CAS D’OFFICINE

NÉFOPAM & LE PAIN BÉNI*

NÉFOPAM [ACUPAN^®] UTILISATION HORS AMM

D’UNE FORME INJECTABLE EN SUBLINGUAL

*Amen dirait l’autre ! 

Source image de fond Flikr, ania♥ in Morocco for a while. Photocomposition Pharamster © mai 2012

Rappels déontologiques :          

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.   

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous

Préambule :

      Ce cas d’officine, que nous avons le plaisir de vous présenter, émane de ma consœur Dr Mouna qui l’a rédigé et qui nous offre ici un travail bien recherché et un exemple de démarche officinale rationnelle qui est la base d’une formation continue solide, rigoureuse, indépendante et intègre.

Il y a quelque jours, nous avons reçu l’ordonnance suivante :

- Acupan^® inj,  DCI : néfopam, analgésique central non opioîde

- Sirdalud^® , DCI : tinazidine, c’est un  Myorelaxant

- Vitanevril^® , DCI : benfotiamine, dérivé thiaminique(vit B1) il est indiqué dans les douleurs d’origine nerveuse.

Prescripteur : rhumatologue exerçant dans le secteur privé.

Contexte : Patiente âgée d’une soixantaine d’années se plaignant de douleurs musculaires.

Analyse critique :

       Jusque là, tout est normal sauf que, au moment de délivrer les médicaments , la patiente précise qu’elle a reçu l’Acupan^® en échantillon de la part du médecin et que celui-ci lui aurait demandé de vider l’ampoule sur un morceau de pain et de le laisser fondre dans la bouche. Pensant que la malade avait mal compris les directives du prescripteur, nous avons contacté ce dernier pour en avoir le cœur net.

En effet, le médecin persiste et signe, ajoutant même qu’il recommande souvent d’utiliser cette voie d’administration ; la patiente avait donc bien compris le message, nous l’avons alors exhortée à appliquer ce qu’on lui avait demandé de faire et nous nous sommes promis d’entamer les « investigations » qui s’imposent.

Présentation du néfopam [Acupan^®] :

        Médicament déjà relaté sur PHARAMSTER dans un article daté du 23 février 2009, intitulé :

Place du nefopam injectable Acupan® dans l’arsenal des thérapeutiques antidouleur  (cliquer sur le titre)

- Analgésique non morphinique, le néfopam possède une structure chimique non apparentée à celle des antalgiques actuellement connus.

- Il n'a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n'entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal.
Il possède une faible activité anticholinergique.(RCP)

- Contrairement à ce qu’on a écrit en 2009, le néfopam doit être considéré comme un antalgique de palier I selon l’OMS en raison de son absence d’action sur les récepteurs morphiniques mais il a une puissance analgésique comparable aux antalgiques de niveau II.

Ce qui nous intéresse à présent c’est cette voie d’administration  peros hors AMM d’un produit destiné a priori, à l’usage injectable.

     La littérature qu’on a trouvé n’abonde pas sur ce sujet, en février 2008, le comité de transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) a émis un avis favorable sur le renouvellement de l’inscription de ce produit sur la liste des médicaments remboursables au vu du SMR (service médical rendu) en jugeant seulement le mode d’administration usuel de Néfopam : voie IM  et IV.

     Bien qu’hors AMM, la  voie d’administration peros de l’Acupan^®, a été validée notamment par le CLUD (comité de lutte contre la douleur) du CHU de Toulouse en 2009 [2]. Le protocole préconise de verser 20 à 40 mg (soit 2 à 4ml ou encore une à deux ampoules) de Nefopam sur un sucre.
Par contre le début de l’effet antalgique du produit per os n’est constatée qu’après environ 30 mn et l’efficactité maximale au bout d’une heure seulement contre respectivement 15 et 30 mn pour la voie IV.

     Dans une thèse de médecine générale[1], une enquête  a été réalisée pour comparer l’efficacité, le délai d’action et la survenue d’effets indésirables entre les voies d’administration de l’Acupan^®. Il en ressort qu’à efficacité  sensiblement égale, la voie sublinguale présenterait moins d’effets secondaires mais avec un délai d’action plus lent. Mais comme le précise l’auteur, cette enquête n’a pas la prétention d’être un essai clinique randomisé, loin de là.

A noter que les effets secondaires de néfopam classés par ordre de fréquence décroissante sont entre autres : somnolence, nausées, vomissements, sueurs,  vertiges, tachycardie, bouche sèche, rétention d’urine. 

Cette voie est, parait-il, de pratique courante bien que hors AMM ; toujours d’après l’auteur, les 2 seules études s’étant intéressées à la voie sublinguale concernent la pharmacologie expérimentale et  n’apportent pas d’éléments sur ses bénéfices cliniques.

Alors au final, les avantages de cette voie seraient de contourner la douleur au point d’injection (40% des cas dans la littérature), moins d’effets secondaires, et une efficacité bien que tardive, presque similaire à la voie injectable .

Discussion :

         La première interrogation qui vient à l’esprit des simples officinaux que nous sommes est : est-ce que le principe actif et les excipients de l’Acupan^® sont compatibles avec la voie entérale ? autrement dit qu’en est-il de la pharmacocinétique du produit par voie orale ? La liste des excipients est simple : eau ppi, phosphate mono et disodique.

( J’ai trouvé un site d’infirmiers qui émettait la règle suivante, tenez-vous bien ! : tout ce qui est injectable peut être pris par voie orale !! alors pourquoi ne pas commencer par boire les fameuses insulines, ça nous évitera plein de tracas ! ).

Bien évidemment, nous n’avons pas la prétention de développer la cinétique de néfopam par voie orale, mais nous sommes en droit de nous poser des questions quant à la biodisponibilité, l’efficacité du médicament pris par cette voie, puisque sans AMM et donc sans contrôles. En d’autres termes, ce produit vaut-il la peine d’obtenir une AMM pour cette voie d’administration ? A quand des essais cliniques en double aveugle comparant ces 2 voies versus placebo et versus paracétamol par ex ?

L’avis de PHARAMSTER :

         Si l’usage du pain (aussi béni soit-il !) nous parait hasardeux, pour cause d’interaction avec le principe actif, la pierre jetée par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) du CHU de Toulouse, en proposant un antidouleur initialement injectable, en sublingual par simple imbibition d’un morceau de sucre, inaugure vraisemblablement toute une réflexion.

         Noter le fait qu’imbiber un morceau de sucre par une solution rappelle fortement la technique de fabrication des granules homéopathiques. Il est sérieusement imaginable d’avoir dans le futur une présentation sublinguale originale composée :

- d’une solution contenant le principe actif

- et d’une sorte de pate inerte, qui sera imbibée extemporanément de la solution précitée, et qui sera destinée à être mise sous la langue.

Les avantages d’une telle présentation : meilleure stabilité de la forme galénique, meilleure adaptabilité des doses, puisque le principe actif mis en solution sera utilisé en ml, la quantité utilisée sur la pate inerte sera donc variable.

Cette idée pourrait être intéressante pour certaines molécules à l’exemple du piroxicam (Felden Fast^®) qui en sublingual apporte un plus indéniable.      

Sources :

1) T. HEISSAT « Traitement par néfopam des douleurs abdominales de l’adulte en médecine ambulatoire d’urgence par les praticiens de SOS Médecins 54 : Enquête de pratiques sur l’utilisation des voies injectable et sub-linguale. » Thèse de doctorat en médecine, FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY, UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1, soutenue le 06 novembre 2009.  

2)http://www.chu-toulouse.fr/-clud-prise-en-charge-douleurs-et-

3) http://www.esculape.com/medicament/Nefopam-Acupan.html

4) HAS, Commission de transparence. Avis  du 06 février 2008

CAS D’OFFICINE

ALPRAZOLAM [XANAX^®] À VOLONTÉ !

Rappels déontologiques :          

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.  

Contexte :

   - Le médecin prescripteur : gynécologue secteur libéral

   - La patiente : femme mariée, 30 ans, sans enfant.

   - Motif de la consultation déclaré : désire de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité.     

L’ordonnance : 

    01- Zanocin^®  400 mg cp 1cp/j 20 jours; DCI : ofloxacine,  PPM  111.60 DH (c’est une copie d’Oflocet®)

L'ofloxacine est un antibiotique de synthèse appartenant à la famille des quinolones, du groupe des fluoroquinolones

    02- Farmadoxi^® 200 cp 1cp/j 1 mois (utilisé après les 20 j du Zanocin). DCI : doxycycline monhydrate   PPM 39.80 DH (C’est une des copies du Vibra®)

La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines

    03- Polygynax^® ovule  1 Ovule / j 10 jours. DCI : néomycine, polymyxine B et nystatine, PPM : 39.60 DH

Associations d'antibactériens et d'antifongiques. La néomycine et polymyxine B ayant une activité sur la plupart des germes Gram + et Gram -. Streptocoques et bactéries anaréobies résistants aux deux antibiotiques. Nystatine étant un antifongique à actif sur le candida

    04- Lactacyd^® une app/j 3 mois. Emulsion lavante pour hygiène intime, PPC : 45.00 DH

    05- Fenac^® suppo 1supp/j 15 puis 1 supp 1j/3 pendant 1mois. DCI : diclofénac, PPM 30.10 DH  (une des copies du Voltarène®A)

Le diclofénac est un anti-inflammatoire classique non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides aryl carboxyliques

    06- Additiva Mg^® 1sts/j 3 mois. Complément alimentaire à base de magnésium (carbonate) 300 mg, PPM 85.00 DH

    07- Kalmagaz^® Cp, 2 cp/j 4j/semaine  2 mois. Complément alimentaire à base de charbon et d’huiles essentielles, PPM : 79.90 DH

    08- Beviran^® cp 2 cp/j 4j/ semaine 2 mois, DCI : mébéverine, PPM 35.60 DH, antispasmodique musculotrope 

    09- Xanax^® cp  un-demi cp 2x/j à la demande, DCI : alprazolam, PPM : 40.60

Selon le RCP de la spécialité Xanax 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007) « L'alprazolam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante,  amnésiante. »

    10- Duphaston^® 10 mg : 1 Cp par jour de J5 à J25, 3 cycles. DCI dydrogestérone PPM : 47.75 DH  

Progestatif indiqué entre autre dans les  stérilités par insuffisance lutéale

Analyse critique : 

De prime abord, il faut noter que cette ordonnance avec ces dix médicaments reste un cas relativement peu fréquent (heureusement pour nos patients et tant pis pour nos caisses).

Nous n’allons pas nous attardé ici sur le protocole antibiotique inusuel ou encore sur l’inutilité pharmacologique des compléments alimentaires. Le fond de notre pensée se trouve magistralement résumé par la citation d’un éminent pharmacologue belge :      

 « Prescrivez un médicament, prescrivez-en deux, et même trois, mais au-delà ce n’est plus la peine de faire appel à ce que je vous apprends car vous ne savez plus du tout ce que vous administrez réellement ». 

 Pr. Carle Harvengt (1934-1994) professeur émérite en pharmacologie clinique à l’université de Louvain (Belgique). Source : ESCAPADE AVEC LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES

Ce qui a, en fait, attiré le plus notre attention c’est la posologie du l’alprazolam (Xanax^®)  « un-demi cp 2x/j à la demande »

Pour comprendre notre perplexité, on rappel ici quelques éléments du RCP de la spécialité Xanax^® 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007). Au chapitre « mise en garde » on peut lire ce qui suit :

«  - TOLERANCE PHARMACOLOGIQUE :

L'effet anxiolytique des benzodiazépines et apparentés peut diminuer progressivement malgré l'utilisation de la même dose en cas d'administration durant plusieurs semaines.

   - DEPENDANCE :

Tout traitement par les benzodiazépines et apparentés, et plus particulièrement en cas d'utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique.

Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance : durée du traitement, dose, antécédents d'autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique.

Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque individualisé. »

       Sauf erreur de notre part, proposé un tel produit avec comme recommandation « à la demande » c’est faire preuve au minimum d’un laxisme pharmacologique aux conséquences sérieuses. Laisser à l’appréciation du patient l’utilisation d’une molécule qui est responsable d’une part d’échappement thérapeutique et d’autre de dépendance, c’est se rendre responsable d’un cas d’accoutumance, avec son lot de souffrance qui l’accompagne.    

Echappement thérapeutique : Ralentissement de l'effet thérapeutique après une période d'utilisation de médicaments entre autres. Le terme de tachyphylaxie est utilisé quelquefois comme synonyme (pro parte) et désigne la diminution rapide de l'action d'un médicament après quelques prises de celui-ci. Il s'agit en quelque sorte d'une accoutumance à la molécule contenue dans ce médicament. Source Vulgaris-Médical

Source image de fond : Association d’Aide et de Prévention Alcoolisme et Toxicomanies 

Source molécule : J. Taoufik « Précis de Chimie thérapeutique » page 116, Collection Medika 2007

Photocomposition : PHARAMSTER © mai 2012

 De quoi je me mêle ?

      Quand on y pense un instant, on se rend compte que cette facilité déconcertante à utiliser et à prescrire des psychotropes, provient vraisemblablement de la manière dont ils sont présentés par les laboratoires au prescripteur. En effet afin de doper les ventes, on a tendance (parfois de manière involontaire de la part des délègues médicaux) à banaliser l’usage d’une spécialité donnée par la minimisation des effets secondaires et la mise en exergue de façon presque exclusive des indications, c’est le principe même du marketing pharmaceutique. Ce qui pose un sérieux problème avec la majorité des médicaments, devient, sauf erreur de notre part, un problème déontologique sérieux lorsque le produit promotionné est un psychotrope.

Se pose ici le problème, classiquement soulevé à pharamster, celui de la formation continue du corps médical (médecins et pharmaciens) qui, comme vous le savez, est sous la domination quasi exclusive des laboratoires. Et encore une fois, on ne peut pas laisser entendre qu’ils sont les seuls responsables de cette situation. Car face aux laboratoires il n’existe aucun contrepoids positif ni force de proposition (en particulier de la part des officinaux « les spécialistes du médicament » … ?).

Il n’existe au Maroc aucune source d’information indépendante sur le médicament. A part certaines formations du ministère de la santé publique qui sont financées généralement par des programmes onusiens, touts nos congrès, nos revues, sont financés presque en totalité par les laboratoires.

Trouver l’information juste et indépendante est un sacerdoce auquel on s’attèle avec de très modestes moyens  (scientifiques, techniques et linguistiques) et avec le plaisir intellectuel de servir honnêtement nos patients et de gagner notre pain quotidien à la sueur de nos neurones. (il faut la chercher celle là, je parle de la sueur !)

Conduite à tenir (... ou pas) :

       Cet article aurait pu se terminer ainsi, si un problème ne s’était posé à nous … En effet, Mme Fatna dans l’incapacité de régler la totalité du prix de l’ordonnance nous a demander de ne lui délivrer que les produits absolument indispensables.

Là, c’est le genre de question qui n’est jamais posée dans les congrès sponsorisés, agrémentés de petits-fours dans les hôtels 5 étoiles. Non c’est la réalité douloureuse de notre quotidien qui n’intéresse personne (…) car cela implique de faire des choix draconiens et rationnels.  

Vis-à-vis d’une telle demande deux attitudes sont possibles :

- Soit on se comporte comme une caissière de superette remplissant le panier au pif jusqu'à ce qu’à épuisement des ressources disponibles du client.                   

- Soit on se comporte comme un pharmacien digne de ce nom, mais franchement c’est compliqué car cela implique la mise en route d’un processus qui intègre des données aussi bien pharmacologiques, sociaux-économiques, qu’humaines.

Alors (courrage ... on y arrivera !), globalement on est face ici à une demande de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité. Pour tenter de comprendre ce cocktail médicamenteux, il parait utile de classer les produits en catégories :

   1- La sphère infectieuse : on y retrouve l’ofloxacine (Zanocin^®) et la doxycycline (Farmadoxi^®) auxquels on ajoutera le Polygynax^®. Dans cette sphère il n’y a rien à sauter, même si le protocole proposé est inusuel. Il se peut, et même c’est fort possible, que le prescripteur puisse se baser sur des éléments qui nous échappent.

À ces 3 produits on adjoindra d’une part la base lavante (Lacatcyde^®) qui peut être substituée éventuellement par un autre produit d’hygiène moins couteux. Et d’autre part le diclofénac (Fenac^®) qui  avec un prix honnête de 30.00 DH conserve toute son utilité comme AINS.  

   2- La sphère hormonale : le Duphaston^® (écrit au stylo) constitue vraisemblablement le cœur du traitement (avec le clomifène Clomid® barré sur l’ordonnance qui est un inducteur de l’ovulation), on comprendra aisément qu’on ne peut pas s’en passer sans décapiter tout le traitement.

   3- La sphère digestive : on retrouve ici Kalmagaz^® et Beviran^®, c’est des produits qui visent généralement les colopathies fonctionnelles. La base du traitement de ce genre de dysfonctionnements bénins (pathologie c’est trop dire) c’est la correction des erreurs alimentaires (et on ne parle surtout pas de régimes svp).

Autrement dit, il faut bannir de notre alimentation tout type de sodas (les CocaCola et compagnies) boire d’abord de l’eau, faire en sorte que les fruits et les légumes, qui sont largement disponibles dans notre pays à des prix correctes, deviennent le cœur de notre alimentation, réduire la quantité de gras et de sucre toute sources confondues, manger lentement en prenant soin de bien mastiquer le bol alimentaire. 

Avec ces changements on peut arriver à bout de la plus part des dysfonctionnements digestifs bénins. Le médicament est strictement facultatif et en absence d’une correction rigoureuse des erreurs alimentaires, il devient sans grande utilité. Cependant il arrive que même en adoptant strictement les mesures alimentaires précitées, les dysfonctionnements persistent, objectivant un terrain psychologique fragilisé.

Dans le cas présent de Mme Fatna ce psychique fragile est compréhensible, vu la pression énorme qu’exerce la société sur les couples afin qu’ils soient conformes à la « normalité » : qui veut qu’une famille soit synonyme à une femme, un homme et 2 enfants. Cela crée une souffrance psychique réelle, traduite souvent par des dysfonctionnements gastro-intestinaux récurrents, entre autre.

Dans ces cas les compléments alimentaires type magnésium ou autre non aucun intérêt, lire à ce sujet notre article « Pardon, vous avez dit naturel ! ». Il faut rappeler qu’une alimentation équilibrée apporte tous les nutriments dont on a besoin, insistons d’abord sur cette aspect du traitement (qui n’intéresse absolument pas les laboratoires, vu qu'il n'apporte aucune vente).

Sauf erreur de notre part, dans une ordonnance, les compléments alimentaires constituent une charge injustifiée au profit des laboratoires, supportée uniquement par le patient puisqu’ils ne sont pas remboursés.

Par conséquent, la délivrance d’Additiva^®, de Kalmagaz^® et du Béviran^® a été différée (…) officiellement pour manque de moyens. (Le Beviran étant lui bien entendu un médicament)

   4- La sphère psychologique : on retrouve ici notre l’alprazolam (Xanax^®). Sauf erreur de notre part, la souffrance psychique liée au désire de procréation (un problème de stérilité) et aux problèmes socioculturels sous-jacents, ne peut pas être prise à la légère. Elle nécessite au minimum une écoute et au mieux un accompagnement psychologique sérieux dont l’objectif est la maintient de la cohésion du couple et son bien-être mental face à la pression socioculturelle et au désire inné et légitime de procréation.

Par ailleurs, l’utilisation d’une benzodiazépine sans durée précise avec une posologie laissée à l’appréciation du patient, nous parait, sauf erreur possible de notre part, hasardeuse.

Par conséquent, la délivrance de l’alprazolam (Xanax^®) a été différée (…), officiellement pour manque de moyens.

Conclusion :

     Cette ordonnance nous laisse un gout d’inachevé, et on n’est pas certain que notre conduite ai été la meilleure. Fallait-il se conformer strictement avec nos convictions ? a-t-on réelement bien fait ?

L’élément clef de toute démarche thérapeutique est « la relation de confiance entre le patient et le médecin » c’est fondamental, et il faut user de beaucoup de dextérité pour préserver cette confiance tout en s’approchant au mieux d’une démarche pharmacologique rationnelle.         

Après quelques jours Fatna s’est présentée elle voulait acheter le reste des produits, son mari s’est en effet démêlé pour assurer le reste de la somme, on a dû s’exécuter. 

Sur le même thème à lire aussi daté du 09/02/2009 :  CAS D’OFFICINE : UNE CARDIOLOGIE DU PAUVRE