Overblog
Suivre ce blog Administration + Créer mon blog
PHARAMSTER Un regard officinal indépendant sur les médicaments
Articles récents

ENTRE FORCE & BRUTALITÉ

30 Mai 2020 , Rédigé par Amster Publié dans #REFLEXIONS

Petite réflexion

 

ENTRE  FORCE &  BRUTALITÉ

Source Image : Cyprien - La force brutale étouffant le génie - 1888

          Avec la parole qui devient décomplexée, autant sur le Net que dans les médias classiques, on évolue de plus en plus dans des sociétés ou la brutalité du verbe (… et de l'acte qui en est la conséquence) est devenue une norme sous le prétexte de vouloir être dans le "vrai". Sous ce prétexte on déconstruit le respect et l'éducation, qui deviennent ringardes voir rétrogrades.
          Heureusement quelques rares pépites dans l’art nous ramènent de façon subtile à l'essence de notre être : la force qui émane de la fragilité.
 Certes une force qui émane de la fragilité, met en exergue deux concepts  paradoxaux que, parfois, l'esprit cartésien a du mal admettre.
         Si la rationalité est absolument capitale pour le progrès scientifique, le progrès de l'humain nécessite, lui, plus de flexibilité afin d'intégrer les divers paradoxes constitutifs de l'esprit humain.
On n'est pas forcément plus FORT quand on lâche la violence qui est au fond de nous,

c'est dans la maîtrise de l'acte que naît la beauté du geste
c'est dans la maîtrise du verbe que naît la poésie et la littérature.

Finalement, à la réflexion on se rend compte que la véritable force n'est pas dans la brutalité du geste ou du verbe, mais dans sa maîtrise.
 

             Plus prosaïquement en sport, lors d’un marathon par exemple, on peut se rendre compte du fait que l'efficacité de la foulée ne s'obtient pas avec la brutalité des exercices physiques mais 2 éléments :
     ▶  les étirements qui permettent d'améliorer l'amplitude du mouvement
     ▶  le travail sur l'équilibre, qui se fait en douceur
La brutalité qui signe l'orgueil de la testostérone, n'est pas forcément d'une grande utilité. Bien entendu, il est utile de pousser le corps, de temps en temps,  vers ses derniers retranchements, afin d'explorer ses capacités de résistance, qui sont  essentiellement  mentales. 

La brutalité, la violence, parfois présentés au cinéma (et dans les jeux vidéos) comme un art ! Ne sont en réalité que l'expression de notre bestialité qui, en absence d'éducation et d'autocontrôle, émerge comme des effluves nauséabondes du pire de l'humanité.

Lire la suite

Une abstinence de plusieurs jours n'améliorerait pas la qualité du sperme

22 Novembre 2018 , Rédigé par A. KAMAL

LECTURE OFFICINALE

Une abstinence de plusieurs jours

n’améliorerait pas la qualité du sperme

A. KAMAL

Source :

Auteurs : Zi-Qi Shen, View ORCID ProfileBei Shi, Tian-Ren Wang, Jiao Jiao, Xuejun Shang, Qi-Jun Wu, Yi-Ming Zhou, Tie-Feng Cao, Qiang Du, Xiu-Xia Wang

Titre : « Characterization of the Sperm Proteome and Reproductive Outcomes with in Vitro Fertilization after a Reduction in Male Ejaculatory Abstinence Period»

Revue et Ref : Molecular & Cellular Proteomics August 20, 2018, mcp.RA117.000541; https://doi.org/10.1074/mcp.RA117.000541

 

                   Classiquement les procédures de fécondation in vitro conseillent aux hommes de s'abstenir d'éjaculer pendant plusieurs jours avant de donner leur sperme. Des recommandations qui pourraient ne pas être pertinentes, si on en croit cette étude menée par les chercheurs du Centre de médecine reproductive de l'hôpital de Shenyang, en Chine

Méthode : 

Les couples inclus dans cette étude étaient déclaré sains traités pour des problèmes de fertilité , toutes les femmes avaient une réserve ovarienne et un bilan hormonal normaux. Les grossesses cliniques ont été diagnostiquées par échographie des signes de rythme cardiaque intra-utérin à 7 semaines.

Le temps d'abstinence a été calculé en fonction du temps nécessaire aux hommes pour fournir deux éjaculats consécutifs.

Les participants ont été divisés en 3 groupes :

Le 1er groupe étant la base de l’étude, le 2ème et le 3ème groupe sont utilisés pour chercher à expliquer les résultats obtenus dans le 1er groupe.  

Groupe I :  

- Avec un sous-groupe contrôle composé de 361 couples sains qui ont fourni un échantillon de sperme après 3 - 7 jours d'abstinence (Protocole classique).

- et un sous-groupe expérimental composé de 167 couples sains qui ont fourni un échantillon de sperme après 3 - 7 jours d'abstinence suivi d'un autre échantillon après seulement 1-3 heures (Protocole experimental)

Groupe II :

C'est un groupe de 20 hommes normaux ayant fourni un échantillon de sperme après 3-7 jours d'abstinence suivis par un autre échantillon après seulement 1-3 heures, qui ont ensuite été utilisés pour des analyses physiologiques et biochimiques des spermatozoïdes.

Groupe III : 

C'est un groupe de 5 hommes normaux qui ont fourni un échantillon de sperme après 3-7 jours de abstinence suivie d'un autre échantillon après seulement 1-3 heures, qui ont été utilisées pour l’analyse protéomique* du sperme et analyses de modification des protéines.

* Note du pharmacien :

Au sujet de « l’analyse protéomique » nous vous recommandons :   Pierre Lescuyer, Mireille Chevallet, and Thierry Rabilloud « L’analyse protéomique : concepts, réalités et perspectives en thérapeutique » Med Sci (Paris). 2004 May; 20(5): 587–592.  Published online 2004 May 15. doi: 10.1051/medsci/2004205587.

 

Résultats : 

      1 - Les résultats de la FIV sont significativement améliorés lors de l’utilisation de spermatozoïdes obtenus après 1 à 3 heures d’abstinence : les taux d’implantation, de grossesse clinique et de naissance vivante ont été significativement augmentés de plus de 21%

En outre, le taux de naissances vivantes était également plus élevé de 33,9% après 1 à 3 heures d’abstinence par rapport à 3 à 7 jours d’abstinence.

      2 - Le nombre de spermatozoïdes mobiles augmente de manière significative après une réduction du délai entre deux éjaculations :  Bien que le volume de sperme et le nombre total de spermatozoïdes aient diminué de manière significative, la concentration du sperme et le nombre de spermatozoïdes mobiles ont augmenté de manière significative dans les éjaculats obtenus après 1 à 3 heures d’abstinence par rapport à 3 à 7 jours d’abstinence.

Il n'y avait pas de différence significative dans le nombre de spermatozoïdes immobiles entre 1 à 3 heures et 3 à 7 jours d'abstinence

     3 - Les paramètres physiologiques et biochimiques dans le sperme sont significativement améliorés après une période réduite d'abstinence éjaculatoire chez l'homme : La vitalité des spermatozoïdes, la morphologie normale des spermatozoïdes, la capacité de réaction acrosomique et la capacité antioxydante totale étaient nettement plus élevées dans les éjaculats obtenus après 1 à 3 heures d’abstinence par rapport à 3 à 7 jours d’abstinence.

Il y avait aussi une augmentation de la colorabilité du MMP* et de l'ADN des spermatozoïdes dans les éjaculats après 1 à 3 heures d'abstinence, par rapport à 3 à 7 jours d'abstinence.

* Note du pharmacien :

Au sujet des MMP (métalloprotéases matricielles) nous vous recommandons deux articles :

1- Y. Christiane (1), V. Emonard (2), H. Emonard « Implication des métalloprotéases matricielles  en obstétrique : de la nidation à l’accouchement » Revue Médicale de Liège, Université de Liège. Tome 69, Fascicule 1, pages 49-50, année 2014  Ref : http://hdl.handle.net/2268/185293

2- Christophe Chantrain, Yves A. DeClerck « Les métalloprotéases matricielles et leurs inhibiteurs synthétiques  dans la progression tumorale » MEDECINE/SCIENCES 2002 ; 18 : 565-75 (document Pdf)

     4 - Bien que l'indice de fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes ait diminué de manière significative après une réduction de l'abstinence masculine il n'y avait pas de différence significative dans la transition de la nucléoprotéine* du sperme ou ROS entre 1 à 3 heures et 3 à 7 jours d'abstinence.

* Note du pharmacien :  

Au sujet de la réorganisation du noyau lors de la spermatogénèse : "La spermatide ronde possède un noyau rond central qui devient ovoïde, sa chromatone dispersée avec un ou deux nucléole se condense = le noyau va s’allongé, sa composition en protéine nucléaire (nucléoprotéine) se modifie dans la spermatide, la plupart des protéines sont des histones qui vont être remplacé par d’autre protéines de transition, basiques, qui sont riches en arginine, histidine, lysine et cystéine. Ces protéines de transition basiques sont remplacé par des protéines plus riche en arginine et cystéine = les protamines responsables de la compaction (Densification) de la spermatide. A l’issu de la spermiogénèse le noyau du spermatozoïde contient environ 80% propanine et 20% d’histone. La compaction de la chromatide = réduction du noyau, cette compaction (Densification) permet la protection du génome contenu dans ce noyau." Source : Spermatogenèse  Publié le 8 août 2015 In Lille2p1

      5 - L’identification et l’analyse fonctionnelle du protéome global dans les spermatozoïdes après une période réduite d'abstinence suggèrent que les réseaux de gènes puissants liés à la motricité, à la capacitation*, au rédox** et au métabolisme sont plus abondants dans les spermatozoïdes après une période réduite d'abstinence masculine.

* Note du pharmacien :

La capacitation du spermatozoïde : "Après leur éjaculation dans le tractus génital féminin, les spermatozoïdes subissent quelques modifications physiologiques essentielles avant qu'ils puissent finalement pénétrer la membrane cellulaire de l'ovule. La capacitation est la première modification de cette cascade. Elle est accomplie par les spermatozoïdes durant l'ascension du tractus génital (en contact avec les sécrétions de celui-ci). Il s'agit d'un processus de maturation physiologique de la membrane des spermatozoïdes; c'est une condition préalable à l'étape suivante, la réaction acrosomique." Source : Le parcours des spermatozoïdes jusqu'à l'ovule - la capacitation. http://www.embryology.ch/francais/dbefruchtung/weg03.html (site suisse fort intéressant)

** Note du pharmacien :

le Redox lire à ce sujet un article rapporté dans le site du CNRS Benjamin Loppin : « Une protéine redox de l'œuf qui déverrouille le noyau du spermatozoïde »

Conclusion :

             Selon cette étude, s'abstenir d'éjaculer entre 3 et 7 jours avant le prélèvement n'augmente pas les chances de réussite de la FIV. C'est même tout l'inverse: le «meilleur» sperme semble produit dans les trois à quatre heures après une éjaculation.

              Les conclusions de Li et de ses collègues qui se fondent sur l'analyse de plus de 500 couples traités pour des problèmes de fertilité, montrent que les hommes ayant éjaculé seulement trois heures avant le prélèvement avaient une motilité spermatique supérieure à ceux ayant été sous abstinence depuis plusieurs jours.

               Sur un plan moléculaire, les principaux changements entre les deux types d'éjaculats concernaient les protéines impliquées dans l'adhérence cellulaire, soit ce qui permet aux cellules du spermatozoïde de fusionner avec celles de l'ovule pendant la fécondation.

En outre, les modifications observées se rapportaient au métabolisme des spermatozoïdes et notamment à leur gestion des espèces réactives de l'oxygène (ERO) générées par la production d'énergie de la cellule. Si les ERO sont nécessaires au bon fonctionnement spermatique, leur excès peut endommager le matériel génétique des gamètes.

Selon les auteurs, plus un spermatozoïde est «vieux», plus son ADN est menacé par les ERO, des dégâts susceptibles d'endommager sa motilité et donc, globalement, les chances de fécondation et de viabilité de l'embryon.

               Les chercheurs estiment que réduire la durée d'abstinence avant un prélèvement de sperme pourrait améliorer les chances de réussite des FIV de près de 35%.

L’avis du pharmacien :

               Cette excellente étude pourrait avoir des conséquences au-delà de la FIV. En effet, pendant des années, on a conseillé en général aux hommes de limiter, ou de recentrer, leur activité sexuelle pour augmenter les chances de grossesse. Cette étude montre  que ce protocole devrait être fortement nuancé.

Une régularité des rapports sexuels, voir des rapports sexuels très rapprochés, serait plus propice à la fertilité masculine que des rapports sexuels sporadiques. D’une certaine manière comme toute activité physique, c’est la régularité qui apporte le plus de résultats.

Noter par ailleurs qu’à chaque spermogramme on demande classiquement 3 jours d’abstinence éjaculatoire … si les résultats de la présente étude sont confirmés, ce protocole devrait être aussi modifié ainsi que les normes admises.          

Lire la suite

LES VACCINS RECOMMANDES PENDANT LA GROSSESSE

11 Octobre 2018 , Rédigé par A. KAMAL Publié dans #LECTURE OFFICINALE

LECTURE OFFICINALE
LES VACCINS RECOMMANDES PENDANT LA GROSSESSE

 

Cet article, succin, est une suite logique de notre sujet sur la vaccination antigrippale pendant la grossesse : La vaccination antigrippale chez la femme enceinte en question

 

Un rappel du Journal International de Médecine du 05/02/2018, sous la plume de Pr J-J Baudon, nous apporte un éclairage fort appréciable sur les vaccins recommandés pendant la grossesse.

Trois vaccins sont recommandés.

      - Le vaccin anti-influenza, (dont on a discuté sur notre article) est justifié par le fait que les femmes enceintes sont particulièrement sensibles aux complications de la grippe et doivent être vaccinées à chaque grossesse (Cf. notre article). De surcroît, le nourrisson acquiert une certaine protection.

       - Le vaccin antitétanique a joué un rôle majeur dans la réduction du tétanos néonatal ; 5 doses pendant la vie sont nécessaires pour une protection maximale.

       - Le vaccin anti-coqueluche est recommandé en raison d’une recrudescence (en France) de coqueluche à tous les âges et particulièrement avant 3 mois, âge le plus à risque de morbidité et mortalité. Il doit être répété à chaque grossesse et il est en règle administré avec le vaccin antitétanique et antidiphtérique du fait de l’absence de formes monovalentes. (le D.T.COQ)
 

La difficulté d’étudier la sécurité des vaccins pendant la grossesse
La sécurité des vaccinations pendant la grossesse est un point essentiel. Elle est établie pour le tétanos, la grippe et la coqueluche.

 Pour les vaccins en cours de développement, les difficultés d’évaluation viennent de :

- la nécessité de distinguer les effets secondaires d’un vaccin des complications de la grossesse,

- d’harmoniser le recueil des données

-  et de réunir suffisamment de cas pour obtenir une signification statistique.

 

Sources :

- Jean-Jacques Baudon, « Rappel sur les vaccinations pendant la grossesse » jim.fr,  05/02/2018

- Jones CE et coll. : Vaccination in pregnancy—Recent developments. Pediatr infect Dis J., 2018; 37: 191-193

Lire la suite

La vaccination antigrippale chez la femme enceinte en question

10 Octobre 2018 , Rédigé par DR A. KAMAL Publié dans #LECTURE OFFICINALE

LECTURE OFFICINALE

La vaccination antigrippale chez la femme enceinte en question

 

Rappel déontologique en direction des patients : il s’agit ici d’une discussion interprofessionnelle, seul votre médecin traitant est à même de prendre les décisions idoines pour votre cas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences ! Internet doit être considéré comme une source appréciable d’informations et non comme un outil de décision  thérapeutique.  

SOURCES :

1- « Les femmes enceintes vaccinées contre la grippe protègent aussi leurs bébés » Brice Louvet sciencepost.fr du 07/10/2018

2- « Vaccination antigrippale des femmes enceintes »  PAGE 690 • LA REVUE PRESCRIRE SEPTEMBRE 2015/TOME 35 N° 383

3- Madhi SA et coll. “Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants” N Engl J Med 2014 ; 371 (10) : 918­931 + annexe sur le site www.nejm.org : 87 pages

 

            Un article paru sur le site sciencepost.fr le 07/10/2018 [1], affirmant de manière catégorique que les femmes enceintes doivent être vaccinées contre la grippe, nous a interpellé.

Cette affirmation se base sur les déclarations du Dr Laura Riley. Le site rapporte :

  « Lorsque des femmes enceintes entrent et qu’elles disent : “Dois-je vraiment me faire vacciner contre la grippe ?”, ma réponse est oui », expliquait il y a quelques jours lors d’une conférence de presse la docteure Laura Riley, directrice du Département d’obstétrique de la Weill Cornell Medicine (États-Unis). « La raison est que la grossesse modifie le système immunitaire. Dans une grossesse saine, votre système immunitaire ne fonctionne pas exactement comme nous en avons besoin pour combattre le virus ».

Les anticorps produits par l’organisme suite à la vaccination intégrant le placenta, les bébés se retrouvent ainsi également protégés par le vaccin. C’est pourquoi il est important de faire la démarche. « Les femmes enceintes veulent naturellement protéger leurs bébés, et le vaccin est sûr et efficace », rappelle la chercheuse.

 

            Ces affirmations sans retenue nous ont poussé naturellement à chercher l’avis de la Revue Prescrire. Dans un article de 2015 [2] la Revue Prescrire rapporte en effet un éclairage fort intéressant sur la base d’une étude publiée dans le NEJM en 2014.

En préambule la Revue affirme que « le risque de complications liées à la grippe est très faible chez la femme enceinte, type  : complications mortelles chez les mères, accouchement prématuré, mort périnatale de l’enfant ». C’est une position moins alarmiste que celle rapportée dans Sciencepost.  

Par ailleurs :    En France, la vaccination contre la grippe est recommandée pour les femmes enceintes par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Les données d’évaluation comparative sont rares dans cette population, d’où l’intérêt de cet essai versus placebo [3] rapporté par la Revue dont les résultats ont été publiés en 2014.

Dans cet  essai clinique randomisé en double aveugle chez des femmes enceintes [3], un vaccin antigrippal (saisonnier inactivé, sans adjuvant lipidique, contenant la souche A/H1N1v), a eu une efficacité partielle : l’incidence de la grippe est d’environ 1,8 % avec le vaccin, versus 3,6 % avec le placebo, chez la mère et chez l’enfant après la naissance. Cet essai n’a pas recensé d’effets indésirables particuliers.

 

Incidence de la grippe

chez les 2116 femmes enceintes étudiées

AVEC LE VACCIN

1.8 %

AVEC LE PLACEBO

3.6 %

Soit 50 % de plus de risque de développer une grippe sans vaccin

La Revue Prescrire conclue :

- Cet essai confirme que cette vaccination a une efficacité partielle contre la grippe chez la femme et chez son enfant, efficacité voisine chez la mère et chez l’enfant après la naissance.

- Dans cet essai, ce vaccin n’a pas eu d’effet indésirable recensé sur la grossesse ni sur l’enfant à naître, avec un recul de quelques mois.

- Chez les femmes enceintes sans autre facteur de complication, les grippes compliquées sont exceptionnelles.

- Par rapport à la transmission d’anticorps maternels antigrippaux à l’enfant à naître après une grippe naturelle, cet essai ne démontre pas que la transmission d’anticorps vaccinaux réduise plus les complications chez les nouveaux-­nés.

- L’intérêt de la vaccination reste incertain chez les femmes enceintes sans autre facteur de complication

 

L’avis du pharmacien :

Il faut faire attention aux affirmations catégoriques en matière de santé. L’avis de Dr Dr Laura Riley est présenté comme indiscutable par le site sciencepost.

En fait, le véritable avantage du vaccin antigrippal est l’absence d’effets secondaires y compris chez la femme enceinte. Quant à son efficacité, elle est toute relative par rapport au placébo.

Quant à l’affirmation que la vaccination de la femme enceinte protégerait son nouveau-né des complications grippales : cette affirmation n’est pas démontrée !   

A partir de ce constat, sauf erreur de notre part, et même si les autorités françaises le recommande, proposer ou pas le vaccin antigrippal chez une femme enceinte sans pathologie sous-jacente reconnue (type asthme ou autre), vu sa relative efficacité, est accessoire.                  

    

À lire aussi sur ce même blog :  LES VACCINS RECOMMANDES PENDANT LA GROSSESSE

 

Lire la suite

PAS BESOIN D’ACICLOVIR EN CRÈME DANS L’HERPÈS GÉNITAL

20 Septembre 2018 , Rédigé par Amster Publié dans #LECTURE OFFICINALE

LECTURE OFFICINALE

PAS BESOIN D’ACICLOVIR EN CRÈME DANS L’HERPÈS GÉNITAL

A. KAMAL

          L’aciclovir (Zovirax° ou autre) est un antiviral autorisé en crème jusqu’à présent, en tube de 10 grammes, dans le traitement symptomatique de l’herpès génital, causé le plus souvent par Herpes simplex virus de type 2 (HSV-2). Il  est aussi autorisé, en tube de 2 grammes, dans le traitement de l’herpès labial, causé par Herpes simplex virus de type 1 (HSV-1).

La Revue Prescrire dans une insertion dans son numéro de septembre 2018 (6), rapporte les nouvelles données suivantes :    

      -  En avril 2018, la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) (cliquer sur le lien fichier pdf de 7pages) a conclu à un service médical rendu (SMR) de l’aciclovir en crème “insuffisant” dans l’herpès génital, au lieu de “faible” auparavant. Elle s’est appuyée sur une synthèse méthodique d’un groupe du réseau Cochrane publiée en 2016, dont les résultats n’ont pas montré d’efficacité clinique des antiviraux en application locale sur les lésions d’herpès génital (dont l’aciclovir) au-delà d’un effet placebo.

Cette Commission a précisé qu’en raison du risque de sélectionner des souches résistantes de HSV, l’application d’aciclovir est à éviter. Le SMR “insuffisant” devrait conduire au déremboursement en France, des tubes de 10 g des spécialités à base d’aciclovir en crème, et à leur radiation de la liste des spécialités agréées aux collectivités (3).

La revue précise par la suite que par voie orale, l’aciclovir et le valaciclovir (Zelitrex°ou autre), un précurseur métabolique de l’aciclovir, ont :

  • une efficacité modeste mais démontrée sur le soulagement des symptômes et la diminution de la durée des lésions d’herpès génital (2,4).
  • Ils n’éradiquent pas les virus latents, mais réduisent la fréquence des récidives.

Les récidives justifient parfois un traitement préventif au long cours, dont l’intérêt est à réévaluer régulièrement du fait des effets indésirables et du risque de sélection de virus moins sensibles à ces antiviraux (2,5).

La revue conclue que : par rapport à la voie orale, appliquer de l’aciclovir sur des lésions d’herpès génital n’a pas d’intérêt démontré.

L'avis du pharmacien :

      Si vous voulez consulter le RCP de la spécialité Zovirax Crème sur le site de l’A.N.S.M en ce jeudi 20 septembre 2018, vous serez face à la mention « Document en cours de mise en ligne », la mise à jour du RCP de cette spécialité est donc en cours.

       Le Compendium Suisse mentionne toujours « La crème est indiquée dans les infections cutanées à Herpèsvirus, y compris herpès génital primaire ou récidivant et herpès labial. »

       Le répertoire de l’Agence fédérale belge des médicaments et des produits de santé indique au sujet du Zovirax 50mg/g en crème l’indication suivante «  traitement des infections cutanées dues a l'herpes simplex dont les formes primaires et récurrentes de l’herpès génital et labial. Vraisemblablement les diverses réglementations vont se mettre à jour progressivement.

Rappelons que l’herpès génital est une IST, et la prévention reste le meilleur moyen pour éviter cette infection génitale douloureuse et récidivante. La base de la prévention étant le préservatif.    

Références Prescrire :

1- “Zovirax° 5 % crème”. In : “Dictionnaire Vidal” Vidal, Issy-les-Moulineaux 2018.

2- “Herpes simplex infections”. In : “Martindale The complete drug reference”The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicines complete.com consulté le 19 juin 2018 : 6 pages.

3- HAS - Commission de la transparence “Avis-Zovirax” 18 avril 2018 : 7 pages.

4- Prescrire Rédaction “valaciclovir (Zelitrex°) dans l’herpès génital : plus facile d’emploi” Rev Prescrire 1998 ; 18 (188) : 650-652.

5- Prescrire Rédaction“Valaciclovir : balance bénéfices-risques favorable dans certaines infections” Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 902-903.

6- Source principale : LA REVUE PRESCRIRE • SEPTEMBRE 2018 • TOME 38 N° 419 • PAGE 663

Liste des spécialités à base d’aciclovir au Maroc    

source : médicament.ma 

Les formes dermiques ont été surlignées

Désignation commerciale

PPV (DH)

ACICLOVIR MYLAN 250MG, Poudre pour solut° inj. (IV) Boite de 5 fl de 10 ML

572.00

ACICLOVIR MYLAN 500MG, Poudre pour solut° inj. (IV) Boite de 5 fl de 20 ML

721.00

ACIVIR COOPER 400 MG, Comprimé Boite de 25

241.00

ACIVIR COOPER 800 MG, Comprimé Boite de 12

239.00

ACIVIR COOPER 800 MG, Comprimé Boite de 25

370.00

ALYVIR RANBAXY 500 MG, Comprimé Boite de 10

119.40

CICLOVIRAL 200 MG, Comprimé Boîte de 25

209.00

CICLOVIRAL 400 mg, Comprimé Boîte de 25

270.00

CICLOVIRAL 5 %, Crème Tube de 10 g

59.10

CICLOVIRAL 80 mg / ml, Suspension buvable Flacon de 100 ml

200.00

CICLOVIRAL 800 MG, Comprimé Boîte de 25

502.00

CICLOVIRAL 800 mg, Comprimé Boîte de 12

265.00

CICLOVIRAL I.V., Poudre lyophilisée + solvant Boîte de 5 Flacons

672.00

CUSIVIRAL, Pommade ophtalmique Tube de 4,5 g

85.30

HERPEVIR 200 mg, Comprimé Boîte de 25

171.00

HERPEVIR 5%, Crème Tube de 10g

40.00

HERPEVIR 5%, Crème Tube de 2 g

25.00

HERPEVIR 800 mg, Comprimé Boîte de 35

736.00

REVOCIR 5% Crème Tube de   5 g

25.00

REVOCIR 5% Crème Tube de 10 g

40.00

REVOCIR 800 mg , Comprimé Boîte de 35

577.00

VALEX 500 Mg Comprime enrobé Boite de 14 comprimés enrobés

152.50

VALEX 500 Mg Comprime enrobé Boite de 7 comprimés enrobés

83.60

VALEX 500 MG, Comprime enrobé Boite de 42

434.50

VIRPES 200MG, Comprimé Boite de 25

97.50

VIRPES 400MG, Comprimé Boite de 25

269.00

VIRPES 80 MG, Suspension buvable Flacon de 100 ml

200.00

VIRPES 800MG, COMPRIMÉ Boite de 12

265.00

VIRPES 800MG, COMPRIMÉ Boite de 25

412.00

VIRPES CRÈME Tube de 10 G

40.00

ZELITREX 500 mg Comprimé enrobé Boîte de 10 comprimés enrobé

206.40

ZOVIRAX 200 MG, Comprimé Boîte de 25

232.00

ZOVIRAX 5 %, Crème dermique Tube de 2g

45.00

ZOVIRAX I.V. 250 mg Injectable Boîte de 1

171.40

ZOVIRAX Pommade ophtalmique Tube de 4,5g

85.30

ZOZMA 400 MG, Comprimé Boite de 25

249.00

ZOZMA 5% , Crème dermique Tube de 10 G

39.00

ZOZMA 80 MG, Suspension buvable Flacon de 100 ML

191.00

ZOZMA 800 MG, Comprimé Boite de 25

490.00

ZOZMA 800 MG, Comprimé Boite de 12

239.00

 

Lire la suite

Les pharmaciens québécois réalisent par leur travail une économie de 500 millions de dollars par année pour le système de santé canadien

19 Septembre 2018 , Rédigé par Amster

Les pharmaciens québécois réalisent par leur travail
une économie de 500 millions de dollars pour le système de santé canadien

 

 

        Dans sa lettre hebdomadaire n°456 du 17/09/2018, le site pharmacie.ma nous apprend que :

             - « D’après une étude commandée par l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) qui a été à l’origine du rapport «Fréquence, nature et effets des conseils prodigués par les pharmaciens communautaires au Québec», le pharmacien d’officine permet une économie de 500 millions de dollars au système de santé au Québec. »

             - « Dans 77% des cas, la consultation du pharmacien au comptoir évite au patient de recourir à un autre professionnel de santé, à raison de treize consultations par jour en moyenne »

             - « 89% des patients estiment que le recours au pharmacien a permis de réduire leur anxiété et leurs problèmes de santé ont été rapidement résolus et 26% des patients ont même déclaré que l’intervention du pharmacien leur a permis d’éviter un arrêt de travail. »
 

       Le site de Radio Canada précise à ce sujet dans un article du 12 septembre 2018 :

             - «  L'enquête révèle que dans 77 % des cas, les conseils donnés par les pharmaciens ont évité l'utilisation d'au moins une autre ressource du système de santé. »

             - « Ces résultats indiquent que les pharmaciens communautaires sont bien outillés pour gérer la grande majorité des consultations initiées par les patients et qu'ils pourraient participer de manière plus systématique au triage en première ligne étant donné, d'une part, leurs compétences et, d'autre part, leur grande disponibilité »

            - « De plus, 26 % des patients qui ont consulté leur pharmacien ont évité de s'absenter du travail et 93 % des usagers ont fait part de leur satisfaction des services reçus. »

Source : Les consultations en pharmacie représenteraient 500 millions de dollars

 

L’avis du pharmacien ... marocain :

Vu du Maroc … c’est Alice au pays des merveilles. Plus sérieusement, les éléments didactiques clefs de cette étude qu’il faut souligner sont les suivants : 

  • - Les pharmaciens québécois sont bien outillés pour gérer la grande majorité des consultations initiées par les patients.
  • - Ils participent de manière quasi systématique au triage en première ligne étant donné, d'une part, leurs compétences et, d'autre part, leur grande disponibilité 
  • - Les pharmaciens québécois font des consultations officinales. Oui on parle bien ici de consultation, et non de menus conseils « cosmétiques » qu’on prodigue. On parle aussi de triage de proximité, c’est un rôle d’orientation et d’aiguillage du patient.   
  • - Les consultations officinales des pharmaciens québécois n’ont pas mis au « chômage » les médecins québécois. Au contraire cela permet d’éviter la redondance des demandes auprès des structures sanitaires, ce qui permet à ces dernières de se recentrer sur l’essentiel.
  • - A ne pas douter que depuis l’entrée en vigueur au Québec de la Loi 41, le rôle du pharmacien a été complètement redéfini. C’est presque un autre métier, où la délivrance du médicament n’est qu’un outil et non une finalité, au service du patient.

 

Le Maroc, depuis longtemps,  suit de manière aveugle et surtout maladroite le système français qui est complètement inadapté à la réalité marocaine. Et on se rend compte, de plus, que ce système est rigide et dispendieux à la foi.

L’expérience officinale québécoise, doit nous permettre de repenser le métier d’officinal au Maroc. Toutefois certains impératifs doivent être respectés, et ce n’est pas gagné (loin de là … !) :

  • - Outiller l’officinal en terme de formation et de cadre législatif. Or la formation est dominée par les laboratoires pharmaceutiques et naturellement elle se trouve orientée vers leurs propres intérêts. Le cadre législatif lui, au vu de la médiocrité de nos élus et de la gabegie de notre administration, évolue de manière maladroite et à la vitesse d’un gastéropode.
  • - Toute évolution réussie implique impérativement l’adhésion massive des intervenants, ici les officinaux. Or … vu l’attitude et le comportement bassement mercantile et fortement individualiste des officinaux chez nous, les notions de  « santé publique » de « bienêtre  commun » de « développement intégré » ou encore de « progrès collectif » sont surréalistes pour le commun de nos officinaux

En absence de ces impératifs, on peut au moins espérer, car l’espoir fait vivre …, une hypothétique prise de conscience. Cette dernière reste fort improbable au vu l’état lamentable de la société marocaine actuelle, caractérisée d’une part par la surenchère de rituels anachroniques et d’autres par l’absence de valeurs. Cela fait de notre société un exemple d’hypocrisie humaine. Difficile dans ce cas de faire adhérer l’officinal à un quelconque projet de développement sociétal.            

Lire la suite

Définitions et seuils de référence du surpoids et de l’obésité en pédiatrie

25 Août 2018 , Rédigé par Amster Publié dans #CHIFFRES & REPERES

Définitions et seuils de référence

du surpoids et de l’obésité en pédiatrie

Source: H. THIBAULT, C. CARRIERE, P. BARAT. "Épidémiologie de l’obésité de l’enfant : une vraie stabilisation ?" Publié on line le 23/08/2018 : JIM Médecin  FMC   Mise au point  Épidémiologie de l’obésité de l’enfant : une vraie stabilisation ?

 

  • Le surpoids et l’obésité sont définis comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé.
  • L’indice de masse corporelle (IMC) (poids [kg]/taille2 [m]) ou BMI (Body Mass index), bon reflet de la corpulence, est couramment utilisé pour estimer l’adiposité.
  • Chez l’enfant jusqu’à 18 ans, la corpulence variant naturellement au cours de la croissance, l’interprétation du caractère normal ou non de la corpulence se fait en tenant compte de l’âge et du sexe à l’aide de courbes de référence.
  • Les courbes de référence utilisées pour estimer le surpoids et l’obésité des enfants peuvent varier d’un pays à l’autre.
  • Avant les années 1980, il n’existait pas de consensus international pour mesurer l’adiposité de l’enfant. La mesure de l’IMC avait été proposée et les courbes de références d’IMC ont été construites en France, puis au niveau international.
  • Les seuils de références les plus utilisés dans les études de prévalence sont ceux de :

- l’International Obesity Task Force (IOTF), publiées en 2000 ,

- celles de l’OMS publiées en 2007 et actualisées en 2010,

- les références américaines du Center for Disease Control (CDC),

ainsi que, pour certaines études françaises, les courbes de référence françaises.

 

Les seuils et les différentes terminologies utilisés pour définir le surpoids et l’obésité de l’enfant et de l’adolescent sont représentés dans cette  figure.

 

D’une manière générale, les auteurs notent que

  • les seuils définissant le surpoids : références IOTF (Centile 25), OMS (+ 1 DS après 5 ans), CDC (85e centile), références françaises (97e centile), sont assez proches les unes des autres.
  • Il en est de même pour les seuils définissant l’obésité : références IOTF (Centile 30), OMS (+ 2 DS après 5 ans), CDC (97e centile).
  • Il est donc essentiel de toujours bien préciser les références et les seuils utilisés dans les études de prévalence.

L’avis du pharmacien :

Malgré la complexité apparente de ce document de part la terminologie utilisée, il n’en demeure pas moins un document utile en pratique quotidienne pour différencier les seuils d’obésité et de surpoids. Notez que chez les filles la différenciation entre seuil d'obésité et seuil de surpoids n'est pas établie. 

Entre les différentes références, américaines, françaises, ou encre celle de l’OMS, il serait utile pour le praticien de prendre l’ensemble de ces courbes comme une corrélation entre l’IMC et l’âge, avec une minima et un maxima. Tout en sachant qu'il y  des variations entre les pays et les régions.

                

 

Lire la suite

PLACE DE L’OTILONIUM (SPASMOMEN®) DANS LA FAMILLE DES ANTISPAMODIQUES

23 Juillet 2018 , Rédigé par Amster Publié dans #MEDICAMENT

PLACE DE L’OTILONIUM (SPASMOMEN®)

DANS LA FAMILLE DES ANTISPAMODIQUES

Dr A. KAMAL

Rappel déontologique en direction des patients : il s’agit ici d’une discussion interprofessionnelle, seul votre médecin traitant est à même de prendre les décisions idoines pour le cas de votre enfant. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

     Commercialisé depuis un certain temps au Maroc sous la dénomination SPASMOMEN®, l’otilonium nous a interpelés au sujet de sa place par rapport autres antispasmodiques et de leur efficacité comparée  

Les antispasmodiques sont des médicaments qui aident à traiter les spasmes musculaires (contractures, crampes, convulsions). Ils calment ou neutralisent les contractions involontaires des muscles. Ils sont souvent utilisés dans les spasmes digestifs, les douleurs à type de coliques hépatiques ou coliques néphrétiques, et les douleurs utérines de la femme. 

 Classiquement les antispasmodiques sont classés en deux grands groupes d’antispasmodiques : les musculotropes et les anticholinergiques  

- Les antispasmodiques  musculotropes : les plus nombreux actuellement
Ils agissent sur directement le muscle lisse, sans intervention de récepteurs. Ce groupe est composé principalement de dérivés de la papavérine (alcaloïde de l’opium). On retrouve dans ce groupe : la mébévérine (Duspatalin et autres), phloroglucinol (Spasfon, Neofortan), alvérine (Meteospsmyl), trimebutine (Debridat et autres), fenoverine, pinaverium et bien sur la drotavérine (No-Spa®)

- Les antispasmodiques anticholinergiques (ou atropiniques ou neurotropes)

Ils inhibent la transmission nerveuse en empêchant l’acétylcholine d’activer certains types de récepteurs notamment muscariniques. On retrouve dans cette classe :  Butylscopolamine (Buscopan), Clidinium (Librax) et tiemonium (Visceralgine) ; celui-ci est classé par certains auteurs en tant qu'antispasmodique mixte, c'est-à-dire ayant à la fois un effet atropinique et un effet musculotrope, bien que son activité musculotrope soit prédominante par rapport à son activité atropinique.

Leurs effets secondaires à type de bouche sèche, tachycardie, constipation ont favorisé l’utilisation des antispasmodiques musculotropes

Lire au sujet de la filiation par rapport à l’opium notre article : La généalogie de l’opium

Récapitulatif des antispasmodiques disponibles dans nos rayons :

              

Antispasmodique musculotrope

Antispasmodiques anticholinergiques

Papavérine :

ACTICARBINE®

Bromure de butylscopolamine ou butylhyoscine :

BUSCOPAN® SPASMOPAN®

Mébèvérine :

ANTI-SPA®, BEVIRAN®, DUSPATALIN®, MEBEVERINE FORTE®, SPASMOPRIV®)

Clidinium :

LIBRAX® en association avec le chlordiazépoxide une benzodiazépine 

Trimébutine : DEBRIDAT®, DIGEST®, INDUCTAN®, SPASMYL®,  TRIBUTINE®, TRIMEDAT®,

Oxybutynine :

DITROPAN® UROSTA® OXYBUT®

 

Phloroglucinol :

COLISPASM®, DISPAINOL®,

MEGASFON®, MUSFON®, NEALGYL®, NEOFORTAN®, SPASFON®

Alvérine :

METEOSPASMYL®

Drotavérine

NO-SPA®

Flavoxate

URISPAS®

Antispasmodiques mixtes musculotrope & anticholinergiques

Tiémonium VISCERALGINE®

Essentiellement musculotrope, son effet anticholinergique est équivalent au l/50ème de l'effet de l'atropine à concentration moléculaire identique

Otilonium SPASMOMEN®

 L'activité spasmolytique locale de l’otilonium dans le tractus digestif se manifeste à des doses qui n'induisent pas d'effets atropiniques systémiques, grâce à la très faible résorption du produit.

 

Pour trouver des informations fiables sur l’otilonium il a fallu passer par le Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.), le Spasmomen® étant commercialisé dans les pays du BENELUX. Les principales informations qui sont à notre disposition sont issues du RCP belge du Spasmomen® (date de dernière validation : 04/2017).

Nous vous proposons aussi quelques études :

1   Otilonium bromide in irritable bowel syndrome: a double-blind, placebo-controlled, 15-week study.

Battaglia G Morselli-Labate AM Camarri E Francavilla A De Marco F Mastropaolo G Naccarato R  

Alimentary Pharmacology & Therapeutics [01 Oct 1998, 12(10):1003-1010]

2 Randomised clinical trial: otilonium bromide improves frequency of abdominal pain, severity of distention and time to relapse in patients with irritable bowel syndrome

P. Clavé M. Acalovschi J. K. Triantafillidis Y. P. Uspensky C. Kalayci V. Shee J. Tack

Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 432–442

3  IBS and the role of otilonium bromide

International Journal of Colorectal Disease March 2013, Volume 28, Issue 3, pp 295–304 | Cite as

Guy Boeckxstaens, Enrico S. Corazziari, Fermín Mearin, Jan Tack

La majorité des études trouvées concerne l’IBS (Irritable bowel syndrome), Syndrome de l'intestin irritable SII ,  appelé parfois Syndrome du colon irritable

 

Structure chimique :

 

Pharmacologie :

      L’otilonium est donc un antispasmodique mixte musculotrope & anticholinergique qui se caractérise essentiellement par sa pharmacocinétique particulière. En effet le bromure d'otilonium n'est pratiquement pas résorbé par le tractus digestif. Il n'est pas métabolisé et est éliminé via les fèces, principalement sous forme inchangée.

Il s’agit d’une action essentiellement locale qui d’une part limite son champ d’action mais d’autre part réduit considérablement ses effets secondaires quasi inexistants par rapport autres antispasmodiques

      Une seule indication thérapeutique : Spasmes du côlon, tels que dans le côlon irritable (IBS).

La pharmacodynamie est prévisible : le bromure d'otilonium (ou octylonium ) est une molécule originale de synthèse, un dérivé ammonium quaternaire (comme le tiémonium Visceralgine® )

C’est un antispasmodique musculotrope & anticholinergique efficace, doté d'un puissant pouvoir sélectif sur la musculature lisse de l'appareil digestif.

Des études ont démontré que le bromure d’otilonium a une action qui est différente des anticholinergiques :

- interférence avec la mobilisation des ions calcium tant intra- qu'extra-cellulaires;

- suppression des contractions induites par les tachykinines et ainsi modulation de la douleur, par la liaison du bromure d’otilonium aux récepteurs de tachykinines;

- action antagoniste au niveau de récepteurs muscariniques très spécifiques, sans causer d’effets antimuscariniques systémiques.

Donc en même temps l’otilonium a un effet musculotrope et antimuscarinique mais local.

 

Place de l’otilonium par rapport aux autres antispasmodiques :

     

       - Dans un article de 2008 La Revue Prescrire rapporte : « Le pinavérium (Dicetel®) apparaît être le médicament antispasmodique le mieux étudié chez des patients souffrant de troubles fonctionnels intestinaux récurrents. Il a eu une efficacité assez régulière d’un essai à l’autre sur les douleurs abdominales dans six essais (346 patients au total), mais celle-ci est difficile à quantifier. »

Par ailleurs la revue ajoute : « Divers essais comparatifs randomisés ont été en faveur d’une efficacité clinique de l’huile essentielle de menthe poivrée (Mentha aquatica et Mentha spicata) »  Elle précise à ce sujet que faute de spécialité pharmaceutique adaptée, pour utiliser l’huile essentielle de menthe poivrée en soulagement de troubles fonctionnels intestinaux, la revue propose  l’huile essentielle apportée par la prise d’infusion de menthe poivrée sous forme de plante pour tisane.

Source : Troubles fonctionnels intestinaux récurrents LA REVUE PRESCRIRE MAI 2008/TOME 28 N° 295• PAGE 359 - 364

 

       - En 2008 et au sujet du phloroglucinol la HAS (en France)  a donné un avis fort négatif, daté du 6 février 2008 il est édifiant. Le SMR service médical rendu oscille entre modéré insuffisant et faible en fonction des indications.

Source : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-4950_spasfon_.pdf

 

        - En 2009 nous avons traité sur ce même blog le sujet de la drotavérine (NO-SPA®). Rappelons que la drotavérine n’est pas commercialisée en France, donc aucune trace dans l’ANSM, dans la Revue Préscrire, dans le Vidal, dans le MediQuick, dans pharmacorama et même dans le BIAM ce qui laisse à penser qu’elle n’est pas commercialisée dans beaucoup de pays Européens ! À titre d’information voici quelques pays où la drotavérine est vendue : Sous le nom de NON-SPA elle vendue en  République tchèque, Hongrie, Malaisie, Philippines, Pologne et en Russie. Sous le nom de DROTIN en Inde, sous le nom de N-SPA en Thaïlande, Sous le nom de NO-SPA en Côte D’Ivoire et au Maroc. En association avec d’autres produits : Hongrie: ALGOFLEX-M; en Russie: NO-SPALGIN

Source : Pharamster Novembre 2009 « La drotavérine une molécule peu référencée »

 

       - En 2017, La Revue Prescrire revient sur le sujet de la trimébutine  (DEBRIDAT®, DIGEST®, INDUCTAN®, SPASMYL®,  TRIBUTINE®, TRIMEDAT®) et apporte les précisions suivantes : « En France, la trimébutine orale (Débridat°, Débricalm° ou autre), un antispasmodique, a été commercialisée dans les années 1970 notamment dans les douleurs liées aux troubles digestifs et des voies biliaires. Dans ces situations, son efficacité est incertaine au-delà de l’effet placebo.»

Source : LA REVUE PRESCRIRE • DéCEMBRE 2017 • TOME 37 N° 410 • PAGE 905

 

       - Nous avons trouvé une récente étude de 2017 plus globale une méta-analyse des essais randomisés versus placebo, qui fait le tour de la question de l’efficacité clinique des antispasmodiques, malheureusement cette revue de  littérature s’est limitée aux antispasmodiques musculotropes.

Source :  Efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale Revue systématique de la littérature et méta-analyse des essais randomisés versus placebo. Auteurs : Rémy Boussageon, Laure Layrisse, Benoît Tudrej, Bernard Frèche, Denis Pouchain, Cédric Rat, Caroline Huas, Hélène Vaillant-Roussel exercer2017;136:358-67.

De cette étude nous vous rapportons ce tableau :

 

PRINCIPE ACTIF

SMR

INDICATIONS AMM

Alvérine (Météospasmyl®)

Faible (2013)

Traitement symptomatique des manifestations fonctionnelles intestinales,notamment avec météorisme

Papavérine (Acticarbine®)

Insuffisant (2005)

Mébévérine

(Duspatalin®)

Faible (2015)

Traitement symptomatique des douleurs et de l’inconfort intestinal liés aux troubles fonctionnels du tube digestif

Pinavérium (Dicetel®)

Faible (2010)

Traitement symptomatique des douleurs, des troubles du transit et de l’inconfort intestinal liés aux troubles fonctionnels intestinaux

Trimébutine (Debridat®)

Faible (2015)

Phloroglucinol

(Spasfon®, Météoxane®)

Faible (2011)

Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif (Spasfon®) ; manifestations fonctionnelles intestinales avec météorisme (Météoxane®)

Insuffisant (2011)

Traitement des manifestations spasmodiques douloureuses

en gynécologie, et coliques néphrétiques (Spasfon®)

Les auteurs tirent les conclusions suivantes :

« Aucun des six antispasmodiques musculotropes disponibles en France ne peut être considéré comme ayant un haut niveau de preuve d’efficacité dans la douleur abdominale. En 2016, il n’y a que 3 ECR (essais comparatifs randomisés) de bonne qualité méthodologique ayant évalué l’efficacité de certains antispasmodiques dans la douleur abdominale du SII (syndrome de l’intestin irritable). Seul le pinavérium (Dicetel®) peut être considéré comme efficace dans cette indication sous réserve d’un risque de biais élevé de certains essais. L’alvérine, la trimébutine peuvent être considérées comme efficaces avec un faible niveau de preuve. Les autres principes actifs n’ont pas apporté la preuve formelle de leur efficacité. Les antispasmodiques n’ont pas été évalués correctement dans les autres causes de douleurs abdominales vues en soins primaires. »

 

       - Au sujet des antispasmodiques anticholinergiques le site français PHARMACORAMA apporte les précisions suivantes :

  • Les médicaments atropiniques ont des propriétés antispasmodiques, mais ne sont plus guère utilisés.
  • Les antispasmodiques utilisés ont de propriétés dites musculotropes car résultant de leur effet direct sur le muscle lisse sans intervention des récepteurs muscariniques. (NB Malheureusement comme on vient de le constater ils ne sont guère efficaces)
  • Dans les antispasmodiques mixtes, c’est-à-dire ayant à la fois un effet atropinique et un effet musculotrope, on peut classer le tiémonium, bien que son activité musculotrope soit prédominante par rapport à son activité atropinique. Il n’existe plus que sous forme d’une association tiémonium + colchicine + poudre d’opium = Colchimax*.

Conclusion & Avis du pharmacien :

         En toute franchise et sauf erreur de notre part, à la suite de toutes ces lectures, pour choisir un antispasmodique de manière rationnelle, on est face à une problématique à 3 niveaux (hors le cas de l’huile essentielle de menthe poivrée de la Revue Prescrire) :

  1. Choisir un antispasmodique musculotrope : avec peu d’effets secondaires mais une efficacité ne dépassant pas celle d’un placébo (et encore !). A part le pinavérium (Dicetel®) qui démontre une certaine efficacité « sous réserve d’un risque de biais élevé de certains essais ». C'est-à-dire que certaines études concernant le pinavérium sont ou seraient biaisées.
  2. Choisir un antispasmodique anticholinergique : efficace mais avec des effets secondaires bien établis à savoir. Par exemple dans le cas de la butylscopolamine ou butylhyoscine (BUSCOPAN® SPASMOPAN®) le Compendium Suisse rapporte les effets secondaires suivants :

Buscopan® Dragées / Suppositoires

La liste suivante des effets indésirables se base sur l'analyse d'études combinées, contrôlées contre placebo avec un total de 1368 patients sous Buscopan ainsi que d'études post-marketing.

- Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : réactions cutanées telles qu'urticaire, prurit.

- Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : tachycardie.

- Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : inhibition de la sécrétion salivaire.

- Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : dyshidrose.

- Rare (<1/1000, ≥1/10'000) : rétention urinaire.

- Fréquence inconnue (Ces effets ont été observés pendant la phase de post-marketing. Une estimation précise de la fréquence n'est pas possible, étant donné que ces effets indésirables ne sont pas apparus au cours des études cliniques :

dyspnée, réactions anaphylactiques et choc anaphylactique, rash, érythème, réactions d'hypersensibilité.

 

Ces effets on les retrouve aussi dans l’ancien RCP du tiémonium VISCERALGINE® ainsi présentés :

VISCERALGINE 50 mg, comprimé pelliculé

Sécheresse buccale –  Epaississement des sécrétions bronchiques –  Diminution de la sécrétion lacrymale –  Troubles de l'accommodation – Tachycardie, palpitations – Constipation –  Rétention urinaire – Excitabilité – Irritabilité – Confusion mentale chez les personnes âgées

 

On a envi de dire … mais et alors ? Un médicament par définition est déterminé par ses effets secondaires, c’est ces effets secondaires qui sont la raison d’être du médecin qui est à même de justifier la prise de risque par rapport au bénéfice escompté dans le cas d’un patient donné. C'est aussi la raison d’être du pharmacien qui contrôle de la fabrication à délivrance du médicament et même jusqu’à sa bonne utilisation par le patient

Marginaliser toutes une classe importante de médicaments efficaces sous prétexte qu’ils ont de sérieux effets secondaires, toute en favorisant la profusion de produits au mieux aussi efficaces qu’un placebo est : ABSURDE.

Un produit sans effets secondaires devrait être distribué dans les grandes surfaces. Nous n’avons que des produits toxiques dans nos pharmacies … le dernier des paracétamols est susceptible de causer une insuffisance hépatique … et pourtant !        

 

  1. Choisir un antispasmodiques mixtes musculotrope & anticholinergiques : on retrouve dans ce cas le tiémonium VISCERALGINE® et notre otilonium SPASMOMEN® du jour, notre humble expérience de plus de 20 ans nous permet de dire vraisemblablement que c’est dans cette catégorie qu’on retrouve des médicaments efficaces mais avec des effets secondaires bien définis et maitrisables, qui peuvent soulager nos patients à conditions, et c’est important, de :                   
  • - Respecter le bon usage (posologie, indication …)
  • - Ne pas banaliser l’usage de ces médicaments auprès du grand-public 
  • - Connaitre parfaitement la pharmacologie de ces produits, en particulier leurs effets secondaires  

Entre le tiémonium et l’otilonium, le choix est évident et est dicté par la pharmacocinétique. En effet l’otilonium n’étant pratiquement pas absorbé au niveau intestinal, il est réservé aux spasmes intestinaux. Alors que le tiémonium trouve ses indications classiques dans :

  • - Traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées à des troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires.
  • - Traitement symptomatique des manifestations douloureuses en gynécologie.
  • - Traitement symptomatique des manifestations spasmodiques et douloureuses des voies urinaires.

Au final, et sauf erreur de notre part, la place l’otilonium dans la panoplie des antispasmodiques est parfaitement claire, malgré une « image de marque » négative d’anticholinergique .

On déplore par la même occasion les ruptures de stock récurrentes de la spécialité VISCERALGINE® qui privent le corps médical d’un outil de travail fort important.

On déplore aussi le manque de discernement des autorités sanitaires autant au Maroc qu’ailleurs au sujet des antispasmodiques anticholinergiques  

   

Lire la suite

Choix d’un contraceptif estroprogestatif oral

18 Janvier 2018 , Rédigé par Amster Publié dans #MEDICAMENT

Choix d’un contraceptif estroprogestatif oral

 

Source principale : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017   

Plan

  1. Introduction
  2. Choix de la Revue Prescrire
  • Contraceptifs à écarter … des premiers choix
  • Contraceptifs à prendre en compte en premier choix
  • Les estroprogestatifs sans avantage démontré
  • Contraception hormonale par progestatifs faiblement dosés en continu
  1. Choix de l’estroprogestatif en fonction du terrain
  • La contraception estroprogestative chez la femme jeune
  • La contraception en préménopause
  • La contraception estroprogestative chez la femme diabétique :  
  • La contraception estroprogestative chez la femme avec hyperlipidémie
  • La contraception estroprogestative chez la femme avec antécédents thromboemboliques
  • La contraception estroprogestative chez la femme hypertendue
  • La contraception estroprogestative & migraine
  1. Choix du contraceptif postcoïtal
  • Levonorgestrel en premier 
  • Levonorgestrel Vs ulipristal (Ellaone®) :
  1.  Discussion 

1.  Introduction

Le choix d’un estroprogestatif donné, à notre avis, va dépendre des critères suivants :

  • La tolérance de l’utilisatrice aux effets secondaires de l’œstrogène et ou du progestatif
  • L’état physiologique de la femme : âge, préménopause, allaitement.
  •  Présence ou antécédent de maladies cardiovasculaires ou autres.

Ci-après un tableau comparatif récapitulatif des principaux effets secondaires des œstrogènes et des progestatifs 

Les effets secondaires des œstrogènes

Les effets secondaires des progestatifs

La plupart des incidents sévères sont essentiellement observés avec les estrogènes de synthèse. Incidents qui, par prudence, peuvent imposer une  interruption du traitement. 

Les estrogènes endogènes naturels

[Estriol, Estradiol, Estrone]

Des incidents mineurs mais fréquents n'empêchant pas habituellement la poursuite du traitement après une adaptation des doses et de la séquence tel :

- Saignements intermenstruels devant faire rechercher une pathologie sous- jacente

- Signes d' hyperestrogénie : tension mammaire.

Les estrogènes de synthèse : Ethinylestradiol

Incidents fréquents mais mineurs n'empêchant pas habituellement la poursuite du traitement   :

Nausées, céphalées banales, prise de poids ; tension mammaire ; irritabilité, dépression ; modification de la libido ; jambes lourdes ; saignements intermenstruels ; oligoménorrhée, aménorrhée ; candidoses vaginales ; chloasma

Incidents relativement rares mais sévères devant faire interrompre le traitement :

- Céphalées importantes et inhabituelles, migraines, vertiges, modification de la vision

- Mastodynie sévère, mastopathie bénigne, galactorrhée

- Hypertension artérielle, coronaropathies.

- Accidents thromboemboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).

- Accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire).

- Hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et / ou hypercholestérolémie), diabète.

- Adénome hépatique, ictères cholestatiques.

Rarement   :

Acné, séborrhée, hypertrichose, lithiase biliaire (augmentation du risque). Aménorrhées post- thérapeutiques en cas de cycles artificiels

Les progestatifs de synthèse ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse car, outre leurs propriétés lutéomimétiques, plusieurs d'entre eux ont

- Des effets de type androgène ou de type estrogène (cyprotérone), pouvant perturber le développement sexuel de l'embryon.

- Les progestatifs de 1re  et 2e génération dérivent de la testostérone et gardent des propriétés androgéniques.

- Les progestatifs de 3e génération dérivent également de la testostérone, mais ont des propriétés androgéniques moins marquées.

- Les progestatifs de 4e génération sont totalement dépourvus de propriétés androgéniques. Ils dérivent soit de la spironolactone (drospirénone), soit de la progestérone (acétate de nomégestrol, acétate de chlormadinone), mais ils peuvent aussi être issus de la testostérone (diénogest).

Ces derniers décrivent d’autres effets secondaires en fonction de leur filiation chimique.

- Plus le progestatif utilisé est androgénique, mieux il contrebalance l’effet thrombotique des estrogènes. C’est pourquoi les progestatifs de 1ère et 2ème génération présentent moins de risque d’accident thromboembolique.

- Les progestatifs androgéniques de 1ère  et 2ème  générations augmentent moins le risque thromboembolique que les progestatifs de 3ème  et 4ème  générations ainsi que les générations suivantes.

On retrouve comme effets secondaires :

- De l'acné et une augmentation de la pilosité avec ceux qui ont des propriétés androgènes,

- Des irrégularités du cycle menstruel,

- Des saignements intermenstruels,

 

Les plus rapportés dans notre officine

Saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, mastodynie,  chloasma, prise de poids.

 

Les plus rapportés dans notre officine

Acné

Dans un excellent article de synthèse de la Revue Prescrire publié online en août 2017 [Source : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017 ] , les auteurs précisent  : le profil d’effets indésirables des estroprogestatifs comporte surtout des : troubles digestifs, troubles cutanés (dont des chloasmas), rétentions d’eau, céphalées, modifications de poids, tensions mammaires, modifications de la libido, irrégularités menstruelles, accidents thromboemboliques artériels et veineux, hypertensions artérielles, diabètes et hyperlipidémies.

Quant à la fertilité, elle est le plus souvent restaurée dans les 3 mois suivant l’arrêt du contraceptif estroprogestatif.

 L’avis du pharmacien :

il est plus judicieux pour un choix pharmacologique rationnel bien ciblé, de séparer les effets secondaires des œstrogènes des progestatifs.

Autrement dit, en fonction de la nature des plaintes rapportées par les patientes le praticien pourra recadrer et affiner sa prescription s’il y a lieu.

Par exemple : une utilisatrice se plaignant de mastodynie devrait orienter le praticien vers une réévaluation de l’œstrogène utilisé.  Par contre, l’acné en tant qu’effet secondaire de la prise estroprogestative  devrait  lui faire penser à un réajustement  quantitatif et qualitatif du progestatif d’abord.            

Et la revue d’ ajouter :

« Dans certaines spécialités contraceptives estroprogestatives, les doses d’hormones varient au cours des 21 jours de prise sans avantage ou désavantage notable en premier choix. »

L’avis du pharmacien :

Autrement dit une pilule bi-phasique, tri-phasique ou séquentielle n’apporte ni plus d’avantages ni plus d’inconvénients qu’une pilule monophasique. D’emblée, on peut écarter des critères de choix d’une pilule l’aspect mono-phasique, bi-phasique ou tri-phasique.

 

2.  Les choix de la Revue Prescrire

Source : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017   

  1. Contraceptifs à écarter … des premiers choix

Estroprogestatifs à plus de 40 µg d’éthinylestradiol : Les contraceptifs estroprogestatifs contenant une dose supérieure à 40 µg d’éthinylestradiol sont à éviter car ils ne sont pas plus efficaces, alors qu’ils exposent à des effets indésirables accrus, notamment des troubles cardiovasculaires, des nausées, des vomissements et des céphalées. Au Maroc il y a une spécialité qui correspond à ce critère : Stediril®

Progestatifs 3ème et 4ème  génération drospirénone, cyprotérone, chlormadinone : Par rapport au lévonorgestrel et à la noréthistérone, (2ème G) certains progestatifs ne sont pas plus efficaces, alors qu’ils exposent à des risques thromboemboliques accrus. Il s’agit notamment des progestatifs dits de 3e génération (désogestrel, gestodène), de la chlormadinone et de la drospirénone (4ème G). La drospirénone expose aussi à des hyperkaliémies.

Les estroprogestatifs oraux à base de cyprotérone (Diane® non répertorié sur notre tableau) semblent améliorer davantage l’acné que ceux à base de lévonorgestrel, mais ils exposent à un risque de thromboses veineuses profondes environ deux fois plus élevé et aussi à des prises de poids. Selon la Revue il n’est pas justifié d’exposer des femmes à de tels effets indésirables pour un faible bénéfice.

Les spécialités qui correspondent à la 3ème génération  au Maroc sont : Microdiol® Mercilon® Moneva® Minulet® Tri-Minulet®  Gracial® Phaeva® Cerazette® Desirett® 

Les spécialités qui correspondent à la 4ème  génération  au Maroc sont : Jasmin® Karhla® Yaz®  Belara®  Gyselle

Progestatifs seuls à forte dose : L’efficacité contraceptive des progestatifs seuls à forte dose 21 jours par mois est mal connue, faute d’évaluation clinique appropriée. Ils exposent à de nombreux effets indésirables, notamment : prise de poids, rétention d’eau, tensions mammaires, troubles cutanés, maux de tête, troubles psychiques, risque thromboembolique accru. Un doute persiste sur l’augmentation du risque de cancers du sein lié à ces doses de progestatif.

Les spécialités qui correspondent à ce critère au Maroc sont : Primolut-Nor® Lutenyl® Surgestone® Colprone®

  1. Contraceptifs à prendre en compte en premier choix

Estroprogestatifs oraux de premier choix : éthinylestradiol à 30 ou 40µg + lévonorgestrel ou noréthistérone : Les estroprogestatifs oraux qui associent l’éthinylestradiol, un estrogène, dosé entre 30 µg et 40 µg, avec un progestatif éprouvé tel que le lévonorgestrel ou la noréthistérone sont parmi les moyens de contraception les plus efficaces à condition de respecter strictement les modalités et la régularité des prises : moins de 1 grossesse par an pour 1 000 utilisatrices, au cours d’essais cliniques, en utilisation dite optimale. Cependant, en utilisation courante, entre 60 et 80 grossesses sont recensées par an pour 1 000 utilisatrices de cette méthode de contraception.

Les spécialités qui correspondent à ce critère au Maroc sont : En 1ère G Triella® ; en 2ème G : Minidril® = Microgynon®Monopil® = Ludeal® ;  Adepal® = Bipal® ; Daily G® = Trigynon® = Trinordiol®

Rappelons que pour la Revue Prescrire l’aspect mono bi ou tri-phasique n’est pas un critère de choix pharmacologiquement objectif.

Estroprogestatifs contenant 20 µg d’éthinylestradiol : Par rapport aux contraceptifs estroprogestatifs oraux dosés à 30-40 µg d’éthinylestradiol, les contraceptifs dosés à 20 µg réduisent le risque d’embolie pulmonaire, d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde ; mais ils exposent à un risque accru de grossesse en cas d’oubli de prise, et probablement en cas d’interaction avec un inducteur enzymatique. De plus, ils causent plus fréquemment des saignements génitaux irréguliers.

Une spécialité correspond à ce critère au Maroc : Asumat® qui apporte moins d’accidents cardiovasculaires mais un risque accru de grossesse en cas d’oubli.

  1. Les estroprogestatifs sans avantage démontré.

Comparés aux estroprogestatifs contenant de l’éthinylestradiol dosé entre 30 et 40µg, les estroprogestatifs contenant de l’estradiol n’ont pas d’avantage selon la Revue. Une spécialité correspond à ce critère au Maroc: Qlaira®.

Source : Prescrire Rédaction “estradiol + nomégestrol (Zoely°). Contraceptif oral promu comme plus “naturel”, mais sans avantage clinique tangible” Rev Prescrire 2012 ; 32(344) : 408-40

  1. Contraception hormonale par progestatifs faiblement dosés en continu (pilules microprogestatives)

Quand une contraception hormonale est envisagée et qu’un estrogène est à éviter (notamment lors de certaines affections cardiovasculaires ou en cas d’allaitement maternel), un progestatif seul faiblement dosé par voie orale est une option.

Source : Prescrire Rédaction “Contraception par progestatif faiblement  dosé en continu. Une alternative à la contraception estroprogestative, au prix d’irrégularités du cycle” Rev Prescrire 2004 ; 24(248) : 196-206.

Les spécialités qui correspondent à ce critère au Maroc sont : 1ère génération : Milligynon® Exluton®,  2ème génération : Microval®, 3ème génération : Cerazette® Desirett®    

En pratique courante, l’efficacité des progestatifs oraux faiblement dosés semble un peu inférieure à celle des estroprogestatifs oraux, surtout chez les femmes les plus jeunes.

Par rapport aux associations estroprogestatives, le lévonorgestrel (Microval®) ou la noréthistérone (Milligynon®) faiblement dosés utilisés seuls provoquent moins d’effets indésirables cardiovasculaires et thromboemboliques, mais plus de troubles menstruels : aménorrhées, saignements intermenstruels, hémorragies lors des règles

4.  Choix de l’estroprogestatif en fonction du terrain

  1. La contraception estroprogestative chez la femme jeune

Source : A. BÉLIARD, CHU, Université de LIÈGE, Belgique « Choix de la première contraception » réalités en Gynécologie- Obstétrique # 176_ Av r i l 2015

Selon cet article bien documenté :

- En premier choix, proposer une pilule de 2e génération (ou le préservatif) en respectant les contre indications Les principales contre-indications chez la jeune fille sont : migraine avec aura, antécédent personnel ou familial de thromboembolie avant 45 ans.

- Chez la jeune fille, le risque de pathologie cardiovasculaire est faible. La contraception avec un progestatif seul sera proposée en cas de contre indication aux estrogènes, mais le profil de saignement est plus imprévisible.

- L’utilisation des méthodes à longue durée d’action est préférable pour améliorer l’observance (implant, injectable, stérilet) si la patiente risque de présenter des difficultés à la prise quotidienne d’un contraceptif oral. Il n’y a pas de restriction d’utilisation du stérilet au cuivre ou au lévonorgestrel, même chez une nullipare. Avec comme inconvénient notable une augmentation du risque d’infection dans les 20 jours qui suivent l’insertion »

L’article conclut : « Au vu de ces données, une contraception estroprogestative de 2ème  génération constitue le premier choix lors de la prescription d’une pilule chez la jeune femme. Si des effets indésirables androgéniques surviennent, la contraception sera adaptée et un autre progestatif moins androgénique sera choisi en deuxième intention. »

Au sujet des nouvelles combinaisons estroprogestatives contenant de l’estradiol apparaissent sur le marché (cas de Qlaira®), l'article précise que l’éviction de l’éthinylestradiol, puissante molécule inductrice de synthèse hépatique, semble intéressante. Les associations contenant l’estradiol semblent avoir moins de répercussions sur les facteurs de coagulation, sur la tolérance glucidique et moins d’altération des lipides. Les répercussions cliniques de ces avantages ne sont pas encore démontrées à large échelle. La Revue PRESCRIRE stipule qu’il n’existe pas de bénéfices notables dans ce cas. Libre à tout un chacun de faire son opinion !

  1. Contraception en préménopause

Source : Smets, Mireille. (2004). LA CONTRACEPTION EN PRÉMÉNOPAUSE. Louvain Medical. 123. Université Catholique de Louvain

Selon cet article les contraceptifs oraux offrent l’avantage de maintenir la régularité des cycles et d’éviter les ménométrorragies fonctionnelles, parfois anémiantes, liées aux cycles anovulatoires et à l’insuffisance lutéale de la préménopause. D’autres bénéfices potentiels ont également été démontrés tels que la prévention de l’ostéoporose, du cancer de l’endomètre ou de l’ovaire, et des pathologies bénignes du sein.

« Le dosage en éthinylœstradiol devra éventuellement être réduit et la préférence sera donnée aux progestatifs de 2ème génération pour éviter un impact cardiovasculaire défavorable, principalement chez les femmes hypertendues, fumeuses ou ayant une insuffisance veineuse majeure. Commencer une contraception tardivement peut se révéler délicat.

Le choix se fera entre les méthodes mécaniques (condom ou stérilet libérateur d’un progestatif, tel que le Mirena®) et les contraceptifs hormonaux, après évaluation des risques et bénéfices respectifs.

En particulier, le risque thrombo-embolique pendant les premiers mois de la prise d’un contraceptif oestroprogestatif par voie orale ne doit pas être négligé, car il est probablement plus élevé chez la femme de plus de 40 ans que chez la jeune fille.

D’autres voies d’administration (patch ou anneau vaginal) ou la prescription d’un progestatif continu par voie orale ou sous-cutanée (implant) doivent donc être préférées en présence de facteurs de risque cardiovasculaire.

  1. La contraception hormonale chez la femme diabétique :  

Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

Chez la femme diabétique selon cette publication « L’emploi des microprogestatifs peut être limité par leur mauvaise tolérance gynécologique et par l’absence de sécurité contraceptive en cas d’oubli. C’est la raison pour laquelle l’utilisation des progestatifs dérivés de la 19-norprogestérone (macroprogestatifs) constitue une méthode de contraception de plus en plus utilisée chez la femme diabétique, en particulier après 40 ans, lorsque le stérilet est contre-indiqué. »

CONTRACEPTION MACROPRGESTATIVE DISCONTINUE

- Les indications premières de ces produits sont : l’insuffisance lutéale, pathologies mammaires et endométriales bénignes, hémorragies fonctionnelles et ménorragies des fibromes.

- Il s’agit ici d’une classe de produits qui, jadis étaient destinés essentiellement aux femmes en préménopause, et qui selon l’article précité seraient utilisables chez la femme diabétique. Notons que cette utilisation est préconisée hors indication du RCP !

- Administration discontinue à la dose d’un cp par jour du 5ème au 25ème jour du cycle

LUTENYL® 5mg

75.40 DH

IP : --

Nomegstrol          5     mg       1  x 10 Cp

Dérivé de la 19-norprogestérone

SURGESTONE ®

0,25 mg   71.90 DH   0,50 mg 113.30 DH

 

IP : --

Promegestone   0.25 mg          1 x 10 Cp

Dérivé de la 19-norprogestérone

Promegestone   0.50 mg          1 x 10 Cp

Dérivé de la 19-norprogestérone

Rappelons que dans cette classe des macroprogestatifs seul le PRIMOLUT-NOR® avait l’indication de contraceptif dans son RCP. Or ce produit n’étant plus usité en France, le Compendium Suisse ne le mentionnant pas, l’utilisation des macroprogestatifs comme contraceptifs n’est plus d’actualité (hors dérivés de la 19-norprogestérone selon l’article précité).

PRIMOLUT-NOR®

64.60 DH

IP : --

Noréthistérone   10     mg       1 x 30 Cp

Progestatif 1ère G dérivé de la 19-nortestostérone

Colprone®

62.50 DH

IP : --

Medrogestone   5.00 mg          1 x 20 Cp

Dérivé de la 17-methylprogestérone

En pratique seul le nomegestrol (Lutenyl®) pourrait éventuellement être utilisé à cette fin.

 

  1. La contraception hormonale chez la femme avec hyperlipidémie

En cas d’hyperlipidémie, il semble préférable d’utiliser les contraceptions les plus faiblement dosées en estrogènes, ou encore les microprogestatifs. Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

  1. La contraception hormonale chez la femme avec antécédents thromboemboliques

         En cas d’antécédent thromboembolique ou d’anomalie de l’hémostase, l’acétate de chlormadinone (En France Lutéran®) peut être utilisé ou, éventuellement, l’acétate de cyprotérone (Androcur®) ou le lévonorgestrel (Microval®), après avis d’un spécialiste de l’hémostase. Les estrogènes sont contre-indiqués. Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

  1. La contraception estroprogestative chez la femme hypertendue

        L’utilisation de contraceptifs oraux s’accompagne d’une élévation modérée de la pression artérielle. Moins de 5 % des utilisatrices de contraception orale présentent une hypertension artérielle sous estroprogestatifs.

        En l’absence de facteur de risque associé, en particulier de tabagisme, il est possible de prescrire un estroprogestatif, faiblement dosé en cas d’antécédent d’hypertension artérielle même gravidique. Celle-ci récidivera chez moins de 10 % des femmes.

Enfin, devant une hypertension artérielle bien contrôlée par un traitement chez une femme de moins de 35 ans et ne fumant pas, la contraception estroprogestative peut être proposée sous couvert d’une surveillance rigoureuse. Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

Notons que contrairement à ce qui été cité jusqu’à présent, rappelons que pour la Revue Prescrire les estroprogestatifs sont à éviter en cas de :

  • hypertension artérielle ;
  • antécédent de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire,
  • ou de thrombose veineuse profonde ;
  • situations évocatrices de thrombophilie ;
  • hypercholestérolémie dépassant 3 g/l (7,80 mmol/l) ou hypertriglycéridémie dépassant 3 g/l (3,40 mmol/l) ;
  • antécédent de cancer hormonodépendant, notamment un cancer du sein (13,15à18).

De plus, la Revue préconise chez la femme sans anomalies métaboliques:

  • Une surveillance régulière de la pression artérielle chez les femmes prenant une contraception estroprogestative.
  • Un dosage des lipides sanguins et de la glycémie est à réaliser au début de la prise d’un estroprogestatif, et à répéter quelques mois après (13,15).
  1. La contraception estroprogestative & migraine :

Source : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017   

Les estroprogestatifs exposent les patientes migraineuses à des risques mal cernés, notamment des accidents vasculaires cérébraux. Chez une femme migraineuse qui utilise une contraception estroprogestative, il est prudent de surveiller attentivement une modification des maux de tête ou des signes accompagnant la migraine, et d’arrêter le traitement en cas de maux de tête persistants.

5. LA CONTRACEPTION POSTCOÏTALE

             Source : Revue Prescrire L’essentiel sur les soins de premier choix, Contraception postcoïtale, publié en ligne sur  www.prescrire.org Février 2017   

          Selon la Revue Prescrire la méthode de premier choix de contraception hormonale postcoïtale est la prise orale unique de lévonorgestrel, un progestatif de 2ème génération, bien éprouvé.

La revue mentionne aussi la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU, alias stérilet) au cuivre et précise que le choix entre ces deux méthodes se fait notamment en fonction des préférences de la femme, de la situation clinique et des conditions d’accès aux soins.

Source : Prescrire Rédaction “Prévenir les grossesses non désirées. Informer femmes et hommes pour choisir une contraception” Rev Prescrire2009 ; 29(308) : 447-450

  1.  Levonorgestrel en premier :

Un seul comprimé de lévonorgestrel, un progestatif de 2ème génération, dosé à 1,5 mg est efficace en cas de prise dans les 4 jours qui suivent le rapport sexuel à risque de grossesse non désirée : le taux de grossesse est d’environ 1,7 % quel que soit le jour de prise au cours de ce délai de 4 jours.

La balance bénéfices-risques et limites du lévonorgestrel

  • Une contraception postcoïtale par une prise unique de lévonorgestrel a une balance bénéfices-risques favorable, y compris chez les femmes qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire, un trouble de la coagulation, des migraines, une affection hépatique ou qui allaitent.
  • Chez les femmes qui ont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m2 ou pesant 75 kg ou plus, l’efficacité du lévonorgestrel en contraception postcoïtale est peut-être diminuée.  Chez ces femmes, la pose d’un DIU est l’option à privilégier.
  • En cas de vomissements survenant dans les 3 heures qui suivent la prise d’un comprimé de Lévonorgestrel dosé à 1,5 mg, il est prudent de renouveler la prise dès que possible.
  • Le profil d’effets indésirables du lévonorgestrel en prise unique comporte surtout des nausées et vomissements, des métrorragies, des irrégularités du cycle menstruel. Il importe de prévenir la femme du délai variable de survenue des règles suivantes.
  • Il semble préférable d’éviter la prise répétée de lévonorgestrel dosé à 1,5 mg comme méthode de contraception principale, notamment du fait d’une probable moindre efficacité et d’irrégularités menstruelles plus fréquentes qu’avec la prise régulière d’une contraception par voie orale.
  • La prise de lévonorgestrel dosé à 1,5 mg n’a pas d’efficacité contraceptive vis-à-vis des rapports sexuels ultérieurs. Autrement dit, s’il y a encore un rapport sexuel après la prise de 1.5mg de lévonorgestrel l’efficacité contraceptive du médicament n’a plus lieu. Le recours à une contraception postcoïtale révèle parfois le besoin d’une contraception régulière, à mettre en place sans délai.
  • Après la prise de 1.5mg de lévonorgestrel, il est recommandé d’utiliser une contraception locale par préservatif pendant 7 jours. 
  • Chez une femme qui ne prenait pas de contraception hormonale et qui souhaite en démarrer une, débuter une telle contraception immédiatement après la prise du lévonorgestrel dosé à 1,5 mg est une option avec une contraception locale, par préservatif notamment, pendant les 7 premiers jours où la contraception orale n’est pas encore efficace.

La remarque du pharmacien :

Au Maroc on retrouve le lévonorgestrel à 1.5mg par CP dans les spécialités Norlevo® (PPV 94.00DH) et Prostinor® (PPV 90,00DH) or on le retrouve aussi comme principe actif du Microval® (13.90DH Boite de 28CP) où il est dosé à 0.03mg par CP.

Ces derniers temps le Norlevo® et le Prostinor®, alors qu’ils sont eux-mêmes onéreux,  ne sont plus disponibles sur le marché, et l’alternative proposée est l’ulipristal (Ellaone® PPV 145.00) encore plus cher et certainement moins éprouvé que le lévonorgestrel ! D’ailleurs pourquoi avoir supprimé les 2 premiers ? Il aurait mieux valu les garder et laisser le choix à la patiente.

Mais si nos calculs d’apothicaire sont bons ……………….  1.5mg ÷ 0.03mg = 50

Autrement dit ……………………………………………………………. 1 CP de Norlevo® = 50 CP de MIcroval®

Théoriquement il est possible de remplacer une boite de Norlevo® (PPV 94.00DH) par 50 CP de Microval® soit 1 boite et demi (PPV 13.90DH x 2 = 27.80DH)  

 Les limites de cette démarche sont de 3 ordres :

  • Au niveau pharmacologique : on pourrait évoquer un éventuel problème de biodisponibilté (quoique peu probable)
  • Au niveau acceptabilité : prendre cinquante !!! CP en une seule fois peut rebuter plus d’une.
  • Au niveau réglementaire : le RCP du Microval® ne mentionne pas cette utilisation éventuelle.
  1. Levonorgestrel Vs ulipristal (Ellaone®) :

Source : Revue Prescrire L’essentiel sur les soins de premier choix, Contraception postcoïtale, publié en ligne sur  www.prescrire.org Février 2017   

L’ulipristal est un agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone, dosé à 30 mg par CP en une prise. Il est, selon la Revue Prescrire, moins évalué et sans avantage démontré par rapport au lévonorgestrel. Le profil d’effets indésirables de l’ulipristal n’est pas plus favorable que celui du lévonorgestrel. L’ulipristal est aussi sensible aux inducteurs enzymatiques.

 

Selon une étude publiée en 2015 : « L’efficacité du lévonorgestrel diminue s’il est administré 3 jours après un rapport sexuel non protégé, alors que la pilule à base d’ulipristal acétate est efficace jusqu’à 5 jours après. »

Source : C.Jamin « Contraception d’urgence : différence d’efficacité entre lévonorgestrel et ulipristal » Volume 43, Issue 3, March 2015, Pages 242-247

 

Un récent document de l’OMS publié ce mois de Juillet 2017, rapporte les données suivantes : 

Source : « Contraception d’urgence » Aide-mémoire N°244
« Une méta-analyse portant sur deux études (de 2011 et 2017) a mis en évidence que les femmes ayant utilisé des pilules contraceptives d’urgence à base d’ulipristal subissaient un taux de grossesse de 1,2%. D’autres études ont montré que ce taux était de 1,2 à 2,1% chez les femmes ayant pris des pilules contraceptives d’urgence à base de lévonorgestrel.

Dans l’idéal, les pilules contraceptives d’urgence à base d’ulipristal, de lévonorgestrel ou de contraceptif oral combiné devraient être pris aussitôt que possible après le rapport non protégé, dans un délai de 120 heures au maximum. Les pilules contraceptives d’urgence à base d’ulipristal présentent une plus grande efficacité entre 72 heures (3 j) et 120 heures (5 j) après le rapport non protégé que les autres pilules contraceptives d’urgence»

L’avis du pharmacien : Si le lévonorgestrel reste la référence en matière de contraception d’urgence, l’ulipristal reste une bonne alternative si le délai de prise après le rapport sexuel dépasse les 3 jours (72h) sans que ce délai n’excède les 5 jours (120h)   

 

Mécanisme d’action de l’ulipristal : pharmacodynamie

La mifépristone et l’ulipristal sont des antagonistes du récepteur de la progestérone qui agissent en stabilisant le complexe récepteur/HSP90.Ils sont extrêmement proches sur le plan structural et possèdent donc les mêmes propriétés pharmacologiques. Ces deux substances sont aussi antagonistes du récepteur des glucocorticoïdes.

  • Lorsqu’elles sont administrées pendant la grossesse, elles décollent le blastocyste. Qui est un stade du développement embryonnaire précoce d'une durée de 5 à 7 jours après la fécondation.
  • Cet effet va conduire à la production de prostaglandines qui contractent le myomètre et permettent l’expulsion de l’embryon.
  • Cette action est potentialisée par l’adjonction d’une prostaglandine exogène, le misoprostol (PGE1) Gymiso*(noter que le misoprostol est aussi utilisé en prévention de la toxicité gastrique des anti-inflammatoires non stéroïdiens, seul sous le nom de Cytotec®et en association avec le diclofénac Artotec®).

Lire à ce sujet notre article : Artotec® : un abortif caché ! Détournement d’utilisation dangereux hors AMM. Analyse critique comparée avec les coxibs. Mars 2012  

 

En dehors de la grossesse ces produits vont provoquer une inhibition ou un retard de l’ovulation. Cependant les choix de développement ont conduit à des indications thérapeutiques un peu différentes

6. DISCUSSION

A travers la lecture objective de toute cette documentation un certain nombre de lignes directrices de bon sens émergent :

  • La contraception hormonale de 1er choix devrait se baser sur un progestatif de 2ème génération associé à un estrogène microdosé
  • Ce critère est parfaitement rempli au Maroc par les fameuses et populaires KINAT LHILAL représentées par Microgynon® Minidril® Monopil® avec 0.15 mg  de lévonorgestrel et 0.03 mg  éthinylestradiol. Avec un prix de vente inférieur à 10.00 DH (moins d’1€) leurs rapport bénéfice – risque – prix est imbattable. Ces produits (avec les condoms) sont à la base de la politique de planification familiale qui est une réussite au Maroc au vu de la baisse remarquable du taux de natalité ces 10 dernières années. Leur choix il y a plus de 10 ans s’avère encore judicieux aujourd’hui.   
  • Dans la contraception hormonale par progestatif microdosé en continu si le choix de la Revue Prescrire se porte encore sur le lévonorgestrel 30µg par CP Microval®, nous lui préférons le désogestrel 75µg par CP, Cerazette® ou Desirett® (IP brut : 0,52). Certes c’est un progestatif de 3ème génération avec ce que cela implique comme effets secondaires mais avec une efficacité bien supérieure  au  lévonorgestrel 30µg par CP Microval® (IP brut 1), ce qui le rend éligible à une utilisation hors allaitement.                          

Rappel des modalités d’utilisation

Comment débuter une contraception hormonale ? 

À tout moment du cycle, si on ne peut être raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte, une protection additionnelle (préservatif) est requise pendant 7 jours ou 9 jours pour la pilule quadriphasique au diénogest

En commençant la contraception avec un estroprogestatif ou un progestatif seul entre le 1er et le 5ème jour du cycle, la protection est immédiate; une protection additionnelle n’est pas nécessaire. »

Source A. BÉLIARD, CHU, Université de LIÈGE, Belgique « Choix de la première contraception » réalités en Gynécologie- Obstétrique # 176_ Av r i l 2015

La Revue Prescrire précise : Débuter une contraception par un progestatif oral à faible dose le premier jour des règles permet de limiter le risque de prendre une contraception alors qu’une grossesse est déjà en cours.

En cas de relais entre deux contraceptifs estroprogestatifs oraux, le nouveau contraceptif est à prendre à la date prévue de reprise de l’ancien contraceptif (11,16).

Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

En cas d’oubli :

En cas d’oubli de prise d’un seul comprimé d’estroprogestatif, ce comprimé est à prendre dès que l’oubli est constaté, même si cela implique de prendre deux comprimés à la fois. L’efficacité contraceptive n’est alors pas compromise. Les comprimés suivants sont à prendre à l’heure habituelle (11).

En cas d’oubli de prise de deux comprimés d’estroprogestatif successifs ou plus, l’efficacité contraceptive est compromise. Une contraception par un préservatif est alors à utiliser pendant les

7 jours suivants, tout en continuant la prise. Quand l’oubli a lieu au cours de la troisième semaine de prise, la plaquette suivante est à débuter dès la fin de celle en cours, sans respecter l’interruption de

7 jours, et dans le cas de plaquettes de 28 comprimés, sans prendre les comprimés inactifs (11).

Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

Cas des progestatifs oraux faiblement dosés

Débuter une contraception par un progestatif oral à faible dose le premier jour des règles permet de limiter le risque de prendre une contraception alors qu’une grossesse est déjà en cours. Des incertitudes persistent sur le délai pour obtenir une efficacité contraceptive après la première prise : il semble d’au moins 48 heures (17).

Les contraceptifs progestatifs oraux faiblement dosés sont à prendre à heure fixe, tous les jours, sans interruption entre les plaquettes (2).Un retard de prise supérieur à 3heures ou des vomissements ou diarrhées sévères dans les 3 heures suivant la prise d’un progestatif oral à faible dose exposent à une perte de son effet contraceptif. Une contraception par un préservatif est nécessaire pendant au moins 2 jours après la non-absorption du comprimé (17,29,30).

Interférences et interactions:

  • Les vomissements et les diarrhées gênent parfois l’absorption digestive des estroprogestatifs oraux.
  • Quand des vomissements surviennent dans les 2 heures suivant la prise d’un comprimé, mieux vaut prendre un autre comprimé le plus tôt possible.
  • En cas de vomissements persistants ou de diarrhées sévères, sur une période de prise de 2 comprimés ou plus, les précautions à prendre sont les mêmes qu’en cas d’oubli de plusieurs comprimés (11).
  • De nombreux médicaments exposent à des échecs de la contraception estroprogestative. Ce sont notamment les inducteurs enzymatiques, tels que certains antiépileptiques, des antirétroviraux et le millepertuis, ainsi que les médicaments qui causent des diarrhées abondantes (13).
Lire la suite

CLASSIFICATION DES PILULES CONTRACEPTIVES

19 Décembre 2017 , Rédigé par Amster

CLASSIFICATION

DES PILULES CONTRACEPTIVES

Mise à jour de notre article mis en ligne 27/06/2011

Source image : Eos Sciences, n°17, page 16, déc. 2008 

Ce tableau, non exhaustif,  ci-après prend en considération pour la classification des estroprogestatifs 5 paramètres :

    1 - Les propriétés pharmacologiques du progestatif, en particulier son éventuel effet androgène. Les trois progestatifs n'ayant que peu ou pas de propriétés androgènes sont le désogestrel, le gestodène et le norgestimate. Les progestatifs sont classés en 4 générations  selon la classification du Ministère français de la Solidarité et de la Santé éditée le 10 janvier 2013

    2 - La quantité d'éthinylestradiol par comprimé : quand elle est inférieure à 40  microgrammes on parle de pilule minidosée, quand elle est égale à 50 microgrammes on parle de pilule normodosée.

    3 - La combinaison monophasique, biphasique ou triphasique, cette dernière se rapprochant plus du cycle physiologique.

    4 - Le prix : les pilules contraceptives n’étant pas remboursées le facteur prix joue un rôle important dans la poursuite de son utilisation    

    5 - l’Indice de Pearl noté IP : c’est un indicateur de l’efficacité du contraceptif. Cet indice correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une méthode de contraception donnée durant un an. En pratique cet indice oscille généralement entre 0 et 1, l’efficacité optimale est obtenue lorsque cet indice tend vers le 0, elle devient toute relative quand il est proche du 1. Il existe en réalité 3 types d’ IP différents :  

  • l’IP brut, correspondant au nombre de grossesses observées dans les essais cliniques et ramener à 100 femmes par année.
  •  l’IP corrigé où sont supprimés les calculs des erreurs de prise et les facteurs diminuant l’efficacité des contraceptifs. Cet IP corrigé mesure donc l’efficacité réelle de la méthode utilisée ; il s’agit d’un chiffre, remarquons-le, souvent un peu loin de la réalité.
  • l'IP dit typique, probablement le plus représentatif, où cette fois sont mesurées toutes les grossesses survenues pendant l’utilisation habituelle de la contraception. Cet IP typique permet ainsi d’inclure l’observance du contraceptif, la tolérance à l’oubli et les nombreuses interférences qui peuvent exister avec les prises médicamenteuses.     

Source

B. Blanc, C. Sultan, C. Jamin « Traité de gynécologie médicale » Springer Science & Business Media, 20 oct. 2004 – Page 2014

   

Abréviations utilisées :  EE : Ethinylestradiol    IP  : Indice de Pearl

- Pour affiner la pharmacodynamie des estrogènes et des progestatifs nous vous invitons à consulter notre page « La balance estroprogestative »

- PS du 18/12/12 : à lire aussi notre article POUR UNE DISPENSATION OFFICINALE RATIONNELLE ET SECURISEE DES CONTRACEPTIFS ORAUX  

- Lire au sujet de la drospérinone notre article du 29 juin 2011 : DROSPIRÉNONE  [JASMINE®, YASMIN®, YAZ®] & RISQUES DE TRHOMBOSE VEINEUSES

Les pilules estroprogestatives

Progestatifs 1ère  Génération :  Noréthistérone et ses pro-drogues : acétate de noréthistérone et lynestrénol

Minidosé Triphasique

TRIELLA ®

17.90 DH

IP B : 0.00

Noréthistérone    0.50 mg     EE 0.035 mg   x 07  cp

Noréthistérone    0.75 mg     EE 0.035 mg   x 07  cp

Noréthistérone    1.00 mg     EE 0.035 mg   x 07  cp

Progestative microdosée en continue

Milligynon®

63.90 DH

IP B : 0,85

Noréthistérone    0.60 mg       3 x 28 Cp

EXLUTON®

IP : --

Lynestrénol        0.50 mg     x 28  cp

 

Progestatifs 2ème Génération :  Norgestrel et Lévonorgestrel

Normodosé Monophasique

STEDIRIL®

11.60 DH

IP B : 0.00

Norgestrel         0.50   mg      EE 0.05 mg  x  21 cp

Minidosé Monophasique

MINIDRIL®

9.00DH

IP B : 0.10

Lévonorgestrel  0.15   mg      EE 0.03 mg  x 21  cp

forme active du norgestrel

MICROGYNON®

8.80DH

MONOPIL®

8.80DH

LUDEAL®

ASUMATE®

52.30DH

Effilevo®  en France

IP B : 0.69

Lévonorgestrel  0.10   mg      EE 0.02 mg  x 21  cp

Minidosé

Biphasique

ADEPAL®

13.90 DH

IP  B : 0.00

Lévonorgestrel  0.15   mg      EE 0.03 mg  x 07  cp Lévonorgestrel  0.20   mg      EE 0.04 mg  x 14  cp

BIPAL®

13.90 DH

Minidosé Triphasique

DAILY GE®  21.40DH

IP B : 0,18

Lévonorgestrel  0.05   mg      EE 0.03 mg  x 06  cp   Lévonorgestrel   0.075   mg    EE 0.04 mg  x 05  cp

Lévonorgestrel   0.125   mg    EE 0.03 mg  x 10  cp

TRIGYNON ®  23.10 DH

TRINORDIOL®  28.60DH

Progestatif microdosé en continue

Microval®

13.95 DH

IP B : 1

environ

Progestatif de 2ème Génération

Lévonorgestrel   0.030 mg        1 x 28 Cp

Pilules du lendemain :

Utilisables, au maximum, dans les 3 jours qui suivent un rapport sexuel

NORLEVO®

94.00 DH

75 à 85 %

de succès

Lévonorgestrel  1.5 mg x 01 cp

[NB : 1 cp = 50 cp Microval®]

La 1ère prise le plus tôt possible,  dans les 12 heures après un rapport non protégé

PROSTINOR®

90.00 DH

TETRAGYNON®

75 à 85 %

de succès

Lévonorgestrel   0.25   mg

EE 0.05 mg                    x 04  cp

La 1ère prise le plus tôt possible,  dans les 12 heures après un rapport non protégé

 

Progestatifs 3ème Génération : Désogestrel, Gestodène, et Norgestimate

Minidosé Monophasique

MICRODIOL®

28.40 DH

IP B: 0,00

cf Varnoline®

Désogestrel         0.15    mg   EE 0.03 mg  x 21 cp

MERCILON® 58.00 DH

IP B : 0,05

Désogestrel         0.15    mg   EE 0.02 mg  x 21 cp

MONEVA®           64.80 DH

IP B : 0,06

Gestodène           0.075 mg    EE 0.03 mg  x 21  cp

MINULET®

69.70 DH

Minidosé Biphasique

GRACIAL®

61.20 DH

IP : --

Désogestrel         0.025    mg   EE 0.04 mg  x 07 cp Désogestrel         0.125    mg   EE 0.03 mg  x 15 cp

Minidosé Triphasique,

TRI-MINULET® 83.60 DH

IP B : 0,10

Gestodène           0.05    mg    EE 0.03 mg  x 06 cp

Gestodène           0.07    mg    EE 0.04 mg  x 05 cp Gestodène           0.10    mg    EE 0.03 mg  x 10 cp

PHAEVA®

77.80 DH

Progestatif microdosé en continue

cerazette®

60.00 DH

IP B : 0.52

Désogestrel        0.075 mg        1 x 28 Cp

DESIREtt®

42.00 DH

NB : Gracial est utilisé aussi bien comme contraceptif que comme antiacnéique.

Progestatifs de 4ème Génération : Drospirédone (dérivé de la spironolactone)

Minidosé, Monophasique

JASMINE®

100.00 DH

KARHLA®

70.00DH

IP B : 0,09

Drospirénone      3.00    mg   EE 0.03 mg  x 21 cp

YAZ®

141.80 DH

IP B : 0,41

IP T : 0.80

Drospirénone      3.00    mg   EE 0.02 mg  x 24 cp

DIENILLE®

72.00 DH

IP B : 0,14

Diénogest            2.00    mg  EE 0.03 mg  x 21 cp

BELARA ®  

85.30 DH

IP B : 0.69

IP C : 0.29

Chlormadinone      2.00 mg   EE 0.03 mg  x 21 cp

GYSELLE®

46.00DH

Séquentielle

QLAIRA®

153.30DH

IP : 0,42 à 1,01

-                              - Valérate d'estradiol 3 mg  x  2cp

- Diénogest 2mg  - Valérate d'estradiol 2 mg  x  5cp

- Diénogest 3mg  - Valérate d'estradiol 2 mg x 17cp

-                              - Valérate d'estradiol 1 mg x  2cp

- Placebo x  2cp

Lire au sujet de la drospérinone notre article du 29 juin 2011 :

 DROSPIRÉNONE  [JASMINE®, YASMIN®, YAZ®] & RISQUES DE TRHOMBOSE VEINEUSES

Sources :  (entre autres)

 - Revue Prescrire   - Compendium SuisseANSM -  Pharmacorama  -  pharmacies.ma

-  Cours pharmacologie http://udsmed.u-strasbg.fr/pharmaco/pdf/dcm3/DCEM3-Pharmaco_Chap15-Oestrogenes_Progestatifs2013v.pdf

-  La HAS 2013 Méthodes contraceptives

-  Actualités Pharmaceutiques N° 406 Mars 2002

-  La revue prescrire mars 2004 n° 248 Tome 24 page 200

-  El Mouatacim K et coll. : Les Cahiers du Méd. 2002 Jan T V (48) : 10-12.

-  Revue médicale suisse : http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=31095

Lire la suite
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 > >>