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17 novembre 2016 4 17 /11 /novembre /2016 18:48

MAL DES TRANSPORTS 2ème PARTIE

ANALYSE CRITIQUE DE LA SPECIALITE BENADRYL®

A PROPOS DE L’UTILISATION DU BENADRYL® SIROP DANS LE MAL DE TRANSPORT 

 

Rappel déontologique en direction des patients : il s’agit ici d’une discussion interprofessionnelle, seul votre médecin traitant est à même de prendre les décisions thérapeutiques idoines pour vous ou votre enfant. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences !

 

Place de la Diphénhydramine dans les antinaupathiques

DCI

NOM COMMERCIAL

PRIX - LABO

Méclozine 

AGYRAX®           25 mg 30CP

PPV 25.00DH  SOTHEMA 

Diménhydrinate 

DRAMAMINE® 50 mg  10CP

PPV   7.50DH  PFIZER

Diphénhydramine

 diacefylline

NAUTAMINE®  90 mg  20CP

PPV 16.20DH  SANOFI

Diphénhydramine

 Chlorhydrate

BENADRYL® SP 2.8 MG/ML 125ML

PPV 11.40DH  PFIZER

Source : « Mal des transports : l’essentiel sur les soins de premier choix » La Revue Prescrire, tome 36, n°395, page 678-680, septembre 2016 

 

Analyse comparative Benadryl® Vs Nautamine®

         Comme constaté dans la 1ère partie, BENADRYL® n’est pas cité dans l’article de la Revue Prescrire. Une consultation rapide du site medicament.ma rapporte que, au Maroc, la diphénhydramine est aussi  principe actif de cette spécialité étiquetée antitussive.  

Rappelons que la diphénhydramine dans  Nautamine® est sous forme de diacefylline diphénhydramine et cela a son importance en terme d’expression des doses.

En effet dans Benadryl® elle est  sous forme  chlorhydrate diphénhydramine, le poids molaire des deux sels n’étant pas le même :

10 mg de diphénhydramine dans le NAUTAMINE® n’est pas équivalent à 10 mg de diphéhydramine dans  BENADRYL®

Cela dit, indépendamment du sel utilisé, diacefylline ou chlorhydrate, la pharmacodynamie de diphénhydramine est la même comme on le verra par la suite.

Structure chimique de la di acefyline diphénhydramine   Source : ChemNet® Global Chemical Network  et esculapepro.com

Pour le détail des caractéristiques chimiques consultez la page suivante : cas.ChemNet.com 6888-11-5 , on y apprend que le poids moléculaire de la di acéfyline diphenhydramine est d’environ 731. Alors que celui du chlorhydrate diphenhydramine est d’environ 255 (source : esculapepro.com). A partir de là … si nos petits calculs d’apothicaire sont justes : (731 ÷ 255 = 2.86) donc : 

1mg de chlorhydrate diphenhydramine (Benadryl®) = 2.86mg de di acefyline diphenhydramine (Nautamine®). Le signe = ici doit être compris comme étant la même quantité et les mêmes effets pharmacologiques escomptés,  abstraction faite de la biodisponibilité.     

En pratique pour le praticien : 2.86 est tout simplement un coefficient de conversion des posologies entre Nautamine® et Benadryl®, afin de savoir au moins ce qu’on donne réellement au patient.

Si les officinaux ne se comportaient pas comme de simples « délivreurs de pizzas … pardons de médicaments », on aurait pu demander aux industriels de mentionner juste la quantité de diphenhydramine sans le sel (j’ai la certitude que cela ne va pas les déranger outre mesure) on n’aurait pas eu besoin de tous ces petits calculs d’apothicaire. Cette démarche aurait eu l’avantage de faciliter la prescription pour le praticien et améliorer la sécurité pour le patient. Mais on n’en est pas là ! 

          A propos de l’acefylline :

En travaillant sur ces structures chimiques, celle de l’acefylline du Nautamine® nous a particulièrement intrigués. En effe,t l’acéfylline est une base xanthique c’est la théophylline-7-acide acétique, le RCP de Dramamine® ne donne aucune information à ce sujet. Ce fameux RCP avoue même « les données pharamcocinétiques avec la diphénhydramine font défaut ». En cherchant sur le réseau voici ce qu’il en ressort :

Des questions se posent :

  • - Si le diphénhydramine Chlorhydrate (Benadryl®) est sel, la diacefylline diphénhydramine est en fait un mélange proportionnel de deux molécules ! 
  • - Quel est le rôle de l’acefylline dans le Nautamine® ? Est-ce qu’elle est considérée comme excipent aux effets pharmacologiques négligeables ?
  • - L’acefylline a-t-elle un rôle dans la stabilité physico-chimique de la diphenhydramine comme ce qu’on a expliqué en son temps au sujet du Coversyl® ?  Lire : Explication des nouvelles modifications Survenues sur le COVERSYL  Pharamster 2009
  • - Pourquoi le RCP du Dramamine® ne donne aucune information sur la transformation de l’acefylline diphehydramine dans le corps ?    

En toute franchise nous n’avons que des questions et aucune réponse au sujet.

 

Utilisation du Benadryl® Sirop dans le mal de transport :

Au Maroc, comme signalé dans notre article consacré au métoclopramide, aucun recueil officiel de monographies n’existe ; de plus, le prospectus de la spécialité en question étant ce qu’il est (inexploitable pharmacologiquement, aucune mention d’indication en cas de mal de transport curieusement !), notre tache a été d’autant plus compliquée vu qu’aucune spécialité de diphénhydramine en sirop n’est vendue en pays francophones teks que France, Suisse ou Belgique à notre connaissance.

Après moult recherche, nous découvrons que cette spécialité est essentiellement commercialisée au … Canada, d’où la monographie suivante :        

Monographie canadienne du Benadryl® : Source   Diphenhydramine Hydrochloride Drugs.com

Pediatric Patients

Allergic Rhinitis and the Common Cold

Oral

Self-medication in children 2–5 years of age: 6.25 mg every 4–6 hours (as diphenhydramine hydrochloride) or 9.5 mg every 4 hours (as diphenhydramine citrate) when directed by a clinician; do not exceed 37.5 mg (as diphenhydramine hydrochloride) or 57 mg (as diphenhydramine citrate) in 24 hours. (See Pediatric Use under Cautions.)

Self-medication in children 6–11 years of age: 12.5–25 mg every 4–6 hours (as diphenhydramine hydrochloride) or 19 mg every 4 hours (as diphenhydramine citrate); do not exceed 150 mg (as diphenhydramine hydrochloride) or 76 mg (as diphenhydramine citrate) in 24 hours.

Self-medication in children ≥12 years of age: 25–50 mg every 4–6 hours (as diphenhydramine hydrochloride) or 38 mg every 4 hours (as diphenhydramine citrate); do not exceed 300 mg (as diphenhydramine hydrochloride) or 152 mg (as diphenhydramine citrate) in 24 hours.

Motion Sickness

Oral

Children 2–5 years of age : 6.25 mg (as diphenhydramine hydrochloride) 30–60 minutes before travel and every 4–6 hours during travel; do not exceed 37.5 mg in 24 hours.105

Self-medication in children 6–11 years of age: 12.5–25 mg (as diphenhydramine hydrochloride) 30–60 minutes before travel and every 4–6 hours during travel; do not exceed 150 mg in 24 hours.105

Self-medication in children ≥12 years of age: 25–50 mg (as diphenhydramine hydrochloride) 30 minutes before exposure to motion and then every 4–6 hours (before meals and at bedtime) for duration of exposure; do not exceed 300 mg in 24 hours.

Sauf avis contraire de Sir Winston Churchill, en ce qui concerne l’utilisation pédiatrique de la diphénhydramine nous pouvons en déduire ce qui suit :

NB : Un tableau récapitulatif à la fin du paragraphe vous fera un résumé explicite 

- Entre 2 et 5 ans :

               Dans l’allergie et la toux sèche :  6.25mg toutes les 4 à 6 h sous forme de diphénhydramine chlorhydrate (la forme sirop qui concerne Benadryl® au Maroc) sans dépasser les 37.5mg par 24 h

En ml cela donne, si nos petits calculs d’apothicaire sont bons, Benadryl® étant dosé à 2.8mg / ml : 2.23ml toutes les 4 à 6 h. Sans dépasser les 13.39 ml par 24 h (soit un peut plus de 2 cuillerées à café et demi de 5 ml par 24 h) 

Sur la notice du Benadryl® on peut lire «  EN DESSUS DE 6 ANS ½ à 1 CUILLEREE A CAFE 3 A 4 FOIS PAR JOUR ». En termes de précision c’est très approximatif pour un produit qui peut causer une dépression respiratoire fatale !     

                Dans le mal de transport la monographie canadienne précise : 6.25mg (2.23ml de Benadryl®)  30 à 60 mn avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet

Sans dépasser le 37.5 mg (13.39 ml) par 24 h [NB c’est même posologie que pour allergie et toux sèche]

- Entre 6 à 11 ans

       Dans l’allergie et la toux sèche : 12.25 à 25 mg toutes les 4 à 6 h sans dépasser 150 mg par 24 h soit pour le Benadryl® 4.37 ml à 8.93 ml toutes les 4 à 6 h, sans dépasser  53.57 ml par 24 h.

              Dans le mal de transport : 12.25 à 25 mg (4.37 ml à 8.93 ml) 30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet, sans dépasser le 150 mg (53.57 ml par 24 h) par 24 h

Sur cette tranche d’âge la notice du Benadryl® au Maroc rapporte « de ans à 15 ans 1 cuillerée à café 4 à 5 fois par jour » càd 20 à 25 ml (soit de 14 mg 4 à 5 fois par jour) cette posologie tombe dans l’intervalle fixé par la monographie canadienne

- Chez les enfants de plus de 12 ans et l’adulte :

             Dans l’allergie et la toux sèche :   25 à 50 mg mg (8.92 ml à 17.85 ml) toutes les 4 à 6 h; sans dépasser 300 mg (107 ml) par 24 h

             Dans le mal de transport : 25 à 50 mg mg (8.92 ml à 17.85 ml) 30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet; sans dépasser 300 mg (107 ml) par 24 h.

Sur cette tranche d’âge la notice du Benadryl® au Maroc précise «  Adulte : 2 cuillerées à café 5 fois par jour » soit 28 mg 5 fois par jour là aussi cette posologie concorde avec celle fixée par monographie canadienne.  

En pratique, voici un tableau récapitulatif :

BENADRYL® SIROP

DIPHENHYDRAMINE CHLORHYDRATE DOSE A 2.8 mg /ml

Indications

ANTITUSSIF

ANTIALLERGIQUE

MAL DE

TRANSPORT

DE 2 A 5   ANS

2.23ml toutes les 4 à 6 h.

Sans dépasser les 13.39 ml par 24 h

2.23 ml 30 à 60 mn avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet. Sans dépasser 13.39 ml par 24 h 

DE 6 A 11 ANS

4.37 ml à 8.93 ml toutes les 4 à 6 h,

sans dépasser  53.57 ml par 24 h

4.37 ml à 8.93 ml 30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet. Sans dépasser 53.57 ml par 24 h

12 ANS ET PLUS

8.92 ml à 17.85 ml toutes les 4 à 6 h 

sans dépasser  107 ml par 24 h

8.92 ml à 17.85 ml  30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet; sans dépasser 107 ml par 24 h.

 

L’avis du pharmacien :

- Primo :

Comme vous le savez une cuillérée à café est équivalente à 5 ml, et on ne reviendra pas sur la problématique de la cuillerée à café et à soupe. C’est une des absurdités qui persiste encore dans l’expression des posologies. Administrer un médicament liquide avec la cuiller est farfelu de nos jours. On ne doit parler dans ce cas que de ml et utiliser des pipettes graduées ou des seringues jetables.  Lisez à ce sujet notre article : Cuillérées à café et cuillérées à soupe : Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie du 20ème siècle

Particulièrement pour Benadryl® sirop, cette spécialité au Maroc (du moins) ne contenant pas de pipette graduée devrait être administrée chez l’enfant avec une seringue jetable (l’aiguille bien sûr ne sera pas utilisée !)  

- Secundo :

 Malgré leurs précisions, les posologies rapportées par la monographie canadienne susmentionnée ne sont pas satisfaisantes. Car comme déjà mentionné : La posologie en pédiatrie doit s’exprimer logiquement  en DOSE/KG/JOUR, pour la simple raison que la pharmacocinétique (absorption, distribution …) d’une molécule donnée dépend du poids. Or, les variations physiologiques de ce dernier chez l’enfant, et encore plus chez le nourrisson, sont extrêmement importantes. Ce qui implique impérativement  une adaptation de la posologie au cas par cas.

Conclusion :

  • - Malgré une posologie pédiatrique relativement peu précise, le diphéhydramine chlorhydrate (Benadryl® Sirop) est un bon produit antinaupathique (contre le mal de transport) ; et curieusement, cette indication n’est pas mentionnée sur sa notice.
  • - C’est un antihistaminique, certes sédatif, mais efficace.
  • - C’est un excellent antitussif, en particulier dans la toux d’origine allergique. 
  • - C’est un antinaupathique tout à fait adapté à l’usage pédiatrique (à partir de 2 ans) et chez les personnes qui ont des difficultés de déglutition.
  • - C’est un produit avec un coût très abordable au Maroc avec la garantie de qualité d’un grand laboratoire d’envergure internationale : PPV 11.40 DH  flacon 125 ml.
  • - C’est un produit avec un étiquetage mal conçu, toutes les indications ne sont pas mentionnées, la posologie à la cuillerée est peu précise, les effets secondaires non mentionnés.
  • - C’est un produit dont la présentation nécessite une pipette graduée en ml pour une meilleure sécurité d’utilisation chez l’enfant.
  • - C’est globalement un excellent produit mal présenté, mal exploité et sous utilisé.          

Rédigé avec l'aimable collaboration de Dr Mouna 

 

 

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16 novembre 2016 3 16 /11 /novembre /2016 19:06

LECTURE OFFICINALE

MAL DES TRANSPORTS 

 

         Les désagréments liés au  mal des transports sont une source de demande de conseil récurrente en officine. A l’occasion de la publication d’un article sur ce sujet dans la Revue Prescrire de ce mois de septembre 2016, une lecture officinale s’est imposée naturellement, ce qui nous a réservé quelques surprises !

Source : « Mal des transports : l’essentiel sur les soins de premier choix » La Revue Prescrire, tome 36, n°395, page 678-680, septembre 2016 

Physiopathologie :

     Le mal des transports est attribué à un défaut d'adaptation entre les informations transmises au cerveau par l'œil et celles fournies par les autres systèmes, telle l'oreille interne, qui renseignent sur la position et les déplacements du corps dans l'espace [1]. Cela a pour conséquence des troubles digestifs et neurologiques. [1,2]

  • - nausées
  • - sensations vertigineuses
  • - pâleur 
  • - vomissements
  • - sueurs froides
  • - augmentation de la salivation

Evolution : Les symptômes du mal des transports diminuent le plus souvent au fur et à mesure du trajet, grâce à une capacité d'adaptation qui varie selon les personnes. En cas d'exposition continue à la cause du mal des transports, ces symptômes disparaissent en général dans les 36 à 72 heures [1,2].

Après cessation des mouvements perturbants, les symptômes du mal des transports s'estompent généralement en un quart d'heure environ. Ils réapparaissent parfois après que la personne ait quitté le véhicule [1,2].

Les traitements :

Mesures non médicamenteuses :

Pour prévenir ou limiter le mal des transports, quelques mesures non médicamenteuses semblent utiles :

  • - Choisir sa place et occuper son esprit pendant le trajet.
  • - Se placer dans le sens de la marche, à l'endroit le plus stable du véhicule, c'est-à-dire : sur les sièges avant d'une voiture ; à l'avant d'un train ; au centre d'un bateau (sur le pont plutôt que dans une cabine) ; au niveau des ailes d'un avion ;
  • - Regarder l'horizon ou des objets distants plutôt que l'intérieur du véhicule, ou éventuellement s'allonger et fermer les yeux ;
  • - S'occuper l'esprit et se détendre, par exemple en écoutant de la musique ou en discutant [1,2].

Il semble préférable d'éviter de lire, de visionner un écran vidéo, et d'éviter les mouvements de la tête, en la calant avec un coussin par exemple (1,2). Lors de trajets en voiture, le conducteur est moins exposé au mal des transports que les passagers. Adopter une conduite souple et fluide est préférable pour prévenir les symptômes d'un mal des transports chez les occupants du véhicule [1,2].

L'absorption de certains aliments ou boissons semble influencer les réactions au mal des trans­ports de manière variable selon les personnes, ce qui ne permet pas de proposer une mesure générale bien étayée [2].

Traitement médicamenteux : Les antinaupatiques

Quand les procédés non médicamenteux ne suffisent pas les Antihistaminiques H1 atropiniques sédatifs  constituent  les médicaments de premier choix selon la Revue Prescrire ; ils sont représentés par le tableau suivant :

Les antinaupathiques selon la Revue Prescrire

DCI

NOM COMMERCIAL

PRIX - LABO

Méclozine 

AGYRAX®        25 mg  30CP

PPV 25.00DH SOTHEMA 

Diménhydrinate 

DRAMAMINE® 50 mg  10CP

PPV   7.50DH  PFIZER

Diphénhydramine*

 diacefylline

NAUTAMINE®  90 mg  20CP

PPV 16.20DH  SANOFI

Diphénhydramine*

 Chlorhydrate

BENADRYL® SP 2.8 MG/ML 125ML

PPV 11.40DH  PFIZER

 

REMARQUE DE L’OFFICINAL

Benadryl® n’est pas cité dans l’article de la Revue Prescrire, mais il est commercialisé au Maroc en tant qu’antitussif. 

Si le principe actif de Nautamine® est diphénhydramine diacefylline,celui de Benadryl® est diphénhydramine chlorhydrate ; le poids molaire des deux sels n’est pas le même , autrement dit : 1 mg de diphénhydramine NAUTAMINE® n’est pas équivalent à 1 mg de diphéhydramine BENADRYL®. La pharmacodynamie reste la même ( voir la 2ème partie consacrée au BENADRYL®).

Décortiquons le texte de la Revue Prescrire :

Ces antihistaminiques H1 atropiniques et sédatifs sont plus efficaces en prévention qu'après l'apparition des premiers symptômes [1,2].

Le mal des transports perturbe l'absorption digestive des médicaments ; aussi, mieux vaut prendre l'antihistaminique H1 quelques dizaines de minutes avant le départ [1].

Posologie :

Dans le mal des transports, le choix d'un antihistaminique H1 dépend notamment de : l'âge de la personne & de la durée d'action souhaitée.

Chez les adultes :  

  • - Une prise de 25 mg* de diphénhydramine (Nautamine®  CP à 90mg), ou de 50 mg de diménhydrinate (Dramamine® CP à 50 mg), a une durée d'action d'environ 6 à 8 heures *La Remarque du pharmacien : pour administrer 25 mg avec des CP dosés à 90 même sécables ?!!! c’est irréalisable en pratique.
  • - Une prise de 25 mg de méclozine (Agyrax® 25 mg) a une durée d'action d'environ 24 heures.

Chez les enfants, Selon la Revue Prescrire

              entre 6 et 12 ans : la dose de ces antihistaminiques est à diviser par deux [1]

              entre 2 et   6 ans : la dose de ces antihistaminiques est à diviser par quatre [1]

L’avis du pharmacien :

Cette manière de présenter la posologie pédiatrique est quelque peu cavalière à notre sens, en particulier pour des molécules qui peuvent avoir de sérieux effets secondaires.

En effet la posologie en pédiatrie doit s’exprimer logiquement  en DOSE/KG/JOUR, pour la simple raison que la pharmacocinétique (absorption, distribution …) d’une molécule donnée dépend du poids. Or, les variations physiologiques de ce dernier chez l’enfant et a fortiori chez le nourrisson, sont extrêmement importantes. Ce qui implique impérativement  une adaptation de la posologie au cas par cas.

Un pharmacien digne de ce nom ne peut pas  dire « pour vous ce sera un CP … pour votre 1er enfant  la moitié et le tout petit prendra le quart !  ».

Et justement, une  bonne utilisation de molécules anciennes préviendrait  en grande partie l’apparition d’effets secondaires, conduisant ultérieurement à des interdictions et des restrictions abusives (cas du métoclopramide).     

Au niveau des effets indésirables :

Le principal effet indésirable des antihistaminiques H1 sédatifs et atropiniques est la somnolence. Ces médicaments exposent aussi à des effets atropiniques périphériques, notamment sur l'œil et la vision, ainsi qu'à des sécheresses buccales, tachycardies, constipations, reflux gastro-o­esophagiens, difficultés à uriner ; et à des effets centraux, dont confusions, désorientations, hallucinations visuelles, agitations. Outre ces effets indésirables, la diphénhydramine (Nautamine®, Benadryl®), expose à des effets extrapyramidaux, et le diménhydrinate (Dramamine®), à des hypotensions artérielles [3].

Des morts par surdose d'antihistaminiques H1 sédatifs et atropiniques chez des enfants et des dépendances avec ces médicaments chez des adultes ont été signalées [4,5].

Les antihistaminiques H1 sédatifs et atropiniques exposent à des interactions médicamenteuses, notamment par addition d'effets indésirables. L’association de plusieurs médicaments contre le mal des transports est à éviter [1,3].

L'avis du pharmacien :

  • - Primo : avec de tels effets secondaires … comment admettre les posologies pédiatriques recommandées ?
  • - Secundo : Rapportée tel quel dans la Revue Prescrire, la lecture de ces effets secondaires est anxiogène autant pour la patientèle (clientèle en pharmacie) que pour le corps médical … ces effets secondaires n’ont réellement de signification que s’ils sont corrélés à la probabilité de survenue. Rappelons que dans un effet secondaire deux éléments sont clés : la fréquence & la gravité  

Précautions : 

  • - Bien entendu pas d'antihistaminique H1 pour les conducteurs. L'effet sédatif et les troubles de la vision liés aux antihistaminiques H1 rendent dangereuses la conduite d'un véhicule [1,3,6].
  • - Une attention particulière doit être portée aux sujets âgés : Risques d’effets atropiniques chez les personnes âgées ou à risque accru. Ces personnes sont particulièrement exposées aux effets indésirables centraux des médicaments atropiniques.
  • - Les patients qui ont des troubles du transit intestinal, un angle iridocornéen étroit (risque de glaucome aigu), un reflux gastro-oesophagien, ou une prédisposition à la rétention d'urine telle qu'une hypertrophie bénigne de la prostate sont particulièrement exposés aux effets indésirables des médicaments atropiniques [7].
  • - Chez les femmes enceintes, mieux vaut éviter les médicaments et limiter la gêne par des mesures non médicamenteuses pour prévenir le mal des transports. Quand un médicament contre le mal des transports paraît malgré tout souhaitable pour une femme enceinte ou qui pourrait l'être, la doxyla­mine (Donormyl® en France non commercialisé au Maroc selon nos informations) est l'antihistaminique H1 sédatif et atropinique de premier choix, malgré ses effets sédatifs parfois importants et son utilisation hors AMM  [1,9].

Traitements à écarter dans le mal des transports selon la Revue Prescrire :

  • - Neuroleptiques "cachés'' com­mercialisés comme antiémétiques : alizapride (Plitican® non disponible au Maroc), dompé­ridone (Motilium® ou autre), métopimazine (Vogalène®), métoclopramide (Primperan® ou autre) ont une balance bénéfices-risques défavorable pour prévenir ou traiter les nausées et vomissements liés au mal des transports. Leur efficacité n'est pas établie, alors qu'ils exposent notamment à des effets extrapyramidaux et atropiniques, ainsi qu'à des troubles cardiaques graves (1,16 à 19).
  • - Hydroxyzine (Atarax®) :  L'hydroxyzine est un antihistaminique H1 séda­tif et atropinique à écarter en raison de l'importance de ses effets indésirables atropiniques, sédatifs, neuropsychiques, et du risque d'allongement de l'intervalle QT de l'électro­cardiogramme.
  • - La scopolamine (non commercialisé au Maroc), un atropinique en dispositif transdermique, a une balance bénéfices-risques défavo­rable dans le mal des transports. Elle a une durée d'action d'environ 3jours, et expose à des effets atropiniques

Avec l'aimable collaboration de Dr Mouna

A suivre l'article consacré au Benadryl®

Bibliographie Prescrire :

  1. 1 Prescrire Rédaction "Le mal des transports" Rev Prescrire 2008 ; 2812991: 687-688.
  2. 2 Priesol AJ et coll. "Motion sickness" UpToDate 2016.
  3. 3 Prescrire Rédaction "24-1-2. Patients sous ont histaminique H1" suppl. Interactions médicamenteuses 2016.
  4. 4 Prescrire Rédaction "Médicaments de le toux et du rhume : des effets indésirables trop graves face à des troubles bénins" Rev Pres­crire 2009 ; 29 (312) : 751-753.
  5. 5 Prescrire Rédaction " Diphénhydremine, dlménhydrinate : usage détourné" Rev Prescrire 2015 ; 35 (3801: 426.
  6. 6 Prescrire Rédaction "Fiche E15c. Troubles de la vision des couleurs médicamenteux en bref" suppl. Interactions médicamenteuses 2016.
  7. 7 Prescrire Rédaction "Fiche M1. Le syndrome etropinlque en bref' suppl. Interactions médicamenteuses 2016.
  8. 8 "Nausea and vomitif g" Martindale,The Pharmaceutical Press 2016.
  9. 9 Prescrire Rédaction "Gingembre et nausées de le grossesse. Efficacité modeste, innocuité mal garantie' Rev Prescrire 2008 ; 28(301): 849-850.
  10. 10 Prescrire Rédaction "Homéopathie : AMM "extra-light"" Rev Prescrire 2003 ; 231241) : 505.
  11. 11 Prescrire Rédaction "Homéopathie toujours pas de preuve del-f toc le' Rev Prescrire 2012 ; 32 (344) 
  12. 12 Prescrire Rédaction "Homéopathie: attention aux dilutions" Rev Prescrire 2001 21 (2211, 674.
  13. 13 Prescrire Rédaction' Lotite moyenne aiguë chez l'enfant. Sixième partie. Donner toute la place aux antalgiques non spécifiques" Rev Prescrire 2003 ; 23 (238) : 278-281.
  14. 14 Prescrire Rédaction "Patientes enceintes gênées par des nausées-vomissements modérés" Rev Prescrire 2013 ; 33 (358) : 594-600.
  15. 15 Prescrire Rédaction "Femmes enceintes et médicaments utilises dans les douleurs" Rev Prescrire 2013 ; 33 (358) : 602-607
  16. 16 Prescrire Rédaction "19-1. Patients psychotiques" suppl. Inter­actions médicamenteuses 2016.
  17. 17 Prescrire Rédaction "Métoclopramide chez les adultes : restric­tions" Rev Prescrire 2014 ; 34 (368) : 422.
  18. 18 Prescrire Rédaction "Dompéridone : des troubles du rythme ventri­culaire et des morts subites" Rev Prescrire 2012 ; 321341) : 196-197
  19. 19 Prescrire Rédaction "Métoclopramlde, dompéridone : morts subites, arythmies ventriculaires" Rev Prescrire 2016 ; 36(391) : 351-354.
  20. 20 Prescrire Rédaction "Hydroxyzine : trop d'effets indésirables car­diaques mortels" Rev Prescrire 2015 ; 35(3851: 819.
  21. 21 Prescrire Rédaction "ScopodermTTS°. Attention aux enfants" Rev Prescrire 1988 ; 8 (71) : 15

 

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19 octobre 2016 3 19 /10 /octobre /2016 18:41

MISE AU POINT

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METOCLOPRAMIDE : QUI ET QUE FAUT-IL CROIRE ?

Pour une révision totale des notices de médicaments

         Métoclopramide , neuroleptique « caché » comme l’affirme la Revue Prescrire, utilisé surtout comme antiémétique et non en tant que psychotrope depuis une cinquantaine d’années, a connu plusieurs remaniements (restriction ,réévaluation..) dans ses indications et dans les populations cibles, à cause d’effets indésirables dose-dépendants apparus au fur et à mesure de son utilisation. Ainsi, il expose à des troubles extrapyramidaux surtout chez les enfants, des méthémoglobinémies surtout chez les nourrissons ; des troubles de la conduction cardiaque et des arrêts cardiaques ont été rapportés à la forme injectable.

Lexique :

  • Syndrome extra-pyramidal : ensemble de troubles neurologiques sous forme de mouvements involontaires (tremblement au repos), hypertonie des muscles et hypokinésie (lenteur de mouvements).Ces manifestations sont présentes dans la maladie de Parkinson ou sous l’influence de neuroleptiques.

  • Méthémoglobinémie : taux sanguin anormalement élevé de méthémoglobine, dérivé de l’hémoglobine contenant du fer trivalent (Fe3+),inapte à fixer l’oxygène.

1- Rappel* des remaniements de la monographie du métoclopramide :

        *En France et commission européenn

Sources :                                                       

- Revue Prescrire juill 12/tome 32 N°345

- Revue Prescrire juin 14/tome 34 N°368

- Revue Prescrire mai 16/tome 36 N°391

       - En novembre 2010,

la commission européenne a jugé la balance bénéfices-risques du métoclopramide défavorable chez les enfants vu ses effets neurologiques graves comparés à une efficacité incertaine notamment  dans les reflux gastro-oesophagiens   et les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ; ce qui a conduit l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament,ex Afssaps) à réévaluer les AMM du métoclopramide.

       - En février 2012,

L’Agence contre-indique l’emploi du métoclopramide chez les moins de 18 ans et renforce les informations sur le RCP des spécialités quant aux risques neurologiques de ce neuroleptique. Les présentations pédiatriques sont retirées du marché.

       En l’année 2013,

Une réévaluation européenne a restreint les indications du métoclopramide au traitement des nausées et vomissements y compris ceux liés à une migraine, à la prévention des nausées et vomissements retardés induits par une chimio ou radiothérapie et post-opératoires. Les indications de traitement du reflux gastro-oesophagien, la dyspepsie et la garstroparésie (ralentissement des mouvements de l’estomac) ont été retirées des AMM.

         - En l’année 2014,

Une autre réévaluation européenne autorise le retour du métoclopramide chez l’enfant de plus de 1 an et uniquement dans 2 situations : lors de chimiothérapies et en post-opératoires.

          Vers la Fin 2015 en France,

La commission de la transparence, après réévaluation du métoclopramide, a conclu à un service médical rendu modéré suite à 2 études épidémiologiques ayant affirmé un risque d’arythmie cardiaque et de mort subite imputées au métoclopramide et un à autre neuroleptique, longtemps banalisé, utilisé aussi comme antiémétique, la dompéridone.

          - En l'année 2016,

L’efficacité du métoclopramide est démontrée, mais sa place en thérapeutique est marginale car ses effets indésirables exposent à un danger certain.

L’avis du pharmacien :

Il y a visiblement un va-et-vient où on admet l’efficacité du métoclopramide mais en maintenant la dangerosité de ses effets secondaires ce qui est en fait la norme pour la majorité écrasante des médicaments.

Et de façon générale une substance qui n’a pas ou peu d’effet secondaire sérieux n’est vraisemblablement pas un médicament. Car ce dernier se définit autant par ses effets thérapeutiques que par ses effets secondaires. Ainsi , si on devait scrupuleusement appliquer le fameux principe de précaution aux médicaments, aucun produit sérieux ne serait vendu en pharmacie !         

Rappel à titre indicatif des spécialités au Maroc contenant du métoclopramide :

Source : medicament.ma [Qu’ils soient remerciés pour le travail qu’ils font ]

Certaines spécialités mentionnées dans cette liste ne sont pas disponibles réellement dans les officines car  destinées au marché de la santé publique ou en rupture de stock permanente.        

Désignation commerciale

PPV (DH)

Laboratoire

CLOPRAME 10 MG / 2ml, Soluté Injectable
Boîte d'une ampoule de 2 ml

22.30

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 MG, Comprimé
Boîte de 40

17.30

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 MG, Injectable
Boîte de 4 ampoules de 2 ml

9.20

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 MG, Suppositoire
Boîte de 10

9.60

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 mg/2ml Soluté Injectable, 

 Ampoule de 2 ml  Boîte de 10

26.10

LAPROPHAN

CLOPRAME 100 MG 100 ML, Solution buvable,
Flacon 130 ml

18.30

LAPROPHAN

CLOPRAME 20 MG, Suppositoire
Boîte de 10

13.60

LAPROPHAN

DIGESTINE 16 MG, Gélule
Boîte de 30

46.00

SOTHEMA

METAGLIZ , Solution Orale
Flacon de 150ml

18.80

COOPER PHARMA

METAGLIZ, Comprimé
Boîte de 40

25.60

COOPER PHARMA

PRAMIDOL O,1 %, Sirop
Flacon de 125 ML

16.70

GALENICA

PRIMPERAN 0,001 , Solution buvable
Boîte de 1 Flacon de 130 ml

21.90

MAPHAR

PRIMPERAN 10 mg, Comprimé sécable
Boîte de 40

38.20

MAPHAR

VOMISTOP 0,1 % , Solution buvable
Flacon de 130 ml

11.00

PHARMA5

VOMISTOP 0,240 g /100 ml , Solution buvable en gouttes
Flacon de 45 ml

11.00

PHARMA5

VOMISTOP 10 mg , Comprimé
Boîte de 40

14.00

PHARMA5

VOMISTOP 10 mg , Suppositoire
Boîte de 10

9.00

PHARMA5

VOMISTOP 20 mg , Suppositoire
Boîte de 10

13.00

PHARMA5

Notre attention a été attirée par les mentions portées sur le packaging de deux spécialités courantes dans nos officines : Primperan® Sirop et Cloprame® Sirop

2- Primpéran® Vs Cloprame® : des libellés divergents

 

          Sur les étuis de ces deux spécialités, on peut lire les libellés suivants :

 

Primpéran®

Solution buvable à 0.1%

Cloprame®

Solution buvable à 1mg/ml (soit 0.1%)

CONTRE-INDIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 1 AN.

POUR ADULTES ET ADOLESCENTS DE PLUS DE 18 ANS.

 

         Au niveau de la notice du Primpéran® Solution buvable : 

1- Indications

Selon cette notice le PRIMPERAN® 0,1 % est utilisé chez les adultes dans :

« La prévention des nausées et vomissements retardés pouvant survenir après une chimiothérapie, la prévention des nausées et vomissements induits par la radiothérapie … »

En pédiatrie : « PRIMPERAN® 0,1 % est indiqué chez les enfants (âgés de 1 à 18 ans) si un autre traitement est inefficace ou ne peut être utilisé pour prévenir les nausées et vomissements retardés pouvant survenir après une chimiothérapie. »

Question simple :

Au Maroc, à défaut de monographies officielles régissant l’utilisation des médicaments, on est obligé de se demander :  le métoclopramide solution buvable est-il utilisable ou non  chez les 1-18 ans ?     

2- Contre-indications : la notice du Primperan® rapporte entre autres

« Ne prenez pas PRIMPERAN 0.1% si : ...

  • Vous avez une hémorragie, une obstruction ou une perforation dans l’estomac ou de l’intestin.
  • Vous avez ou pouvez avoir une tumeur rare de la glande surrénale, située près du rein (phéochromocytome).
  • Vous avez déjà eu des mouvements musculaires anormaux (dyskinésie tardive), à l’occasion d’un traitement médicamenteux.
  • Vous êtes épileptique. Vous avez la maladie de Parkinson. Vous prenez de la lévodopa ou des agonistes dopaminergiques.
  • Vous avez déjà eu dans le sang des quantités anormales d’un pigment sanguin (méthémoglobinémie) ou un déficit en NADH cytochrome-b5.
  • Ne donnez pas PRIMPERAN 0,1% à un enfant âgé de moins de 1 an (voir ci-dessous “Enfants et adolescents”).

        Enfants et adolescents

  • Des mouvements anormaux (troubles extra-pyramidaux) peuvent survenir chez les enfants et les jeunes adultes. Ce médicament ne doit pas être utilisé chez les enfants de moins de 1 an en raison du risque augmenté de mouvements anormaux. »

La remarque de l’officinal :

Les troubles extrapyramidaux surviennent autant chez l’enfant que chez l’adolescent … mais le Primperan® n’est contre-indiqué que chez l’enfant de -1 ans ! Et d’après la Revue Prescrire, cette population particulière est sujette aussi au risque supplémentaire de méthémoglobinémie sous métoclopramide, d’où sa contre-indication pendant cette tranche d’âge.

3- Posologie :

la notice du Primpéran® Solution buvable rapporte les doses suivantes : 

Posologie, Mode et/ou voie(s) d'administration, Fréquence d'administration et Durée du traitement

Prévention des nausées et vomissements retardés pouvant survenir après une chimiothérapie (enfants âgés de 1 à 18 ans)

  • La dose recommandée est de 0,1 à 0,15 mg/kg, jusqu’à 3 fois par jour, administrée par voie orale.
  • La dose quotidienne maximale est de 0,5 mg/kg.

Tableau des doses

Age

Poids

Dose par prise

Fréquence

1-3 ans

10-14 kg

1 mg

jusqu’à 3 fois par jour

3-5 ans

15-19 kg

2 mg

jusqu’à 3 fois par jour

5-9 ans

20-29 kg

2,5 mg

jusqu’à 3 fois par jour

9-18 ans

30-60 kg

5 mg

jusqu’à 3 fois par jour

15-18 ans

plus de 60 kg

10 mg

jusqu’à 3 fois par jour

La remarque de l’officinal :  Ce tableau vient corroborer le fait que le métoclopramide (selon la notice du Primpéran®) est tout à fait utilisable chez l’enfant de plus d’un an .

Au niveau de la notice du Cloprame® solution buvable :

1- Indications :

  • Traitement symptomatique des nausées et vomissements chez l’adulte et l’adolescent de plus de 18ans.
  • Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par les antimitotiques chez l’adulte et l’adolescent de plus de 18ans.

2- Contre-indications :

  • « Enfants et adolescents de moins de 18 ans, Hypersensibilité au métoclopramide ou à l’un des composants, Phéochromocytome, Personnes ayant présenté précédemment une dyskinésie tardive aux neuroleptiques ou au métoclopramide
  • Médicaments anti-parkinsoniens (lévodopa,agonistes dopaminergiques et sélégiline).
  • Antécédent connu de méthémoglobinémie avec le métoclopramide.
  • ... »

 Notons que dans les deux notices il y a une Précaution d’emploi commune : « Respecter un intervalle d’au moins 6 h entre chaque prise même en cas de vomissement et de rejet partiel ou total de la dose.»

 

3) L’avis du pharmacien :

La question du métoclopramide a été déjà traitée sur ce même blog à plusieurs reprises : 

  1. Le 07/12/2011 : A PROPOS DE L’INTERDICTION DU METOCLOPRAMIDE EN PÉDIATRIE & SES ALTERNATIVES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
  2. Le 08/08/2014 : Evénement, Retour du Métoclopramide en pédiatrie : Un rétropédalage contrôlé
  3. Le 12/11/2010 : CAS  D’OF FICINE  METOCLOPRAMIDE & SULPIRIDE
  4.  Cuillérées à café et cuillérées à soupe : Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie de 20ème siècle.
  5. le 12/6/2009 : NOUVELLE CIRCULAIRE AU SUJET DU METOCLOPRAMIDE

      Concernant  l’interdiction du métoclopramide chez le nourrisson, notre avis a été mis en avant dans nos articles du 07/12/2011 [1] et surtout celui du 08/08/2014 [2]. Il n’y a rien de nouveau à ce sujet notre argumentation reste  valable. 

      Dans le cas présent nous sommes en présence d’un médicament princeps (Primpéran®) et de son générique (Cloprame®) avec la même présentation et la même concentration de principe actif. Il apparaît clairement qu’il existe une contradiction de libellés  entre les deux spécialités sur deux éléments.

Mais avant d’allez plus loin il est entendu qu’on est face à des laboratoires sérieux et que chacun d’eux a certainement un argumentaire scientifique conséquent, néanmoins nous ne pouvons pas ne pas constater les données suivantes :

  •  Alors que la population cible de Primpéran® solution buvable est l’adulte et l’enfant à partir de 1 an, détails de posologie selon l’âge à l’appui ..., Cloprame® solution buvable ne vise que l’adulte.
  • Les indications de Primpéran® cernent uniquement la prévention et le traitement des nausées et vomissement induits par les anti-mitotiques et ceux accompagnant une migraine, tandis que les indications de Cloprame® englobent les nausées et vomissements de manière plus large.

Il en ressort que le Cloprame® tant au niveau notice que étui, est resté branché sur la décision de L’ANSM de février 2012, à savoir changement de libellé concernant la population pédiatrique (interdiction chez les moins de 18ans) et pas de restriction d’indications.

Le problème n’est pas lié aux pratiques des laboratoires. En effet, le décalage des libellés entre ces deux spécialités est révélateur de l’absence flagrante au Maroc d’un recueil légal des monographies des substances médicamenteuses.

La loi française n’étant pas applicable sur le sol marocain, on se retrouve face à un vide pharmaco-juridique. Ce qui laisse à chaque laboratoire le droit de se baser sur les références pharmacologiques qu’il juge sérieuses !

4- A propos des notices de médicaments au Maroc :

     En vérité, la notice est un élément d’information précieux destiné aux patients (ils en sont friands, contrairement  à ce que pensent nos décideurs) ; les professionnels de santé quant à eux peuvent consulter les monographies sur les sites et revues spécialisés.

Ces notices sensées êtres explicites, brèves et succinctes font l’objet de plusieurs remarques (selon notre humble avis) :

Ces prospectus sont le plus souvent mal rédigés autant en français qu’en arabe :

  • Soit l’information est fournie au compte-goutte : consomme et tais-toi !
  •  Soit au contraire, elle est  bien structurée, mais répond souvent à une réglementation étrangère …  pas forcément en adéquation avec les attentes du patient marocain.
  • Soit encore l’information est pléthorique, noyée sous une avalanche de données certes, scientifiques et réglementaires mais inexploitables pour le commun des mortels, rendant ainsi, le prospectus inutilisable en pratique (cas des contraceptifs œstro-progestatifs).

Autre exemple :

Beaucoup de prospectus de médicaments comportent une énumération exhaustive des effets secondaires. Cette énumération certes légale et louable mais est  contre-productive.

Citer tous les effets secondaires d’un médicament de manière brute est anxiogène pour les patients (certains ont carrément refusé de se faire délivrer des médicaments prescrits car appréhendant les effets secondaires après avoir lu la notice). C’est clairement générateur d’un effet nocebo qui contrecarre, en partie ou en totalité, toute stratégie thérapeutique.

A notre sens, ce qui prime dans un effet secondaire sont  deux éléments clés :

  • la fréquence    &
  • la gravité  

En tant qu’officinaux, voici ce que  nous proposons comme piste de réflexion :

  • Classer les effets secondaires dans le prospectus en fonction de la fréquence de survenue. Ceux extrêmement rares n’ont pas lieu d’être mentionnés.
  • En cas d’ effet secondaire grave signaler obligatoirement la fréquence et les signes précurseurs, afin d’être une aide au patient.        

Ceci n’est qu’un exemple parmi d’autres ... 

Plus généralement ce qu’on devrait proposer c’est :

        1- La mise en place au plus vite d’un recueil de monographies des substances médicamenteuses au Maroc, faisant office de cadre pharmaco-juridique. Quitte à copier ceux de l’ANSM française, ou  du Compendium suisse ou le CBIP belge en suivant les mises à jour régulières de ces bases de données. A défaut admettre officiellement (en laissant son nationalisme au placard) que les textes de l’ANSM sont ceux qui régissent la pharmacologie au Maroc oua assalam*. (*et c’est tout)

        2- Le prospectus étant une source importante d’information pour le patient marocain, développer un modèle de notice, respectant les données du recueil pharmaco-juridique précité,  en arabe et en français, adapté au contexte marocain, allant jusqu'à spécifier la dimension et le type de police utilisée. La notice doit être absolument conçue comme un outil didactique.

         3- Pour ce faire, l’officinal devient le pivot central de ces changements car il est directement lié à la transmission quotidienne de l’information sur le médicament. Malheureusement nos officinaux, au lieu de mettre le patient au cœur de notre activité, se contentent dans la majorité des cas d’être au mieux des « délivreurs de …  médicaments » intellectuellement passifs  sans avis critique. Nos instances représentatives, elles,  alors qu’elles doivent être une force de proposition, se trouvent embourbées dans des considérations électoralistes stériles.

Les incohérences entre le Primpéran® et le Cloprame® ne sont qu’un exemple parmi tant d’autres anomalies qui jonchent nos rayons dans une inertie intellectuelle totale des officinaux. Dommage c’est là où on doit être présent !

 

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29 septembre 2016 4 29 /09 /septembre /2016 12:52

REFLEXION

LE PHALLOCRATE & LE PRIMATE

 

 

Source de base : Raoult D "La leçon sexiste du chimpanzé" Le Point 2016; 21 avril (2276): 18.

Rapporté par     : Luc Cifer « Primates » La Revue Prescrire, n°393, page 553, juillet 2016.  

 

Là on vous fait partager un joli texte rapporté par la sérieuse Revue Prescrire du mois de juillet 2016 

« PARDON SI JE VOUS DÉRANGE : Primates

       Le bonobo (Pan paniscus) appartient à la famille des hominidés. Il s'y distingue par des spécificités comportementales : l'acte sexuel ne paraît pas, chez lui, uniquement dévolu à la reproduction, mais s'intègre dans un système de régulation sociale, avec une codification très élaborée.

- Ce n'est pas parce qu'une femelle bonobo s'enduit de sent-bon (parfum) au lait de coco qu'elle est disponible pour le premier mâle de rencontre.

 - Ce n'est pas parce qu'elle accepte, en copine, de se prêter au rituel de l'épouillage, qu'elle accepte de se faire sauter par l'épouilleur. Pour aller plus loin, il lui faut des manières.

À cet égard il y a, dans la sexualité bonobo, un léger décalage entre les sexes. Pour coucher, une femelle a besoin d'un motif... un mâle a juste besoin d'un endroit où se mettre.

- Le motif peut être de l'ordre de l'affect.

- Il apparaît parfois lié à des considérations matérielles. Depuis les temps les plus anciens, les femelles ont remarqué que le mâle était souvent prêt à céder une part de sa ration nutritive contre une petite fantaisie, voire plus, si affinités.

L'idée s'est ainsi fait jour que la relation sexuelle pouvait devenir une monnaie d'échange, et pourquoi pas un dû au bénéfice du mâle ?

      Du point de vue sociologique, la population mâle se montre très structurée : au-dessus du tout-venant des subordonnés, dit groupe "bêta", les singes "alpha" mâles dominants, eux-mêmes coiffés des "alpha-alpha" où se recrutent les dirigeants de la tribu. Cette graduation s'accompagne d'un taux de testostérone croissant de bas en haut de l'échelle, avec pour les chefs un petit rabiot de cortisone. De fait, chez les bonobos, l'organisation de la hiérarchie ne dépend pas de la culture mais de la concentration hormonale.

Il existe également des femelles dominantes, s'imposant aux autres femelles, avec qui les mâles ont souvent du fil à retordre. Notamment en raison d'entorses aux bons usages. Certains mâles, à l'occasion, dérapent, se mettant à pratiquer le sexisme ordinaire, gestes inconvenants, allusions graveleuses, pressions diverses, mains baladeuses, car le bonobo peut pratiquer la bipédie. Le mâle en situation de dominance, tout à son délire de supériorité, cède facilement à ses pulsions et à la tentation de considérer les femelles comme du gibier.

Les femelles bonobos les plus représentatives ont récemment voulu marquer un coup d'arrêt à ces attitudes de bonobo praedator, réclamant qu'un peu de civilisation vienne moduler l'influence des stéroïdes anabolisants. Il faudra sûrement du temps pour y parvenir, car bonobo qui bande n'a plus de cervelle. »

 

L’avis De l’apothicaire du coin :

      Le comportement phallocrate rapproche de manière extraordinaire le bonobo de l’homme et inversement l’esprit  phallocrate rapproche l’homme du primate. Ainsi en a décidé mère nature avec sa vicieuse testostérone.

Dans nos sociétés où on évolue de plus en plus vers des rapports humains ultra-matérialistes, où les valeurs de l’amour sont remplacées soit par du « porno-chic », soit par des « conceptions religieuses rigoristes » qui dans tous les cas déshumanisent le désir, et qui sont en réalité les deux faces d’une même réalité structurée par les males, en tant que genre prédateur qui impose un ordre sociale qui a comme source et finalité l’entre-jambe des citoyens.

      Si la phallocratie rapproche les Hommes des primates,  l’éducation et la culture sont là en réalité pour « domestiquer » nos pulsions naturelles.

Le constat aujourd’hui est manifestement  amer, ce qu’on présente souvent comme liberté ou libération est en fait une régression de l’éducation accompagnée d’une augmentation de diverses formes de violence.

Ce qu’on marginalise souvent, c’est que le bien-être sexuel est d’abord psychique et mental avant tout, c’est aussi, et il faut le dire, un malicieux jeu de rapport de force qui grâce à l’éducation, se « règle » de manière intelligente et surtout consensuelle. L’objectif final de l’acte sexuel n’est pas l’onanisme mais bien le partage.

La phallocratie, qu’elle soit d’obédience religieuse ou porno-libertaire, c’est souvent la négation du partage, la marginalisation du plaisir, du désir et de l’humanité de l’autre qui devient une « chose ». Cela est clairement générateur de tension et de violence homme-femme  mais aussi entre hommes. Oui des rapports sexuels apaisent les tensions … sociales à condition qu’ils soient indexés à une l’éducation de qualité et une culture riche.

       L’éducation sexuelle (quand elle existe …) se limite aujourd’hui souvent à la description anatomique fonctionnelle de la reproduction, des rapports sexuels et à l’utilisation des moyens de contraception (pilules et condoms), elle néglige scandaleusement l’aspect humain. En cela elle cautionne la pornographie comme comportement naturel !    

Non la sexualité des êtres humains n’est pas une mécanique huilée, non on ne peut faire de règles générales comme le voudraient les traditions religieuses car ne nous sommes qu’une suite de cas particuliers, non il ne suffit pas de prendre une célèbre pilule bleue pour arrivé au bien-être. Tout cela contribue au contraire à la déshumanisation des rapports sexuels. Une déshumanisation génératrice d’une insatisfaction chronique qui débouche sur une « consommation de la chose » frôlant l’absurde.   

       Oui des rapports sexuels bien amenés de part et d’autre sont d’une complexité extraordinaire où l’aspect psychologique est dominant. Nier cet aspect c’est déshumaniser les rapports humains et faire le lit de la phallocratie qui nous fait rapprocher de nos cousins primates. Aussi sympathique soit-il, le comportement des bonobos quand il est adopté par les humains est une régression sociale manifeste.                                              

 

Published by A. KAMAL - dans REFLEXIONS
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16 avril 2016 6 16 /04 /avril /2016 17:20

LECTURE OFFICINALE OU PRESQUE

LE TOXOPLASMA ENTRE TOM & JERRY

LE TOXOPLASMA ENTRE TOM ET JERRY

Au hasard d’une lecture  de la revue POUR LA SCIENCE (Edition française de Scientific American) de ce mois d’avril 2016, un petit texte remarquable attire notre attention :    

Source : POUR LA SCIENCE, page 08, n°462, Avril 2016

Pourquoi le parasite de la toxoplasmose nous manipule

Certains parasites perturbent le comportement de leurs hôtes d'une façon qui favorise leur propagation. C'est le cas de l'agent de la toxoplasmose, Toxoplasma  gondii, un protozoaire qui infecte de multiples espèces, mais ne peut accomplir son cycle de reproduction sexuée que chez les félins : une souris parasitée est attirée par l'urine de chat et s'expose davantage à son prédateur. Chez l'homme aussi, Toxoplasma gondii provoque divers changements de comportement, augmentant par exemple les temps de réaction. Mais pourquoi ? Peu de chances aujourd'hui que cela nous fasse dévorer par de grands félins...

Il faudrait alors remonter au temps où nous étions encore leurs proies de choix pour le comprendre. Des chercheurs du Centre d'écologie fonctionnelle et évolutive (CNRS UMR 5175), à Montpellier, ont ainsi montré que nos plus proches parents, les chimpanzés, sont attirés par l'urine de léopard quand ils sont parasités. Or ces félins sont leurs prédateurs naturels et profitent donc probablement de l'aubaine I Et lorsqu'ils croquent un chimpanzé infecté, le parasite en profite pour gagner un hôte où il peut se reproduire. Chez notre espèce, les modifications comportementales provoquées par Toxoplasma gondii seraient donc un vestige évolutif.

Guillaume Jacquemont, C. Poirotte et al., Current Biology, en ligne le 8 février 2016 

 

L’explication du pharmacien :

          La toxoplasmose est, en principe, très connue chez le commun des officinaux, sa recherche est en effet un examen biologique de routine pour toutes les femmes enceintes (avec la rubéole entre autres).

         Rappelons à toute fin utile que le toxoplasme de son vrai nom Toxoplasma gondii (un joli nom) est un beau protozoaire . Ces derniers sont une famille d’êtres vivants  qui sont tellement narcissiques qu’ils ne sont formés que par une seule cellule. L’encyclopédie gratuite IMAGO MUNDI  donne une bonne classification de ces protozoaires.

Le PRECIS DE PARASITOLOGIE MEDICALE (Pr Agoumi & Coll. Collection Medika aux Editions Horizons, 2003) dans sa page 88, offre une excellente description de ce parasite unicellulaire et de son cycle évolutif.

- En effet, le Toxoplasma gondii, égoïste qu’il est, a un cycle asexué se multipliant tout seul sans partenaire sexuel ! Ce cycle asexué se passe chez l’hôte intermédiaire : l’Homme, les animaux herbivores (moutons …) ou omnivores (Jerry … enfin la souris et autres)

- En passant chez l’hôte définitif – Tom … enfin le chat et autres félins – le Toxoplasma gondii s’offre en plus de la multiplication asexuée, les plaisirs charnels de la reproduction sexuée (sacré coquin ! avec des microgamètes males et des macrogamètes femelles qui font … euh ! … enfin, vous voyez ce que je veux dire).

La "popularité" du Toxoplasma gondii, vient du fait qu’il cause chez la femme enceinte non immunisée ce qu’on appelle une toxoplasmose congénitale  avec des anomalies fœtales.  

                       

           L’étude rapportée ici, a fait l’objet d’un communiqué de presse officiel du CNRS paru  le 08 Février 2016 intitulé : « Toxoplasmose : attraction mortelle du chimpanzé parasité pour le léopard »

On apprend ainsi que l’ingestion des sporocystes (plus exactement les oocystes) du Toxoplasma gondii par Jerry, lui font tourner la tête : imaginons la scène en mode bandes dessinées ! il  trouve subitement que les urines de Tom sentent le parfum N°5 de Chanel. En suivant ces odeurs, qui lui paraissent divines sous l’effet du coquin Toxoplasma gondii, il se retrouve nez à nez face à qui ? … à Tom qui ne fera de lui qu’une bouchée.

Sacré Toxoplasme grivois ! Il s’offre les plaisirs licencieux de la reproduction sexuée sur le dos du pauvre Jerry qui se fait dévorer, pauvre hôte intermédiaire.   

Ce qui est valable entre Tom & Jerry est valable entre le chimpanzé et le léopard, et serait aussi valable entre l’Homme et les grands félins. En principe un Homme infecté par le Toxoplasma ne verra dans le tigre du Bengale qu’un gros minou à l’odeur agréable. Heureusement que le temps où nous étions encore leurs proies de choix est révolu.

 

           C’est assez incroyable de constater que le comportement d’un animal aussi évolué qu’un chimpanzé puisse être modulé par un protozoaire.

Mieux encore dans un excellent article qu’on vous recommande , paru dans Le Monde  [La flore intestinale joue avec notre mental , LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 23.03.2012 • Mis à jour le 26.09.2012 | Par Marc Gozlan] le journal rapporte plusieurs études qui montrent l’interaction entre la flore intestinale et le cerveau.  « Les bactéries résidentes intestinales pourraient produire des substances actives sur le cerveau  ... » nous dit-on.

Cela montre de manière évidente la relation spectaculaire entre le comportement de l’Homme (sensé être maitre de ses actes) et son environnement microbiologique. L’impact du Toxoplasma gondii sur le comportement des mammifères est un summum en la matière.

Que l’Homme soit guidé par son instinct, c’est un fait établi, par ses hormones, c’est un secret de polichinelle ! mais courir à sa perte sous l’emprise d’un parasite, voilà qui est nouveau.

Rédigé en collaboration avec Dr Mouna (Pharmacienne officinale)

12 avril 2016 2 12 /04 /avril /2016 12:54

Chiffres & Repères

Les derniers chiffres du diabète au Maroc

 

 Sources :

1- « Diabète: Un inquiétant tableau de bord »  Par  Mohamed Ali Mrabi  L’Economiste Edition N°:4746 du 07/04/16 page 27-28

2- « Le diabète, ce sont 24.000 décès par an au Maroc » Panorapost du 07/04/2016

Source image :   L’Economiste Edition N°:4746 du 07/04/16 page 27-28

- Le diabète provoque plus de 24.000 décès par an au Maroc

- Entre 2011 et 2015 le nombre de diabétiques au Maroc est passé de :

1,5 million d’individus à plus de 2 millions, âgés de 20 ans et plus.[2]

Soit 25% de plus en 5 ans.  

Source :

Le ministre de la Santé Houssaine Louardi lors de la célébration de la Journée mondiale du diabète, le jeudi 7 avril 2016..[2]  

 - Les femmes sont plus exposées, avec  5.070 décès chez les 30 à 69 ans contre 4.490 pour les hommes.

- Pour les séniors, âgés de plus de 70 ans, 9.280 femmes décèdent chaque année, contre 5.180 chez les hommes.

Remarque du pharmacien : Visiblement le diabète touche un peu plus la femme que l’homme, et cela s’accentue avec l’âge !   

- Par ailleurs, 625.000 personnes sont soignées pour le diabète dans les hôpitaux et centres de santé nationaux, dont 15.000 enfants atteints de diabète type 1.

- 80% des cas de diabète au Maroc sont de type 2, c'est-à-dire lié à l’obésité et au mode de vie. Des données alarmantes selon les observateurs : «Au Maroc 55,1% de la population est en surpoids et 21,7% est obèse», a fait savoir Yves Souteyrand, représentant de l’OMS au Maroc.

Au niveau économique : 

- La prise en charge du diabète coûte 11 milliards de DH à l’Etat au moment où le budget du ministère de la Santé ne dépasse pas 14 milliards

- Les données du département de la Santé montrent que le diabète est la première affection de longue durée des assurés de la CNOPS et de la CNSS, avec respectivement 40% et 29%.

      Certains scientifiques n’hésitent pas à comparer les risques que représentent les produits à base de sucre, particulièrement le fructose, aux dangers de l’alcool et du tabac. Aujourd’hui, les enfants ont accès libre aux friandises et autres produits alimentaires à haute teneur en sucre rapide

1 avril 2016 5 01 /04 /avril /2016 20:57

Cas d’officine

ASSCIATION ALFUZOSINE (XATRAL®)

& OXYBUTYNINE (DITROPAN®)

 

Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas

Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences pour votre santé. PHARAMSTER

 

       Un de nos lecteurs, pharmacien de son état, nous a confié qu’il a reçu à 2 reprises une ordonnance associant XATRAL®  et DITROPAN®. Suspectant une anguille sous roche, il nous a donc demandé de la décortiquer pour avoir le fin mot de l’histoire.

Détails de circonstance :

- Médecin prescripteur : secteur public, privé  (indéterminé) 

- Ordonnance :

1/ XATRAL LP 10 : 1cp/j pendant 1mois
2/ DITROPAN cp: 1 cp le soir.

Posons le problème :

     Le XATRAL®, DCI  alfusozine, est un antagoniste adrénergique alpha (ou alpha bloquant). Le DITROPAN®, DCI oxybutynine, est un antagoniste cholinergique (ou atropinique). Le 1er trouve son indication dans l’hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome prostatique), le second  est proposé dans le traitement de l'incontinence urinaire de l'adulte et  certaines énurésies de l’enfant.

     Question : y-a-t-il une interférence entre l’action de l’un et de l’autre ? Cette question pour un officinal mérite d’être posée. En terme profane, dans cette ordonnance ,2 molécules sont associées : (alfuzosine) qui facilite l’écoulement des urines et (oxybutynine) qui tend à réduire les fuites urinaires.    

Rappelons d’abord afin d’installer le décor que :   

        -  L’adénome de la prostate, phénomène physiologique lié au vieillissement, se manifeste par une prolifération localisée de cellules prostatiques. Selon son volume et sa proximité de l’urètre, l’adénome prostatique obstrue plus ou moins l’urètre et comprime le reste de la glande. Il en résulte des troubles mictionnels à type de : besoins rapprochés d’uriner, surtout la nuit, sensation de vessie incomplètement vidée, interruptions du jet d’urine, difficultés à se retenir d’uriner, diminution de la force du jet.

         - Incontinence urinaire : il en existe plusieurs types, mais quelque soit la cause (insuffisance du sphincter urétral ou contraction inopinée du muscle de la vessie ou autres..) toujours est-il, le patient se trouve dans l’impossibilité de retenir son urine.

 

Analyse :

    Notre analyse se basera sur un comparatif entre les pharmacodynamies et effets secondaires des deux molécules. 

CAS D'OFFICINE ASSCIATION ALFUZOSINE (XATRAL®) & OXYBUTYNINE (DITROPAN®)
PHARMACODYNAMIE DE L’ALFUZOCINE :

        La pharmacodynamie  de l’alfuzosine a été traitée sur ce blog dans un article daté du 18 avril 2010, intitulé : «  Analyse comparative afluzosine vs doxazocine ».  Rappel :

- L'alfuzosine est un dérivé de la quinazoline, actif par voie orale. C’est un antagoniste sélectif des récepteurs α -1 adrénergiques post-synaptiques.

Selon pharmacorama, les α-1 bloquants facilitent l'évacuation de la vessie en réduisant la constriction au niveau du trigone.

- La sélectivité de l'alfuzosine est démontée pour les récepteurs α-1 adrénergiques situés au niveau de la prostate, du trigone vésical et de l'urètre

- Les alpha bloquants, par une action directe sur le muscle lisse du tissu prostatique, diminuent l'obstruction infra-vésicale. Ils diminuent aussi la pression urétrale et donc la résistance au flux urinaire lors de la miction.

- Elle est indiquée donc dans le traitement des symptômes fonctionnels de l'hypertrophie bénigne de la prostate ainsi que  comme traitement adjuvant au sondage vésical dans la rétention aiguë d'urine liée à l'hypertrophie bénigne de la prostate.

Effets secondaires les plus fréquents : Etourdissement, sensations vertigineuses, malaises, céphalées, tachycardie, palpitations, hypotension orthostatique.

NB : Le RCP étonnamment ne rapporte pas d’effets indésirables au niveau de  l’appareil urinaire.     

 

PHARMACODYNAMIE DE L’OXYBUTYNINE  :

     L'oxybutynine est un antispasmodique de type anticholinergique. Elle diminue la contractilité du détrusor (muscle lisse situé dans la paroi de la vessie), l'amplitude et la fréquence des contractions vésicales ainsi que la pression intravésicale

Les effets secondaires mentionnés par  le RCP du DITROPAN® :  « Affections du rein et des voies urinaires : Fréquent : rétention urinaire » (c’est l’effet recherché, en fait on devrait parler de rétention urinaire invalidante).

 

Si on se base uniquement sur les données des RCP du XATRAL® et du DITROPAN®, on constate qu’il n’y a pas d’interaction formelle entre l’afluzocine et l’oxybutynine. En clair, le médecin a légalement le droit de les associer. Cependant …. !     

En consultant le guide des interactions médicamenteuses Prescrire 2016, on découvre que des  médicaments peuvent aggraver l’une ou l’autre de ces situations : adénome de la prostate et incontinence urinaire.

En effet, l’incontinence urinaire peut être aggravée par, entre autres, les alphabloquants qui provoquent un relâchement de divers muscles lisses dont le sphincter urinaire.

D’un autre côté, les anticholinergiques, de manière générale, de par leur effet atropinique à type de rétention d’urine peuvent accentuer les troubles liés à un adénome prostatique. (Et uniquement les symptômes et non pas l’adénome lui-même bien sûr)

Physiopathologie : Entre « incontinence urinaire » et « impériosité mictionnelle »

      Selon le LAROUSSE : L’incontinence urinaire : ne doit être confondue ni avec l'énurésie (perte involontaire d'urine pendant le sommeil) ni avec l'impériosité mictionnelle (miction involontaire lors d'une envie d'uriner trop pressante). L'incontinence urinaire elle-même présente deux formes : elle peut être permanente ou ne survenir qu'à l'effort »

Le même site ne cite pas l’incontinence urinaire comme symptôme de l’adénome de la prostate, mais la cite dans l’article consacré au cancer de la prostate comme effet secondaire de l’ablation de la prostate.

En effet, les fuites urinaires constatées (dans 1% des cas) après l'intervention sont associées au retrait total de la glande prostatique. Cette dernière étant située juste au dessus du sphincter qui retient l'urine, il peut arriver que le chirurgien n'arrive pas à le préserver. Selon l'état du sphincter, l'incontinence sera nulle, partielle ou totale.

 

Théoriquement, l’association alfuzocine – oxybutynine, chez un patient  ayant un adénome de la prostate, peut favoriser ou provoquer une rétention urinaire qui s’additionnera aux troubles mictionnels liés à l’adénome de la prostate et vice versa, un patient souffrant d’incontinence urinaire verra son mal non guéri par relâchement du sphincter urinaire.  Sauf erreur de notre part, nous ne comprenons pas exactement la logique d’une telle association ; s’agit-il d’un adénome de la prostate associé à une incontinence urinaire ? Nos amis médecins peuvent-ils nous éclairer sur ce sujet ?

 

Conclusion :

     Visiblement, cette ordonnance pose le problème suivant : l’adénome de la prostate (indication de l’alfuzocine - XATRAL® ) provoque des difficultés mictionnelles avec parfois des fuites urinaires qui marquent une impériosité mictionnelle. Cette dernière ne doit pas être confondue, comme le dit LAROUSSE, avec l’incontinence urinaire (indication de l’oxybutinine DITROPAN®).

     Au final, légalement une telle ordonnance doit être honorée car les RCP des deux spécialités ne mentionnent pas d’interaction médicamenteuse formelle. Ceci étant dit … il serait plus sage d’en discuter avec le médecin traitant si ce dernier est réceptif au dialogue officinal-médecin (sinon,  il vous dira de quoi vous vous mêlez ? gardez votre caisse et laissez moi faire mon travail).

Par ailleurs, si la prescription émane d’un service hospitalier hyperspécialisé il se peut qu’il se base sur des données dont nous ne disposons pas !            
Nous espérons avoir répondu du mieux que nous avons pu à la question posée par notre confrère que nous remercions vivement d’ailleurs, de nous avoir donné cette occasion pour remuer nos méninges.

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ANNEXES

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Annexe I : Définition de l’incontinence urinaire selon Le Guide Prescrire Des Interactions 2016 Page 555 :

L’incontinence d’urine est une perte d’urine involontaire. Les patients sont parfois très gênés dans leur vie quotidienne.

Les principaux types d’incontinence d’urine sont :

    – l’incontinence d’effort, qui est liée à une insuffisance du sphincter urétral. Elle survient en cas d’hyperpression abdominale, en cas d’effort physique, de toux, d’éternuement, etc. ;

    – l’incontinence par impériosité, qui est liée à une contraction inopinée du muscle détrusor de la vessie sans symptôme annonciateur et que le patient ne peut réprimer. C’est la forme d’incontinence la plus fréquente chez les patients âgés. Sa cause est en général inconnue. Elle survient parfois dans le cadre d’une maladie neurologique et on parle alors d’hyperréflexie du détrusor ;

   – des incontinences mixtes, avec association des circonstances de survenue des mictions involontaires ;

   – les mictions par regorgement, conséquence des rétentions d’urine ;

   – l’incontinence conséquence de troubles des fonctions mentales, les démences par exemple 

    les incontinences urinaires fonctionnelles liées à des difficultés de se rendre seul aux toilettes (troubles de la marche, handicap, troubles neuropsychiques tels que somnolence ou dépression) ou à une augmentation du volume des urines (apports excessifs de liquide, prise de diurétiques, le diabète insipide).

Le traitement dépend du type d’incontinence et de sa cause.

Le traitement des incontinences d’effort repose sur des techniques locales non invasives ; la rééducation des muscles pelviens constitue le premier choix. L’option chirurgicale est à réserver dans un deuxième temps. Il n’y a pas de place pour les médicaments.

La duloxétine proposée pour les patientes ayant une incontinence d’effort a une efficacité symptomatique incertaine mais des effets indésirables établis et parfois graves.

Pour les patients qui ont une incontinence par impériosité, les médicaments atropiniques ont une efficacité symptomatique modeste et exposent à des effets indésirables parfois graves.

L’oxybutynine, partage le même profil d'effets indésirables mais n’est pas connue pour exposer à un allongement de l’intervalle QT de l’électro -cardiogramme.

Le mirabégron a une efficacité au mieux mineure et pas supérieure à celle des atropiniques dans l’incontinence par impériosité, et des effets indésirables parfois graves.

 

Annexe II : Des médicaments causent ou aggravent les incontinences d’urine selon Le Guide Prescrire Des Interactions 2016 Page 556 :

Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence urinaire, sont principalement :

– des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzodiazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modérés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone, l’indoramine ; les antidépresseurs imipraminiques ;

– les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques, exposent à des incontinences urinaires par contraction du détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la galantamine, la rivastigmine ;

– les médicaments aux effets alphabloquants qui provoquent un relâchement de divers muscles lisses, y compris le sphincter urinaire, notamment : ceux utilisés pour réduire les symptômes liés à une hypertrophie bénigne de la prostate, l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; ceux utilisés pour leurs effets vasodilatateurs : la prazosine, l’urapidil et le moxisylyte ;

– un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3-adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de la vessie : le mirabégron ;

– des antihypertenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine ;

– les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour le traitement hormonal substitutif de la méno Et aussi :

– le sildénafil, le métoclopramide, la clonidine, la moxonidine, les diurétiques, le baclofène, le dantrolène, l’oxybate de sodium, l’acide valproïque, la néostigmine, la pilocarpine, la goséréline, le bortézomib, le témozolomide, le bélatacept, la toxine botulique, etc. ;

– les médicaments qui entraînent ou aggravent des rétentions urinaires. Ils exposent à des incontinences par regorgement.

 

Annexe III : Le traitement médicamenteux des incontinences urinaires et fécales du sujet âgé 

Source : Un ficher PDF remarquable de 22 pages du C.E.R.I.M.E.S, intitulé : « Incontinence urinaire et fécale du sujet âgé » Pages 14 (URL : http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie10/site/html/cours.pdf)

- Les anticholinergiques (oxybutinine, imipramine) inhibent les contractions vésicales et

sont donc indiqués dans l’urgence mictionnelle. Ils sont contre-indiqués en cas de troubles

cognitifs qu’ils peuvent déclencher ou aggraver, de glaucome à angle fermé et d’obstacle

cervico-prostatique patent ou latent où ils peuvent entraîner une rétention vésicale aiguë.

Leur prescription :

1) se fait à dose progressive avec une surveillance étroite particulièrement dans les premiers

jours du traitement,

2) doit être reconsidérée après 3 semaines de traitement où ils seront interrompus en

l’absence d’efficacité objectivée par la grille mictionnelle.

- Les cholinergiques (prostigmine) améliorent la contraction du détrusor et sont indiqués

dans les atonies vésicales.

- Les antagonistes alpha-adrénergiques (tamsulosine, alfuzosine) inhibent le tonus

sphinctérien alpha. Chez l’homme, ils sont proposés en cas d’hypertonie urétrale associée

à un adénome prostatique. Chez la femme ils améliorent une dissynergie

vésicosphinctérienne. Ces médicaments alpha-bloquants, souvent potentialisés par

d’autres médicaments antihypertenseurs, malgré leur sélectivité, exposent les malades au

risque d’hypotension orthostatique et donc de chute.

- Les traitements hormonaux substitutifs d’application locale sont utilisés pour traiter la

trophicité urétrale et la musculature du plancher pelvien.

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23 mars 2016 3 23 /03 /mars /2016 17:43

Mise à jour du 25/03/2016, de notre article

« LE TABAC RESPONSABLE DE 8% DES MORTS AU MAROC »

Le footballeur néerlandais Johan Cruyff témoigne disait dans une campagne de communication du Comité National Contre le Tabagisme (1993) : « Le football ma tout donné, le tabac a failli tout me reprendre ». Le tabac a fini par avoir raison de lui, il est décédé hier 24/03/2016 des suites de son cancer

Un nouvel article du journal L’ECONOMISTE, consacré au sujet du tabac, vient  étayer notre analyse : « Big bang chez les producteurs de tabac »

Ref : Hassan EL ARIF,  Edition N°: 4733, Le 21/03/2016, page 2

 L'avis du pharmacien

 

     1- L’article rend compte du problème socio-économique lié à l’industrie du tabac : «La Société marocaine des tabacs SMT s’approvisionne auprès de 3.500 tabaculteurs des régions El Hajeb, El Gharb et Ouezzane, la région la plus démunie des trois. »

     2- Et comme cela ne suffisait pas, mondialisation et privatisation obligent, le tabac consommé au Maroc est de plus en plus d’origine importée (En 2016, les importations de cigarettes ont atteint 42% contre 2,7% cinq ans plus tôt, soit environ 2,5 milliards de DH). Résultat, avec  la politique menée depuis  des décennies, non seulement on fait la promotion du cancer mais en plus on a  "l’intelligence" d’importer les outils pour ce business macabre. Là on est perdant à tous les niveaux.

     3- Sur la forme, cet article, montre la manière cynique de traiter ce sujet sensible par un journal sérieux de la place. Tout n’est que chiffres sauf quand il s’agit d’ estimer les milliers de cancéreux en souffrance à cause du tabac, le drame que vit leurs familles ainsi que les pertes financières causées par ce commerce quasi criminel , essuyées par la sécurité sociale dont l’équilibre est déjà précaire.       

 

Merci à Mr Hikma de m'avoir rappelé la vidéo Johan Cruyff, ainsi que Dr Mouna pour la réecriture de ce texte.                    

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15 février 2016 1 15 /02 /février /2016 19:27

LE TABAC RESPONSABLE DE 8% DES MORTS AU MAROC

LE TABAC RESPONSABLE DE 8% DES MORTS AU MAROC

Sources :

- LA TRIBUNE  « Louardi : 8% des morts au Maroc seraient dues au Tabac »

- LE CANARD LIBERE, n°422, page 4, du 05/02/2016

Autre source :

- Déclaration au site marocain Hespress d’El Hassan El Baghdadi, président de l’Association Marocaine de Lutte le Tabagisme & le Drogues : « Le lobby du tabac attire de plus en plus de clients dans la marre de l’addiction » en arabe  

 

          Mercredi 13/01/2016 le ministre de la Santé, Mr Houcine El Ouardi qui s’exprimait lors d’une journée d’étude sur le tabagisme organisée au niveau la Chambre des représentants, affirmait :

- Le tabagisme est responsable de 8% du niveau de la mortalité générale au Maroc, dont 

  • 75% de décès dus au cancer du poumon
  • 10%  de décès dus à des maladies respiratoires

- le taux du tabagisme au Maroc est l’un des plus élevés dans la région du Moyen Orient,    

  • 31% des hommes sont des fumeurs
  • 2,3% des femmes,
  • 10% chez les garçons entre 13 et 15 ans et 7% chez les filles.

Des chiffres équivalents sont rapportés par la FONDATION LALLA SALMA , qui cependant ne donne pas de statistiques concernant le nombre de morts liés au tabac.       

L’avis du pharmacien :

        De prime abord, pour ceux qui n’arrivent pas encore à imaginer concrètement les effets néfastes du tabac, je vous invite à consulter cette page du site dermatomaroc.com : Cas clinique tabac

        Au rythme de la recrudescence du tabagisme au Maroc, on finira par arriver aux chiffres catastrophiques de l’Indonésie où 67% des hommes sont fumeurs. Lire à ce sujet cet article édifiant de la Tribune de Genève : La cigarette dès 3 ans, un fléau en Indonésie. Cela montre les effets délétères du laxisme en matière de lutte contre le tabac.

Sur Pharamster nous avons à plusieurs reprises traité ce sujet :

 

Manifestement, la politique marocaine en matière de tabac est au mieux laxiste et au pire clairement hypocrite. Et pour cause : la privatisation de la Régis des tabacs et la libéralisation de sa distribution à partir de 2011 au profit de gros intérêt internationaux, ont permis sur le territoire national :

1- L’émergence de lobbys et de groupes de pression pro-tabac hyperpuissants  et de dimension internationale. Quand on sait que l’Union Européenne avec toute sa puissance et son armada administrative de Bruxelles a du mal à y faire face, on imagine mal un pays comme le Maroc dans sa solitude et avec la corruption légendaire de son administration, contrecarrer les desseins de ces groupes. La libéralisation de ce marché est une erreur stratégique dont les conséquences sont catastrophiques pour l’avenir de millions de citoyens marocains.

2- L’émergence d’une dépendance des finances du pays vis-à-vis de la manne fiscale qu’apporte le marché du tabac aux caisses du trésor public. Une dépendance d’autant plus importante que l’économie marocaine a un besoin incessant de financements pour doper sa croissance.

3- L’émergence de besoins sociaux liés à ceux qui gagnent leur pain quotidien dans ce secteur : agriculteurs, ouvriers, employés, détaillants. Sachant que dès qu’on touche aux intérêts de ces petites mains, on se retrouve face à des syndicats dont les intérêts vont de pair avec ceux des industriels du tabac. Et qui dit syndicats … dit politique et donc on se retrouve sur le même banc que les producteurs de tabac. Un cercle vicieux est bouclé. 

Si on veut lutter réellement contre le cancer, il faut commencer d’abord par purifier les finances l’Etat du tabagisme ; chose qui apparait actuellement comme une mission impossible.

Pour ce faire il aurait fallu : 

- utiliser d’abord les techniques d’intelligence économique afin de connaitre les divers réseaux et accointances opérant dans le secteur du tabac (y compris parmi les syndicats et autres responsables politiques).

- puis proposer des stratégies (soft en général) afin de contrer ces diverses pressions, sans déstabiliser les structures de l’Etat.

- Puis recréer le monopole de l’Etat. (oui … c’est utopique)

- Par la suite réaffecter, dans la loi de finance, les ressources perçues du tabac et de son industrie dans des projets d’investissement, et surtout ne pas les affecter au budget de fonctionnement, afin d’amorcer la « désintoxication des finances de l’Etat »

- C’est alors qu’interviendra la communication et la sensibilisation des citoyens

 

Tout cela montre qu’actuellement qu'on est loin de toute stratégie éfficace, et que l’Etat continue d’être à ce sujet schizophrène (pour ne pas dire plus) ; en effet :

- il donne à l’industrie du tabac des avantages et des agréments, stimulant ainsi une concurrence qui implique des volumes de vente plus importants  …. avec les conséquences qui en découlent

- Et en même temps le Ministère de la santé (donc l’Etat) vient déclamer les milliers morts au parlement avec beaucoup d’empathie et nous proposer encore des campagnes de communications budgétivores et stériles en terme d’impact, comme le montrent les résultats actuels. En réalité le Ministre de la santé n'a absolument pas les moyens de lutter contre le tabagisme.

De quoi je me mêle ?

     A titre individuel, l’officinal a clairement peu d’impact. Cependant, on se doit d’utiliser notre influence, aussi minime soit-elle, pour sauver quelques vies.

En effet, si on met l’intérêt du patient au cœur de notre métier, au lieu du médicament, la lutte contre le tabagisme devient une partie intégrante de notre activité.

Question : Et alors, que gagnerai-je en m’investissant dans cette lutte ? À travers notre expérience professionnelle de plus 15 ans, on peut affirmer que, malgré quelques rares échecs, notre discours nous a permis d’augmenter notre capital confiance auprès de la population. Ce qui, en plus de l’amélioration de notre image de marque, a un impact réel sur le chiffre d’affaire.

En transformant l’officine en un véritable pôle santé effectif et accessible au cœur de nos quartiers, notre démarche dynamise les ventes. C’est, de très loin, plus rentable et plus pérenne que les techniques de marchandising et autres marchés …  c’est véritablement l’exemple de  cercle vertueux auquel on convie nos confères.              

     Au niveau collectif, on aurait souhaité une implication effective et volontariste des structures représentatives des officinaux. Au-delà des discours creux et de vœux niais, ce sont des actions concrètes et un engagement sans faille envers nos patients et notre population. Et cela se fera à travers des prises de position courageuses contre l’industrie du tabac, une communication bien argumentée et claire sur les méfaits du tabagisme. Collectivement notre engagement doit être courageux, intellectuellement intègre et surtout indépendant autant vis-à-vis du gouvernement que de l’industrie du tabac. 

                                 

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24 novembre 2015 2 24 /11 /novembre /2015 17:38

LECTURE OFFICINALE

PLACE DU MIEL EN PANSEMENT

DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES

 

PLACE DU MIEL EN PANSEMENT DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES

           En septembre 2012, nous avons évoqué le miel dans un article intitulé « l’intérêt du miel dans les épisodes de toux nocturne chez l’enfant de moins de 5 ans » selon une étude sérieuse de Haim Efrat and coll. ainsi qu'à travers les recommandations de l’OMS de 2008.      

Cette fois-ci, à travers cette lecture officinale, le miel est proposé comme traitement des plaies. Plusieurs reportages dans des journaux télévisés français ont été consacrés à ce sujet notamment dans des hôpitaux britanniques.

L’étude néozélandaise ci-après, dont on vous propose une lecture officinale, essaye de préciser la pharmacodynamie du miel dans le cadre de son utilisation sur des plaies infectées.

Notons de prime abord, que nous n’avons pas eu accès aux modalités opératoires, et que les sources de financement de cette étude ne sont pas précisées ainsi que les conflits d’intérêts éventuels entre les auteurs et l’industrie du miel de manuka par exemple.

Source principale : Molan P et Rhodes T* “Honey: a biological wound dressing”. Wounds 2015 ; 27(6) : 141-151. * University of Waikato, Hamilton, New Zealand.

Lecture officinale :

Les  auteurs néozélandais rapportent les données suivantes :                     

- Les propriétés physiques du miel sont favorables à son action sur les plaies, du fait de son pH acide (~ 4), ce qui aide la libération d’oxygène par l’hémoglobine et entrave l’activité des protéases.

- De plus, l’osmolarité élevée du sucre assèche le lit de la plaie en assurant l’exsudation de la lymphe. En asséchant de même les bactéries, le miel inhibe leur prolifération jusqu’à ce que les « humeurs » le diluent, c’est alors que son activité chimique qui entre en jeu.

- L’activité antibactérienne du miel in vitro  a en effet été prouvée contre de multiples souches de microbes et de champignons, surtout dans certaines variétés de miel actives contre la plupart des staphylocoques, streptocoques, entérocoques, Pseudomonas, anaérobies, etc. Pour toutes ces souches, la concentration minimale inhibitrice*  a été trouvée < 11 %, ce qui signifie que, même dilué par les exsudats, le miel reste un puissant agent antimicrobien, y compris sur les staphylocoques méthicilline-résistants ou les entérocoques vancomycine-résistants.

- De plus, on ne connaît pas de mutations de germes devenant résistants au miel.

Note officinale : *On définit la CMI comme la concentration minimale d'antibiotique permettant d'inhiber (bactériostase) totalement la multiplication bactérienne, après 18 à 24 heures de contact à 37 °C. Ceci se décline en plusieurs variantes :

- la CMI50 est la plus faible concentration inhibant, en 18 à 24 heures, la multiplication de 50 % des bactéries ;

- la CMI90 est la plus faible concentration inhibant, en 18 à 24 heures, la multiplication de 90 % des bactéries.

- Dans la plupart des variétés de miel, l’activité biologique s’explique par la richesse en H2O2, celle-ci provenant de la glucose-oxydase, enzyme ajouté par les abeilles au nectar stocké dans les rayons de la ruche, et qui ne devient actif qu’après dilution du miel par les secrétions de la plaie, encore que les catalases secrétées inhibent l’H2O2.

Note officinale : L’H2O2 n’est autre que le peroxyde d’hydrogène, communément appelé « eau oxygénée », qui en fonction de sa concentration (10V, 15V … 130V) est capable de libérer un certain volume d’oxygène.

Son usage thérapeutique est décrit comme suit dans le vénérable DORVAULT (23ème édition, page 1241) : « L’eau oxygénée est une source d’oxygène naissant ; à ce titre il agit comme décolorant et aussi comme désinfectant désodorisant et antiseptique. Comme il a été dit plus haut, il se décompose au contacte de la fibrine ; mais lorsque cette décomposition se produit dans le sang vivant, il en provoque la coagulation : l’eau oxygénée est donc hémostatique ».

Ainsi le peroxyde d’hydrogène H2O2 , eau oxygénée pour les intimes, trouve des applications entre autre en chirurgie dentaire comme produit de blanchiment dentaire ou comme hémostatique. Il est (ou il a été) utilisé en coiffure pour décolorer les cheveux (d’où la célèbre expression : des cheveux peroxydés à la Marilyne Monroe).                

 Au niveau du miel ; la formation du peroxyde d’hydrogène par la glucose-oxydase est donc activée par les secrétions de la plaie. Mais … elle est désactivée par les catalases qui sont les antagonistes des glucose-oxydases. La présence naturelle de catalase réduit de facto l’effet antiseptique escompté du miel.       

- Certains miels, comme celui des abeilles pollinisant l’arbre à thé (Leptospermum scoparium) appelé miel de manuka, agissent autrement que par l’H202, et, en conséquence, sont indifférents à la catalase. Leur activité antibactérienne repose alors sur le pyruvaldéhyde, dont le précurseur chimique se trouve dans le nectar de l’arbre à thé et qui paraît particulièrement efficace dans les ulcères de jambe des diabétiques.

PLACE DU MIEL EN PANSEMENT DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES

Note officinale :

1- Sur Internet on trouve un grand nombre de producteurs de Miel de Manuka qui revendiquent pour leurs produits des propriétés plus ou moins sérieuses. Un conflit d'intérêt éventuel peut exister entre les auteurs de notre étude et les producteurs de ce type de miel largement produit en Nouvelle Zélande.   

2- Au sujet de pyruvaldéhyde ; souvent appelé méthylglyoxal, de son nom chimique 2-oxopropanal (CH3–CO–CHO) [Il s'agit de l'aldéhyde de l'acide pyruvique (CH3-CO-COOH) qui, entre autres, est le produit final des voies de dégradation du glucose (la glycolyse)].

Le méthylglyoxal apparaît comme sous-produit de diverses voies métaboliques. La principale source de cette molécule reste la glycolyse, où elle se forme par clivage d'un groupe phosphate du glycéraldéhyde-3-phosphate et de la dihydroxyacétone phosphate. Le pyruvaldéhyde est présent dans de nombreux produits naturels, tels que le café.

Source J. Wang et T. Chang, « Methylglyoxal Content in Drinking Coffee as a Cytotoxic Factor », Journal of Food Science, vol. 75, no 6,‎ août 2010, H167-H171 (lire en ligne [archive]) DOI:10.1111/j.1750-3841.2010.01658.x

Le méthylglyoxal du miel (et autres aliments) étant fortement cytotoxique, l'organisme a développé pour le contrer plusieurs mécanismes de détoxication. L'un d'entre eux est le système glyoxalase. C’est vraisemblablement cette activité cytotoxique qui serait utile dans les ulcères de jambe des diabétiques.

Un autre effet rapporté du méthylglyoxal est le fait d'accroître la sensation de douleur en se liant directement aux nerfs, ce qui provoque une hyperalgésie dans le cas d'une neuropathie diabétique.

Source : M Humpert et al., « Methylglyoxal modification of Nav1.8 facilitates nociceptive neuron firing and causes hyperalgesia in diabetic neuropathy », nature medicine, vol. 18,‎ 2012, p. 926-933 (lire en ligne [archive]) DOI:10.1038/nm.2750

Par ailleurs, nous avons trouvé une curiosité ; un document italien des années 1930-1940 rédigé par un certain Emilio Martini [5] qui traite de l’action physiologique du méthylglyoxal, surtout sur le système neurovégétatif.

A la lecture de ce qui précède, on note que l’action antiseptique autant du peroxyde d’hydrogène que du pyruvaldéhyde se trouve à chaque fois contrecarrée(catalse et glyoxalase). Cela montre d’une certaine manière les limites intrinsèques du miel.

Selon les auteurs néozélandais , le miel a en plus des :

- propriétés immunostimulantes, ce qui a été démontré par l’accélération de la cicatrisation qu’il provoque même dans les plaies stériles chez l’animal,

- propriétés anti-inflammatoires, révélées par la réduction de l’œdème,

- un effet apaisant sur les brûlures et, expérimentalement, une diminution des adhérences postopératoires.

Les auteurs en concluent que le miel est un produit très complet. Il réunit selon eux les bienfaits de plusieurs substances et chacune a un effet synergique. Ansi, il existe un certain nombre de pansements tout préparés avec notamment du tulle imbibé de miel de manuka (arbre à thé).

Discussion et avis :

Nous avons trouvé un document remarquable de 35 pages de l’Université Ibn Khaldoun de Tiaret (Algérie) [4] ; il s’agit d’une étude bibliographique tout à fait intéressante. Au sujet de l’utilisation du miel comme cicatrisant sur les plaies, cette étude rapporte cet argumentaire fort utile :

« I.I1.1. Cicatrisation des plaies

- Les pansements humides ou toute forme d'irrigation humidifient les tissus et donc retardent la cicatrisation.

- Les pansements secs adhèrent à la surface, causant de la douleur et des dommages au tissu de granulation, chaque fois qu'ils sont changés.

- Les pansements huileux empêchent les secrétions de s'écouler librement et pouvant ainsi se répandre dans les surfaces de peau voisines en causant des réactions indésirables ou des effets toxiques.

- A l'inverse, le miel est un traitement de choix des plaies, car il est non irritable, non toxique, stérile, bactéricide, nutritif, aisément appliqué et plus confortable que les autres pansements (AMY et al. 1996). Aujourd'hui, une quantité importante de publications scientifiques sur la capacité du miel dans la cicatrisation des plaies confirment sa valeur, comme agent antibactérien et cicatrisant (NATIONAL HONEY BOARD, 2002)»

Dans cet argumentaire, nos confrères algériens n’ont pas mentionné les pansements hydrocolloides qui ont aussi leur indication dans les plaies, escarres … ils sont très bien tolérés. Ils ne contiennent pas généralement d’antiseptique, leur efficacité est démontrée comme le montre cet excellent fichier PDF que nous vous recommandons (4 pages) de la Haute autorité de santé en France HAS de 2011 : «Les pansements Indications et utilisations recommandées ». Les pansements hydrocolloïdes ont comme inconvénient le coût.

Le Document de l’Université Ibn Khaldoun de Tiaret rapporte aussi au sujet de la composition du miel

« I.I.4.Composition du miel :

C'est un produit qui n’est pas stable et ne peut donner lieu à aucune constante parfaitement précise. Il évolue d'une façon continue au cours du temps [(GOUT, 1998) (HUCHET et al. 1996)]. Cette composition varie d’une variété à l’autre, elle est influencée par de nombreux facteurs : La nature du sol et du végétal, les conditions pratiques, le moment et le mode de la récolte, le mode d’extraction et de conservation, la race d’abeille, l’état physiologique de la colonie et surtout le type de nourrissement, mais les principaux composants sont les mêmes dans tous les miels (JEFFREY et ECHAZARETTA, 1996). »

Etant un produit instable, le miel ne peut être considéré comme médicament, mais plutôt comme un bon remède dans la mesure où

- son application sur les plaies n'occasionne pas d'effets délétères.

- ses conditions de production et de conservation sont excellentes. Ces conditions nécessaires à une qualité médicale renchérissent automatiquement et de manière substantielle le coût du traitement par le miel.

Conclusion :

        L’utilisation du miel sur des plaies ne parait pas provoquer des effets secondaires notables. Il peut améliorer l’évolution d’une plaie, cet effet bénéfique est lié entre autres, à la présence de peroxyde d’hydrogène (H2O2) et de pyruvaldéhyde. Cependant, son instabilité et sa composition inconstante ne peuvent en faire un médicament, il reste néanmoins un bon remède pour les plaies comme pour d’autres affections comme la toux nocturne de l’enfant de moins de 5 ans, à condition qu’il soit de bonne qualité. C'est en quelque sorte un alicament à usage local.  

Rédigé avec l'aimable collaboration de Dr L. Mouna Pharmacienne d'officne

 

Références

1- Molan P et Rhodes T* “Honey: a biological wound dressing”. Wounds 2015 ; 27(6) : 141-151. * University of Waikato, Hamilton, New Zealand.

2- Cooper, R. A. PhD*; Halas, E. BSc*; Molan P “The Efficacy of Honey in Inhibiting Strains of Pseudomonas Aeruginosa From Infected Burns” , Journal of Burn Care & Rehabilitation: November/December 2002 - Volume 23 - Issue 6 - pp 366-370

3- O.A. Okhiria, A.F.M. Henriques, N.F. Burton, A. Peters, R.A. Cooper* “Honey modulates biofilms of Pseudomonas aeruginosa in a time and dose dependent manner” (5 pages pdf) Journal of ApiProduct and ApiMedical Science 1 (1): 6 - 10 (2009)

4- « Le Miel : Étude bibliographique » document de 35 pages Word de la bibliothèque de Université IBN Khaldoun Tiaret

5- Emilio Martini « Action physiologique du méthylgyoxal » Archives Biologiques Italiennes

6- Sabrina Radjei « Détoxification des composés dicarbonylés glyoxal et méthylglyoxal par le système glyoxalase et implications dans la protection des protéines au cours du vieillissement cutané » Thèse Ecole Centrale Paris

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ANNEXES

Annexe 1 : Composition du miel

Comme nous l’avons vu, le miel est un produit très complexe dont la fabrication demande plusieurs étapes qui toutes ont une influence sur sa composition chimique finale. En effet, la composition qualitative du miel est soumise à de nombreux facteurs très variables qu’il est impossible de maîtriser tels que : la nature de la flore visitée et celle du sol, les conditions météorologiques lors de la miellée, la race des abeilles, l’état physiologique de la colonie, etc.... En schématisant, la composition moyenne du miel est la suivante:

Hydrates de carbones (sous formes de sucres divers) : 79,5%   Eau : 17%    Divers : 3,5%

Principaux composants du miel en pourcentage

Source Document de l’Université Ibn Khaldoun de Tiaret [4] 

1- Eau 17,2 %

2- Sucres : 79.59 %

- Lévulose (d-fructose) ……………………………..... 38,19 %

- Dextrose (d-glucose) ……………………………..... 31,28 %

- Sucre (saccharose) ……………………………........   1,31 %

- Maltose et autres disaccharides réducteurs .......…   7,31 %

- Sucres supérieurs ……………………………..........    1,50 %

3- Acides : 0.57%

Acide glucoronique, citrique, malique, succinique, formique, etc. ici ce sont les acides totaux calculés en acide glutamique

4- Protéines 0.26%

Acides aminés: alanine, arginine, glycine, leucine, isoleucine, acide aspartique, valine, histidine et lysine 

5- Cendres : 0.17%

Minéraux: potassium, sodium, magnésium, calcium, phosphore, fer, manganèse, cuivre, etc.

6- Composants mineurs : 2.21%

Comprenant principalement des pigments, des substances aromatiques, des alcools de sucre, des tanins, des enzymes et diastases dont l’amylase, la glucose-oxydase, la peroxydase, la succin-deshydrogènase, la phosphatase et les invertases. En plus des vitamines dont la thiamine, la riboflavine, l’acide nicotinique, la vitamine K, l’acide folique, la biotine, la pyridoxine et l’acide pantothénique

Annexe 2 : Stabilité du miel

Le miel est un produit périssable qui subit au cours du temps un certain nombre de modifications aboutissant à la perte de ses qualités essentielles. La rapidité de la dégradation dépend de la composition du produit ainsi que des conditions de sa conservation.

- L’humidité : Ainsi, étant très hygroscopique, le miel confiné en atmosphère humide absorbe l'eau rapidement. Ce phénomène gagne rapidement en profondeur et le miel hydraté acquiert une structure très fragile. Les locaux de conservation et de mises en conditionnement du miel seront secs et aérés.

- La chaleur : Si le produit s'échauffe, on observe alors une dégradation plus ou moins rapide des sucres, dégradation qui s'effectue essentiellement aux dépend du fructose et s'accompagne de la formation d'hydroxyméthylfurfural (HMF). A cette formation d'HMF s'ajoutent une augmentation du taux de l'acidité et une disparition rapide des enzymes.

- Certains miels sont plus fragiles que d'autres en fonction de leur acidité naturelle. En effet, tous les miels dont le pH est inférieur à 4 se dégradent plus vite que ceux dont le PH est supérieur à 4. Il convient donc de garder le miel dans des locaux frais où la température ne dépasse pas 20°C. Si le miel à stocker présente un risque de fermentation, il faudra impérativement le pasteuriser ou le conserver à une température de 4 à 5°C.

Annexe 3 : Les propriétés physiques du miel

- Densité : 1,410 à 1,435 à 20°C

- Viscosité : diminue quand la température s'élève à 30°C (point d'inflexion vers35°C).

- Hygroscopicité : un miel à 18% d'eau se trouve en équilibre dans une atmosphère dont l'humidité relative est de 60% et dont la température est de 14°C. S’il contient plus de 20% d’eau, le miel dégagera du CO2 et fermentera).

- Cristallisation : se produit d'autant plus rapidement que le rapport glucose/eau est élevé. Généralement ce rapport oscille entre 1,6 et 2,5 (colza 2,25 ; acacia 1,63). La cristallisation dépend aussi du rapport fructose / glucose (colza = 0,90 contient plus de glucose que de fructose, cristallisation très rapide ; acacia(1,43), c’est l’inverse. S’il est pur il reste liquide), ainsi que de la présence d’impuretés (pollen, autres)le fait cristalliser.

- Conductibilité thermique : 540x10-3 W.m-1.K-1. Le miel est 14 fois moins bon conducteur que l'eau.

- Conductibilité électrique : entre 1 et 2,5 x 10-4 S/cm (colza, acacia). - Chaleur spécifique : 0,54 fois celle de l'eau à 20°C (pour un miel à 17% d'eau). - Indice de réfraction : de 13 à 26%, selon la teneur en eau (lorsqu’il est liquide).

- Coloration : très variable, du presque incolore au presque noire. Elle s'apprécie au moyen de colorimètres ou de comparateurs visuels. Elle varie selon l'espèce butinée (teneur en différents sucres) et la rapidité de la sécrétion (miel clair si sécrétion rapide).

- Le pH du miel varie entre 3,2 et 5,5. Il est généralement inférieur à 4 dans les miels de nectar, supérieur à 5 dans ceux de miellat (sapin = max 5,3). Les miels à pH bas (type lavande min 3,3) se dégradent plus facilement : il faudra alors prendre un soin particulier à leur conservation.

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