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10 avril 2014 4 10 /04 /avril /2014 20:28

LES HEPATITES LIEES AU MESUSAGE DU PARACÉTAMOL

ENTRE LA RESPONSABILITE DES UNS ET DES AUTRES

LES HEPATITES LIEES AU MESUSAGE DU PARACETAMOL

      Ce texte a été initié par la parution d’un article du Dr R. Benkirane* paru dans la revue marocaine Doctinews (à distribution gratuite) du mois de février 2014, intitulé «SURDOSAGES ACCIDENTELS AU PARACÉTAMOL LE RÔLE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ DANS LA PREVENTION »

Référence : Dr Raja Benkirane* « SURDOSAGES ACCIDENTELS AU PARACÉTAMOL LE RÔLE DES PROFESSIONNELS DE la SANTÉ DANS LA PRĖVENTION » Doctinews, N°63, page 30 Février 2014. * Responsable du Centre marocain de Pharmacovigilance.

      Nous vous proposons ci-après les idées clefs de ce texte fort important pour notre pratique quotidienne, suivi du classique « avis du pharmacien ».   

Le paracétamol depuis sa découverte il y a plus d’un siècle a connu un succès mondial indescriptible en raison de 3 éléments essentiels à notre avis :

- Sa bonne tolérance gastrique

- Son efficacité éprouvée

- Et son faible coût

Dr Benkirane ajoute que : « Parallèlement à cette forte consommation, plusieurs pays ont observé un nombre croissant de surdosages accidentels avec des hépatites sévères pouvant aboutir au décès du patient. Les pays anglo-saxons ont été les premiers à tirer la sonnette d'alarme [1].» Et rapporte les données suivantes :

       -  Aux USA, 48 % des hépatites fulminantes résultent de surdosage accidentel au paracétamol.

      - En 2007, les estimations du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) font état de 1 600 cas annuels d'insuffisances hépatiques aiguës liées à un surdosage accidentel au paracétamol.

      - Entre 1990 et 1998, les surdosages au paracétamol ont été à l'origine de 56 000 consultations aux urgences, 26 000 hospitalisations et 458 décès [2].

- Selon l'analyse des données du CAPM (Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc) entre 2005 et 2014, parmi les 19 atteintes hépatiques liées au paracétamol, deux sont des hépatites fulminantes. Ces cas ont été observés indifféremment avec le paracétamol combiné et non combiné. »

L’auteure décrit par la suite les circonstances de toxicité

La toxicité hépatique du paracétamol est observée dans 2 types de circonstances,

   - soit après une prise aiguë excessive (10 g chez l'adulte et 150 mg /kg chez enfant),

   - soit lors de prises aux doses thérapeutiques durant plusieurs jours consécutifs sur un terrain alcoolique ou en présence d'une autre pathologie favorisant la déplétion hépatique en glutathion (4 g pendant 10 jours).

Les facteurs de risque :

Plusieurs facteurs de risques contribuent à ces surdosages accidentels, parmi lesquels nous retrouvons l'association du paracétamol à de nombreux produits : antirhumes, antitussifs et autres antalgiques, les erreurs médicamenteuses de dosage, sachant qu'il s'agit d'un produit en vente libre, et le manque de communication des professionnels de santé avec le patient sur la nécessité de ne pas dépasser les doses prescrites pour éviter une atteinte hépatique sévère.

L’auteure ajoute au sujet des mesures préventives :

Afin de limiter ce risque potentiel, plusieurs mesures préventives ont été mises en place dès les années quatre-vingt-dix, dont la restriction des doses de paracétamol dans les conditionnements des présentations destinées à l'adulte à 8 g.

A ce sujet Selon une étude réalisée en Angleterre et au Pays de Galles, le fait d'avoir réduit le packaging des médicaments au paracétamol en 1998 a permis de réduire de 43 % le nombre d'événements graves liés au paracétamol et de 61 % les transplantations hépatiques[3]. En 2011, la FDA (U.S. Food and Drug Administration) a demandé aux fabricants de combinaisons de médicaments de prescription contenant du paracétamol (ndlr : ce sont les associations de paracétamol et d’autre principes actifs) de limiter la quantité de paracétamol à un maximum de 325 mg par unité de prise et avait fixé comme date limite le 14 janvier 2014 pour se conformer à cette demande [4]

L’auteure termine son texte en insistant sur les massages à véhiculer auprès du grand-public :

« Malgré toutes ces mesures préventives, la sensibilisation du public à ce risque potentiel est indispensable et ne peut se concevoir sans l'intervention des professionnels de santé. Parmi les mesures de prévention à adopter ou à communiquer au consommateur, il est essentiel de :

- Adapter les doses en fonction de l'âge et du poids

- Espacer les prises d'au moins 4 heures ;

Respecter la dose recommandée :

Dose nourrisson/enfant :

60 mg/kg/jour (sans dépasser la dose maximale de 80 mg/ kg/jour) répartis de la façon suivante:

- soit 15 mg/kg toutes les 6 heures;

- soit 10 mg/kg toutes les 4 heures.

- Dose Adulte : il n'est généralement pas nécessaire de dépasser 3 g/jour.

- En cas de douleurs plus intenses, la dose totale peut être augmentée jusqu'à 4 g/ jour.

- En cas de poids < 50 kg, d'insuffisance hépatique légère à modérée, d'insuffisance rénale sévère, d'alcoolisme chronique, de malnutrition chronique ou déshydratation, ne pas dépasser 3 g/jour. »

 

L’avis du pharmacien :

    C’est un texte remarquable, car il traite d’un risque auquel on est confronté quotidiennement : le mésusage de paracétamol. Notre discussion va s’articuler sur 3 points

1- Au sujet du nombre de cas d’hépatites liées au mésusage de paracétamol au Maroc :

- L’auteure rapporte qu’entre 2005 à 2014 (soit 9 ans) le CAPM - Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc - a enregistré 19 atteintes hépatiques liées au paracétamol, ce chiffre nous paraît vraisemblablement très loin de la réalité vu le peu de déclarations effectuées par le corps médical, qui ignore parfois l’existence-même du CAPM et de son rôle ! De là à prendre le temps de remplir correctement le « Formulaire de déclaration d'un effet indésirable » c’est toute une culture qui n’est pas encore inscrite dans les gènes du corps médical marocain.

A notre avis ces 19 cas ne reflètent absolument pas la réalité d’un grand nombre d’hépatites déclarées « officiellement » de cause non iatrogène, par manque d’éléments tangibles incriminant une molécule donnée et par manque de suivi rigoureux des médicaments pris par le patient.

Remarque : aux USA en 8 ans (de 1990 à 1998), on a enregistrée 56 000 consultations aux urgences liées à des surdosages au paracétamol qui ont été à l'origine de 26 000 hospitalisations et 458 décès [2]. Même en rapportant le nombre de cas à la population générale et à la consommation en médicament par tête d’habitant, les 19 cas enregistrés au Maroc paraissent largement sous-estimés.

2- Au sujet des facteurs de risques et de circonstances aggravantes : L’auteure rapporte deux facteurs de risque :

Primo, l'association du paracétamol à de nombreux produits.

En effet on retrouve le paracétamol dans de nombreuses spécialités comprenant 2 ou plusieurs principes actifs :

dans les antirhumes (Actifed® et autres, Rinomicine® et autres, Rhinofebral® …)

dans les antalgiques (Codoliprane® ou autres, Myantagic® ou autres …)  

dans les antitussifs type Tussiphan®

dans les myorelaxants (Relaxol®, Duoxol® ou autre)

Il est clair que le fait de ne pas mentionner de façon visible la présence et la quantité de paracétamol dans une spécialité donnée est un facteur crucial dans la survenue de mésusage lors de la prise de ces spécialités. Ce mésusage est lui-même impliqué dans  la survenue d’hépatites sévères.

Dr Benkirane nous rapporte que la FDA a demandé aux fabricants de spécialités contenant du paracétamol associé à d’autres principe actifs « de limiter la quantité de paracétamol à un maximum de 325 mg par unité de prise et avait fixé comme date limite le 14 janvier 2014 pour se conformer à cette demande [4] ».

C’est globalement une bonne mesure, même si à notre avis elle reste insuffisante. Pour notre part, nous pensons que l’une des sources de surdosage de paracétamol ce sont les formes contenant 1g par prise. En effet à la moindre association de ces spécialités on arrive rapidement à des doses toxiques. Dans notre pratique quotidienne, les formes à 1g de paracétamol sont largement prescrits et surtout largement demandés, elles sont utilisées dans les maux de tête et la fièvre, cela nous parais excessif et dangereux.

A notre avis, et sauf erreur de notre part, les spécialités à base de paracétamol 1g devraient être réservées aux douleurs sévères type sciatalgie. Alors que pour les maux de tête et fièvres bénignes les formes à 500mg par dose sont largement suffisantes.

Nos propositions donc :

- Appliquer la directive de la FDA en limitant la quantité de paracétamol, quand il est associé, à 325mg par dose.

- Renommer les spécialités à base de paracétamol à 1g par dose, afin de faire le distinguo, autant chez le patient que chez le praticien, entre douleurs sévères et celles bénignes

- Obliger les fabricants à marquer la présence et la quantité de paracétamol dans leurs spécialités de façon claire sur le packaging.                     

Secundo : « le manque de communication des professionnels de santé avec le patient … »

c’est un problème récurent vu : d’une part les conditions rocambolesques dans lesquelles exerces les médecins de santé publique en particulier dans les structures périphériques, et d’autre part vu le manque d’implication effective des officinaux dans la lutte contre le mésusage des médicaments en général et des produits OTC (produits de conseil) en particulier.          

3- Au sujet du message à véhiculer au aux patients :    

- Le premier message à notre avis est que le paracétamol n’est pas un bonbon ! C’est un véritable médicament pharmacologiquement actif et qui, comme tout médicament digne de ce nom, est un toxique. Son utilisation s’impose par la nécessité clinique et non par la recherche d’un quelconque confort !

- L’auteure dans ses recommandations utilise les mentions classiques de « nourrisson/enfant », sauf erreur de notre part, ces deux mentions n’ont pas de signification pharmacologique claire, car seul importe le poids (à quel âge en passe de nourrisson à enfant ???  le poids des nourrissons d’un même âge varie tellement, que l’âge lui-même n’est qu’indicatif …). Encore une fois les dénominations  forme nourrisson/ forme enfant sont purement marketing, seul le poids est déterminant.                  

- La répartition des doses en pédiatrie telle rapportée par l’auteure nous paraît extrêmement intéressante. En effet on a l’habitude dans notre pratique quotidienne d’utiliser les fameux 60 mg/kg/jour (utilisable aussi pour l’aspirine,  ça rappel la vitesse des 60km/h …), l’auteure a exprimé les posologies de la façon suivante :

soit 15 mg/kg toutes les 6 heures

soit 10 mg/kg toutes les 4 heures

De cette façon la quantité de paracétamol obtenue nous ramène directement à la forme qui elle-même est fonction de la répartition des doses, ce qui à notre avis est extrêmement intéressant.    

Conclusion :

La responsabilité de la survenue des hépatites iatrogènes liées au paracétamol est partagée :

   Le pharmacien d’officine : il est le premier responsable, en effet il a la responsabilité de transmettre au patient les données pertinente pour un usage sécurisé du médicament. Mais plus important encore l’officinal a le devoir d’émettre un avis critique par rapport au médicament et d’être une force de proposition scientifique et technique via ses instances représentatives. Malheureusement l’officinal se comporte comme un simple délivreur de médicament récitant au meilleurs des cas les données du VIDAL !  

   L’industrie pharmaceutique : la recherche effrénée du profit impose aux mangers des méthodes marketing qui minorent les effets délétères et banalisent l’usage de molécules qui malgré leur succès en terme de part de marché restent des molécules toxiques. Ce mode de fonctionnement de l’industrie pharmaceutique aurai put être mieux circonscrit si les laboratoires avaient en face des officinaux à la hauteur, des médecins honnêtes et une administration compétente ; bref un environnement entrepreneurial qui favorise l’excellence au lieu de la médiocrité actuelle.

   Les médecins : à notre avis leur responsabilité est limitée dans les surdosages de paracétamol, cependant on peut critiquer leur « passivité intellectuelle»  par rapport aux données rapportées par les délégués médicaux, une passivité qui parfois est prémédité (échantillons gratuits, prise en charge des formations et congrès …) au détriment de l’intérêt du patient.  

  L’administration de tutelle : elle reste très en retard par rapport aux évolutions pharmacologiques et scientifiques, ce retard influence sur l’actualisation de la législation pharmaceutique dans son volée pharmacologique, accentuant notre aliénation absurde aux directives des agences de médicament étrangères.                     

RÉFÉRENCES

1- JaniceTanne. Paracetamol causes most liver faillure in UK and US. BMJ. 2006 March 18;332(7542):678.

2- AnneM. Larson and al.  Acetaminophen-Induced Acute Liver failure: Results of a United States Multicenter, Prospective Study. Hepatology, Vol.42, N° 6, 2005.

 3- Keith Hawton. Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol  on poisoning death and liver transplant activity in England and Wales : interrupted time series analyses. BMJ 2013; 346:f403 do:10.1136/bmj.f403 (Published 7 February 2013)

4-  http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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