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10 juillet 2015 5 10 /07 /juillet /2015 14:51

Lecture officinale

CONSTIPATION DU NOURRISSON

Rôle et limite du conseil officinal

 

Sources :

1- O. MOUTERDE « Constipation du jeune nourrisson » JIM Publié le 17/06/2015

2- Société canadienne de pédiatrie : « Point de pratique : La prise en charge de la constipation fonctionnelle chez l’enfant » mis en ligne le 01/12/2011 reconduit le 01/02/2014

3- François Pillon Savoir « conseiller les laxatifs à l’officine Actualités pharmaceutiques » • n° 492 • Janvier 2010

4- Pr Chantal Maurage (CHRU et Université de Tours) « Cours : Constipation »   Dernière mise à jour : 18/07/2006

          Comme toute autre symptomatologie concernant le nourrisson, la constipation relève en théorie exclusivement de la consultation médicale. Cependant, la réalité des conditions de pratique de la pharmacie (et de la médecine aussi) au Maroc, imposent une certaine flexibilité de cette donne tout en précisant les risques et les écueils qu’un conseil officinal peut faire courir au nourrisson.      

La constipation du jeune nourrisson est donc, un motif extrêmement fréquent de demande de conseil officinal, et d’emblée, il faut faire la part entre deux types de constipation : constipation organique et constipation fonctionnelle.

Repères : Classification succincte des laxatifs

  • Laxatifs de lest : Mucilage (Normacol® granulé ou autre)  Délai d’action :1-2j
  • Laxatifs lubrifiants : Huile de paraffine (Lansoyl® ou autre) Délai d’action :6-8h
  • Laxatifs Osmotiques :

       - Laxatifs salins : sulfate de Mg, hydroxyde de Mg (Osmosine® ou autre) 

       - Polyéthylène glycol : macogol (Forlax®, Movicol® ou autre)

       - Sucres et polyols : lactitol, lactulose (Duphalac® ou autre), sorbitol (Sorbhepatique® ou autre), pentaerythritol. Délai d’action : 24-48h

  • Laxatifs par voie rectale : bisacodyl, glycerol (Cristal®) délai d’action :5-10mn, Microlax® :5-20mn
  • Laxatifs stimulants : bisacodyl (Contalax®) huile de ricin,  laxatifs anthracéniques (Eucarbon® et autres), Picosulfate de sodium

LECTURE OFFICINALE

         A ce sujet, un article [1] court mais fort intéressant mis en ligne le 17/06/2015 dans le JIM sous la plume d’O. Mouterde (    Département de pédiatrie médicale, CHU de Rouen - Hôpital Charles Nicolle) nous est apparu tout à fait pertinent pour nous éclairer sur ce que peut cacher une « simple » constipation chez le nourrisson.   

Selon l’article, le diagnostic de constipation est clinique et ne se limite pas au nombre de selles.  Un nouveau-né ou nourrisson constipé, est suspect de constipation organique et doit être exploré, s'il présente l’un des signes suivants :  

- un retard d’élimination du méconium,

- des subocclusions,

- des débâcles,

- un retard de croissance,

- une anomalie du dos ou de l’anus

L’article ajoute : un interrogatoire et un examen clinique complets permettent de diagnostiquer ou de suspecter les situations de constipation secondaire (médicaments, hypothyroïdie, etc.).

Les cas de constipations fonctionnelles elles sont au nombre de trois :

 1 – la constipation au lait maternel, isolée chez un enfant sans anomalie clinique, avec des intervalles pouvant atteindre 1 mois entre les selles (variante de la normale) ;

 2 – la dyschésie : ce terme désigne une défécation difficile indépendamment de sa cause. (Cela pourrait éventuellement correspondre à ce qui est communément appelé dans certaines régions du Maroc « toutia » !) 

 3 – la tendance à la constipation, avec facteur familial fréquent, avec un début précoce sans signes d’organicité

Selon l’article la constipation fonctionnelle peut se traiter par des mesures diététiques et des laxatifs pour éviter l’aggravation avec le temps.

Un lait riche en lactose, à base de protéines solubles et de lipides structurés, contenant de la caroube, peut améliorer le transit. [1]

Toujours selon l’article susmentionné le lactulose (Duphalac®, Laevolac® ou autre)  est utilisable dès la naissance, le polyéthylène glycol  PEG* (Foralx®, Movicol® ou autre) après 6 mois (selon AMM). Les autres traitements, y compris les eaux fortement minéralisées, et les manoeuvres endo-anales ne peuvent pas être recommandés chez le nourrisson

LA CONSTIPATION DU NOURRISSON RÔLE & LIMITE DU CONSEIL OFFICINAL

 

Repères : Le polyéthylène glycol, macrogol

« Le polyéthylène glycol (PEP) est appelé en DCI macrogol. Il est principalement utilisé comme laxatif ou pour réaliser un lavement intestinal. Dans le domaine paramédical, le PEP se retrouve dans les gels hydro-alcooliques et les lubrifiants intimes. Pour la cosmétique, le PEP possède des propriétés très intéressantes, comme sa faculté à hydrater la peau et à retenir l'eau dans les tissus. C'est pour cela qu'on le retrouve dans de nombreux savons liquides, shampoings ou crèmes hydratantes. » Source : Polyéthylène glycol - Définition

 

LA CONSTIPATION DU NOURRISSON RÔLE & LIMITE DU CONSEIL OFFICINAL

 

 

LES LIMITES DU CONSEIL OFFICINAL

        Dans un article au sujet de la prise en charge de la constipation fonctionnelle chez l’enfant, la Société canadienne de pédiatrie [2] nous apporte les éléments suivants :  

- Pendant la première enfance, la constipation est surtout fonctionnelle, mais il faut faire preuve d’une grande vigilance dans ce groupe d’âge pour repérer les signes évocateurs d’une maladie organique.

- On sait que la fréquence des selles des nourrissons allaités peut être très variable*. Certains nouveau-nés allaités normaux peuvent faire une selle à chaque biberon ou en faire une seulement tous les sept à dix jours.

- L’huile minérale (huile de paraffine) est contre-indiquée chez les nourrissons parce que leur déglutition n’est pas coordonnée et qu’ils courent un risque d’aspiration et de PNEMONIE subséquente (Qui vient à la suite)

L’avis du pharmacien : Alors que l’on savait que l’utilisation ponctuelle chez l’adulte de l’huile de paraffine comme laxatif ne présente pas d’effets secondaires conséquents, on ignorait jusqu’ici les raisons de sa non recommandation chez le nourrisson, l’élément présenté ici est un excellent éclairage. Donc tant que la déglutition n’est pas coordonnée, pas d’utilisation de l’huile de paraffine.          

- Il peut être bon de consommer davantage de liquide et de réduire les excès de lait de vache pour soulager la constipation des nourrissons plus âgés*.

- On peut utiliser du lactulose (Duphalac® Lactulax® ou autre) et des suppositoires de glycérine* (Cristal®).

- Il existe deux analyses rétrospectives de dossiers portant sur l’innocuité du PEG 3350 (Movicol®) chez les nourrissons**. Toutes deux démontrent qu’à une dose de 0,8 g/kg/jour, le PEG était bien toléré, efficace et sécuritaire pour la prise en charge de la constipation des nourrissons de moins de 18 mois.

En France, existe une forme pédiatrique à base de macrogol 4000 (PEG à haut poids moléculaire) Forlax® 4g sachet, l’indication cette spécialité est utilisable à partir de 6 (six) mois (source : RCP Forlax® 4g, mis à jour le 11/03/2015, consulté le 06/7/2015)       

*Ref.: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: Summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:405-7.

** Ref.: Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar DS. Polyethylene glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004:39;536-9.

** Ref.: Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A. Polyethylene glycol for constipation in children younger than eighteen months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:197-9.

          Sur la base de ce qui vient d’être énoncé, on comprend que la constipation du nourrisson ne doit pas être prise à la légère et ne doit pas nous faire oublier le risque d’une éventuelle constipation organique. Heureusement on sait que la majorité des constipations durant les six premiers mois de la vie sont fonctionnelles. Et même dans ce cas le seul critère de la fréquence des selles de définie pas à lui seul une constipation.

Retenons à ce sujet que la Société canadienne de pédiatrie [2]  définie la constipation comme suit :

« La définition de la constipation est variable, mais elle comprend une évacuation peu fréquente, difficile, douloureuse ou incomplète de selles dures … »

Selon certains auteurs [4] On parle de constipation quand les selles sont douloureuses et leurs nombre inférieur à 1 par jour, chez le nourrisson dans les premiers mois de la vie. (Inférieur à 2 par semaine, chez l'enfant plus grand) [4]

Si conseil officinal il y a ... , il doit prendre acte des écueils éventuels, privilégiant les règles diététiques à savoir boisson abondante et alimentation riche en cellulose digestible (carotte, salade … pour nourrisson ayant entamé la diversification alimentaire).

A notre avis le médicament de choix pour un officinal reste les suppositoires de glycérine (Cristal®, NB ce produit n’est plus commercialisé en France !), il devrait être utilisé de manière très limitée dans le temps dans le cas d’une constipation fonctionnelle occasionnelle. Une utilisation prolongée des laxatifs par voix anale risquent d’entraver le réflexe normal de défécation (ou d’exonération) créant une véritable dépendance. En informer les parents est obligatoire.  

Sauf erreur de notre part, l’utilisation des suppositoires de glycérine (Cristal®) ne devrait être qu’une amorce du traitement afin de soulager, le lactulose ou le macrogol devraient prendre logiquement le relais si nécessaire.

Conclusion :

La constipation du nourrisson, qui peut se présenter comme un simple problème bénin, peut cacher une véritable pathologie organique. Le conseil officinal, s’il a lieu, devrait être très limité dans le temps. Toute utilisation abusive de laxatifs peut avoir des répercussions néfastes sur la santé du nourrisson.           

Ce qu’il faut retenir :

 - Chez le Nourrisson la constipation est rare, elle est définie par des selles trop dures et une défécation douloureuse plutôt que par des selles trop rares,(donc consistance plutôt que fréquence).

 - Même si la constipation d’origine organique est rare, y penser dans l’interrogatoire pour orienter vers une consultation médicale surtout en cas de retard de croissance et dans les situations citées en haut.

 - Privilégier les mesures hygiéno-diététiques : chez le nourrisson de quelque mois, on conseille d’augmenter les apports en eau et de donner du jus de fruits tels que pommes et pruneaux qui sont riches en sorbitol, un sucre qui reste dans l’intestin et qui provoque un appel d’eau ce qui ramollit les selles et donc en facilite l’évacuation.

 - En cas d’échec, avoir recours à un laxatif dont le choix diffère selon le cas :

          ° usage ponctuel : difficulté de défécation liée à un événement ponctuel inhabituel, utiliser un laxatif d’action rapide : Glycérine voir rectale.

          ° constipation  occasionnelle ou récente : laxatifs de lest ou osmotique sucrés et macrogol sur plusieurs jours.

          ° constipation prolongée : laxatifs osmotiques sucrés sur plusieurs mois, mais là une consultation médicale s'impose. 

 - Huile de paraffine est à éviter chez le nourrisson en raison de risque de fausse route conduisant à une pneumonie.

En collaboration avec Dr L. Mouna, Pharmacienne d'officine   

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commentaires

dr yassine 25/08/2015 00:02

un tres bon article , qui traite bien la question en toute sa globalite , je vous felicite docteurs!! continuez

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