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19 octobre 2016 3 19 /10 /octobre /2016 18:41

MISE AU POINT

Primpéran® Vs Cloprame® : des mentions divergentes

METOCLOPRAMIDE : QUI ET QUE FAUT-IL CROIRE ?

Pour une révision totale des notices de médicaments

         Métoclopramide , neuroleptique « caché » comme l’affirme la Revue Prescrire, utilisé surtout comme antiémétique et non en tant que psychotrope depuis une cinquantaine d’années, a connu plusieurs remaniements (restriction ,réévaluation..) dans ses indications et dans les populations cibles, à cause d’effets indésirables dose-dépendants apparus au fur et à mesure de son utilisation. Ainsi, il expose à des troubles extrapyramidaux surtout chez les enfants, des méthémoglobinémies surtout chez les nourrissons ; des troubles de la conduction cardiaque et des arrêts cardiaques ont été rapportés à la forme injectable.

Lexique :

  • Syndrome extra-pyramidal : ensemble de troubles neurologiques sous forme de mouvements involontaires (tremblement au repos), hypertonie des muscles et hypokinésie (lenteur de mouvements).Ces manifestations sont présentes dans la maladie de Parkinson ou sous l’influence de neuroleptiques.

  • Méthémoglobinémie : taux sanguin anormalement élevé de méthémoglobine, dérivé de l’hémoglobine contenant du fer trivalent (Fe3+),inapte à fixer l’oxygène.

1- Rappel* des remaniements de la monographie du métoclopramide :

        *En France et commission européenn

Sources :                                                       

- Revue Prescrire juill 12/tome 32 N°345

- Revue Prescrire juin 14/tome 34 N°368

- Revue Prescrire mai 16/tome 36 N°391

       - En novembre 2010,

la commission européenne a jugé la balance bénéfices-risques du métoclopramide défavorable chez les enfants vu ses effets neurologiques graves comparés à une efficacité incertaine notamment  dans les reflux gastro-oesophagiens   et les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ; ce qui a conduit l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament,ex Afssaps) à réévaluer les AMM du métoclopramide.

       - En février 2012,

L’Agence contre-indique l’emploi du métoclopramide chez les moins de 18 ans et renforce les informations sur le RCP des spécialités quant aux risques neurologiques de ce neuroleptique. Les présentations pédiatriques sont retirées du marché.

       En l’année 2013,

Une réévaluation européenne a restreint les indications du métoclopramide au traitement des nausées et vomissements y compris ceux liés à une migraine, à la prévention des nausées et vomissements retardés induits par une chimio ou radiothérapie et post-opératoires. Les indications de traitement du reflux gastro-oesophagien, la dyspepsie et la garstroparésie (ralentissement des mouvements de l’estomac) ont été retirées des AMM.

         - En l’année 2014,

Une autre réévaluation européenne autorise le retour du métoclopramide chez l’enfant de plus de 1 an et uniquement dans 2 situations : lors de chimiothérapies et en post-opératoires.

          Vers la Fin 2015 en France,

La commission de la transparence, après réévaluation du métoclopramide, a conclu à un service médical rendu modéré suite à 2 études épidémiologiques ayant affirmé un risque d’arythmie cardiaque et de mort subite imputées au métoclopramide et un à autre neuroleptique, longtemps banalisé, utilisé aussi comme antiémétique, la dompéridone.

          - En l'année 2016,

L’efficacité du métoclopramide est démontrée, mais sa place en thérapeutique est marginale car ses effets indésirables exposent à un danger certain.

L’avis du pharmacien :

Il y a visiblement un va-et-vient où on admet l’efficacité du métoclopramide mais en maintenant la dangerosité de ses effets secondaires ce qui est en fait la norme pour la majorité écrasante des médicaments.

Et de façon générale une substance qui n’a pas ou peu d’effet secondaire sérieux n’est vraisemblablement pas un médicament. Car ce dernier se définit autant par ses effets thérapeutiques que par ses effets secondaires. Ainsi , si on devait scrupuleusement appliquer le fameux principe de précaution aux médicaments, aucun produit sérieux ne serait vendu en pharmacie !         

Rappel à titre indicatif des spécialités au Maroc contenant du métoclopramide :

Source : medicament.ma [Qu’ils soient remerciés pour le travail qu’ils font ]

Certaines spécialités mentionnées dans cette liste ne sont pas disponibles réellement dans les officines car  destinées au marché de la santé publique ou en rupture de stock permanente.        

Désignation commerciale

PPV (DH)

Laboratoire

CLOPRAME 10 MG / 2ml, Soluté Injectable
Boîte d'une ampoule de 2 ml

22.30

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 MG, Comprimé
Boîte de 40

17.30

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 MG, Injectable
Boîte de 4 ampoules de 2 ml

9.20

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 MG, Suppositoire
Boîte de 10

9.60

LAPROPHAN

CLOPRAME 10 mg/2ml Soluté Injectable, 

 Ampoule de 2 ml  Boîte de 10

26.10

LAPROPHAN

CLOPRAME 100 MG 100 ML, Solution buvable,
Flacon 130 ml

18.30

LAPROPHAN

CLOPRAME 20 MG, Suppositoire
Boîte de 10

13.60

LAPROPHAN

DIGESTINE 16 MG, Gélule
Boîte de 30

46.00

SOTHEMA

METAGLIZ , Solution Orale
Flacon de 150ml

18.80

COOPER PHARMA

METAGLIZ, Comprimé
Boîte de 40

25.60

COOPER PHARMA

PRAMIDOL O,1 %, Sirop
Flacon de 125 ML

16.70

GALENICA

PRIMPERAN 0,001 , Solution buvable
Boîte de 1 Flacon de 130 ml

21.90

MAPHAR

PRIMPERAN 10 mg, Comprimé sécable
Boîte de 40

38.20

MAPHAR

VOMISTOP 0,1 % , Solution buvable
Flacon de 130 ml

11.00

PHARMA5

VOMISTOP 0,240 g /100 ml , Solution buvable en gouttes
Flacon de 45 ml

11.00

PHARMA5

VOMISTOP 10 mg , Comprimé
Boîte de 40

14.00

PHARMA5

VOMISTOP 10 mg , Suppositoire
Boîte de 10

9.00

PHARMA5

VOMISTOP 20 mg , Suppositoire
Boîte de 10

13.00

PHARMA5

Notre attention a été attirée par les mentions portées sur le packaging de deux spécialités courantes dans nos officines : Primperan® Sirop et Cloprame® Sirop

2- Primpéran® Vs Cloprame® : des libellés divergents

 

          Sur les étuis de ces deux spécialités, on peut lire les libellés suivants :

 

Primpéran®

Solution buvable à 0.1%

Cloprame®

Solution buvable à 1mg/ml (soit 0.1%)

CONTRE-INDIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 1 AN.

POUR ADULTES ET ADOLESCENTS DE PLUS DE 18 ANS.

 

         Au niveau de la notice du Primpéran® Solution buvable : 

1- Indications

Selon cette notice le PRIMPERAN® 0,1 % est utilisé chez les adultes dans :

« La prévention des nausées et vomissements retardés pouvant survenir après une chimiothérapie, la prévention des nausées et vomissements induits par la radiothérapie … »

En pédiatrie : « PRIMPERAN® 0,1 % est indiqué chez les enfants (âgés de 1 à 18 ans) si un autre traitement est inefficace ou ne peut être utilisé pour prévenir les nausées et vomissements retardés pouvant survenir après une chimiothérapie. »

Question simple :

Au Maroc, à défaut de monographies officielles régissant l’utilisation des médicaments, on est obligé de se demander :  le métoclopramide solution buvable est-il utilisable ou non  chez les 1-18 ans ?     

2- Contre-indications : la notice du Primperan® rapporte entre autres

« Ne prenez pas PRIMPERAN 0.1% si : ...

  • Vous avez une hémorragie, une obstruction ou une perforation dans l’estomac ou de l’intestin.
  • Vous avez ou pouvez avoir une tumeur rare de la glande surrénale, située près du rein (phéochromocytome).
  • Vous avez déjà eu des mouvements musculaires anormaux (dyskinésie tardive), à l’occasion d’un traitement médicamenteux.
  • Vous êtes épileptique. Vous avez la maladie de Parkinson. Vous prenez de la lévodopa ou des agonistes dopaminergiques.
  • Vous avez déjà eu dans le sang des quantités anormales d’un pigment sanguin (méthémoglobinémie) ou un déficit en NADH cytochrome-b5.
  • Ne donnez pas PRIMPERAN 0,1% à un enfant âgé de moins de 1 an (voir ci-dessous “Enfants et adolescents”).

        Enfants et adolescents

  • Des mouvements anormaux (troubles extra-pyramidaux) peuvent survenir chez les enfants et les jeunes adultes. Ce médicament ne doit pas être utilisé chez les enfants de moins de 1 an en raison du risque augmenté de mouvements anormaux. »

La remarque de l’officinal :

Les troubles extrapyramidaux surviennent autant chez l’enfant que chez l’adolescent … mais le Primperan® n’est contre-indiqué que chez l’enfant de -1 ans ! Et d’après la Revue Prescrire, cette population particulière est sujette aussi au risque supplémentaire de méthémoglobinémie sous métoclopramide, d’où sa contre-indication pendant cette tranche d’âge.

3- Posologie :

la notice du Primpéran® Solution buvable rapporte les doses suivantes : 

Posologie, Mode et/ou voie(s) d'administration, Fréquence d'administration et Durée du traitement

Prévention des nausées et vomissements retardés pouvant survenir après une chimiothérapie (enfants âgés de 1 à 18 ans)

  • La dose recommandée est de 0,1 à 0,15 mg/kg, jusqu’à 3 fois par jour, administrée par voie orale.
  • La dose quotidienne maximale est de 0,5 mg/kg.

Tableau des doses

Age

Poids

Dose par prise

Fréquence

1-3 ans

10-14 kg

1 mg

jusqu’à 3 fois par jour

3-5 ans

15-19 kg

2 mg

jusqu’à 3 fois par jour

5-9 ans

20-29 kg

2,5 mg

jusqu’à 3 fois par jour

9-18 ans

30-60 kg

5 mg

jusqu’à 3 fois par jour

15-18 ans

plus de 60 kg

10 mg

jusqu’à 3 fois par jour

La remarque de l’officinal :  Ce tableau vient corroborer le fait que le métoclopramide (selon la notice du Primpéran®) est tout à fait utilisable chez l’enfant de plus d’un an .

Au niveau de la notice du Cloprame® solution buvable :

1- Indications :

  • Traitement symptomatique des nausées et vomissements chez l’adulte et l’adolescent de plus de 18ans.
  • Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par les antimitotiques chez l’adulte et l’adolescent de plus de 18ans.

2- Contre-indications :

  • « Enfants et adolescents de moins de 18 ans, Hypersensibilité au métoclopramide ou à l’un des composants, Phéochromocytome, Personnes ayant présenté précédemment une dyskinésie tardive aux neuroleptiques ou au métoclopramide
  • Médicaments anti-parkinsoniens (lévodopa,agonistes dopaminergiques et sélégiline).
  • Antécédent connu de méthémoglobinémie avec le métoclopramide.
  • ... »

 Notons que dans les deux notices il y a une Précaution d’emploi commune : « Respecter un intervalle d’au moins 6 h entre chaque prise même en cas de vomissement et de rejet partiel ou total de la dose.»

 

3) L’avis du pharmacien :

La question du métoclopramide a été déjà traitée sur ce même blog à plusieurs reprises : 

  1. Le 07/12/2011 : A PROPOS DE L’INTERDICTION DU METOCLOPRAMIDE EN PÉDIATRIE & SES ALTERNATIVES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
  2. Le 08/08/2014 : Evénement, Retour du Métoclopramide en pédiatrie : Un rétropédalage contrôlé
  3. Le 12/11/2010 : CAS  D’OF FICINE  METOCLOPRAMIDE & SULPIRIDE
  4.  Cuillérées à café et cuillérées à soupe : Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie de 20ème siècle.
  5. le 12/6/2009 : NOUVELLE CIRCULAIRE AU SUJET DU METOCLOPRAMIDE

      Concernant  l’interdiction du métoclopramide chez le nourrisson, notre avis a été mis en avant dans nos articles du 07/12/2011 [1] et surtout celui du 08/08/2014 [2]. Il n’y a rien de nouveau à ce sujet notre argumentation reste  valable. 

      Dans le cas présent nous sommes en présence d’un médicament princeps (Primpéran®) et de son générique (Cloprame®) avec la même présentation et la même concentration de principe actif. Il apparaît clairement qu’il existe une contradiction de libellés  entre les deux spécialités sur deux éléments.

Mais avant d’allez plus loin il est entendu qu’on est face à des laboratoires sérieux et que chacun d’eux a certainement un argumentaire scientifique conséquent, néanmoins nous ne pouvons pas ne pas constater les données suivantes :

  •  Alors que la population cible de Primpéran® solution buvable est l’adulte et l’enfant à partir de 1 an, détails de posologie selon l’âge à l’appui ..., Cloprame® solution buvable ne vise que l’adulte.
  • Les indications de Primpéran® cernent uniquement la prévention et le traitement des nausées et vomissement induits par les anti-mitotiques et ceux accompagnant une migraine, tandis que les indications de Cloprame® englobent les nausées et vomissements de manière plus large.

Il en ressort que le Cloprame® tant au niveau notice que étui, est resté branché sur la décision de L’ANSM de février 2012, à savoir changement de libellé concernant la population pédiatrique (interdiction chez les moins de 18ans) et pas de restriction d’indications.

Le problème n’est pas lié aux pratiques des laboratoires. En effet, le décalage des libellés entre ces deux spécialités est révélateur de l’absence flagrante au Maroc d’un recueil légal des monographies des substances médicamenteuses.

La loi française n’étant pas applicable sur le sol marocain, on se retrouve face à un vide pharmaco-juridique. Ce qui laisse à chaque laboratoire le droit de se baser sur les références pharmacologiques qu’il juge sérieuses !

4- A propos des notices de médicaments au Maroc :

     En vérité, la notice est un élément d’information précieux destiné aux patients (ils en sont friands, contrairement  à ce que pensent nos décideurs) ; les professionnels de santé quant à eux peuvent consulter les monographies sur les sites et revues spécialisés.

Ces notices sensées êtres explicites, brèves et succinctes font l’objet de plusieurs remarques (selon notre humble avis) :

Ces prospectus sont le plus souvent mal rédigés autant en français qu’en arabe :

  • Soit l’information est fournie au compte-goutte : consomme et tais-toi !
  •  Soit au contraire, elle est  bien structurée, mais répond souvent à une réglementation étrangère …  pas forcément en adéquation avec les attentes du patient marocain.
  • Soit encore l’information est pléthorique, noyée sous une avalanche de données certes, scientifiques et réglementaires mais inexploitables pour le commun des mortels, rendant ainsi, le prospectus inutilisable en pratique (cas des contraceptifs œstro-progestatifs).

Autre exemple :

Beaucoup de prospectus de médicaments comportent une énumération exhaustive des effets secondaires. Cette énumération certes légale et louable mais est  contre-productive.

Citer tous les effets secondaires d’un médicament de manière brute est anxiogène pour les patients (certains ont carrément refusé de se faire délivrer des médicaments prescrits car appréhendant les effets secondaires après avoir lu la notice). C’est clairement générateur d’un effet nocebo qui contrecarre, en partie ou en totalité, toute stratégie thérapeutique.

A notre sens, ce qui prime dans un effet secondaire sont  deux éléments clés :

  • la fréquence    &
  • la gravité  

En tant qu’officinaux, voici ce que  nous proposons comme piste de réflexion :

  • Classer les effets secondaires dans le prospectus en fonction de la fréquence de survenue. Ceux extrêmement rares n’ont pas lieu d’être mentionnés.
  • En cas d’ effet secondaire grave signaler obligatoirement la fréquence et les signes précurseurs, afin d’être une aide au patient.        

Ceci n’est qu’un exemple parmi d’autres ... 

Plus généralement ce qu’on devrait proposer c’est :

        1- La mise en place au plus vite d’un recueil de monographies des substances médicamenteuses au Maroc, faisant office de cadre pharmaco-juridique. Quitte à copier ceux de l’ANSM française, ou  du Compendium suisse ou le CBIP belge en suivant les mises à jour régulières de ces bases de données. A défaut admettre officiellement (en laissant son nationalisme au placard) que les textes de l’ANSM sont ceux qui régissent la pharmacologie au Maroc oua assalam*. (*et c’est tout)

        2- Le prospectus étant une source importante d’information pour le patient marocain, développer un modèle de notice, respectant les données du recueil pharmaco-juridique précité,  en arabe et en français, adapté au contexte marocain, allant jusqu'à spécifier la dimension et le type de police utilisée. La notice doit être absolument conçue comme un outil didactique.

         3- Pour ce faire, l’officinal devient le pivot central de ces changements car il est directement lié à la transmission quotidienne de l’information sur le médicament. Malheureusement nos officinaux, au lieu de mettre le patient au cœur de notre activité, se contentent dans la majorité des cas d’être au mieux des « délivreurs de …  médicaments » intellectuellement passifs  sans avis critique. Nos instances représentatives, elles,  alors qu’elles doivent être une force de proposition, se trouvent embourbées dans des considérations électoralistes stériles.

Les incohérences entre le Primpéran® et le Cloprame® ne sont qu’un exemple parmi tant d’autres anomalies qui jonchent nos rayons dans une inertie intellectuelle totale des officinaux. Dommage c’est là où on doit être présent !

 

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Published by Amster
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commentaires

benz 24/10/2016 18:57

Bonjour, merci pour cet article
Pouvez-vous me communiquer votre email ? J'ai une découverte assez surprenante sur ce sujet à partager (photos à l'appui...)

Merci

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