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17 novembre 2016 4 17 /11 /novembre /2016 18:48

MAL DES TRANSPORTS 2ème PARTIE

ANALYSE CRITIQUE DE LA SPECIALITE BENADRYL®

A PROPOS DE L’UTILISATION DU BENADRYL® SIROP DANS LE MAL DE TRANSPORT 

 

Rappel déontologique en direction des patients : il s’agit ici d’une discussion interprofessionnelle, seul votre médecin traitant est à même de prendre les décisions thérapeutiques idoines pour vous ou votre enfant. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences !

 

Place de la Diphénhydramine dans les antinaupathiques

DCI

NOM COMMERCIAL

PRIX - LABO

Méclozine 

AGYRAX®           25 mg 30CP

PPV 25.00DH  SOTHEMA 

Diménhydrinate 

DRAMAMINE® 50 mg  10CP

PPV   7.50DH  PFIZER

Diphénhydramine

 diacefylline

NAUTAMINE®  90 mg  20CP

PPV 16.20DH  SANOFI

Diphénhydramine

 Chlorhydrate

BENADRYL® SP 2.8 MG/ML 125ML

PPV 11.40DH  PFIZER

Source : « Mal des transports : l’essentiel sur les soins de premier choix » La Revue Prescrire, tome 36, n°395, page 678-680, septembre 2016 

 

Analyse comparative Benadryl® Vs Nautamine®

         Comme constaté dans la 1ère partie, BENADRYL® n’est pas cité dans l’article de la Revue Prescrire. Une consultation rapide du site medicament.ma rapporte que, au Maroc, la diphénhydramine est aussi  principe actif de cette spécialité étiquetée antitussive.  

Rappelons que la diphénhydramine dans  Nautamine® est sous forme de diacefylline diphénhydramine et cela a son importance en terme d’expression des doses.

En effet dans Benadryl® elle est  sous forme  chlorhydrate diphénhydramine, le poids molaire des deux sels n’étant pas le même :

10 mg de diphénhydramine dans le NAUTAMINE® n’est pas équivalent à 10 mg de diphéhydramine dans  BENADRYL®

Cela dit, indépendamment du sel utilisé, diacefylline ou chlorhydrate, la pharmacodynamie de diphénhydramine est la même comme on le verra par la suite.

Structure chimique de la di acefyline diphénhydramine   Source : ChemNet® Global Chemical Network  et esculapepro.com

Pour le détail des caractéristiques chimiques consultez la page suivante : cas.ChemNet.com 6888-11-5 , on y apprend que le poids moléculaire de la di acéfyline diphenhydramine est d’environ 731. Alors que celui du chlorhydrate diphenhydramine est d’environ 255 (source : esculapepro.com). A partir de là … si nos petits calculs d’apothicaire sont justes : (731 ÷ 255 = 2.86) donc : 

1mg de chlorhydrate diphenhydramine (Benadryl®) = 2.86mg de di acefyline diphenhydramine (Nautamine®). Le signe = ici doit être compris comme étant la même quantité et les mêmes effets pharmacologiques escomptés,  abstraction faite de la biodisponibilité.     

En pratique pour le praticien : 2.86 est tout simplement un coefficient de conversion des posologies entre Nautamine® et Benadryl®, afin de savoir au moins ce qu’on donne réellement au patient.

Si les officinaux ne se comportaient pas comme de simples « délivreurs de pizzas … pardons de médicaments », on aurait pu demander aux industriels de mentionner juste la quantité de diphenhydramine sans le sel (j’ai la certitude que cela ne va pas les déranger outre mesure) on n’aurait pas eu besoin de tous ces petits calculs d’apothicaire. Cette démarche aurait eu l’avantage de faciliter la prescription pour le praticien et améliorer la sécurité pour le patient. Mais on n’en est pas là ! 

          A propos de l’acefylline :

En travaillant sur ces structures chimiques, celle de l’acefylline du Nautamine® nous a particulièrement intrigués. En effe,t l’acéfylline est une base xanthique c’est la théophylline-7-acide acétique, le RCP de Dramamine® ne donne aucune information à ce sujet. Ce fameux RCP avoue même « les données pharamcocinétiques avec la diphénhydramine font défaut ». En cherchant sur le réseau voici ce qu’il en ressort :

Des questions se posent :

  • - Si le diphénhydramine Chlorhydrate (Benadryl®) est sel, la diacefylline diphénhydramine est en fait un mélange proportionnel de deux molécules ! 
  • - Quel est le rôle de l’acefylline dans le Nautamine® ? Est-ce qu’elle est considérée comme excipent aux effets pharmacologiques négligeables ?
  • - L’acefylline a-t-elle un rôle dans la stabilité physico-chimique de la diphenhydramine comme ce qu’on a expliqué en son temps au sujet du Coversyl® ?  Lire : Explication des nouvelles modifications Survenues sur le COVERSYL  Pharamster 2009
  • - Pourquoi le RCP du Dramamine® ne donne aucune information sur la transformation de l’acefylline diphehydramine dans le corps ?    

En toute franchise nous n’avons que des questions et aucune réponse au sujet.

 

Utilisation du Benadryl® Sirop dans le mal de transport :

Au Maroc, comme signalé dans notre article consacré au métoclopramide, aucun recueil officiel de monographies n’existe ; de plus, le prospectus de la spécialité en question étant ce qu’il est (inexploitable pharmacologiquement, aucune mention d’indication en cas de mal de transport curieusement !), notre tache a été d’autant plus compliquée vu qu’aucune spécialité de diphénhydramine en sirop n’est vendue en pays francophones teks que France, Suisse ou Belgique à notre connaissance.

Après moult recherche, nous découvrons que cette spécialité est essentiellement commercialisée au … Canada, d’où la monographie suivante :        

Monographie canadienne du Benadryl® : Source   Diphenhydramine Hydrochloride Drugs.com

Pediatric Patients

Allergic Rhinitis and the Common Cold

Oral

Self-medication in children 2–5 years of age: 6.25 mg every 4–6 hours (as diphenhydramine hydrochloride) or 9.5 mg every 4 hours (as diphenhydramine citrate) when directed by a clinician; do not exceed 37.5 mg (as diphenhydramine hydrochloride) or 57 mg (as diphenhydramine citrate) in 24 hours. (See Pediatric Use under Cautions.)

Self-medication in children 6–11 years of age: 12.5–25 mg every 4–6 hours (as diphenhydramine hydrochloride) or 19 mg every 4 hours (as diphenhydramine citrate); do not exceed 150 mg (as diphenhydramine hydrochloride) or 76 mg (as diphenhydramine citrate) in 24 hours.

Self-medication in children ≥12 years of age: 25–50 mg every 4–6 hours (as diphenhydramine hydrochloride) or 38 mg every 4 hours (as diphenhydramine citrate); do not exceed 300 mg (as diphenhydramine hydrochloride) or 152 mg (as diphenhydramine citrate) in 24 hours.

Motion Sickness

Oral

Children 2–5 years of age : 6.25 mg (as diphenhydramine hydrochloride) 30–60 minutes before travel and every 4–6 hours during travel; do not exceed 37.5 mg in 24 hours.105

Self-medication in children 6–11 years of age: 12.5–25 mg (as diphenhydramine hydrochloride) 30–60 minutes before travel and every 4–6 hours during travel; do not exceed 150 mg in 24 hours.105

Self-medication in children ≥12 years of age: 25–50 mg (as diphenhydramine hydrochloride) 30 minutes before exposure to motion and then every 4–6 hours (before meals and at bedtime) for duration of exposure; do not exceed 300 mg in 24 hours.

Sauf avis contraire de Sir Winston Churchill, en ce qui concerne l’utilisation pédiatrique de la diphénhydramine nous pouvons en déduire ce qui suit :

NB : Un tableau récapitulatif à la fin du paragraphe vous fera un résumé explicite 

- Entre 2 et 5 ans :

               Dans l’allergie et la toux sèche :  6.25mg toutes les 4 à 6 h sous forme de diphénhydramine chlorhydrate (la forme sirop qui concerne Benadryl® au Maroc) sans dépasser les 37.5mg par 24 h

En ml cela donne, si nos petits calculs d’apothicaire sont bons, Benadryl® étant dosé à 2.8mg / ml : 2.23ml toutes les 4 à 6 h. Sans dépasser les 13.39 ml par 24 h (soit un peut plus de 2 cuillerées à café et demi de 5 ml par 24 h) 

Sur la notice du Benadryl® on peut lire «  EN DESSUS DE 6 ANS ½ à 1 CUILLEREE A CAFE 3 A 4 FOIS PAR JOUR ». En termes de précision c’est très approximatif pour un produit qui peut causer une dépression respiratoire fatale !     

                Dans le mal de transport la monographie canadienne précise : 6.25mg (2.23ml de Benadryl®)  30 à 60 mn avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet

Sans dépasser le 37.5 mg (13.39 ml) par 24 h [NB c’est même posologie que pour allergie et toux sèche]

- Entre 6 à 11 ans

       Dans l’allergie et la toux sèche : 12.25 à 25 mg toutes les 4 à 6 h sans dépasser 150 mg par 24 h soit pour le Benadryl® 4.37 ml à 8.93 ml toutes les 4 à 6 h, sans dépasser  53.57 ml par 24 h.

              Dans le mal de transport : 12.25 à 25 mg (4.37 ml à 8.93 ml) 30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet, sans dépasser le 150 mg (53.57 ml par 24 h) par 24 h

Sur cette tranche d’âge la notice du Benadryl® au Maroc rapporte « de ans à 15 ans 1 cuillerée à café 4 à 5 fois par jour » càd 20 à 25 ml (soit de 14 mg 4 à 5 fois par jour) cette posologie tombe dans l’intervalle fixé par la monographie canadienne

- Chez les enfants de plus de 12 ans et l’adulte :

             Dans l’allergie et la toux sèche :   25 à 50 mg mg (8.92 ml à 17.85 ml) toutes les 4 à 6 h; sans dépasser 300 mg (107 ml) par 24 h

             Dans le mal de transport : 25 à 50 mg mg (8.92 ml à 17.85 ml) 30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet; sans dépasser 300 mg (107 ml) par 24 h.

Sur cette tranche d’âge la notice du Benadryl® au Maroc précise «  Adulte : 2 cuillerées à café 5 fois par jour » soit 28 mg 5 fois par jour là aussi cette posologie concorde avec celle fixée par monographie canadienne.  

En pratique, voici un tableau récapitulatif :

BENADRYL® SIROP

DIPHENHYDRAMINE CHLORHYDRATE DOSE A 2.8 mg /ml

Indications

ANTITUSSIF

ANTIALLERGIQUE

MAL DE

TRANSPORT

DE 2 A 5   ANS

2.23ml toutes les 4 à 6 h.

Sans dépasser les 13.39 ml par 24 h

2.23 ml 30 à 60 mn avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet. Sans dépasser 13.39 ml par 24 h 

DE 6 A 11 ANS

4.37 ml à 8.93 ml toutes les 4 à 6 h,

sans dépasser  53.57 ml par 24 h

4.37 ml à 8.93 ml 30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet. Sans dépasser 53.57 ml par 24 h

12 ANS ET PLUS

8.92 ml à 17.85 ml toutes les 4 à 6 h 

sans dépasser  107 ml par 24 h

8.92 ml à 17.85 ml  30 à 60 mn  avant le départ et toutes les 4 à 6 h durant le trajet; sans dépasser 107 ml par 24 h.

 

L’avis du pharmacien :

- Primo :

Comme vous le savez une cuillérée à café est équivalente à 5 ml, et on ne reviendra pas sur la problématique de la cuillerée à café et à soupe. C’est une des absurdités qui persiste encore dans l’expression des posologies. Administrer un médicament liquide avec la cuiller est farfelu de nos jours. On ne doit parler dans ce cas que de ml et utiliser des pipettes graduées ou des seringues jetables.  Lisez à ce sujet notre article : Cuillérées à café et cuillérées à soupe : Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie du 20ème siècle

Particulièrement pour Benadryl® sirop, cette spécialité au Maroc (du moins) ne contenant pas de pipette graduée devrait être administrée chez l’enfant avec une seringue jetable (l’aiguille bien sûr ne sera pas utilisée !)  

- Secundo :

 Malgré leurs précisions, les posologies rapportées par la monographie canadienne susmentionnée ne sont pas satisfaisantes. Car comme déjà mentionné : La posologie en pédiatrie doit s’exprimer logiquement  en DOSE/KG/JOUR, pour la simple raison que la pharmacocinétique (absorption, distribution …) d’une molécule donnée dépend du poids. Or, les variations physiologiques de ce dernier chez l’enfant, et encore plus chez le nourrisson, sont extrêmement importantes. Ce qui implique impérativement  une adaptation de la posologie au cas par cas.

Conclusion :

  • - Malgré une posologie pédiatrique relativement peu précise, le diphéhydramine chlorhydrate (Benadryl® Sirop) est un bon produit antinaupathique (contre le mal de transport) ; et curieusement, cette indication n’est pas mentionnée sur sa notice.
  • - C’est un antihistaminique, certes sédatif, mais efficace.
  • - C’est un excellent antitussif, en particulier dans la toux d’origine allergique. 
  • - C’est un antinaupathique tout à fait adapté à l’usage pédiatrique (à partir de 2 ans) et chez les personnes qui ont des difficultés de déglutition.
  • - C’est un produit avec un coût très abordable au Maroc avec la garantie de qualité d’un grand laboratoire d’envergure internationale : PPV 11.40 DH  flacon 125 ml.
  • - C’est un produit avec un étiquetage mal conçu, toutes les indications ne sont pas mentionnées, la posologie à la cuillerée est peu précise, les effets secondaires non mentionnés.
  • - C’est un produit dont la présentation nécessite une pipette graduée en ml pour une meilleure sécurité d’utilisation chez l’enfant.
  • - C’est globalement un excellent produit mal présenté, mal exploité et sous utilisé.          

Rédigé avec l'aimable collaboration de Dr Mouna 

 

 

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