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23 mai 2009 6 23 /05 /mai /2009 18:52

Lecture officinale : Traitement de la femme épileptique au cours de la grossesse

Nouvelles données : Impact du valproate [Depakine] sur le QI

 

 

Sources :

1) Meador K et coll. : Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Engl J Med 2009; 360: 1597-605.
2) Tomson T : Witch drug for the pregant woman with epilepsy.
N Engl J Med 2009; 360: 1667-69.

3/ AFSSAPS

 

             Le traitement de la femme épileptique enceinte pose un véritable problème, en effet les risques fœtaux liés aux antiépileptiques au cours des grossesses survenant chez des femmes atteintes d’épilepsie sont connus depuis des décennies, en particulier pour Phenobarbital, Carbamzepine et Phénytoine

             Tous antiépileptiques confondus, il a été montré que dans la descendance des femmes épileptiques traitées le taux global de malformations est de 2 à 3   fois supérieur à celui de la population générale - Exp. de malformations : des fentes labiales et des malformations cardiovasculaires -

Par ailleurs, l’interruption brutale du traitement antépileptique peut entraîner une aggravation de la maladie préjudiciable à la fois à la mère et au fœtus. (Source : RCP AFSSAPS, VIDAL, Médiquick)

             Récemment, un groupe multicentrique [1] a initié la plus vaste étude prospective cohorte jamais conduite sur la question de savoir si les antiépileptiques, en dehors de leurs effets tératogènes éventuels ou avérés, peuvent avoir des conséquences négatives sur le développement du cerveau de l’embryon et du fœtus avec des répercussions significatives dans l’enfance [1]. Des résultats intermédiaires viennent d’être présentés


Méthode : (En bref car en réalité c’est beaucoup plus compliqué que présenté ci-dessous)

      - 309 enfants ayant été exposés in utero à un des quatre antiépileptiques suivants : carbamazèpine, lamotrigine, phénytoïne ou valproate 

      - Le développement cognitif de 258 de ces enfants a pu être évalué par la mesure du QI à 2 ou 3 ans ou à ces deux âges.


Résultats :

Le QI moyen ajusté des enfants exposés in utero à l’un des 4 antiépileptiques était de :

D.C.I.

Q.I.

Lamotigrine        [LAMICTAL]

101

Phénytoïne         [DIHYDAN]

99

Carbamazépine  [TEGRETOL]

98

Valproate            [DEPAKINE]

92

(NB : plus le QI est bas plus l’impact est, bien sur, négatif)

La différence des QI ajustés étant significative pour les comparaisons entre les enfants exposés au valproate et chacun des 3 autres anti-épileptiques.

Autrement dit le valproate expose clairement à une diminution du QI de 3 à 9 points par rapport aux trois autres produits, d’une certaine manière tous ces produits exposent à une réduction du QI avec une plus forte réduction pour le Vaproate selon cette étude.   


Les limites de cette étude :

(Exposer les limites d’une étude est un élément favorable au caractère sérieux d’une étude donnée)

- Le nombre d’enfants exposés aux divers anti-épileptiques était limité ;
- Aucun groupe contrôle (enfants non exposés aux anti-épileptiques) n’a été analysé ;  
- Il n’y avait pas, par construction, de randomisation ce qui a imposé des ajustements multiples diminuant la valeur probante des résultats. 


Discussion : que faire lors de la grossesse de la femme épileptique ?


Selon  Kimford Meador et coll. [1]

      - Il ne faut pas recommander le valproate en première intention chez les femmes enceintes

      - Dans le cas où le Valpoate est le seul anti-épileptique permettant de contrôler correctement les crises : ces femmes devront donc être prévenues de ce risque. 


Selon Toebjörn Tomson [2]

       - La question de savoir quel produit prescrire chez une femme enceinte ayant une épilepsie généralisée ne peut être tranchée facilement.

       - La lamotrigine est moins efficace et sa phamacocinétique durant la grossesse expose à des crises de sevrage tandis que le topiramate et le levetiracetam n’ont pas été assez étudiés durant la grossesse. Il conseille donc d’essayer de passer à un autre anti-épileptique avant la grossesse (lorsque celle-ci est programmée).

        - En revanche chez une femme enceinte sous valproate, il recommande de poursuivre ce traitement en raison du long délai nécessaire pour passer d’un médicament à l’autre et des risques de crises durant la période de transition

        - Si la posologie de valproate est élevée, une tentative de diminution des doses pourrait être une option raisonnable.


En tout état de cause, en aucun cas cette étude ne doit donc conduire des patientes enceintes à interrompre leur traitement sans avis spécialisé.

 

Recommandations de l’AFSSAPS

Source : RCP de la spécialité Dépakine Mis à jour du 05/12/2008

Si une grossesse est envisagée :

- Toutes les mesures seront mises en œuvre pour envisager le recours à d'autres thérapeutiques en vue de cette grossesse.

- Si le valproate de sodium devait absolument être maintenu (absence d'alternative) : Il convient d'administrer la dose journalière minimale efficace et de privilégier des formes à libération prolongée, ou à défaut de la répartir en plusieurs prises afin d'éviter les pics plasmatiques d'acide valproïque.

- Le dépistage des malformations sera identique que la patiente ait reçu ou non de l'acide folique.

Pendant la grossesse :

- Si un traitement par le valproate de sodium devait absolument être maintenu (absence d'alternative), il conviendrait d'administrer la posologie minimale efficace en évitant si possibles les posologies supérieures à 1000 mg/j.

- Le dépistage des malformations sera identique que la patiente ait reçu ou non de l'acide folique.

Avant l'accouchement :

Pratiquer un bilan de coagulation, chez la mère avant l'accouchement, comprenant notamment une numération plaquettaire, un dosage de fibrinogène et un temps de coagulation (Temps de Céphaline Activée : TCA)

Chez le nouveau né :

- Ce médicament peut provoquer un syndrome hémorragique qui n'est pas lié à un déficit en vitamine K.

- Un bilan d'hémostase normal chez la mère ne permet pas d'éliminer des anomalies de l'hémostase chez le nouveau-né. Aussi à la naissance un bilan comprenant au minimum une numération plaquettaire, un dosage du fibrinogène et un temps de coagulation (TCA) sera pratiqué chez le nouveau-né.

Allaitement

Le valproate de sodium passe faiblement dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des interrogations soulevées par les données concernant la diminution des capacités verbales chez les enfants exposés in utero, il est préférable de déconseiller l'allaitement

 

Autre article à lire au sujet de la DEPAKINE (cliquer sur le mot)

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