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26 septembre 2009 6 26 /09 /septembre /2009 19:05

Cas d’officine

Intoxication au paracétamol : conduite à tenir en officine

Présenté par Dr Mouna Pharmacien d’officine

 

    Il y a quelques jours, on a eu à faire face à une situation d’urgence qui nous a mis les nerfs à rude épreuve, heureusement, les suites ont été simples.
Il s’agit d’un nourrisson de 6 mois pesant 7kg à qui la grand-mère a administré pour cause de poussée dentaire, 1 suppositoire  de DOLIPRANE 1 g au lieu de 100mg !
Après le lui avoir introduit (tant bien que mal ! ), elle est venue à la pharmacie, 30mn après, s’enquérir du bien fondé de son acte ayant été tout de même alertée par la taille du suppositoire.
      - Le bébé ne présentait pas de signes de toxicité qui apparaissent d'ailleurs assez tardivement,
      - On a téléphoné à un réanimateur en pédiatrie avec qui on a coordonné la conduite à tenir, conduite confirmée sur un site de réanimation pédiatrique suisse.
      - On a administré au bébé 140 mg x 7 kg = 980 mg de N-acétylcystéine soit 5 sachets d'exomuc et on a "ordonné" aux parents de l'évacuer vers le centre anti-poison et de leur expliquer (médicaments à l'appui) ce qui s'est passé et les gestes déjà faits.
      - Les parents n'étaient pas du tout alarmés, ils étaient même étonnés devant notre attitude, ils trouvaient que le bébé barbotait comme d'habitude et qu'ils ne voyaient pas la nécessité de l'emmener, de toute façon, ils ont ajouté que le suppositoire n'a pas été administré totalement et correctement ! Il faut dire que la famille évolue dans un contexte psychologiquement fragile ...
      - Malgré notre insistance presque maladive, ils ont campé sur leur position ! Finalement, on leur a recommandé la dose d'entretien de 70 mg x 7 kg = 490 mg de N-acétylcystéine soit 2 sachets et demi de l'EXOMUC toutes les 4 h .
      - durant toute la semaine suivante, on a prêté attention tant bien que mal à l'évolution de cette fille : elle se portait comme un charme, son contexte familial était assez spécial : père absent depuis des mois, mère sous neuroleptiques, grand-mère désemparée !

In fine, notre attitude illustre bien toute la difficulté à mettre en place une conduite à tenir normalisée. Face à certaine situations, l’officinal marocain a l’obligation de s’investir (ce qui implique une prise de risque oui mais calculée) en fonction de son contexte socioculturel, en mettant au centre de sa réflexion l’intérêt du patient mais sans oublier les principes fondamentaux de la toxicologie et de la  pharmacologie     


Intoxication au paracetamol les points importants à retenir :

- Dose toxique du paracétamol chez l’adulte : 150 mg / kg ; chez l’enfant 200mg / kg
- L’antidote est la N-acétylcystéine :
MUCOMYST, EXOMUC ou FLUIMUCIL (sachets à 100-200 mg) ; d’autant plus efficace qu’il est donné dans les 8h qui suivent l’ingestion.
- Dose de charge  de 140 mg / kg puis 70 mg / kg toutes les 4 h pendant 72h.

Pourquoi précisément la N-acétylcystéine ? Rappel du mécanisme d’hépatotoxicité du paracétamol et du mode d’action de son antidote la N-acétylcystéine :

- Le paracétamol (ou acétaminophène) est détoxifié principalement par conjugaison au niveau du foie.
- Une faible fraction est transformée en un métabolite réactif qui est le principal dérivé toxique du paracétamol. Il est détoxifié par une réaction avec le capteur de radicaux glutathion (donneur de SH) dans le foie.

- Si le glutathion n'est pas disponible en quantité suffisante ou que la réserve dans le foie est épuisée, le métabolite réactif provoque des lésions hépatotoxiques.

- Un risque accru d'hépatotoxicité existe dans tous les états caractérisés par un manque de glutathion (malnutrition, anorexie, éventuellement maladies du foie) et/ou une formation accrue du métabolite toxique (éthylisme chronique, médication inductrice comme p.ex. les antiépileptiques ou la rifampicine).

- La N-acétylcystéine prend la place du glutathion comme donneur de radicaux SH pour détoxifier le paracétamol. Le traitement par NAC permet donc de reconstituer les réserves de glutathion et de poursuivre l’élimination du métabolite toxique.

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Published by Amster - dans CAS D'OFFICINE
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