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30 décembre 2011 5 30 /12 /décembre /2011 19:09

CAS D’OFFICINE

ASSOCIATION DE LORATADINE & DE DESLORATADINE

ANALYSE CRITIQUE D’UN EXEMPLE DE PRODUIT COSMETIQUE

 

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Rappels déontologiques :         

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.       

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

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11 12 15 Cas d'off Ordonnance Loratadine et deslor-copie-1

Contexte :

- La patiente : Mme Hnia, 54 ans, mariée 4 enfants

- L’historique rapporté en officine: Suite à la prise d’1 (un) comprimé d’Aspro (aspirine) vendu au détail hors circuit officinal, elle a présenté une allergie généralisée avec prurit et rougeur diffuse.

- Le prescripteur : Dermatologue hospitalier (CHU), Secteur public

L’ordonnance :

LORIX CP   : 1 CP / Jour  (soir)

         DCI : loratadine

AERIUS CP : 1 CP / Jour  (matin)

         DCI : desloratadine         

EXCIPIAL LIPOSOLUTION 4 : 2 fois par jour   

          Crème cosmétique à 4% d'urée 

ANALYSE CRITIQUE :

La 1ère question qui émerge de facto de cette ordonnance est la suivante : Peut-on associer la loratadine et la desloratadine ? Pour y répondre, la première des choses c’est de comparons les deux molécules :

11-12-15-Cas-d-off-Loratadine-et-desloratadine.jpg

Les dénominations scientifiques :

Loratadine : 1-Piperidine carboxylic acide, 4-(8 chloro-5,6 dihydro 11 H benzo (5-6) cyclo hepta [1,2] pyridin-11 ylidiène) éthylester.  

En anglais : 4-(8-Chloro-5,6-dihydro-11H-benzo[5,6]cyclohepta[1,2-b]pyridin-11-ylidene)-1-piperidine carboxylic acid ethyl ester

Desloratadine : 4-(8-Chloro-5,6-dihydro-11H-benzo[5,6]cyclohepta[1,2-b]pyridin-11-ylidene)-1-piperidine

Sources rien de spécial :

- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 51-52, Collection MEDIKA 2007

- Banque de données Esculape Pro

- Dorvault, L’officine, 23e édition page 1021

    Alors, pour faire simple : la différence entre la loratadine et la desloratadine réside (et vous l’avez certainement remarqué) dans le fait que cette dernière ne dispose pas du radical acide carboxylique éthylester qui n’est rien d’autre qu’un simple acide COOH où on a substitué le dernier H par un sympathique éthyle "C2H5".     

Et alors ? Vous avez raison de vous poser cette question, mais …on aime vous faire languir : la desloratadine est en fait le métabolite de la loratadine. Autrement dit, en prenant la loratadine  par voie orale elle se transformera de toute façon dans l’organisme en desloratadine, se délestant au passage de notre sympathique COO-C2H5 que vous connaissez maintenant.

Et maintenant … vous y êtes, la loratadine et la desloratadine ont en réalité le même effet, les associer, c’est mélanger des macaronis avec des spaghettis … Il ne faut pas être Italien pour comprendre, bien sur, que cela n’a pas de sens, cela revient à prendre globalement 2 CP à 10 mg de loratadine. C’est un surdosage injustifié, qui ne fait qu’augmenter les risques liés aux effets secondaires sans aucune plus-value thérapeutique.      

A ce sujet une question se pose, y a-t-il des risques sérieux, de ce surdosage, sur la santé du patient ? le RCP de la spécialité DESLORATADINE MYLAN PHARMA 5 mg, comprimé pelliculé mise à jour du 04/08/2011 consulté le 25/12/2011, rapporte :

« Lors d’un essai clinique en dose répétée, dans lequel jusqu’à 20 mg par jour de desloratadine ont été administrés pendant 14 jours, aucun effet cardiovasculaire statistiquement ou cliniquement significatif n’a été observé. Dans un essai de pharmacologie clinique, dans lequel la desloratadine était administrée à une dose de 45 mg par jour (neuf fois la dose thérapeutique) pendant dix jours, aucune prolongation de l’espace QT n’a été observée.»

On en conclut, sur la base de ce seul essai clinique (…), que cette association ne constitue pas, dans l’état de nos informations actuelles, un danger pour la santé du patient. Il n’en demeure pas moins qu’elle reste totalement injustifiée.    

La remarque de l’apothicaire du coin :

L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion …  

        La loratadine a été commercialisée pour la 1ère fois par la firme Shering-Plough sous le nom de Clarityne®, il y a plusieurs années le brevet de la molécule princeps est tombé, ce qui eut comme conséquence une avalanche de génériques (Zifar, Loractyne, Histanorm, Lorix, Clartec, Allergine …). Pour défendre intelligemment son pré-carré  Shering-Plough a utilisé une stratégie classique dans l’industrie pharmaceutique qui consiste à mettre sur le marché le métabolite de leur propre molécule en le présentant au corps médical comme « Le » métabolite actif, ce qui est absolument vrai mais cela ne change quasiment rien à l’effet pharmacodynamique final. (D’autres « astuces » sont utilisées en jouant des fois sur la stéreoisomérie, parfois on passe par des prodrogues ou encore le type de sel utilisé)

Et comme cela arrive souvent, ce fameux métabolite de la loratadine a fini par être lui-même copié sous la marque Erlus® à 22,00 DH la boite de 7 CP contre 42,00 DH pour Aerius® (50% de moins) !

       Mis à part quelques noms de marques bien implantées dans l’esprit des prescripteurs, voire même des patients, du genre Voltarène®, Amoxil® ou Doliprane®, il parait plus judicieux, au rythme dont les molécules sont copiées, de revoir ses prétentions à la baisse (sachant que les marges des industriels sont généralement « trèèèès …» confortables) et d’assoir sa marque comme leader du marché que de vouloir booster son chiffre d’affaire de façon conjoncturelle à coup de fausses nouveautés, qui n’apportent rien de nouveau sur la plan pharmacodynamique et qui ajoutent confusion sur confusion dans l’esprit des prescripteurs. Confusions dont le patient paye les frais en terme d’effets secondaires, et qui alourdissent injustement le déficit de la sécurité sociale et tout cela pour une amélioration conjoncturelle du chiffre d’affaire qui finira taux ou tard par s’écrouler par l’introduction de copies !

Cette drôle de façon de faire ressemble à s'y méprendre à celle de l’industrie de la mode et du textile, sauf qu’une chemise Dior impacte uniquement votre compte bancaire, alors qu’un médicament peut avoir de lourdes conséquences sur l’intégrité de votre santé en particulier en cas de mésusage.

       Au vu de la mobilité des hauts cadres entre entreprises, vouloir transposer les méthodes de Procter & Gamble chez Novartis, ou celles d’Hermes chez Roche SA est une aberration monumentale. Plus près de chez nous, les méthodes de la Centrale Laitière ou de Macao ne peuvent être transposées chez Promopharm. Et on finira par des exemples encore plus pointus, les stratégies marketing de Beric (cosmétique) ne peuvent être transposées chez Laprophan, ou encore celles de Cosmétique Médicale chez PHI, alors que ces deux entités (sauf erreur) appartiennent à la même entreprise. Pour la simple raison qu’en cosmétologie on manipule des produits à 95% anodins, alors que plus de 99% des médicaments (les vrais) sont des produits toxiques. De facto les méthodes marketing, les sources de croissance, voire même les business plans ne peuvent être similaires.

Cette ordonnance, aussi simple soit-elle, est en réalité le résultat du mélange des genres en terme de management. Du haut de notre hamster, on a l’impression que les cadres de l’industrie pharmaceutique qu’elle soit nationale ou internationale, cadres qui sont eux-mêmes sous la pression des fameux « objectifs », cherchent à répondre prioritairement aux besoins des actionnaires, quitte à faire « pisser » l’entreprise du cash par tous les moyens (…), alors que le bon sens et la pérennité de l’entreprise impliquent de répondre d’abord aux besoins du patient (qu’on appelle chez les autres … le client), et c’est par cette réponse que se créera la richesse dont une partie sera légitimement distribuée aux actionnaires, cette vision comparée à la réalité du marché parait plus proche du monde des Bisounours, alors qu’elle est la base logique du progrès et d’une croissance pérenne !

          Au fait de quoi je me mêle ?

          Le rôle de l’officinal, avec son bac plus sept, ne peut se limiter à celui de délivreur de médicaments, une tâche que n’importe quel bon technicien est capable d’assurer sans problème. Non, l’officinal a théoriquement toutes les compétences pour pouvoir intégrer un nombre important d’informations, à commencer par la molécule de base, en passant par la pharmacologie pour arriver enfin aux problématiques socio-économiques. Cette intégration de l’information lui permet en tant que corporation d’être, en principe, une force de proposition et un think tank opérationnel, avec comme centre d’intérêt principal les besoins du patient.

Oui, tout autant et encore plus que l’industrie pharmaceutique, le patient reste et restera le cœur de notre métier. Certes il est peut être ingrat, inculte, insensible, immoral et même parfois violent, il n’en demeure pas moins qu’il reste à l’image du reste de la société avec ses élites qui sont aussi incultes, immorales, abjectes et violentes à leurs façons … (ce n’est pas forcement les coups de poings, aussi spectaculaires soient-ils, des petits voyous qui font le plus mal à la société …).

Il ne s’agit pas d’être contre qui que ce soi, loin de là, il s’agit plutôt d’être un partenaire exigeant, intellectuellement courageux, professionnellement honnête et compétent à la hauteur de la complexité des défis de santé qui s’imposent à nous. Malheureusement, le constat est affligeant, l’officinal, autant ici qu’en France, reste ankylosé dans une passivité intellectuelle désastreuse, absent de tout débat. A la moindre question il commence à réciter bêtement le Vidal, alors que, ce qu’on lui demande, c’est d’avoir un avis motivé et scientifiquement bien argumenté. Le véritable capital d’un cadre digne de ce nom, qu’il soit libéral ou salarié, reste la matière grise, forcé est de constater qu’elle est loin d’être mise en exergue dans notre profession (comme dans beaucoup d’autres …).                                      

Question de stratégie thérapeutique:

        Face à une allergie médicamenteuse relativement sérieuse, pouvant parfois être lourde de conséquences, un antihistaminique même à forte dose a-t-il sa place ?

Le réflexe logique dans ce genre de situation reste, sauf erreur de notre part, l’utilisation d’un corticoïde à forte dose sur une très courte période (3 à 5 jours).

Cette stratégie trouve sa raison dans les indications même de la loratadine. En effet selon le RCP de la spécialité Clarityne® 10 mg CP mise à jour du 18/03/2010, consulté le 20/12/11, ces indications se limitent au « traitement symptomatique de la rhinite allergique et de l'urticaire chronique idiopathique ». Sauf incompréhension de notre part, l’allergie médicamenteuse, qui est une situation aigue, ne rentre pas dans ce cadre !

Analyse critique d’un exemple de produit cosmétique "EXCIPIAL® LIPOSOLUTION 4" :

        C’est un produit cosmétique, d’origine suisse, qu’on ne connaissait pas avant. Nous vous proposons, de suite, notre propre démarche pour comprendre un tel produit.

Il faut dire, qu’on peut toujours encaisser le prix de 216,00 DH et baragouiner qu’il s’agit simplement d’une crème cosmétique hydratante. Vous vous doutez bien que ce n’est pas le genre de la maison. On vous propose donc de lire avec nous la liste des ingrédients, qui généralement est écrite en très petits caractères, de quoi y laisser sa vue. Allez courage, on malmènera quelques neurones ankylosés, mais on va y arriver inchallah !

On commence par les données écrites en gros caractères :

Excipial U Lipolotion  36% de matière grasses Urée 4%, émulsion E/H, utilisation pour peaux sèches, contenance 200 ml, PPC 216,00 DH.

Les données en caractères microscopiques

Pour se faciliter la tâche on a juste ajouté un numéro à chaque ingrédient. 

INGREDIENTS:

Aqua, ‚Paraffinum Liquidum, ƒCaprylic/Capric Triglyceride, „Urea, …Myristyl Lactate, †Dimethicone, ‡Methoxy PEG-22/Dodecyl Glycol Copolymer, ˆSodium Lactate, ‰PEG-7 Hydrogenated Castor Qil, €Sorbitan Isostearate, PEG-2 Hydrogenated Castor Oil, ‚Hydrogenated Castor Oil, ƒChlorhexidine Dihydrochloride, „Triclosan, …Lactic Acid, †Benzyl Benzoate, ‡Citronellol, ˆCoumarin, ‰Geraniol, ‚€Hexyl Cinnamal, ‚Hydroxycitronellal, ‚‚Linalool, ‚ƒOzokerite, ‚„Parfum.

Avec 24 ingrédients c’est une véritable Harira inextricable, pourtant quelques éléments permettent d’appréhender cette salade.

- Le n°1 c’est l’eau, le 2 c’est simplement l’huile de paraffine : normal c’est une émulsion E/H càd eau dans huile, autrement dit ce sont des gouttelettes d’eau dispersées dans une phase huileuse, d’où son indication pour les peaux sèches.

- Le 4 c’est l’urée : un produit magique, c’est en fait le produit de dégradation final de certaines protéines, une manière comme une autre pour le corps de débarrasser de l’azote, qui est éliminée dans les urines (comme son nom l’indique). Moralité : les cosmétiques ce n’est pas forcement glamour à l’origine. Ce déchet a d’excellentes propriétés cosmétiques, en effet entre 3 à 10% c’est un facteur hydratant notable des couches supérieures de l’épiderme, entre 15 et 30% c’est un bon kératolytique, comme son concurrent l’acide salicylique. L’urée est souvent prescrite dans les préparations par les dermatologues.

- Le 6 la diméthicone : là on ne dira rien davantage, PHARAMSTER lui ayant consacré tout un article : lire « Dimeticone structure & applications », c’est en gros une molécule qui peut se retrouver comme principe actif dans certains médicaments et qui est utilisée ici comme un bon excipent.

- Le 13 la chlorhexidine : autre vielle connaissance de PHARAMSTER : lire à ce sujet« La chlorhexidine structure & applications » et comme le n°6, c’est une molécule qui se retrouve comme principe actif dans certains médicaments (effet antiseptique) et qui est utilisée ici comme excipient (conservateur).

- Le n°14 le triclosan : C’est le principe actif du Cutisan® 1% talc, qu’on retrouve ici aussi comme conservateur. Bien vu l’apothicaire ! Avec tous ces numéros on se croirait en train de jouer au tiercé.  

- Le n° 16, benzoate de benzyle : cela ne vous dit rien ? Et pourtant c’est un des principes actifs de l’Ascabiol® (antipsorique, médicament contre la gale), ici il se retrouve comme conservateur.

De quoi je me mêle encore ?

Avec cette crème cosmétique toute simple, on se retrouve face une composition d’au moins 4 médicaments ! Et dire que les pharmaciens d’officines, pour garder  ce qui reste de la parapharmacie dans les officines, s’ingénient avec des remises absurdes et stériles, alors que les arguments les plus solides sont sous leurs nez. Oui, il suffit de fournir l’effort de lire simplement et de comprendre la formulation des produits qu’on vend pour démontrer que leur véritable place est absolument sur les rayons des officines.  

Un certain Albert Einstein disait « Il n'existe que deux choses infinies, l'univers et la bêtise humaine... mais pour l'univers, je n'ai pas de certitude absolue.», l’apothicaire du coin, lui, dirait plus modestement : Quand quelqu’un vend un produit alors qu’il ne sait même pas de quoi il est composé, il est fort à parier que le SMR* du vendeur, quel qu’il soit, ne vaut pas plus que celui d’une caissière de Carrefour. [*Service Médical Rendu].

Revenons à nos moutons (…) :

- Le n°15 est aussi connu l’acide lactique , sans s’étendre sur ses différents usages, il est utilisé dans cette formulation comme agent bactériostatique. Il y a aussi le n°8 le lactate de sodium qui n’est autre que le sel sodique de l’acide lactique, dans les crèmes c'est un humectant, il peut remplacer avantageusement la glycérine sans l'effet "collant" et lourd de cette dernière, avec une hydratation à plus long terme. Il possède, en outre, des propriétés bactériostatiques.

 

A partir de là même si on ne maîtrise pas totalement le reste, ce n’est pas très grave, car à ce stade le principe et les limites de cette formulation deviennent palpables, mais pour vous, et rien que pour vous, on fera la suite. Il nous reste donc :     

- Le n°5 le myristyl lactate c’est un émollient, le n°7 est un stabilisateur d'émulsion et agent de contrôle de la viscosité, le n°3 Assouplit et lisse la peau, il sert aussi à dissoudre d'autres substances,

- Le n°10 Sorbitan Isostearate est un agent de surface (appelé aussi surfactif, surfactant, tensioactif ou encore agent émulsifiant) c’est l’élément capital de la stabilité de l’émulsion, il fait partie d’une célèbre famille chimique, les sorbitanes qui proviennent de la déshydration du sorbitol et qui sont à l’origine de la classe très utilisée des tensioactifs appelés polysorbates. En réalité, derrière ce fameux n°10 (comme au foot) se cache un sujet qui est en lui-même tout un univers extraordinaire, avec des applications monstrueuses, un univers où se mêle allégrement mécanique des fluides, chimie et galénique.        

- Au niveau des numéros 9, 12 et 11, on retrouve un produit dénommé en anglais Castor Oil qui n’est rien d’autre que l’huile de ricin c’est tout bête !

- Les numéros 17, 18, 19, 20, 21 et le 22 (non ce n’est pas le tirage du loto) sont pratiquement tous des substances aromatiques utilisés comme parfum ou agent masquant.

- Enfin le n°23 celui là est assez peu utilisé, l’ozokerite est ce qu’on appelle dans certains cas la paraffine naturelle, c’est une substance minérale qui a la consistance de la cire, elle s’additionne à la phase huileuse de l’émulsion.

Que retenir de ce voyage dans les entrailles de cet EXCIPIAL LIPOSOLUTION 4 :

      C’est une simple émulsion eau dans huile, additionnée de 4% d’urée et un nombre fort important de conservateurs et d’antiseptiques, avec ce que cela implique comme risque d’allergie (…).

Mais ce qui frappe le plus c’est le prix, car avec des ingrédients qui n’ont rien de noble ni d’extraordinaire, on fait payer au patient un prix fort exorbitant : le prix d’une part de notre ignorance et d’autre part de leur savoir-faire.

L'histoire de la crème suisse et du tagine :

      Pour comprendre tout simplement la formulation de ce genre de produit cosmétique, il faux savoir qu’à la base c’est un mélange d’huile et d’eau, comme pour la sauce d’un tagine. L’eau est additionnée ici d’urée et, au lieu du mélange d’huile de tournesol et d’olive que vous utilisez dans votre tagine, on utilise ici un mélange d’huile de paraffine d’origine pétrolière, d’huile de paraffine issue de gisements et d’huile de ricin plus ou moins modifiée.

La question fondamentale pour réussir la sauce de votre tagine c’est l’homogénéité de votre mélange. En effet une sauce tagine avec l’huile d’un côté et l’eau de l’autre est absolument affreuse, une bonne sauce tagine doit être voluptueuse un peu comme une crème. Et effet c’est le même problème qui se pose dans les crèmes cosmétiques.

Pour résoudre ce délicat problème, les cuisiniers utilisent la chaleur et diverses matières grasses, les pommes de terre et autres féculents améliorent aussi la texture …. Cependant malgré tous ces artifices la stabilité de la sauce tagine est limitée. En gastronomie cela ne pose de problèmes, ce sont des préparations extemporanées, alors qu’en cosmétologie c’est un grand problème qu’on résout en ajoutant des molécules qui ont la faculté d’avoir la tête dans l’eau et les pieds dans l’huile, c’est ce qui est appelé par ces vulgaires apothicaires : des tensioactifs, qui pourraient permettre une stabilité de plusieurs années aux sauces des tagines, mais comme ces tensioactifs sont des produits généralement non comestibles, on les utilise en pratique courante dans les crèmes cosmétiques, les laits, les shampooings, les lessives, les dispersants ….

Vous avez mis de l’eau, de l’huile et un tensioactif, bravo ! la base de votre sauce parfaitement stable est faite. Mais il reste la stabilité microbiologique, car un tagine devient un bouillon de culture en une dizaine d’heures. La solution de l’apothicaire à ce problème épineux c’est d’ajouter des antiseptiques, des antimycosiques, des bactériostatiques. Bref toute une salade de ce qu’on appelle communément des conservateurs qui, malheureusement, apportent aussi leurs corollaires d’effets secondaires.

La formulation est presque finie, autant pour le tagine que pour la crème, puisqu’il ne reste que l’aromatisation avec quelques parfums. Finalement, et vous en conviendrez avec moi, que tout devient simple quand on … comprend !                           

Conclusion générale :

        Cette ordonnance qui ne contient au final que trois produits, nous a permis de mettre le doigt sur plusieurs questions. Le seul mérite de ce travail (si,encore, vous le lui trouvez), ce n’est pas d’y répondre mais de poser ces questions de la manière la plus rationnelle possible dans la limite de nos moyens. 

Article relu et corrigé par ma consoeur Mme Mouna               

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Published by Amster - dans CAS D'OFFICINE
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commentaires

Yacine 13/08/2014 19:48

Très instructif merci t bravo

Amster 14/08/2014 15:29

Merci à vous

Yacine 13/08/2014 19:48

Très instructif merci t bravo

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