CAS D'OFFICINE : NEFOPAM [ACUPAN] UTILISATION HORS AMM D'UNE FORME INJECTABLE EN SUBLINGUAL

CAS D’OFFICINE

NÉFOPAM & LE PAIN BÉNI*

NÉFOPAM [ACUPAN^®] UTILISATION HORS AMM

D’UNE FORME INJECTABLE EN SUBLINGUAL

*Amen dirait l’autre ! 

 

Source image de fond Flikr, ania♥ in Morocco for a while. Photocomposition Pharamster © mai 2012

Rappels déontologiques :          

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.   

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous

Préambule :

      Ce cas d’officine, que nous avons le plaisir de vous présenter, émane de ma consœur Dr Mouna qui l’a rédigé et qui nous offre ici un travail bien recherché et un exemple de démarche officinale rationnelle qui est la base d’une formation continue solide, rigoureuse, indépendante et intègre.

Il y a quelque jours, nous avons reçu l’ordonnance suivante :

Acupan inj :         1amp / j

Sirdalud :             1cps / j 

Vitanevril :            1cps 3 x / j

Dr Flana Bentflane 

- Acupan^® inj,  DCI : néfopam, analgésique central non opioîde

- Sirdalud^® , DCI : tinazidine, c’est un  Myorelaxant

- Vitanevril^® , DCI : benfotiamine, dérivé thiaminique(vit B1) il est indiqué dans les douleurs d’origine nerveuse.

Prescripteur : rhumatologue exerçant dans le secteur privé.

Contexte : Patiente âgée d’une soixantaine d’années se plaignant de douleurs musculaires.

Analyse critique :

       Jusque là, tout est normal sauf que, au moment de délivrer les médicaments , la patiente précise qu’elle a reçu l’Acupan^® en échantillon de la part du médecin et que celui-ci lui aurait demandé de vider l’ampoule sur un morceau de pain et de le laisser fondre dans la bouche. Pensant que la malade avait mal compris les directives du prescripteur, nous avons contacté ce dernier pour en avoir le cœur net.

En effet, le médecin persiste et signe, ajoutant même qu’il recommande souvent d’utiliser cette voie d’administration ; la patiente avait donc bien compris le message, nous l’avons alors exhortée à appliquer ce qu’on lui avait demandé de faire et nous nous sommes promis d’entamer les « investigations » qui s’imposent.

Présentation du néfopam [Acupan^®] :

        Médicament déjà relaté sur PHARAMSTER dans un article daté du 23 février 2009, intitulé :

Place du nefopam injectable Acupan® dans l’arsenal des thérapeutiques antidouleur  (cliquer sur le titre)

- Analgésique non morphinique, le néfopam possède une structure chimique non apparentée à celle des antalgiques actuellement connus.

- Il n'a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n'entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal.
Il possède une faible activité anticholinergique.(RCP)

- Contrairement à ce qu’on a écrit en 2009, le néfopam doit être considéré comme un antalgique de palier I selon l’OMS en raison de son absence d’action sur les récepteurs morphiniques mais il a une puissance analgésique comparable aux antalgiques de niveau II.

Ce qui nous intéresse à présent c’est cette voie d’administration  peros hors AMM d’un produit destiné a priori, à l’usage injectable.

     La littérature qu’on a trouvé n’abonde pas sur ce sujet, en février 2008, le comité de transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) a émis un avis favorable sur le renouvellement de l’inscription de ce produit sur la liste des médicaments remboursables au vu du SMR (service médical rendu) en jugeant seulement le mode d’administration usuel de Néfopam : voie IM  et IV.

     Bien qu’hors AMM, la  voie d’administration peros de l’Acupan^®, a été validée notamment par le CLUD (comité de lutte contre la douleur) du CHU de Toulouse en 2009 [2]. Le protocole préconise de verser 20 à 40 mg (soit 2 à 4ml ou encore une à deux ampoules) de Nefopam sur un sucre.
Par contre le début de l’effet antalgique du produit per os n’est constatée qu’après environ 30 mn et l’efficactité maximale au bout d’une heure seulement contre respectivement 15 et 30 mn pour la voie IV.

     Dans une thèse de médecine générale[1], une enquête  a été réalisée pour comparer l’efficacité, le délai d’action et la survenue d’effets indésirables entre les voies d’administration de l’Acupan^®. Il en ressort qu’à efficacité  sensiblement égale, la voie sublinguale présenterait moins d’effets secondaires mais avec un délai d’action plus lent. Mais comme le précise l’auteur, cette enquête n’a pas la prétention d’être un essai clinique randomisé, loin de là.

A noter que les effets secondaires de néfopam classés par ordre de fréquence décroissante sont entre autres : somnolence, nausées, vomissements, sueurs,  vertiges, tachycardie, bouche sèche, rétention d’urine. 

Cette voie est, parait-il, de pratique courante bien que hors AMM ; toujours d’après l’auteur, les 2 seules études s’étant intéressées à la voie sublinguale concernent la pharmacologie expérimentale et  n’apportent pas d’éléments sur ses bénéfices cliniques.

Alors au final, les avantages de cette voie seraient de contourner la douleur au point d’injection (40% des cas dans la littérature), moins d’effets secondaires, et une efficacité bien que tardive, presque similaire à la voie injectable .

Discussion :

         La première interrogation qui vient à l’esprit des simples officinaux que nous sommes est : est-ce que le principe actif et les excipients de l’Acupan^® sont compatibles avec la voie entérale ? autrement dit qu’en est-il de la pharmacocinétique du produit par voie orale ? La liste des excipients est simple : eau ppi, phosphate mono et disodique.

( J’ai trouvé un site d’infirmiers qui émettait la règle suivante, tenez-vous bien ! : tout ce qui est injectable peut être pris par voie orale !! alors pourquoi ne pas commencer par boire les fameuses insulines, ça nous évitera plein de tracas ! ).

Bien évidemment, nous n’avons pas la prétention de développer la cinétique de néfopam par voie orale, mais nous sommes en droit de nous poser des questions quant à la biodisponibilité, l’efficacité du médicament pris par cette voie, puisque sans AMM et donc sans contrôles. En d’autres termes, ce produit vaut-il la peine d’obtenir une AMM pour cette voie d’administration ? A quand des essais cliniques en double aveugle comparant ces 2 voies versus placebo et versus paracétamol par ex ?

L’avis de PHARAMSTER :

         Si l’usage du pain (aussi béni soit-il !) nous parait hasardeux, pour cause d’interaction avec le principe actif, la pierre jetée par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) du CHU de Toulouse, en proposant un antidouleur initialement injectable, en sublingual par simple imbibition d’un morceau de sucre, inaugure vraisemblablement toute une réflexion.

         Noter le fait qu’imbiber un morceau de sucre par une solution rappelle fortement la technique de fabrication des granules homéopathiques. Il est sérieusement imaginable d’avoir dans le futur une présentation sublinguale originale composée :

- d’une solution contenant le principe actif

- et d’une sorte de pate inerte, qui sera imbibée extemporanément de la solution précitée, et qui sera destinée à être mise sous la langue.

Les avantages d’une telle présentation : meilleure stabilité de la forme galénique, meilleure adaptabilité des doses, puisque le principe actif mis en solution sera utilisé en ml, la quantité utilisée sur la pate inerte sera donc variable.

Cette idée pourrait être intéressante pour certaines molécules à l’exemple du piroxicam (Felden Fast^®) qui en sublingual apporte un plus indéniable.      

Sources :

1) T. HEISSAT « Traitement par néfopam des douleurs abdominales de l’adulte en médecine ambulatoire d’urgence par les praticiens de SOS Médecins 54 : Enquête de pratiques sur l’utilisation des voies injectable et sub-linguale. » Thèse de doctorat en médecine, FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY, UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1, soutenue le 06 novembre 2009.  

2)http://www.chu-toulouse.fr/-clud-prise-en-charge-douleurs-et-

3) http://www.esculape.com/medicament/Nefopam-Acupan.html

4) HAS, Commission de transparence. Avis  du 06 février 2008

Comments

[greg]

Le nefopam en comprimés existe en NZ et Australie.

[Amster]

Ah ! On ne le savait pas, pour la simple raison que nos référence restent la plus part du temps européennes ou canadiennes. Cela il n'y a aucune raison que la forme comprimé n'existe pas à partir du moment où la biodisponibilité du néfopam montre une bonne absorption ...