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7 juin 2011 2 07 /06 /juin /2011 19:18

 

CAS D’OFFICINE

TETRAZEPAM [MYOLASTAN®] &  PRAZEPAM [LYSANXIA®]

 

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Rappels déontologiques :

- Les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. Cette image est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.       

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons », sur PHARAMSTER on considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous. 

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La patiente : femme âgée de 35 ans

Le prescripteur : ORL, secteur libéral  

L’ordonnance : 

  1- PANADOL 500 mg cp 2 cp matin et 2 cp soir 8 jours. DCI : Paracétamol

  2- MYOLASTAN 50 mg cp : 1 cp le soir 15 jours. DCI : Tétrazépam 50 mg

Le tétrazépam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines. Selon le Vidal il a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe : myorelaxante, anxiolytique ; sédative ; hypnotique ; anticonvulsivante ; amnésiante. La demi-vie d'élimination est de 22 ± 4 heures.

  3- LYSANXIA gouttes buvables à 0,5 mg par goutte : 5 gouttes matin et 5 gouttes le soir pendant 1 mois.

DCI : Prazépam. Le prazépam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines. Selon le Vidal il a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe   : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante, amnésiante. La demi-vie d'élimination plasmatique du prazépam varie de 30 à 150 heures (en moyenne 65 heures)

  4- CURETEC 10 mg CP : 1 cp par jour pendant 1 mois

DCI : Cétirizine 10 mg. Le Curetec est une copie moins chère du Zyrtec. La cétirizine est un antihistaminique, métabolite de l'hydroxyzine. C’est un antagoniste puissant et sélectif (...) des récepteurs H1 périphériques

  5- PECTRYL  sirop : Une cuillère - mesure 3 fois par jour

DCI : Association de bromhéxine et de sulfogaïacol mucomodificateur de type mucolytique. Au sujet de la bromhéxine lire sur ce même blog : Filiation chimique et pharmacologique de l’ambroxol

 

Discussion :

             Dés qu’on pose, face à chaque produit, ses propriétés pharmacologiques, la remarque saute aux yeux, on est devant à une association de deux benzodiazépines. C’est une association qui est complètement injustifiée*, elle expose à une addition d’effets sédatifs et hypnotiques.

* Dans la limite des données pharmacologiques dont nous disposons 

             - En se rapportant au RCP de la spécialité Lysanxia® 15 mg/ml, solution buvable en gouttes (consulter on ligne le 03/06/11) qui préconise la posologie suivante, en pratique courante, de 10 à 30 mg par jour répartis en plusieurs prises au cours de la journée, soit 20 à 60 gouttes par jour. On note qu’avec 5 gouttes 2 fois par jour, dans le cas présent, on a une posologie nettement réduite.

            - En se rapportant au RCP de la spécialité Myolastan® (consulté le 07/06/11, mise à jour du 08/03/10) qui préconise en ambulatoire jusqu’à 100 mg de tétrazépam par jour. Avec 1 cp à 50 mg par jour, on est loin des posologies maximales.

Au vu de ce qui précède, on peut estimer que, dans le cas présent, la majoration des effets secondaires éventuels ne sera pas extrêmement préjudiciable au patient.   

Cependant, au sujet de la cétirizine (Curtec®), en scrutant le RCP de la spécialité ZYRTEC SET® 10 mg, comprimé pelliculé sécable (Mis à jour : 27/05/2010, consulter le 03/06/2011) on retrouve les résultats d’études se rapportant à un panel de 3200 patients exposés à la cétirizine : dans l'ensemble de cette population, les effets indésirables rapportés aux cours des essais contrôlés versus placebo on retrouve en autre la somnolence avec une incidence de 9,63% (vs placebo 5%).

Autrement dit, si nos petits calculs d’apothicaires sont bons, près d’un patient sur dix exposé à la cétirizine est susceptible d’avoir une sédation. L’effet sélectif de la cétirizine par rapport au récepteurs H1 n’est pas absolu (ceux qui lisent régulièrement la Revue Prescrire le savent déjà depuis longtemps), et on doit en tenir compte.

  

            Au final, si l’association à doses faibles de tétrazépam (Myolastan®) et de prazépam (Lysanxia®), tout en étant injustifiée, ne paraît pas hautement préjudiciable au patient, l’ajout de cétirizine (Zyrtec® ou autre) fait courir sérieusement au patient le risque d’effets psychotropes lourds. D’autant plus que les durées de traitement préconisées sont relativement longues (15 j pour le Myolastan®, 30 j pour le Lysanxia® et le Curtec®) entraînant un risque non négligeable d’accumulation.             

 

Analyse rétrospective :

               On peut se demander, en fait, pourquoi une telle association ? Le tétrazépam (Myolastan®, Musaril®) est souvent « présenté » au médecin prescripteur comme un « simple » myorelaxant, évitant soigneusement de lui évoquer qu’il s’agit d’un puissant psychotrope aux caractéristiques de base similaires aux autres benzodiazépine [diazépam (Valium®), bromazépam (Lexomil®) …]. Et pour cause, son concurent directe n’est autre que le thiocochicoside (Coltramyl®, Relaxol®, Duoxol®) qui a pratiquement la même cible en terme d’indication et qui est dénoué d’effets psychotropes.

Les argumentations « scientifico-marketing » visant à minimiser les effets sur le système nerveux central du tertazépam (Myolastant®, Musaril®) tombent d’elles-mêmes quand on le compare au niveau moléculaire avec une benzodiazépine classique comme le prazépam (Lysanxia®).    

11 05 10 Praépam Tetrazépam               

Juste pour vous embêter, les dénominations scientifiques :  

Le prazépam c’est le : chloro-7(cyclopropylméthyl)-1 phényl-5 dihydro-1,3 2H-benzodiazépine-1,4 one-2

Le tétrazépam c’est le : 7-chloro-5-(1-cyclohexène-1-yl)-1,3-dihydro-1-méthyl-2H-1,4-benzodiazépin-2-one

La structure chimique des benzodiazépines est, franchement, l’une des plus belles molécules de la pharmacologie (même au niveau esthétique c’est beau !), avec un cycle benzène à gauche (d’où le nom benzo…) qui colle intimement par un coté à un cycle remarquable de sept côtés (d’où le nom …épine) et dont deux coins sont « pris » par deux molécules d’azote (d’où le nom de …diaz…). A prés tout cela … comment peut-on oublié une telle structure ? Il faut vraiment être atteint d’amnésie pour oublier le visage d’une Marilyne Monroe, ou alors avoir pris pendant très longtemps des benzo diaz épines, car comme toutes les belles merveilles ces molécules ont leurs faces cachées avec de sérieux effets secondaires. Aucune banalisation sous quelque forme que ce soit n’est acceptable.

Mais revenons un instant à nos deux cousines (enfin je parle des molécules bien sur … allons un peu de tenue SVP) elles ne diffèrent que par la substitution de l’azote du haut (en position n°1) : sur le tétrazépam (Myorelaxant®, Musaril®) c’est un simple méthyle, alors que sur le prazépam (Lysanxia) c’est un cyclopropylméthyle plus raffiné. Sans oublié que le benzène en bas (position 5) dans le prazépam, perd 2 doubles liaisons devenant un cyclohexène-1-yl dans le tétrazépam. Ceci étant dit la structure de base est la même et les principales propriétés pharmacologiques restent les mêmes. Comme par hasard tout devient simple quand on comprend.                         

Conclusion :

            Cette ordonnance, au vu des posologies préconisées, n’implique pas de sévères préjudices au patient. Cependant elle témoigne de notre difficulté à tous de faire la part des choses entre le discours « scientifico-marketing » qui sans être faux n’est pas totalement juste, et la réalité pharmacologique qui est loin d’être absolue.  Lire à ce sujet deux petits billets Les ambiguïtés rationnelles & surtout Les ambiguïtés rationnelles dans le discours.       

Enfin, ce cas d’officine rappel dans ses grandes lignes un autre cas publié le 19/09/2009 : Cataflam & Nalgésic 

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Published by Amster - dans CAS D'OFFICINE
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