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15 mai 2012 2 15 /05 /mai /2012 17:55

CAS D’OFFICINE

ALPRAZOLAM [XANAX®] À VOLONTÉ !

 

12-04-10-Cas-d-off-alprazolam-a-volonte.jpg 

Rappels déontologiques :          

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.  

 

Contexte :

   - Le médecin prescripteur : gynécologue secteur libéral

   - La patiente : femme mariée, 30 ans, sans enfant.

   - Motif de la consultation déclaré : désire de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité.     

 

L’ordonnance : 

    01- Zanocin®  400 mg cp 1cp/j 20 jours; DCI : ofloxacine,  PPM  111.60 DH (c’est une copie d’Oflocet®)

L'ofloxacine est un antibiotique de synthèse appartenant à la famille des quinolones, du groupe des fluoroquinolones

    02- Farmadoxi® 200 cp 1cp/j 1 mois (utilisé après les 20 j du Zanocin). DCI : doxycycline monhydrate   PPM 39.80 DH (C’est une des copies du Vibra®)

La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines

    03- Polygynax® ovule  1 Ovule / j 10 jours. DCI : néomycine, polymyxine B et nystatine, PPM : 39.60 DH

Associations d'antibactériens et d'antifongiques. La néomycine et polymyxine B ayant une activité sur la plupart des germes Gram + et Gram -. Streptocoques et bactéries anaréobies résistants aux deux antibiotiques. Nystatine étant un antifongique à actif sur le candida

    04- Lactacyd® une app/j 3 mois. Emulsion lavante pour hygiène intime, PPC : 45.00 DH

    05- Fenac® suppo 1supp/j 15 puis 1 supp 1j/3 pendant 1mois. DCI : diclofénac, PPM 30.10 DH  (une des copies du Voltarène®A)

Le diclofénac est un anti-inflammatoire classique non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides aryl carboxyliques

    06- Additiva Mg® 1sts/j 3 mois. Complément alimentaire à base de magnésium (carbonate) 300 mg, PPM 85.00 DH

    07- Kalmagaz® Cp, 2 cp/j 4j/semaine  2 mois. Complément alimentaire à base de charbon et d’huiles essentielles, PPM : 79.90 DH

    08- Beviran® cp 2 cp/j 4j/ semaine 2 mois, DCI : mébéverine, PPM 35.60 DH, antispasmodique musculotrope 

    09- Xanax® cp  un-demi cp 2x/j à la demande, DCI : alprazolam, PPM : 40.60

Selon le RCP de la spécialité Xanax 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007) « L'alprazolam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante,  amnésiante. »

    10- Duphaston® 10 mg : 1 Cp par jour de J5 à J25, 3 cycles. DCI dydrogestérone PPM : 47.75 DH  

Progestatif indiqué entre autre dans les  stérilités par insuffisance lutéale

 

Analyse critique : 

De prime abord, il faut noter que cette ordonnance avec ces dix médicaments reste un cas relativement peu fréquent (heureusement pour nos patients et tant pis pour nos caisses).

Nous n’allons pas nous attardé ici sur le protocole antibiotique inusuel ou encore sur l’inutilité pharmacologique des compléments alimentaires. Le fond de notre pensée se trouve magistralement résumé par la citation d’un éminent pharmacologue belge :      

 « Prescrivez un médicament, prescrivez-en deux, et même trois, mais au-delà ce n’est plus la peine de faire appel à ce que je vous apprends car vous ne savez plus du tout ce que vous administrez réellement ». 

 Pr. Carle Harvengt (1934-1994) professeur émérite en pharmacologie clinique à l’université de Louvain (Belgique). Source : ESCAPADE AVEC LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES

Ce qui a, en fait, attiré le plus notre attention c’est la posologie du l’alprazolam (Xanax®)  « un-demi cp 2x/j à la demande »

Pour comprendre notre perplexité, on rappel ici quelques éléments du RCP de la spécialité Xanax® 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007). Au chapitre « mise en garde » on peut lire ce qui suit :

«  - TOLERANCE PHARMACOLOGIQUE :

L'effet anxiolytique des benzodiazépines et apparentés peut diminuer progressivement malgré l'utilisation de la même dose en cas d'administration durant plusieurs semaines.

   - DEPENDANCE :

Tout traitement par les benzodiazépines et apparentés, et plus particulièrement en cas d'utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique.

Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance : durée du traitement, dose, antécédents d'autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique.

Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque individualisé. »

       Sauf erreur de notre part, proposé un tel produit avec comme recommandation « à la demande » c’est faire preuve au minimum d’un laxisme pharmacologique aux conséquences sérieuses. Laisser à l’appréciation du patient l’utilisation d’une molécule qui est responsable d’une part d’échappement thérapeutique et d’autre de dépendance, c’est se rendre responsable d’un cas d’accoutumance, avec son lot de souffrance qui l’accompagne.    

Echappement thérapeutique : Ralentissement de l'effet thérapeutique après une période d'utilisation de médicaments entre autres. Le terme de tachyphylaxie est utilisé quelquefois comme synonyme (pro parte) et désigne la diminution rapide de l'action d'un médicament après quelques prises de celui-ci. Il s'agit en quelque sorte d'une accoutumance à la molécule contenue dans ce médicament. Source Vulgaris-Médical

  12 04 10 Cas d'off alprazolam à volonté La molécule copi

Source image de fond : Association d’Aide et de Prévention Alcoolisme et Toxicomanies 

Source molécule : J. Taoufik « Précis de Chimie thérapeutique » page 116, Collection Medika 2007

Photocomposition : PHARAMSTER © mai 2012

 De quoi je me mêle ?

      Quand on y pense un instant, on se rend compte que cette facilité déconcertante à utiliser et à prescrire des psychotropes, provient vraisemblablement de la manière dont ils sont présentés par les laboratoires au prescripteur. En effet afin de doper les ventes, on a tendance (parfois de manière involontaire de la part des délègues médicaux) à banaliser l’usage d’une spécialité donnée par la minimisation des effets secondaires et la mise en exergue de façon presque exclusive des indications, c’est le principe même du marketing pharmaceutique. Ce qui pose un sérieux problème avec la majorité des médicaments, devient, sauf erreur de notre part, un problème déontologique sérieux lorsque le produit promotionné est un psychotrope.

Se pose ici le problème, classiquement soulevé à pharamster, celui de la formation continue du corps médical (médecins et pharmaciens) qui, comme vous le savez, est sous la domination quasi exclusive des laboratoires. Et encore une fois, on ne peut pas laisser entendre qu’ils sont les seuls responsables de cette situation. Car face aux laboratoires il n’existe aucun contrepoids positif ni force de proposition (en particulier de la part des officinaux « les spécialistes du médicament » … ?).

Il n’existe au Maroc aucune source d’information indépendante sur le médicament. A part certaines formations du ministère de la santé publique qui sont financées généralement par des programmes onusiens, touts nos congrès, nos revues, sont financés presque en totalité par les laboratoires.

Trouver l’information juste et indépendante est un sacerdoce auquel on s’attèle avec de très modestes moyens  (scientifiques, techniques et linguistiques) et avec le plaisir intellectuel de servir honnêtement nos patients et de gagner notre pain quotidien à la sueur de nos neurones. (il faut la chercher celle là, je parle de la sueur !)

 

Conduite à tenir (... ou pas) :

       Cet article aurait pu se terminer ainsi, si un problème ne s’était posé à nous … En effet, Mme Fatna dans l’incapacité de régler la totalité du prix de l’ordonnance nous a demander de ne lui délivrer que les produits absolument indispensables.

Là, c’est le genre de question qui n’est jamais posée dans les congrès sponsorisés, agrémentés de petits-fours dans les hôtels 5 étoiles. Non c’est la réalité douloureuse de notre quotidien qui n’intéresse personne (…) car cela implique de faire des choix draconiens et rationnels.  

Vis-à-vis d’une telle demande deux attitudes sont possibles :

- Soit on se comporte comme une caissière de superette remplissant le panier au pif jusqu'à ce qu’à épuisement des ressources disponibles du client.                   

- Soit on se comporte comme un pharmacien digne de ce nom, mais franchement c’est compliqué car cela implique la mise en route d’un processus qui intègre des données aussi bien pharmacologiques, sociaux-économiques, qu’humaines.

Alors (courrage ... on y arrivera !), globalement on est face ici à une demande de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité. Pour tenter de comprendre ce cocktail médicamenteux, il parait utile de classer les produits en catégories :

   1- La sphère infectieuse : on y retrouve l’ofloxacine (Zanocin®) et la doxycycline (Farmadoxi®) auxquels on ajoutera le Polygynax®. Dans cette sphère il n’y a rien à sauter, même si le protocole proposé est inusuel. Il se peut, et même c’est fort possible, que le prescripteur puisse se baser sur des éléments qui nous échappent.

À ces 3 produits on adjoindra d’une part la base lavante (Lacatcyde®) qui peut être substituée éventuellement par un autre produit d’hygiène moins couteux. Et d’autre part le diclofénac (Fenac®) qui  avec un prix honnête de 30.00 DH conserve toute son utilité comme AINS.  

   2- La sphère hormonale : le Duphaston® (écrit au stylo) constitue vraisemblablement le cœur du traitement (avec le clomifène Clomid® barré sur l’ordonnance qui est un inducteur de l’ovulation), on comprendra aisément qu’on ne peut pas s’en passer sans décapiter tout le traitement.

   3- La sphère digestive : on retrouve ici Kalmagaz® et Beviran®, c’est des produits qui visent généralement les colopathies fonctionnelles. La base du traitement de ce genre de dysfonctionnements bénins (pathologie c’est trop dire) c’est la correction des erreurs alimentaires (et on ne parle surtout pas de régimes svp).

Autrement dit, il faut bannir de notre alimentation tout type de sodas (les CocaCola et compagnies) boire d’abord de l’eau, faire en sorte que les fruits et les légumes, qui sont largement disponibles dans notre pays à des prix correctes, deviennent le cœur de notre alimentation, réduire la quantité de gras et de sucre toute sources confondues, manger lentement en prenant soin de bien mastiquer le bol alimentaire. 

Avec ces changements on peut arriver à bout de la plus part des dysfonctionnements digestifs bénins. Le médicament est strictement facultatif et en absence d’une correction rigoureuse des erreurs alimentaires, il devient sans grande utilité. Cependant il arrive que même en adoptant strictement les mesures alimentaires précitées, les dysfonctionnements persistent, objectivant un terrain psychologique fragilisé.

Dans le cas présent de Mme Fatna ce psychique fragile est compréhensible, vu la pression énorme qu’exerce la société sur les couples afin qu’ils soient conformes à la « normalité » : qui veut qu’une famille soit synonyme à une femme, un homme et 2 enfants. Cela crée une souffrance psychique réelle, traduite souvent par des dysfonctionnements gastro-intestinaux récurrents, entre autre.

Dans ces cas les compléments alimentaires type magnésium ou autre non aucun intérêt, lire à ce sujet notre article « Pardon, vous avez dit naturel ! ». Il faut rappeler qu’une alimentation équilibrée apporte tous les nutriments dont on a besoin, insistons d’abord sur cette aspect du traitement (qui n’intéresse absolument pas les laboratoires, vu qu'il n'apporte aucune vente).

Sauf erreur de notre part, dans une ordonnance, les compléments alimentaires constituent une charge injustifiée au profit des laboratoires, supportée uniquement par le patient puisqu’ils ne sont pas remboursés.

Par conséquent, la délivrance d’Additiva®, de Kalmagaz® et du Béviran® a été différée (…) officiellement pour manque de moyens. (Le Beviran étant lui bien entendu un médicament)

   4- La sphère psychologique : on retrouve ici notre l’alprazolam (Xanax®). Sauf erreur de notre part, la souffrance psychique liée au désire de procréation (un problème de stérilité) et aux problèmes socioculturels sous-jacents, ne peut pas être prise à la légère. Elle nécessite au minimum une écoute et au mieux un accompagnement psychologique sérieux dont l’objectif est la maintient de la cohésion du couple et son bien-être mental face à la pression socioculturelle et au désire inné et légitime de procréation.

Par ailleurs, l’utilisation d’une benzodiazépine sans durée précise avec une posologie laissée à l’appréciation du patient, nous parait, sauf erreur possible de notre part, hasardeuse.

Par conséquent, la délivrance de l’alprazolam (Xanax®) a été différée (…), officiellement pour manque de moyens.

Conclusion :

     Cette ordonnance nous laisse un gout d’inachevé, et on n’est pas certain que notre conduite ai été la meilleure. Fallait-il se conformer strictement avec nos convictions ? a-t-on réelement bien fait ?

L’élément clef de toute démarche thérapeutique est « la relation de confiance entre le patient et le médecin » c’est fondamental, et il faut user de beaucoup de dextérité pour préserver cette confiance tout en s’approchant au mieux d’une démarche pharmacologique rationnelle.         

Après quelques jours Fatna s’est présentée elle voulait acheter le reste des produits, son mari s’est en effet démêlé pour assurer le reste de la somme, on a dû s’exécuter. 

Sur le même thème à lire aussi daté du 09/02/2009 :  CAS D’OFFICINE : UNE CARDIOLOGIE DU PAUVRE

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Published by Amster - dans CAS D'OFFICINE
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commentaires

wolff 10/02/2014 12:23

mon avis sur le xanax ou autre generique , devrait faire preuve de pluus de severité au niveau delivrance du produit

Amster 10/02/2014 12:30

Absolument

mariam aloui 09/06/2012 21:11


merci pour l'article et pr le site, cela fait des années que je le consulte, il m'est d'une très grande utilité. en ce qui concerne le choix des médicaments à délivrer je pense que
j'aurais dispenser les mêmes et que j'aurais appelé le médecin pour l'engagé sur la posologie et la durée de traitement de xanax. pour les antiinfectieux, il m'est aberrent de les
préscrir à l'aveugle. et pour le médecin je n'aurais jamais conseillé quelqu'un à aller le consulter...

abdou 22/05/2012 21:51


Merci Dr
ce qui a attiré mon attention, de plus, sur la sphère infectieuse c'est l'association de POLYGYNAX et LACTACYDE : s'il s'agit d'une infection bacterienne>>dans ce cas pas de souci;;; mais
si l'infection est mycosique " candida" >> la; c'est un problème...
C'est bien evident que notre cher medecin est completement perdu face aux divers couleurs, odeurs et aspects des secretions vaginale.
Lah ichouf men 7alna 

Amster 23/05/2012 11:25



Ce cas ne doit nous inciter à avoir des  soupçons sur la
compétence ou non de qui que ce soit, et en tant qu’officinal, on est loin d’être bien placé pour en juger vu nos propres « égarements » (pour
ne pas dire plus …). Noter que dans le secteur libéral, il arrive souvent et de bonne foi que le prescripteur cherche à avoir le maximum d’efficacité le plus rapidement possible
(concurrence oblige) cela engendre malheureusement des déplacements hasardeux qui bafouent la logique pharmacologie.          



Myrtille 18/05/2012 02:50


Merci de votre réponse très claire !

Myrtille 16/05/2012 23:18


mais quel est le but de cet article ? j'ai rien compris à quoi il sert ??...

Amster 17/05/2012 00:49



Bonne  question … il s’agit simplement ici de la présentation d’un  cas
réel en officine, dans le contexte typiquement marocain. Cette présentation pose en effet plus de questions qu’il n’y répond. Le fond du problème,
encore une fois dans le contexte marocain, c’est le décalage entre des décisions pharmacologiques rationnelles  et la pratique quotidienne.


J’ajouterai, après relecture, que la fin de ce texte ressemble un peu à celle d’un film de Jean-Luc Godard
 (Seul lui comprenait ce qu’il voulait dire …). De manière plus simple on a été obligé de délivrer une ordonnance à laquelle on ne croyait absolument
pas. Obligé pour deux raisons, primo on ne devait pas entraver en aucun cas «la relation de confiance qui lie le patient au médecin » secundo on se devait de répondre favorablement à la
demande du couple qui exigeait d’être délivrer l’ordonnance dans sa totalité. Cette exigence est en fait le résultat du stress que vie le couple.


J’espère, qu’en voulant expliquer ce que je croyais être claire, ne pas l’avoir complexifié d’avantage.


 



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