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29 septembre 2010 3 29 /09 /septembre /2010 21:19

Lecture Officinale

L'Hypogonadisme induit par les opiacés

 

Pavot-et-panne-sexuelle-2.jpg 

 

Source : Reddy R G, Aung T, Karavitaki, N.Wass J.A. H « Opioid induced hypogonadism » BMJ 2010; 341:c4462

 

 

Avant-propos :

              Remarquable, c’est le moins qu’on puisse dire, le travail de ces quatre praticiens britanniques de l’Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Churchill Hospital à Oxford, publié en ce mois de juillet 2010 dans le British Medical Journal et qu’on a l’honneur de vous donner le lien du texte integral, certes en anglais, mais c’est une merveille à lire absolument.(c’est aussi important que de voir un film en VO, les nuances linguistiques sont importantes car elles renseignent sur l’efficacité, la simplicité, et la rationalité des analyses, bref sur le mode de travail et le raisonnement des ces praticiens)   

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4462.full  

              Remarquable en terme de méthodologie, puisque ce travail est initié au début  par le cas de deux patients uniquement, un homme et une femme, chez qui les auteurs ont constaté le lien entre la prise d’opiacés et hypogonadisme. De là, une lecture percutante et riche de la littérature à ce sujet est enclenchée qui va confirmer leurs constatations, mieux encore ils en tirent des conclusions inédites qui ont un impact direct sur les pratiques quotidiennes.

C’est un exemple de travail de grande qualité, qui pour ses auteurs est certainement de la routine, où face à un constat ou à une question, on ne reste pas les bras croisés mais on fournit l’effort de chercher des informations pertinentes et indépendantes de tout financement suspect. Cela représente en soi pour PHARHAMSTER un idéal, si idéal existe, qu’on essai avec beaucoup d’humilité et de modestie intellectuelle d’imiter sur le plan méthodologique.                

 

Présentation

              1er cas :

C’est un homme de 42 ans présentant entre autre des maux de dos chroniques secondaires à une hernie discale lombaire en plus d’une arthrose du genou. Ses douleurs n’ayant pas cédées avec le tramadol et avec la codéine sur plus de dix ans, il a été mis par la suite sous sulfate de morphine. Il était suivi dans le service des dits auteurs pour une hyperparathyroïdie primaire avec des épisodes de bouffées de chaleur et de transpiration.

Les analyses biologiques ont montré une baisse la FSH hormone folliculo-stimulante 1,0 UI / l (la norme 2-20 UI / l) et surtout une chute de la testostérone 1,1 nmol / l (la norme 8,4 à 18,7 nmol / l)

             2ème cas :      

C’est une femme de 37 ans, mère de 2 enfants, présentant une fusion lombosacrée, une baisse de la densité osseuse,  des fractures multiples. Elle avait des antécédents d'aménorrhée depuis la naissance de son dernier enfant il y a sept ans et qui a coïncidé avec le démarrage de fortes doses de sulfate de morphine prescrite pour les douleurs musculo-squelettiques invalidantes.

Les analyses biologiques ont montré :

               - Une baisse de la LH hormone lutéinisante a été de 0,1 UI / L (la norme 20-10 UI / l)   

               - Une baisse de l'oestradiol inf à 37 pmol / l (la norme 40 à 1930 pmol / l),

               - Une légère baisse de la prolactine 119 pmol / L (123 à 1.271 pmol / l).

 

La conduite retenue :

Dans les deux cas l’hypogonadisme hypogonadotrophique constaté est susceptible d’être causé par l’usage chronique des opiacés. Et comme ces derniers ne pouvaient pas être arrêter en raison des douleurs sévères en cours : un traitement hormonal substitutif a été institué afin de prévenir les complications à long terme comme l'ostéoporose et pour soulager les autres symptômes.

- Les bouffées de chaleur et la transpiration résolues avec traitement à la testostérone dans le cas 1   

- Les saignements réguliers ont été rétablis avec de l'oestrogène et la progestérone dans le cas 2.

 

Discussion et revue de la littérature à ce sujet :

. Les bouffées de chaleur et la transpiration et l'aménorrhée secondaire aux opiacés ont été, en effet,  induites par un hypogonadisme

. Les opiacés, endogènes et exogènes, modulent la fonction gonadique principalement en agissant sur les récepteurs des opiacés au niveau de l’hypothalamus [2]. Cette action conduit à une réduction de la LH, la FSH, de la testostérone et de l’oestradiol.

. Les opiacés peuvent également avoir des effets directs sur l’hypophyse (la glande pituitaire) et les testicules [3,4]   

. Un certain nombre d’auteurs ont rapporté l’implication des opiacés dans l’augmentation du taux de prolactine, [4] impliquant une réduction de la sécrétion de testostérone. Une hyperprolactinémie induite par les opiacés, inhibe de fait la sécrétion de la gonadolibérine hormone (GnRH). [5, 4]

. De faibles concentrations de testostérone ont été rapportées chez les utilisateurs de morphine et de méthadone depuis les années 1970.

. Une baisse plus de 50% de la concentration de testostérone a été parfois constatée après quelques heures de prise d’un opiacé. Elle retrouve sa valeur normale généralement 24 à 72 heures après l’arrêt de l’opiacé, ce retour à la normale nécessite parfois jusqu’à un mois après la prise de l’opiacé.[6]

. Une étude prospective en 2002 a révélé que l'administration intrathécale d'opiacés entraîne une réduction significative du taux de testostérone, elle a aussi rapporté une diminution dela  libido [7]. Les hormones  lutéinisantes et folliculostimulantes sont restées dans la fourchette de référence, ce qui indique que les opiacés sont impliqués dans un hypogonadisme central.
. Une petite étude d'observation a examiné 54 hommes prenant des opiacés par voie orale, comprenant la méthadone, a constaté que, chez 89%, la concentration de testostérone libre a sensiblement diminué [8]. Tous les hommes avaient une fonction érectile normale avant d'utiliser les opiacés, mais 39 (87%) ont signalé de graves troubles de l'érection et la libido a diminué après le début du traitement aux opiacés.

. Dans une autre étude, les menstruations ont cessé dans les 15 (soit 52%) des 29 femmes traitées par des opiacés pour des douleurs chroniques, par rapport a celles qui ne les ont pas utilisé.
. Une étude récente a rapporté un hypogonadisme chez 75% des 12 hommes et 21% des 14 femmes, ce qui suggère que l'utilisation d'opiacés peut être associée à une prévalence plus élevée de l'hypogonadisme chez les hommes que chez les femmes. [9]

 

Conclusions des auteurs :

- L’hypogonadisme induit par opiacés est, selon les auteurs,  sous-estimé et sous-traité.

- La prévalence peut être plus élevé chez les hommes, et chez ceux recevant une dose plus importante d'opiacés, en particulier par voie intrathécale.

- Bien qu'il n'existe pas de normes en cours de suivi de ces patients, les données disponibles suggèrent que l’on doit prendre en considération à chaque fois les manifestations cliniques liées à l’hypogonadisme, et d'effectuer les examens de laboratoire nécessaires pour évaluer la fonction des gonades (hormone lutéinisante, hormone folliculo-stimulante et la testostérone ou oestradiol). Le suivi de la densité osseuse doit également être envisagée.

- La gestion de l’hypogonadisme induit par les opiacés comprend la réduction de la dose de ces derniers, ou leurs remplacement par d'autres analgésiques appropriés.

- Pour les cas de patients qui ne peuvent remplacer les opiacés, le traitement hormonal substitutif (testostérone chez les hommes, et l'oestrogène avec ou sans progestérone chez les femmes) devraient être préconisé, le cas échéant, pour soulager les symptômes et prévenir les conséquences à long terme (encadré).

LES Conséquences

de l'hypogonadisme


Chez les hommes :
    - Dysfonction érectile

    - Impuissance

    - Perte de masse musculaire
Chez les femmes :
    - Menstruations irrégulières, oligoménorrhée, aménorrhée

    - bouffées de chaleur  

Chez les deux sexes :
    - Flushing (Rougissement) et la transpiration

    - Perte de libido

    - Infertilité

    - Dépression et anxiété
    - Ostéoporose, fractures et ostéopénie

 

L’avis du pharmacien : 

- Dans un article publié en février 2009 ici même sur PHARHAMSTER, intitulé la généalogie de l’opium, (cliquer sur le titre) on avait détaillé les divers dérivés médicamenteux de l’opium.  

Dans l’article traité ci-dessus, les opiacés cités sont essentiellement représentés par la morphine, la méthadone et la buprénorphine.

- Ceci étant dit, on ne peut pas exclure le lien entre hypogonadisme et les autres opiacés en cas d’usage prolongé et particulièrement les analgésiques à savoir : tramadol (Tramal, Tramadol ou autre), dextropropoxyphène (Diantalvic ou autre) et codéine (Codoliprane ou autre).      
- Au vu de la littérature présentée, nous pensons que :

                  - en cas d’infertilité avérée ou susceptible de l’être 

                  - en cas de dysfonctionnement érectile

                  - en cas de libido inconstante 

                  - en cas de dysfonctionnement hormonal (bouffée de chaleur, dysménorrhée …)

 Il paraît logique d’éviter la prise prolongée des opiacés quelque soit leur nature car ils sont susceptibles d’aggraver, et au pire de provoquer, les symptômes liés à un hypogonadisme.

- On peut mesurer facilement l’importance dans la pratique quotidienne de cette étude britannique. Et notre article consacré à la généalogie de l’opium trouve ici une utilité toute particulière, vu qu’il donne une lecture transversale des dérivés de l’opium, à même d’être exploitée au quotidien par le praticien.

- Cet article est aussi exploitable comme une arme intellectuellement dissuasive contre l’abus d’opiacés avec un discours type : « en tant que pharmacien, je ne m’inscrit pas dans une logique répressive, n’étant ni gendarme ni policier. Cependant il est de mon devoir, en se basant sur des données scientifiques fiables, de vous informer. En effet, les études ont montré que les opiacés, et par extension un certains nombre de psychotropes, engendrent un dysfonctionnement érectile. Le choix est clair, soit une vie d’épanouissement sexuel et de plénitude physique et psychique,  soit la recherche insatiable d’un flash aux psychotropes suivi d’une dépression sexuelle et une démolition physique et psychique. »

En insistant  sur les effets sexuels des opiacés, on a de fortes chances de toucher la corde sensible qui permettrait  de faire éviter au citoyen de tomber dans des addictions hautement destructrices.                       

 

On termine cet article par une citation remarquable du négociant écossais Charles Alexander Bruce qui constatait en 1839 déjà, avec beaucoup de pertinence dans un rapport sur le commerce du thé en Inde, ce qui suit [1] :

« En conservant l’usage de l’opium dans la population d’un  pays on constate d’une part que les femmes ont moins d’enfants que celles des autres pays, et que d’autre part les fumeurs d’opium sont plus efféminés »* dont acte !

* Traduit librement par PHARHAMSTER 

 

Sources utilisées :

1 - Bruce CA. An account of the manufacture of the black tea, as now practised at Suddeya in Upper Assaam, by the Chinamen sent thither for that purpose: with some observations on the culture of the plant in China, and its growth in Assam. Calcutta: GH Huttmann, Bengal Military Orphan Press, 1838.

2 - Vuong C, Van Uum SH, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev2010;31:98-132

3 - Adams ML, Sewing B, Forman JB, Meyer ER, Cicero TJ. Opioid-induced suppression of rat testicular function. J Pharmacol Exp Ther1993;266:323-8.

4- Vuong C, Van Uum SH, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev2010;31:98-132

5- Delitala G, Grossman A, Besser GM. The participation of hypothalamic dopamine in morphine-induced prolactin release in man. Clin Endocrinol (Oxf)1983;19:437-44.

6- Mendelson JH EJ, Judson B, Goldstein A. Plasma testosterone and luteinizing hormone levels during levo-alpha-acetylmethadol maintenance and withdrawal. Clin Pharmacol Ther1984;35:545-7.

7- Roberts LJ FP, Pullan PT, Bhagat CI, Price LM. Sex hormone suppression by intrathecal opiods: a prospective study. Clin J Pain2002;18:144-8.

8- Daniell HW. Hypogonadism in men consuming sustained-action oral opioids. J Pain2002;3:377-84.

9- Fraser LA, Morrison D, Morley-Forster P, Paul TL, Tokmakejian S, Larry Nicholson R, et al. Oral opioids for chronic noncancer pain: higher prevalence of hypogonadism in men than in women. Exp Clin Endocrinol Diabetes2009;117:38-43.

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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