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7 décembre 2011 3 07 /12 /décembre /2011 12:41

A N A L Y S E   C R I T I Q U E

A PROPOS DE L’INTERDICTION DU

METOCLOPRAMIDE EN PÉDIATRIE

& SES ALTERNATIVES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

 

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Rappels déontologiques :         

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue, Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

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 11-12-07-Metoclopramide-2.jpg

 

         Comme on le sait le métoclopramide a été mis sous surveillance depuis plusieurs années. En effet en juin 2009 déjà on vous rapportait une Circulaire de la direction marocaine du médicament et de la pharmacie (datée du 25 mai 2009) qui insistait sur le respect strict des posologies ainsi que de l’intervalle temps d’au moins 6 heures entre les prises.

Le 2 novembre 2011 un communiqué du Ministère de la Santé (Maroc) rapportait la décision de suspendre les autorisations de mise sur le marché (AMM) des spécialités pédiatriques à base de métoclopramide. En réalité cette décision, comme d’habitude, n’est qu’un « copié - collé » de la décision de l’AFSSAPS du 14 octobre 2011 [1].  

Sur quelles bases le métoclopramide a été suspendu en pédiatrie ?

         Pour avoir une idée précise nous vous invitons à télécharger le communiqué de l’AFSSAPS : Métoclopramide (Pdf 62 ko) (cliquer sur le titre). On y apprend que ce qui suit :   

« Le métoclopramide peut être à l’origine d’effets indésirables neurologiques, notamment des troubles extrapyramidaux (tremblements, mouvements anormaux de la tête et du cou, etc.). Ces effets sont connus et mentionnés dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et la notice du médicament. En France, des enquêtes de pharmacovigilance ont montré la prépondérance des effets extrapyramidaux chez les enfants et un mésusage en pédiatrie pouvant conduire à un surdosage apparaissant comme un facteur de risque important dans la survenue d’effets indésirables neurologiques » Sic

Ces données on engendré une série de recommandations tel que rapporté dans la Circulaire de la direction marocaine du médicament et de la pharmacie. Par la suite l’AFSSAPS à engager une réévaluation du rapport bénéfique/risque des spécialités à base de métoclopramide dans son utilisation chez l’enfant et l’adolescent, ils ont en conclu ce qui suit :

« Les données disponibles montrent que le métoclopramide présente un profil de risque défavorable avec un risque augmenté de survenue d’effets neurologiques /extrapyramidaux dans la population pédiatrique, ce risque augmentant pour des doses élevées ou répétées. La démonstration clinique de l’efficacité du métoclopramide reste par ailleurs insuffisante. »

Et comme il existe des alternatives thérapeutiques, la décision d’interdire le métoclopramide chez l’enfant et l’adolescent a été, finalement, prise en ce mois d’octobre 2011.

L’avis du pharmacien : I comme Icare !

           Ce qui est remarquable dans cet enchaînement de décisions est qu’à l’origine de la recrudescence des effets secondaires du métoclopramide on retrouve le mésusage des formes pédiatriques.

A notre avis, ce mésusage trouve son origine dans la banalisation excessive de l’utilisation du médicament par les firmes pharmaceutiques avec une dépréciation manifeste (volontaire ou involontaire) des effets secondaires et un gommage intelligent de la filiation chimique de la molécule du métoclopramide.

Aucun visiteur médical ne commencera la présentation de sa spécialité en disant « cher Docteur notre spécialité Métoclomachin® est un neuroleptique antagoniste de la dopamine qui prévient les vomissements ». Ce discours est d’emblé anxiogène pour le prescripteur non avertis, alors qu’il est parfaitement réaliste. De fait il ne convient pas aux responsables marketing des laboratoires pharmaceutiques. On lui préfère l’utilisation de vérités partielles (cliquer) qui, sans être fausses, ne sont pas totalement vraies, on dira au médecin par exemple que c’est un prokinétique un terme plus savant (souvent incompris …) parfaitement juste et qui permet de masquer au passage une partie importante de la réalité pharmacodynamique de la molécule.

Le cas du métoclopramide, comme celui du dextropropoxyphène nous rappels à juste titre l’histoire d’Icare qui grisé par le vol (les ventes ...), oublie l'interdit et prenant trop d'altitude (le chiffre d’affaire ...), la chaleur du soleil (les effets secondaires ...) fit fondre progressivement la cire. Ses ailes finissent par le trahir et il meurt précipité dans la mer (la décision de l’AFSSAPS ...).

Moralité, la banalisation de tout médicament digne de ce nom est une erreur monumentale, dont les conséquences retombent sur le patient en premier lieu, et à long terme sur la crédibilité scientifique de l’industrie.  

          Par ailleurs, en parlant de « formes pédiatriques du métoclopramide », il faut savoir que la majorité de ces  formes sont des formes liquides, sirops ou solutions buvables, à ce sujet nous vous invitons vivement à lire ou à relire notre analyse critique : « Cuillérée à café, cuillérée à soupe, un héritage désuet de la pharmacie du siècle dernier », cette analyse montre l’une des facettes criardes du mésusage des formes liquides orales.       

La remarque de l’apothicaire du coin :

         En toute logique pourquoi ne pas interdire aussi le bromopride (Mépramide®) une molécule qui ne diffère du métoclopramide que par la substitution d’un atome de chlore par un autre de brome [3] et qui a le même profil en terme d’indications et d’effets secondaire ? La raison, sauf erreur de notre part, réside dans le fait que le bromopride (Mepramide®) n’est plus utilisé depuis très longtemps en Europe (aucune trace dans le BIAM, l’AFSSAPS, le CSM Suisse, le Vidal 1994 déjà ne le mentionne pas), et à part certains pays de l’Est et d’Afrique, il n’est commercialisé nulle part. En toute logique, la décision de l’AFSSAPS ne le touche pas, et comme à chaque fois qu’il pleut à Paris nos décideurs déploient  leurs parapluies (alors qu’il fait beau) on copie des décisions françaises sans connaître ce qui se vend sur le marché marocain !

11-12-07-Metoclopramide-Bromopride.jpg

Autre remarque le bromopride est fabriqué localement sous licence d’un laboratoire Français, alors qu’il n’est pas référencé en France (sauf erreur de notre part) ! On est pratiquement dans la même configuration que la drotavérine          

          Au final au niveau marocain, une démarche logique, sauf erreur de notre part, aurait été d’abord une mise à jour de notre nomenclature par la suppression du bromopride, une plus grande sensibilisation au mésusage du métoclopramide au niveau des médecins et des pharmaciens et enfin une mise en garde de l’industrie contre la banalisation abusive à des fins mercantiles de produits dangereux. 

Conduite à tenir face à des vomissements :

« Le traitement symptomatique des nausées et des vomissements n’est justifié qu’après l’établissement du diagnostique. Les vomissements aigus survenant après excès alimentaire ou éthylique (alcool) ne requièrent que rarement un traitement particulier.

Les nausées et vomissements du début de grossesse régressent souvent spontanément ou par des mesures diététiques banales. Ce n’est que dans une minorité de cas qu’un traitement antiémétique s’avérera nécessaire.» [7]

         A la lecture de cette conclusion, qui est un concentré de bon sens, énoncée par un professeur de chimie thérapeutique marocain, on mesure l’énorme décalage entre les recommandations académiques rationnelles et la pratique quotidienne, qui tombe elle sous l’influence du mercantilisme outrancier des uns et l’analphabétisme fonctionnel flagrant des autres (…).        

 

Les alternatives sur le marché marocain du métoclopramide en usage pédiatrique :

Sauf omission de notre part, il reste au corps médical 3 molécules :

      1- Bromopride  Mepramide® en goutte, PPM 18,05 DH :

La posologie recommandée dans le prospectus (à défaut de monographie sérieuse) est de ½ à 1 mg par kg par 24 h soit 5 à 10 gouttes par kg par 24 h en plusieurs prises.

       L’avis du pharmacien : il s’agit d’un me too du métoclopramide et en toute logique (sauf erreur de notre part) son usage n’a pas lieu d’être.

      2- Metopimazine Vogalène® gouttes buvables à 0,4%, PPM : 17,60DH 

C’est un anti-émétique, qui par sa filiation chimique appartient à la famille des phénothiazines comme la prométhazine (Phenergan®) ainsi que divers neuroleptiques. Lire à ce sujet notre article « La prométhazine et mort subite de l’enfant ». Le métopimazine est décrit par la Revue Prescrire comme un neuroleptique anti-émétique [4]

 11 12 07 Metopimazine

     Dans l’état des connaissances actuelles, la métopimazine reste d’actualité malgré des effets secondaires relativement sérieux comme pour toutes les phénothiazines (somnolence, hypotension orthostatique, sécheresse de la bouche …)

     Les posologies recommandées dans le RCP, consulter le 05/12/2011, de la spécialité  VOGALENE 0,4 POUR CENT, solution buvable en flacon sont :

Sachant que 10 gouttes contiennent 1 mg de métopimazine, la posologie est à adapter en fonction de l'horaire et de l'intensité des troubles:

- Adultes : 15 à 30 mg/jour.

- Enfants de 6 à 12 ans: 7,5 à 15 mg/jour.

- Enfants de moins de 6 ans: 1 mg par kilo et par jour, soit 10 gouttes par kg par jour

      3- Dompéridone Motilium® Nauselium® Péridys® et Bipéridys®

       Selon notre estimation, c’est la molécule vers laquelle va se reporter la majorité des prescriptions, et on ne s’étonnera pas d’avoir une avalanche de copies de drompéridone de la plus utile à la plus  superflue.     

L’effet antiémétique de la drompéridone semble dû à une combinaison d'effets périphériques (motilité gastrique) et à un antagonisme des récepteurs dopaminergiques dans la zone de stimulation des chimiorécepteurs, située hors de la barrière hémato-encéphalique.

         La drompéridone et symptômes extrapyramidaux : 

       La dompéridone est un antagoniste de la dopamine aux propriétés antiémétiques dont le grand intérêt est qu’il ne traverse pas facilement la barrière hémato-encéphalique. Cela implique que les effets secondaires extrapyramidaux, dont l’origine est centrale, sont très rares. Néanmoins la dompéridone entraîne la libération de prolactine par l'hypophyse.

Toutefois, au sujet des symptômes extrapyramidaux, le RCP de la spécialité « MOTILIUM 1 mg/ml, suspension buvable » consulté le06/12/11 donne les précisions suivantes :

« Bien que les effets indésirables neurologiques soient rares, le risque d'effets indésirables neurologiques est plus élevé chez les jeunes enfants, du fait que leurs fonctions métaboliques et leur barrière hémato-encéphalique ne soient pas totalement développées pendant les premiers mois de vie. Il est donc recommandé de déterminer précisément la posologie et que celle-ci soit suivie scrupuleusement chez les nouveau-nés, les nourrissons, les bébés et les jeunes enfants. Un surdosage peut entraîner des symptômes extrapyramidaux chez les enfants »

         Drompéridone et troubles cardiaques :

      Un vieux dicton marocain disait « aucune beauté n’est denuée d’écueil »*, dans un article de juin 2010 la Revue prescrire rapporte une étude française chez 31 nouveau-né  et nourrissons qui recevaient de la drompéridone, comme traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien, et qui a montré un allongement statistiquement significatif de l’intervalle QTc [5].

 * « حتى زين ما خطاتو لولا » 

Le RCP de la spécialité « MOTILIUM 1 mg/ml, suspension buvable » rapporte entre autre comme effets secondaire :

« Troubles cardiaques: Allongement de l'intervalle QTc (fréquence inconnue).

   Très rare: arythmie ventriculaire» sic.

Autrement dit on sait que la drompéridone allonge l’intervalle QTc avec une fréquence que seul le bon Dieu sait. Les arythmies cardiaques elles sont classées très rare c'est-à-dire moins d’1 cas sur 10000.

         Drompéridone une filiation chimique troublante :

 

11 12 07 Domperidone 

La Revue Prescrire qualifie la drompéridone de « neuroleptique caché » [5] et c’est loin d’être faux, en effet chimiquement elle est classée comme un analogue structural des butyrophénones dont le chef de fil est l’haloperidol Haldol® (rien que ça !) qui est un neuroleptique antipsychotique classique.[6]    

Conclusion :

        Supprimer le métclopramide, oui et après ? On se rend compte rapidement que les alternatives ne sont pas non plus aussi sécurisantes … pour la simple raison que tout médicament digne de ce nom est : TOXIQUE, si non il doit aller aux rayons des supermarchés. La sécurité d’un médicament est liée directement à sa bonne utilisation. Toute banalisation, implique de facto un usage abusif et donc une amplification des effets secondaires qui se révèle dans les enquêtes de pharmacovigilance. Cela engendre de la part des autorités sanitaires des décisions vigoureuses, scandale du Mediator oblige, mais qui ne résolvent pas le problème fondamental du mésusage des médicaments, qui implique de reconsidérer et la communication des industriels et la formation du corps médical dans son ensemble.         

Sources :

1- Point d’information sur les dossiers discutés en commission d’AMM Séance du jeudi 13 octobre 2011 

Communiqué du 14/10/11 à télécharger: Métoclopramide (Pdf 62 ko)

2- Circulaire de la direction marocaine du médicament et de la pharmacie [réf. N° 23 DMP/21/CPV], du 25 mai 2009. Rapportée sur PHARAMSTER le 12 juin 2009

3- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 75, Collection MEDIKA 2007

4- « Métopimazine en pédiatrie : pourquoi prendre des risques injustifiés. » Revue Prescrire, tome 25, n°260, page 271, avril 2005

5- Rev. Prescrire, tome 30, n°320, pages 430-431, juin 2010

6- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 69-72, Collection MEDIKA 2007

7- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 94-95, Collection MEDIKA 2007

PS : Comme vous l’avez certainement remarqué, on a mis beaucoup de temps à rédiger ce texte. La raison est toute simple, on ne savait pas par quel bout attaquer ce sujet. En effet, au départ on cherchait à mettre à jour gentiment les alternatives du métoclopramide en pédiatrie, mais au fur et à mesure on s’est rendu compte que ces alternatives ne valaient pas mieux que le métoclopramide lui-même. On avait l’intuition que quelque chose ne collait pas sans savoir exactement ce que c’est.

Si vous croyez qu’à travers ce modeste texte vous avez appris quelque chose, sachez que vous n’êtes pas le seul … nous aussi. En effet, et c’est l’essence même de PHARAMSTER, on ne cherche pas ici à montrer ce qu’on sait, pas du tout. Tout ce qu’on essai de faire c’est de vous faire partager ce qu’on ne sait pas et qu’on tente d’appréhender dans la mesure de nos modestes moyens (linguistiques, scientifiques …). Gageons que cela trouvera gré à vos yeux avertis

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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commentaires

RACHID 03/12/2013 12:50

bonjour je suis membre de la commission formation continue à oujda et j 'ai proposé quelques ordonnances de votre blog ,on vous remercie infiniment pour votre contribution au développement de cette analyse critique et déontologique confraternellement

Zhor 04/12/2013 21:32

Article intéressant merci et un chaleureux bonjour à Dr mouna.

Amster 04/12/2013 17:53

Franchement, votre démarche est un honneur et une fierté pour moi-même et pour Dr Mouna. Et pour cause la finalité de ce blog n’est autre que la promotion d’analyses rationnelles et indépendantes du marketing. Non seulement les ordonnances publiées ici sont à votre disposition, mais aussi tout le contenu de ce blog qu’on soumet à votre critique et remarque.
Fière de vous appeler Monsieur : confrère.

samir 10/12/2011 12:33


Au sujet de la domperidone et du mésusage des médicament(que vous citez avec brio);il s’avère que qu'un des effets secondaires de la dite molécule,est la montée du lait chez les jeunes
mamans,exemple flagrant du mésusage des médicaments,ce qui conduit à des conséquences non négligeable et désastreuses sur le nouveau né et nourrissons!! car la molécules passe dans le lait.


http://www.topsante.com/sante-au-quotidien/Actus/Allaitement-le-Motilium-detourne-par-les-jeunes-mamans


bonne continuation

Amster 10/12/2011 18:33



Bonne Remarque, qui de plus est tout à fait logique puisque, comme on l'a écrit, selon le RCP du Motilium : la dompéridone stimule la libération de la prolactine par l'hypophyse. Par
ailleurs au cas où cet effet secondaire ne dependrait pas du sexe, cela sera pariculièrement dramatique chez le patient de sexe masculin!


Merci pour votre lécture attentive. 



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