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29 mai 2010 6 29 /05 /mai /2010 20:01

L E C T U R E   O F F I C I N A L E

L’OMÉPRAZOL EN PÉDIATRIE

  OMEPRAZOLE.jpg

 

Sources :

1- Oméprazol chez les enfants (Mopral ou autre), La Revue Prescrire mai 2010 ; Tome 30, N°319, Pages 326-327

2- RCP de la spécialité MOPRAL 10 mg, Mis à jour : 23/06/2009, in AFSSAPS, consulté en mai 2010

 

                     Les régurgitations, très fréquentes chez les nourrissons, disparaissent habituellement spontanément entre 12 mois et 18 mois [1,2]. Quelques enfants plus âgés ont parfois un reflux gastro-œsophagien avec pyrosis, régurgitations acides, dysphagies [2]. Rarement, le reflux se complique d'une œsophagite [1]. Quand les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes, les antiacides sont un premier choix. Les médicaments stimulant la motricité digestive diminuent la fréquence et la durée des reflux et les symptômes, mais n'ont pas d'effet démontré sur la cicatrisation des œsophagites ; et ils exposent aux effets indésirables et aux interactions des neuroleptiques [1,2,3].

On savait que l’oméprazol est autorisé chez l’enfant de plus d’un an (et de plus de 10 kg) dans l’oesophagite par reflux. En juin 2009, après débat et évaluation au niveau européen [4], l’AFSSAPS a ajouté une autre indication à l’oméprazol : « Traitement symptomatique du pyrosis et des régurgitations acides en cas de reflux gastro-œsophagien ». Il s’agit en quelque sorte d’une extension d’utilisation

 

Les bases techniques de cette décision   

    Au sujet du pyrosis et des régurgitations en cas de reflux :

Chez les enfants, l'évaluation clinique de l'oméprazole est centré sur un seul essai non comparatif chez 115 enfants âgés de 2 ans à 16 ans (environ 10 ans en moyenne) gênés par un reflux gastroœsophagien non compliqué [4,5].

       Résultats :

59 % des enfants traités par oméprazole n'ont plus eu d'épisodes modérés ou sévères de douleurs ou de régurgitations / vomissements au cours des 4 derniers jours du traitement qui a duré 28 jours [4,5].

L’article de la revue Prescrire note que :

- Faute de groupe placebo, on ignore si leur état s'est amélioré grâce à l'oméprazole ou au caractère spontanément favorable de l'affection.

- L’oméprazole n'a pas été comparé à un antiacide.

 

    Au sujet de l’éradication d'H. pylori. :

Un essai randomisé en double aveugle a comparé un traitement de 7 jours par :

[amoxicilline + clarithromycine] (+) oméprazole versus [amoxicilline + clarithromycine] seul

Cet essai impliquait : 63 enfants âgés de 3 ans à 15 ans (environ 11 ans en moyenne) dont la gastrite était infectée par H. pylori [4,5].

        Résultats :

4 à 5 semaines après la fin du traitement, l'éradication de H. pylori a été statistiquement plus fréquente avec l'oméprazole (74,2 % versus 9,4 % en son absence), mais sans amélioration des symptômes digestifs [4,5].

L’article note à ce propos : On ne sait pas si cette meilleure éradication se traduit par moins de récidives à plus long terme.

 

    Au sujet des effets secondaires :

- Peu d'effets indésirables, mais des interactions à prévoir. Le profil d'effets indésirables de l'oméprazole chez les enfants apparaît similaire à celui connu chez les adultes, le plus souvent: troubles digestifs, céphalées, réactions cutanées [3,4,5,6]. De rares atteintes hématologiques et des réactions d'hypersensibilité graves ont aussi été rapportées [5].

- À long terme, les conséquences sur le développement des enfants ne sont pas connues. Une augmentation de certaines infections digestives et un risque accru de fractures ne sont pas exclus [3,5].

- L'oméprazole diminue la biodisponibilité de certains antirétroviraux et de médicaments dont l'absorption dépend du pH gastrique. Il exerce un faible effet inhibiteur sur les isoenzymes GYP 2G19 et GYP 3A4 du cytochrome P450 avec un risque de surdosages des médicaments métabolisés par ces isoenzymes [3,5].

 

   Au sujet de la galénique de l'oméprazole :

L’article note qu’en Europe il n’y a as encore de forme buvable, ce qui n’est pas le cas du Maroc. En France, pour les enfants qui ne peuvent avaler les gélules d'oméprazole, il est possible, et sans inconvénient notable, de les ouvrir et d'ingérer les microgranules sans les croquer avec un verre d'eau ou en les mélangeant à un aliment (jus de fruits, compote de pommes) [4,5].

   Les auteurs de l’article concluent :
L’oméprazole n'est pas un traitement des régurgitations des nourrissons. Mais, comme chez les adultes, chez quelques enfants trop gênés par un reflux gastro-œsophagien persistant malgré les mesures hygiénodiététiques et les antiacides, l'oméprazole est un recours; et associé à une antibiothérapie, il contribue à l'éradication d' H. pylori.

 

   Les posologies pédiatriques de l'oméprazole (selon le RCP de la spécialité Mopral 10 mg gélule in AFSSAPS consulté le 27/05/2010)

- 1 an et plus (10 à 20 kg)  10 mg une fois par jour. La posologie peut être augmentée à 20 mg une fois par jour si nécessaire.

- 2 ans et plus (+ 20 kg) 20 mg une fois par jour. La posologie peut être augmentée à 40 mg une fois par jour si nécessaire.

- Chez l’enfant de plus de 4 ans, dans le traitement de l'ulcère duodénal associé à une infection par Helicobacter pylori : (en association avec les antibiotiques appropriés aux doses adéquates) 

   - de 15 à 30 kg : 10 mg deux fois par jour 

   - au delà de 30 kg : 20 mg deux fois par jour 

 

L’avis du pharmacien :

D’abords il est important de signaler, afin d’éviter un effet de surprise pour l’officinal, que l’oméprazole est tout à fait indiqué chez l’enfant de plus d’un an (10 kg minimum).

Ce qui frappe dans cet article c’est la question de la galénique de l’oméprazole, en effet comme le souligne l’AFSSAPS « L'oméprazole étant détruit en milieu acide, il s'administre par voie orale sous forme de granules gastrorésistants.» d’où l’absence de formes buvables en Europe.

Oui mais en Europe seulement, car au Maroc depuis 2008, nous disposons d’un oméprazole sous forme de cp effervescents (IXOR) issu de la R & D d’un laboratoire marocain.

Dans une insertion publi-rédactionelle (cliquer sur le lien) dans la revue marocaine Espérance Médicale [7] le laboratoire explique :

« Plutôt que de protéger le principe actif du milieu agressif par microencapsulation, le Département de Recherche des Laboratoires LAPROPHAN a mis au point un procédé qui permet de neutraliser le milieu agressif (acidité gastrique).

Il s’agit d’une composition susceptible d’exercer un effet tampon diminuant l’acidité gastrique de sorte que l’oméprazole et son activité antisécrétoire soient conservés lors de son passage dans l’estomac »

NB : 

- C’est suite à ces améliorations que les laboratoires LAPROPHAN ont reçu le 1er prix national de l’innovation 2008.         

- Le 01/02/2009  les laboratoires LAPROPHAN ont obtenu le Certificat Européen d'agreement pour les bonnes pratiques de fabrication délivré par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS).

 

Si chez l’adulte la forme Cp effervescent est importante surtout en cas de problèmes de déglutition, chez l’enfant les formes buvables sont une nécessité, d’où l’intérêt en pédiatrie de la formulation de la spécialité IXOR.

 

Réflexion de l’apothicaire :

             On est étonné (par méconnaissance certainement) de ne trouver, pour l’oméprazole, aucune formulation en sachet en Europe. Cette forme galénique classique a l’énorme avantage de la simplicité de la formulation (donc du coût) et d’une conservation respectable (sous réserve d’un bon sellage).

On peut imaginer donc une préparation à base de d’oméprazole en microgranules gastro-résistants classiques additionnée d’un produit permettant d’avoir une suspension rapide. On pense à :  

            - Un silicate d’aluminium, type kaolin : il a l’avantage d’être un excipent et un principe actif à la fois puisqu’il est lui-même un pansement gastro-intestinal. Sous réserve, bien entendu, que son effet pansement ne bloque pas l’absorption intestinale de l’oméprazole

            - Mais en première intention on peut penser à un alginate et en particulier l’alginate de Na (retrouver dans ALGICON, ALGINE, GAVISCON) : c’est une grosse molécule, qui en plus de donner une excellente suspension, a la propriété d’être légere, cette légèreté lui permet de flotter au-dessus du contenu gastrique au niveau de la jonction gastro-œsophagienne et en cas de reflux elle s’interpose en premier à l’agressivité du liquide gastrique sur l’œsophage. Là aussi l’alginate de Na sera utilisé comme excipent et comme principe actif avec l’avantage de ne pas avoir d’impacte sur l’absorption intestinale de l’ompéprazole puisqu’ils vont se séparer au niveau de l’estomac.

Honnêtement on est cidéré par l’absence de l’oméprazole sous forme de « poudre pour suspension buvable en sachet unidose » simple, pratique, et abordable !

                                        

Noter aussi qu’il existe une alternative de l’oméprazole dans ses indications pédiatriques c’est la cimétidine (Tagamet, Antagon, Ulcemat, Ulcestop) mais avec des effets secondaires beaucoup plus prononcés et des interaction médicamenteuses fort nombreuses.

Pour finir, étant donné le nombre pléthorique de copies d’oméprazole sur le marcher marocain, nous ne citons ici qu'une liste des produits réellement disponible dans notre officine. Elle n’est ni exhaustive, ni complète, c’est juste pour avoir un ordre d’idée. Et pour simplifier encore, nous n’avons considéré que la présentation 20 mg boite de 14 CP (Données présentées sauf changement de prix ultérieur, erreur ou omission)

 

BELMAZOL       49.00 DH

PRAZOL                    54.50 DH

OEDES             55.00 DH

OMEGEN                   60.00 DH         

IPP                   65.00 DH

PROGAST                 74.00 DH

OMEPRAL        95.00 DH

 

NB : Nous avons sciemment évité de mentionner les noms des laboratoires afin d’éviter toute stigmatisation générale, nous nous intéressons ici au produit et uniquement au produit. Le prix n’est qu’un paramètre parmi d’autres pour le choix par un prescripteur d’un produit donné        

 Bibliographie :  

1- Prescrire Rédaction" oméprazole et oesophagite de l'enfant. Un recours" RevPresm're2000; 20 (206): 323-326.

2- "Gastro-oesophageal reflux disease". ln : "BNF for children" The Pharrnaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consulté le 21 décembre 2009 : 2 pages.

3- Prescrire Rédaction" 6-1. Patients ayant un reflux gastro-oesophagien" Rev Prescrire 2009 ; 29 (314 suppl. interactions médicamenteuses).

4- Heads of Medicines Agency - CMD(h) "Paediatric Public Assessment Repon. EU Worksharing project. Losec/Losec MUPS (omeprazole)" 01 November 2007 : 36 pages.

5- Astra zeneca? "Demande de renouvellement d'inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Dossier de transparence. Mopral-Zoltum (oméprazole)" Mars 2010 ; 45 pages.

6- Afssaps "Résumé des caractéristiques du produit -Mopral" 23 juin 2009 : 7 pages.

7- « Le groupe Laprophan lauréat du 1er prix de l’innovation 2008 » Espérance Médicale, Novembre 2008, Tome 15, N°152, Pages 475-476.

 

Post-scriptum du 07/06/10 :

Dans notre article on se demandait pourquoi il n’y avait de sachets unidose d’oméprazole. La réponse ne s’est pas fait attendre. En effet le n° de juin 2010 de la revue Prescrire nous apprend la commercialisation en France depuis ce mois d’avril de la spécialité :

INEXIUM 10 mg (DCI ésoméprazole)

Granulés gastrorésistants pour suspension buvable

L’ésoméprazole (INEXIUM) n’est autre que l’isomère actif de l’oméprazole (MOPRAL), INEXIUM & MOPRAL, qui ont tous les deux une pharmacodynamie similaire, appartiennent tous les deux au même laboratoire AstraZeneca. On peut se demander  pourquoi alors ces deux spécialités ?

Utilisé les spécificités stéréochimiques*  est un artifice tout à fait régulier pour relancer des spécialités en fin de carrière commerciale. C’est le cas de MOPRAL qui subit l’attaque de plein fouet des nombreux génériques. [un autre cas d’école c’est la loratadine et la desloratadine]

Pour compléter sa gamme d’IPP pédiatrique, le laboratoire a choisi logiquement son cheval de bataille l’ésoméprazole (INEXIUM)

Dans tous les cas le choix galénique du propriétaire de la molécule princeps confirme la justesse de l’analyse qu’on a proposé.       

Sources :

- La revue prescrire. Juin 2010 / Tome 30 N°320, Page 421

- AFSSAPS : RCP de la spécialité « INEXIUM 10 mg, granulés gastro-résistants pour suspension buvable en sachet-dose » Mis à jour 28/05/2010 consulté le 07/06/2010

 * L’isomérie au niveau des médicaments, est un sujet complexe sur lequel on travail depuis plus d’an et qui fera l’objet d’un article à la rentrée)

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commentaires

Ahmed 04/11/2013 10:44

Salut,le pédiatre a prescrit l'oméprazole pour mon bébé depuis qu'il avait 5mois,il a maintenant presque 9mois,avec des petites ruptures de traitement.
Quel est votre avis?
Dans la page suivantes on parles des effets indiscernables et même des risques:
http://et-si-on-changeait-le-monde.blogspot.com/2010/11/les-effets-secondaires-de-lomeprazole.html

Amster 05/11/2013 19:26

En fait, les "règles" pour traiter un bébé tunisien, marocain ou français sont les mêmes, ce sont les juridictions des un et des autres qui peuvent être en phase ou non avec les dernières évolutions pharmacologiques et médicales. Bonne fin de journée sidi

Ahmed 05/11/2013 14:45

Merci beaucoup.en fait je suis tunisien,peut être les règles ne sont pas les mêmes mais j'avais un peu de souci.

AMSTER 04/11/2013 14:40

Les effets secondaires des médicaments est une question récurrente, on rappellera ce qui suit : Tout médicament digne de ce nom est un produit toxique, un produit médicamenteux qui n’a pas d’effets secondaires devrait être vendu dans les supermarchés. Autrement dit l’effet secondaire est un élément constitutif du médicament. L’utilisation ou non de ce dernier dépend de la balance bénéfice / risque, pour en juger, la juridiction de la majorité des pays, place deux verrous : en premier le médecin suivi du pharmacien. La balance bénéfice / risque est la raison d’être même de ces deux professionnels de la santé. Si on a prescrit à votre bébé de l’oméprazol, c’est qu’on jugé cette fameuse balance bénéfice / risque tout à fait positive. Il est vrai qu’à 5 mois on est hors AMM (le cadre légal en France), cependant à défaut d’une autre médication alternative, et en particulier si le bébé est suivit en milieu hospitalier (service de réanimation et surveillance étroite) cette pratique peut être éventuellement admise (sauf erreur de notre part).
Vous avez Monsieur cité un lien, c’est peu fiable …, mais même dans les sites de référence comme celui de l’ANSM (en France) la monographie des médicaments cité les effets secondaires certes, mais souvent sans donner leur fréquence, ce qui est défaut majeur. La probabilité de survenue d’un effet secondaire est une donnée capitale à même d’influer sur la prise de décision. Vous remarquerai que dans les prospectus on cite aussi les effets secondaires sans mentionner la probabilité de survenue, ce qui est extrêmement anxiogène pour le patient …

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