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30 octobre 2010 6 30 /10 /octobre /2010 19:21

LES THERAPEUTIQUES DE L'ARTHROSE

EN QUESTION

 

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          Cet article a été initié à la suite d’une lecture officinale au sujet de la  chondroïtine dont va vous faire part ci-après, par la suite on attaquera la question des thérapeutiques de l’arthrose 

 

LECTURE OFFICINALE : LA CHONDROÏTINE (STRUCTUM) et / ou GLUCOSAMINE (DOLENIO) VS PLACEBO

 

Source : Wandel S et coll. «Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis». BMJ 2010; 341:c4675. Lien : British Medical Journal

              Une méta-analyse, a été publiée dans le BMJ de ce mois de septembre 2010, elle a cherché à  évaluer l’efficacité de la glucosamine (Dolenio en France) et / ou de la chondroïtine (Structum) sur la douleur articulaire et sur la progression des images radiologiques dans le cas d’arthrose de la hanche et du genou.

Méthode :

- Une méta-analyse de 10 essais randomisés

- Incluant plus de 3 800 patients au total

- L’évaluation de la douleur est objectivée par une échelle analogique allant de 0 à 10

 

Résultats :

 - Effet sur la douleur :

        [Glucosamine] : -0,4 

        [Chondroïtine] : -0,3  

        [Glucosamine + Chondroïtine] : -0,5

- Au niveau radiologique :

 . Aucun des produits n’atteint la valeur pré-spécifiée de - 0,9 cm, définie au départ comme étant la différence clinique minimale exigée pour conclure à l’efficacité.

. Les résultats sur l’évolution radiologique de la largeur de l’espace articulaire ne sont pas non plus significatifs    

 

Conclusions :

Les auteurs estiment que ces deux substances ne font pas la preuve d’une efficacité supérieure au placebo, tant sur la réduction des douleurs que sur les signes radiologiques

Les auteurs soulèvent la question du maintien du remboursement de ces produits et recommandent de ne pas les prescrire en première intention pour des patients qui n’ont pas encore reçu les autres médicaments proposés dans l’arthrose, à savoir les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’avis du pharmacien :

Cette méta-analyse ne vient, en fait, que pour confirmer d’autres études :

- A propos de glucosamine : une étude publiée, à son sujet, dans le JAMA de juillet 2010 incluant 250 patients

Conclusion : dans l’arthrose, la glucosamine n'a pas fait mieux que le placebo

Source : P. Wilkens & al, « Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis. A Randomized Controlled Trial » JAMA. 2010;304(1):45-52. Lien JAMA: The Journal Of the American Medical Association

- A propos de la chondroïtine :

Une méta-analyse publiée dans Annals of Internal Medicine avril 2007, aboutit à la conclusion que l'effet bénéfique de la chondroïtine est faible ou inexistant et ne justifie pas son utilisation dans l'arthrose.

Source : S. Reichenbach & al. «Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip». Ann Intern Med April 17, 2007 146:580-590

Et ce résultat lui-même corrobore celui d'une autre étude publiée en février 2006 dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Source : D. O. Clegg & al. «Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis». N Engl J Med 2006; 354:795-808 February 2006

 

Quant à l’avis de la Revue Prescrire, il est clair là-dessous : « En pratique, la balance bénéfices-risques du placebo est meilleure que celle de la glucosamine ou de la chondroïtine ou de leur association, pour soulager les patients souffrant d'arthrose du genou. » sic

Source : "Ni glucosamine ni chondroïtine dans l'arthrose du genou (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : 530.

 

LES THERAPEUTIQUES DE L’ARTHROSE EN QUESTION

 

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion inter-professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

 

             L’arthrose, est une source de souffrance parfois invalidante pour le patient. Du fait de sa fréquence à l’échelle mondiale et de sa nature chronique, elle avive les perspectives de gros chiffres d’affaires réguliers et à long terme, et donc attire, depuis fort longtemps, les investissements des laboratoires pharmaceutiques.

Malheureusement, jusqu’à présent, ces investissements ont abouti à plus d’échecs en terme de balance [bénéfice / risque / prix] que de succès probants.

 

La physiopathologie simplifiée de l'arthrose :

Pour comprendre les différentes stratégies thérapeutiques proposées, il faut rappeler ce qu’est une arthrose, autrement dit sa physiopathologie simplifiée :

 - Au niveau de l'articulation atteinte par l’arthrose, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître.

 - Ensuite, des excroissances osseuses ou ostéophytes se forment et nuisent aux mouvements.

L'arthrose est, donc, une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière au début. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage (ostéophytes).

C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la vie.

L'arthrose est caractérisée par :

- Une douleur mécanique et diurne : elle apparaît après tout effort soutenu et disparaît au repos, ne gênant pas le sommeil. Cette douleur est souvent pénible au réveil, pendant quelques minutes.  

- Une difficulté à effectuer des mouvements articulaires.

L'arthrose peut évoluer par poussées dites congestives, au cours desquelles la douleur devient plus persistante

 

Les stratégies médicamenteuses proposées :

Les anti-inflammatoires classiques : AINS et Corticoïdes

     C’est le traitement de base éprouvé qui reste toujours d’actualité malgré la profusion des autres médications. Il est handicapé, dans le cas des corticoïdes par les effets délétères pléthoriques particulièrement sur le moyen et long terme. Et dans le cas des AINS par les effets secondaires essentiellement gastriques.        

Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (les fameux COX2) :

     C’est une classe d’AINS qui est apparue, avec une pharmacodynamie séduisante, avec comme objectifs : une efficacité au mois égale aux AINS classiques et des effets gastriques minimes autorisant en théorie une utilisation prolongée. Malheureusement non seulement ces objectifs n’ont pas été atteints mais des effets secondaires cardio-vasculaires graves on fini par attester de la non utilité, voir de la dangerosité, de ce genre de produits malgré la résistance des laboratoires producteurs qui se retrouvent dans l’obligation de rentabiliser des investissements colossaux. Lire à ce sujet notre article : Cas d'officine etericoxib c'est édifiant.          

Les anti-arthrosiques d’action lente :  

Comme alternative des anti-inflammatoires classiques on a proposé aussi, et depuis bien longtemps, des produits dits « naturels » ou « apparentés naturels » : la stratégie généralement préconisée est de compenser la destruction du cartilage et ou de le protéger. Globalement le SMR (Service Médical Rendu) est jugé faible pour ces produits. Ils sont regroupés sous l'appelation d'anti-arthrosiques d’action lente :    

    - les fractions insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine) l’avis en France de la commission de transparence de HAS* (Haute Autorité de Santé) se suffit à lui-même. En effet dans le traitement d'appoint des parodontopathies : Le service médical rendu est jugé insuffisant. Dans le traitement d'appoint des douleurs arthrosiques il est jugé faible. (*Cliquer sur le titre c’est un ficher PDF remarquable)

     - La chondroïtine : c'est un composant de la matrice du cartilage, sa fonction est de maintenir la pression osmotique en absorbant l'eau et d'aider à hydrater le cartilage. Il contribue aussi à la flexibilité et à l'élasticité de l'os. Il sert aussi d'agent chondroprotecteur en protégeant le cartilage contre les réactions enzymatiques et contre les dommages dus aux radicaux libres.

L’idée est séduisante de l’utiliser dans l’arthrose, malheureusement les résultats ne suivent pas comme on vient de le voir.     

     - La glucosamine : c'est un glucide de la famille des osamines dont la structure est basée sur celle du glucose. Cette molécule étant l'un des composants du cartilage. L’idée de l’utiliser dans l’arthrose peut paraître utile,  malheureusement la réalité des résultats indique l’inutilité de ce produit. 

Et malgré cela, le marché américain est l’un des plus gros consommateur de glucosamine avec un peu plus de 800 millions de dollars. Le marché mondial était évalué à de 2 milliards de dollars en 2008.

Source : Heller L, US glucosamine grows slow, lags global sales [archive], 2009, sur le site nutraingredients-usa.com  

     - La diacerhéine ou  diacéréine (Art 50) est un dérivé anthraquinonique qui possède une activité anti-inflammatoire modérée, avec comme seule indications légale « le traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou ».

Après une longue bataille d’arguments, la HAS a conclue : «  Le service médical rendu par ART 50 mg, gélule est faible. » lire l’avis de la commission de transparence à la page 17 de ce ficher PDF tout aussi remarquable.

 

Au final dans un article de la Revue Prescrire de ce Juillet (Réf : Rev. Prescrire, juillet 2010 / Tome 30 N°321 page 502), la publication résume la position actuelle de la HAS pour la chondroïtine (Structum), les insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine), et la diacéréine (Art 50) comme suit :    

- Service Médical Rendu jugé « faible » pour la diacéréine (Art 50) et pour les insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine)

- Service Médical Rendu jugé « insuffisant » pour la chondroïtine (Structum)

NB : Il s’agit là d’informations établies et rendues publiques, par la HAS, un organisme public indépendant français qui endosse toute la responsabilité de ces affirmations.  

Globalement le maintient des ces spécialités, étiquetées « antiarthrosiques symptomatiques d’action lente », sur le marché français vise essentiellement une  réduction potentielle de la consommation des AINS 

 

Stratégie thérapeutique de l’arthrose et avis du pharmacien :

Ce paragraphe a été rédigé, en grande partie, sur la base de l’avis de la  Haute Autorité de Santé (Fichier PDF page 17)

1- Les premières mesures à mettre en oeuvre lors d’un traitement de l’arthrose sont d’ordre hygiéno-diététique à savoir :

- Réduction du surpoids

- Une activité physique régulière en dehors des poussées douloureuses ou congestives dans ce cas une réduction de l’activité est nécessaire. Autrement dit l’activité physique n’est pas une contre-indication absolue en cas d’arthrose (sauf lors des poussées douloureuses)  

  

Post-scriptum du 24/11/2010

« En cas d’arthrose, l’activité physique reste paradoxalement le meilleur frein à l’évolution de la maladie »

Source : Déclaration de Dr Noufissa ETAOUIL, Professeur de rhumatologie au CHU Ibn Rochd Casablanca, in  DOCTINEWS, n° 27, page 40, novembre 2010

 

 

L’avis du pharmacien :

* Il est important, et c’est ce que nous conseillons à nos patients, de savoir exactement le type de mouvements qui induisent la douleur, être à l’écoute de son corps en quelque sorte. En évitant spécifiquement et uniquement ces mouvements on arrive à améliorer la qualité de vie du patient.

* Le stress est, à notre sens, un facteur aggravant de la perception de la douleur. Une sérénité psychique permet de mieux appréhender l’arthrose.          

* On y revient à chaque fois aux mesures hygiéno-diététiques, or ces mesures fondamentales sont rarement misent en avant, ou alors présentées comme accessoires, pour la simple raison qu’elles ne sont pas vendeuses de produits (donc pas de sponsors).

2- Des mesures non pharmacologiques sont préconisées type : kinésithérapie, port d’orthèses …

L’avis du pharmacien :

elles visent généralement le maintient de l’articulation dans une position naturelle optimale, soit par le renforcement de la musculation soit par un appareillage de maintient externe.     

3- Durant les phases symptomatiques, le traitement comporte principalement des antalgiques, en commençant par le paracétamol, et lors des poussées aiguës, les AINS oraux en cures courtes à dose minimale efficace.

L’avis du pharmacien :

Là il faut le dire, on n’est pas tout à fait d’accord avec cette stratégie. Nous pensons que, sauf erreur toujours possible de notre part, face à une arthrose avérée et récidivante on ne devrait pas laisser s’installer la douleur. Attaquer l’arthrose dés les prodromes par un anti-inflammatoire avec une dose d’attaque suffisante en cure courte, associé éventuellement à un antalgique, permettrait d’abréger la durée de la poussée congestive (du moins c’est notre appréciation). Par ailleurs il n’y a pas de raison valable (selon nous) d’écarter de cet arsenal éventuellement une corticothérapie très brève (2 ou 3 jours) et à forte dose afin d’éviter le plus possible l’installation de la congestion.

Autre désaccord : cette fois-ci avec le Revue Prescrire qui ne voit pas d’un bon œil les oxicams (piroxicam, tenoxicam, méloxicam …). Or en toute honnêteté nous pensons que le pioxicam, qui existe au Maroc à des prix allant de 30,00 DH (en sachets) à 52.45 DH ou plus en comprimés sub-linguaux, apporte un réel plus en terme de rapidité d’action et d’efficacité avec relativement peu d’effets secondaires. Il s’agit ici d’un simple témoignage d’officinal exerçant depuis une dizaine d’année de pratique.                    

4- Les traitements locaux peuvent aussi être utilisés tels que les AINS topiques, les injections intra-articulaires de corticoïdes, notamment pendant les phases congestives.

L’avis du pharmacien :

Il y a des doutes qui subsistes au sujet de l’efficacité des topiques à base d’AINS (pommades, crèmes, gels …).

5- Les anti-arthrosiques d’action lente (chondroïtine, les insaponifiables d’huile d’avocat et de soja, la diacerhéine et la glucosamine) : ils ont une efficacité modeste tant sur la douleur que sur l’incapacité fonctionnelle et il n’est pas avéré qu’ils permettent de réduire de façon substantielle la consommation d’AINS. De ce fait, leur place dans la stratégie thérapeutique est limitée.

L’avis du pharmacien :

C’est recopié tel quel  du site de la HAS, on n’a rien ajouter (Allaaah ! ça fait du bien de ne pas endosser la responsabilité de ce genre d’affirmation)    

6- La chirurgie (arthroplastie, mise en place de prothèses) est réservée aux arthroses évoluées radiologiquement, douloureuses et invalidantes, réfractaires aux mesures thérapeutiques habituelles.

L’avis du pharmacien :

Remarque dans cette panoplie les myorelaxants type thiocolchicoside (Coltramyl ou autre), tétrazepam (Myolastan ou autre) ne sont pas cités par la HAS, et de fait n’ont pas de place dans l'arthrose ; alors qu’ils sont prescrit le plus souvent abusivement.

L’arthrose est un problème articulaire qui peut toucher un nerf  éventuellement. Les myorelaxants sont par définition diligentés vers le muscle. Même dans leurs indication « traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie (en association aux traitements spécifiques)» leur bien fondé reste discutable puisque selon la HAS encore « Les contractures musculaires douloureuses ont le plus souvent une origine rachidienne et, parmi elles, les plus fréquentes sont les lombalgies avec ou sans composante radiculaire »

 

Conclusion générale :

A la base de cet article, il y avait une simple lecture d’une étude parue en ce mois de septembre dans le British Medical Journal

Cela nous a amené, de fil en aiguille, à se poser des questions sur des thérapeutiques aux effets plus ou moins avérés, sur des stratégies thérapeutiques hasardeuses, sur un nombre incalculable d’informations ambiguës … bref à soulever des problèmes qui se posent au quotidien pour le corps médical, et cela d’un point de vu purement officinal.

D’autre part ce travail nous permis de mieux cerner une classe atypique de produits : Les anti-arthrosiques d’action lente. Ce sont des produits dont certains sont d’usage courant au Maroc, et il était important de les mettre en perspective dans le cadre des thérapeutiques de l’arthrose.    

Nous avons tenu ici, le plus possible, à ne pas donner de « recettes » mais à laisser la discussion ouverte à l’appréciation  de tout un chacun en fonction du son sens critique.           

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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commentaires

DOUDOU 27/06/2016 15:33

Bonjour, il n'est plus question que je prenne du Dolenio, c'est comme si le prenais un verre d'eau, cela fera le même effet. Effectivement je suis allée VOIR un professeur dans une grande métropole qui m'a expliqué d'où venait mon mal. C'est mon fémur qui comprime ma rotule quand je marche, et il va falloir que je passe sur la table d'opération afin que le chirurgien me le remette droit. Surtout n'hésitez à consulter et aller voir dans un grand centre un professeur de renom. en ce qui me concerne si je n'avais pas pris de décision, j'en serais à croire qu'avec un traitement quelconque, je pourrais guérir.

DOUDOU 22/04/2016 09:46

Bonjour, j'ai très mal au genou depuis une année, cela fait donc un moment que je vois des médecins que je passe des radiographies, on m'a prescrit une visco-supplémentation qui ne m'a rien fait du tout. Hier je suis allée chez ma rhumatologue qui m'a prescrit du Dolenio. J'ai commencé le traitement sans conviction car je sais très bien que ces médicaments sont des placébos, enfin je vous donne rendez-vous dans deux mois pour dire si cela a fait effet ou pas.

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