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18 décembre 2012 2 18 /12 /décembre /2012 18:21

lecture officinale

Pour une dispensation OFFICINALE rationnelle et sécurisée des contraceptifs oraux

Les nouveaux rôles de l’officinal 

12 12 17 POUR UNE DISPENSATION OFFICINALE RATIONNELLE ET SE

 

Source principale : « Initiatives : La contraception déléguée à des soignants non médecins », La Revue Prescrire, Nov. 2012, Tome 32, n°349, page 863.   

 

        La contraception hormonale constitue l’un des moyens les plus efficaces pour éviter les grossesses non désirées dans les pays développés, alors que dans les pays du Tiers-Monde on vise à travers ce moyen la réduction du taux de natalité.

Quelque soit l’objectif voulu, la dispensation des contraceptifs hormonaux se heurte à l’antagonisme de deux paramètres fondamentaux :

         - La complexité liée à la pharmacodynamie des molécules utilisées dans les pilules contraceptives, qui se double par la difficulté d’appréhension de la physiologie de l’appareil génital féminin. A ce sujet on vous conseille de consulter nos deux pages : « La balance œstro-progestative » et « Classification des pilules contraceptives ».

Cette complexité exige théoriquement un suivi médical strict … or cela se heurte au 2ème paramètre.  

         - La disponibilité et la facilité de procuration de ces produits. C’est une exigence de santé publique quelque soit l’objectif affiché, d’autant plus que ce sont des produits du quotidien et dont la prise s’étale souvent sur de nombreuses années.

Ainsi, depuis plus d’une décade des programmes de planification familiale chapeautés par l’OMS on vu le jour dans les pays du Sud. Au Maroc ce genre de programme a débuté il y a plus d’une quinzaine d’années avec un succès incontestable comme le prouve les derniers chiffres du taux de natalité : lire à ce sujet notre article « La transition démographique au Maroc »                     

         Pour obtenir ces résultats le Maroc a opté pour une grande flexibilité dans la délivrance des contraceptifs en officine, appuyée par des campagnes de communication, allant jusqu’à marocaniser les noms à travers la gamme ultra populaire de KINAT AL HILAL (Microgynon® et Minidril®) qui constitue un véritable succès populaire.

         Dans les pays du Nord, où le nombre de grossesses non désirées est important, se pose le problème des contraintes bureaucratiques pour l’obtention des pilules. Dans cette perspective, « des expérimentations pilotes de délégation se mettent en place dans certains pays : États-Unis d'Amérique, Québec, Royaume-Uni. Elles ont pour point commun d'exiger des aménagements pour adapter la dispensation aux lois des pays concernés. » sic

Objectif clair « Faciliter l'accès à la contraception dans des délais rapides, dans la proximité et dans de bonnes conditions de sécurité. » sic    

Pour accompagner ces « aménagements », rigueur nordique oblige …, des outils sont proposés afin d’assurer la sécurité des utilisatrices. Parmi ces outils, ce questionnaire d’une utilité magistrale, publié dans la Revue Prescrire.

Ce genre de questionnaire sera, dans un futur proche, utilisé par les officinaux de France, du Québec … alors que pour nous autres officinaux Marocains, il est d’emblée opérationnel.

Certes, le Ministère de la santé publique marocain, dans le sillage des programmes de planification familiale avait mis au point, en théorie, des modules de formation continue pour les pharmaciens. Cela dit, ces modules étaient biaisés par le manque d’implication effarant des officinaux et de leurs représentants autant dans l’élaboration que dans la mise en œuvre de ces programmes. Les officinaux comme d’habitude sont considérés, et se comportent eux-mêmes, comme de « petits exécutants » sans aucun avis critique.  

Il faut attendre plus d’une dizaine d’années après le démarrage du programme KINAT AL HILAL pour avoir enfin entre nos mains un petit outil simple et rationnel pour délivrer des pilules contraceptives ; sauf qu’il a été rédigé en France. Nous, nous baignons encore et toujours, dans notre passivité intellectuelle ne faisant que suivre ceux qui travaillent innovent et trouvent des solutions aux problèmes rencontrés ! Toujours est-il que… le questionnaire est là :  

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Un exemple de liste d'éligibilité aux contraceptifs oraux combinés

  01- Avez-vous plus de 35 ans et fumez-vous ?

  02- Êtes-vous régulièrement suivies pour un problème important de santé ? (diabète, problème de rein, maladie inflammatoire intestinale, greffe d'organe, cancer du sein)

  03- Vous a-t-on déjà trouvé au moins 1 fois la tension artérielle trop élevée ? (supérieure à 14/9)

  04- Avez-vous ou avez-vous eu de graves problèmes de cœur ou de vaisseaux sanguins ? (infarctus, paralysie, phlébite, embolie pulmonaire, malformation)

  05- Y a-t-il de graves problèmes de cœur ou de vaisseaux dans votre famille proche et avant 60 ans ? (infarctus, paralysies, phlébites, embolies pulmonaires)

  06- Avez-vous ou avez-vous eu un problème de foie ? (jaunisse, hépatite)

  07- Avez-vous souvent des migraines ? (forts maux de tête, souvent d'un seul côté, augmentés par la lumière ou le bruit, parfois accompagnés de nausées ou de picotements, troubles de la vue)

  08- Allaitez-vous ?

  09- Avez-vous eu des problèmes de diabète, foie, tension artérielle trop élevée pendant une grossesse récente ?

  10- Prenez-vous des médicaments pour l'épilepsie ? la tuberculose ?

  11- Prenez-vous des médicaments pour le sida, ou un traitement qui diminue les défenses du corps ?

  12- Pouvez-vous être enceinte ? Répondre OUI si vous avez : des signes de grossesse ; des règles qui remontent à plus de 4 semaines ; eu des rapports sexuels sans préservatif, un préservatif qui a glissé ou craqué depuis les dernières règles sans prendre de contraception d'urgence.

Scoring :

         -  1 seul OUI : renvoi au prescripteur

         - 12 NON      : dispensation 3 mois avec counseling* et renvoi organisé

* Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counseling" est utilisé pour désigner un ensemble de pratiques aussi diverses que celles qui consistent à orienter, aider, informer, soutenir, traiter.

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L’avis du pharmacien :

       Ce questionnaire résume de façon parfaite les différents écueils lors de la délivrance d’un contraceptif hormonal.

       - Il est pratique pour l’officinal, mais aussi pour le médecin généraliste, car il met en exergue implicitement et de manière simple les paramètres les plus significatifs à la base du choix de l’une ou de l’autre des pilules. Encore une fois, nous vous conseillons de lire à ce sujet nos deux pages : « La balance œstro-progestative » et « Classification des pilules contraceptives ». Lire aussi un article de juin 2011 : DROSPIRÉNONE (JASMINE®, YASMIN®, YAZ®) & RISQUES DE TRHOMBOSE VEINEUSES 

       - Le scoring utilisé nous paraît encore trop restrictif et clairement discutable. Ce questionnaire aurait pu gagner plus en mérite s’il était accompagné de lignes directrices justifiant le choix rationnel de l’une ou de l’autre des formulations hormonales des pilules, en fonction des réponses de la patiente.

On comprend que la Revue a fait un pas dans le sens de la flexibilité tout en restant « coincée » sur certains a priori dus au manque de confiance dans les capacités de discernement des officinaux. Notre humble et modeste expérience nous fait dire qu’ils ont tort.            

Avis de la pharmacienne : 

      - Si on voulait adapter ce questionnaire à la réalité marocaine, combien de nos chères patientes pourront répondre clairement : oui j’ai un antécédent de phlébite ou d’hépatites par exemple ? Sans parler de nos concitoyennes illettrées, je trouve souvent les réponses de nos patientes assez subjectives et floues, de plus , rares sont celles qui ont un suivi rigoureux de leur dossier médical.

      - Si la réponse à la question 8 est affirmative, cela justifie-t-il le renvoi au prescripteur ? supposons que oui, la patiente va tout simplement nous dévisager les yeux ronds et ira ailleurs.

      - Je pense aussi que cette idée de questionnaire aurait été plus louable si elle indiquait le choix judicieux de telle ou telle pilule au cas par cas, en déléguer la dispensation au personnel non médical (très généralisé dans le titre mais spécifique aux pharmaciens) est un élargissement du champ d’action de l’officinal vu son rôle dans l’information de santé publique

      - Logiquement il faut établir un questionnaire de ce genre adapté au contexte marocain sur notre propre initiative en concertation avec le ministère de tutelle.

 

Les nouveaux rôles de l’officinal 

 

         A travers cette question de délivrance des contraceptifs se profile les nouveaux rôles que devraient jouer les officinaux dans la santé publique.   

L’officine de part sa nature est fortement imbriquée dans le tissu urbain et social. L’exemple classique de la dame qui va au marché du coin et qui naturellement fait un détour par la pharmacie pour mille et une choses, cela va de la prise de tension à l’achat d’un produit donné en passant par moult conseils.

Cette proximité fait de l’officine un lieu stratégique pour la diffusion d’informations rigoureuses, honnêtes et indépendantes. Malheureusement, cet espace n’est exploité ni par les autorités publiques ni par les officinaux eux-mêmes. En effet, ces derniers par manque de courage intellectuel, ont d’une part, cédé la pharmacologie au profit des laboratoires (s’alignant de manière stupide sur les positions du marketing pharmaceutique) et d’autre part, ils ont laissé la santé aux médecins, ils ne leur reste plus que la caisse comme seul centre d’intérêt. Comment faire alors la différence entre un pharmacien et une caissière de superette ?                 

        Le paradoxe, c’est que depuis le rapport de Jacques Attali en 2008, les différents intervenants en Europe et au Canada ne cessent de donner des signes d’un élargissement souhaitable, dans l’intérêt de santé publique, du champ d’action des officinaux. Et ces propositions au sujet de la délivrance des contraceptifs vont exactement dans ce sens.

Il s’agit clairement d’exploiter à fond l’effet de proximité et de facilité d’accès des officines à des besoins de santé publique, c’est plus qu’un espoir, c’est un véritable projet d’avenir pour une profession intellectuellement moribonde, scientifiquement nauséabonde, financièrement chancelante et socio-culturellement absente.

Remarque : Même la Revue Prescrire dans son titre parle de « La contraception déléguée à des soignants non médecins », elle ne parle pas de pharmaciens, pour la simple raison que ces derniers se sont eux-mêmes marginalisés par leur inertie intellectuelle. Et avec leurs Bac plus 7, ils se retrouvent au même niveau que les sages-femmes, les infirmières spécialisées ou encore les conseiller(e)s du planning familial. Sans minorer le moindre du monde l’intérêt de ces différentes professions nécessaires pour le système de santé, l’officinal de part sa formation de base pluridisciplinaire (de la chimie à l’économie en passant par la physiologie) aurait pu avoir une place stratégique dans ce système. Quel gâchis !

Que demande-t-on aux officinaux ?

         Délivrer un médicament dans les règles de l’art ? Honnêtement un simple technicien est capable de l’assurer. Donner des crédits aux patients ? L’épicier du coin le fait aussi bien. Faire des préparations ? Les règles de rigueur de bonnes pratiques de fabrication et de conservation réduisent comme peau de chagrin ce pan du métier qui était jadis la fierté des apothicaires.       

         Etonnamment, aujourd’hui, le médicament ne peut plus être le cœur du métier de l’officinal. Car ce dernier devrait se concentrer sur les besoins globaux du patient, autrement dit c’est ce patient qui doit être le cœur de notre métier.

Avec le recul de notre petite quinzaine d’années d’expérience, on peut résumer simplement les besoins du patient comme suit :

      1- Une information sur le médicament :

                                       - Honnête

                                       - Rigoureuse

                                       - Scientifiquement argumentée        

                                       - Indépendante du marketing des laboratoires pharmaceutiques   

Les patients ne nous demandent pas de leurs réciter le VIDAL, voyons c’est IDIOT, ils demandent avant tout un AVIS honnête et motivé. Pour cela il faut avoir le courage intellectuel de dire par exemple que les COXIB n’ont pas leur place dans nos rayons ou encore, comme on vient de l’écrire récemment, que l’introduction du guarana dans les compléments alimentaires vendus en officine constitue un danger pour nos patients … Etc. Et les sujets ne manquent pas, comme on n’a cessé de le  montrer sur cet humble blog tout au long de ces années.

      2- Une aide substantielle dans la gestion des pathologies au quotidien :

Proximité oblige, l’officinal est amené à expliquer non seulement une stratégie thérapeutique donnée mais aussi la pathologie elle-même. Des questions nous sont tout le temps posées : Qu’est-ce que le cancer ? Que  sont les hémorroïdes au niveau vasculaire … ? Etc. Ces explications sont fondamentales pour une observance optimale du traitement. Mieux encore, on est amené, comme le montre notre pratique quotidienne, à lire et à expliquer régulièrement des résumés d’anapath, des NFS, des bilans de toutes sortes qui vont du simple bilan de début de grossesse (le classique : pourquoi il faut répéter la toxo et la rubéole dans les 15 j qui suivent …) aux hépatites en passant par le Behcet et diverses maladies du système et leur prise en charge au quotidien, proximité oblige.

Et pour cause, par rapport à une consultation médicale, le plus souvent sur rendez-vous, qui dure en moyenne entre 15 à 20 mn, dont une bonne partie est consacrée à l’auscultation, prendre un avis officinal, même à répétition (il nous arrive de voir le patient plusieurs fois par jour), est d’une facilité déconcertante.       

Non, l’officinal ne traitera jamais un psoriasis ou un diabète, mais il va assurer un suivi de proximité, en bonne intéligence avec le médecin traitant, pour une meilleure qualité de vie du patient. Cette amélioration de la qualité de vie amènera inéluctablement à une réduction des dépenses globales de santé (radios, consultations multiples et inutiles, analyses …) d’où l’intérêt de plus en plus porté, par les décideurs économiques au Canada et ailleurs, à ce petit espace : l’officine, qui à priori n’a pas le prestige d’un service de réanimation pédiatrique, mais qui potentiellement est capable de rendre d’énormes services à la santé de la population en terme de prévention et de gestion de la vie quotidienne du patient dans son élément socio-familial.

 

     Pour ce faire, la corporation des officinaux à travers ses représentants (syndicats, ordre) doit d’une part se libérer du marketing pharmaceutique, et d’autre part s’impliquer activement dans tous les sujet de santé publique. Mais pour cela, il faut être capable dans le futur de canaliser les intelligences au lieu de mutualiser la médiocrité et l’ineptie intellectuelle, ce qui reflète la réalité actuelle.

Rédigé avec la complicité effective de Dr Mouna, Pharmacienne d’officine, encore merci 

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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commentaires

Toubib 19/12/2012 13:23


Bravo pour l'article.

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