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Gonadotrophine chorionique humaine HCG

Un point de vu officinal

 

Mars 2006 mise à jour Mars 2009

 

 

                 La Gonadotrophine chorionique humaine - HCG - commercialisée au Maroc sous le nom de PREGNYL, est un produit qui certes n’est absolument pas destiné au conseil pharmaceutique, il est en fait le plus souvent prescrit par des médecins spécialistes – gynécologues, endocrinologues, pédiatres- et est utilisé chez l’adulte dans certaines cas de stérilités masculine ou féminine et chez l’enfant en cas ou l’un ou les deux testicules n’est pas descendue en suivant le trajet normal entre l’intérieur de l’abdomen et le scrotum pendant la vie intra-utérine c’est la cryptorchidie cette pathologie atteint 3 à 4 %  des nouveau-nés.

 

                 Cela dit, et malgré la complexité de ce sujet, l’officinal doit être capable d’une part de communiquer parfaitement avec le médecin traitant afin d’améliorer l’observance du traitement et d’autre part de donner un maximum d’informations simples et fiables au patient et notamment aux parents afin de les accompagner, vu la facilité de contacte pharmacien / patient. Et c’est la question des parents d’un petit patient qui est à l’origine de ce modeste travail.

                 Par ailleurs c’est cette même HCG utilisée pour la cryptoorchidie et plus précisément sa sous unité β qu’on recherche avec les tests de grossesse vendus en pharmacie, mieux la connaître c’est la possibilité de maîtriser parfaitement les tenants d’un geste qui est couramment réalisé en officine.  

   

Introduction :

                        La pharmacopée Européenne 2000 définit la gonadotrophine chorionique comme une préparation sèche contenant des glycoprotéines placentaires à activité lutéinisante. L'activité de la gonadotrophine chorionique est au minimum de 2 500 U.I. par milligramme.

                       Elle est obtenue par extraction à partir de l'urine de femme enceinte. Elle est soit desséchée sous vide soit cryodesséchée. Elle se présente sous forme de poudre blanche ou blanc-jaune, amorphe, soluble dans l'eau.


Autres dénominations de la Gonadotrophine chorionique humaine :
             Gonadotropine chorionique   (dans la Pharmacopée Européenne 2000), 
             Gonadostimuline chorionique humaine (dans le prospectus du PREGNYL), 
             HCG ou hCG, Human chorionic gonadotrophin, Choriogonadotrphine humaine, 
             Pregnancy urine hormone (dans les préparations pharmaceutiques)

                                                  

Structure de l'hCG :

C'est une hormone glycoprotéine de 37,9 kDa, composée de 237 acides aminés elle comporte deux sous unités associées par une liaison non covalente :

           - Sous unité alpha α-hCG :

Elle est très proche de la séquence en acides aminés des sous unités α des autres gonadotrophines (α-LH, α-FSH et TSH)

           - Sous unité bêta β-hCG :

C'est elle qui confère à l'hCG sa spécificité et elle est considérée comme marqueur de l'activité trophoblastique


Figure 1 : Structure tridimensionnelle de la Gonadotrophine chorionique humaine (hCG).

Source [1] : Yves Combarnous  Structure et relations structure-activité des hormones folliculo-stimulantes recombinantes humaines

La figure montre l’hCG « vue de face », c’est-à-dire telle qu’elle se présente à son récepteur. Les parties blanches constituent la sous unité α et les parties noires, la sous unité β

 

Sécrétion & rôles physiologiques de la hCG

 

La sécrétion physiologique de la hCG :  

 

                        La gonadotrophine chorionique humaine est sécrétée par le placenta dès sa formation. En début de grossesse c'est, le taux de la sous unité β-hCG qui est prédominant alors qu'en fin de grossesse c'est la sous unité α-hCG qui prédomine

L'hCG est détectable dans le sang maternel périphérique dès le 9e jour qui suit l'ovulation si l'œuf fécondé s'implante au cours de ce cycle (ou 48 heures après l'implantation de la grossesse dans l'endomètre) et ensuite, elle reste dosable dans le sang maternel pendant toute la durée de la grossesse.

                         Le taux de sécrétion de hCG augmente rapidement entre la 4e et 8e semaine d'aménorrhée et son taux plasmatique double tous les 2 à 3 jours. Il atteint son maximum à la 8e semaines d'aménorrhée ; puis il chute rapidement entre la 14e et 18e semaine d'aménorrhée et se maintient, à une valeur basse et relativement constante, autour 5000 UI/L, jusqu'à la fin de la grossesse. L' hCG disparaît totalement de l'organisme de la femme dans les 5 jours qui suivent l'accouchement.

Figure 2 : Variation de l'hCG plasmatique au cours de la grossesse 

D'après R. Scholler et coll : Surveillance hormonale de la grossesse (Encycl. Méd. Chir. Paris, Obstétrique, 5015 A 10, 11, 1980)

 

                       La positivité du hCG plasmatique ne témoigne pas de la vitalité de l'embryon ou du fœtus; elle témoigne seulement de la présence de cellules trophoblastiques actives ; c’est pour cette raison qu’on peut trouver des taux de hCG plasmatiques significativement élevés : sur une grossesse arrêtée (mort de l'embryon ou du fœtus), sur une grossesse de type œuf clair (sac gestationnel sans embryon) ou dans des grossesses môlaires : absence d'embryon ; absence de placenta avec dégénérescence.

 

Rôles physiologiques de la hCG

 

                     Le rôle de l'hCG est de maintenir l'activité du corps jaune dès le 10e jour de grossesse prenant le relais de la LH hypophysaire (qui maintient cette activité pendant les 9 premiers jours après la fécondation).

Une fois que le corps jaune cyclique est transformé en corps jaune gravidique sous l'effet de l'hCG, ce corps jaune va assurer, la sécrétion des œstrogènes et de la progestérone nécessaires à l'évolution de la grossesse jusqu'à la 7e semaine d'aménorrhée grâce encore une fois à la fonction lutéotrophique de la sous unité bêta-hCG ; ensuite c'est le placenta qui va assurer cette activité hormonale sécrétoire jusqu'à la fin de la grossesse encore sous l'influence de la stimulation par hCG, qui permet de produire des œstrogènes et la progestérone à partir de précurseurs androgéniques.

Enfin, l' hCG, en traversant le placenta, joue un rôle capital dans la différenciation sexuelle de l'embryon car la gonadotrophine hCG module la production des hormones stéroïdes par le testicule fœtal. (Cf. Utilisation clinique par la suite)

L'hCG joue un rôle important dans la maturation folliculaire et le déclenchement de l'ovulation puis la formation du corps jaune ; pour ces effets elle est utilisée chez la femme en thérapie dans le traitement de l'anovulation, dysovulation et dans les protocoles de la procréation médicalement assisté


Intérêts cliniques du dosage qualitatif et quantitatif de l'hCG

 

- La positivité plasmatique du HCG est le premier signe d’une grossesse intra-utérine : Le hCG est dépistable dans le sang maternel périphérique dès le 9e jour après la fécondation de œuf ou 2 jours après l'implantation de la grossesse dans l'endomètre ; son dosage dans le sang maternel donc permet de faire le diagnostic de la grossesse même avant le retard de règles et avant l'apparitions des signes échographiques de la gestation

- En cas de grossesse extra-utérine : Les dosages plasmatiques successifs du hCG jouent un rôle important dans le diagnostic, la décision et le suivie thérapeutique de la grossesse extra-utérine 
- Dans les maladies trophoblastiques - mole hydatiforme, choriocarcinome -  le dosage de l'hCGplasmatique, tout au long de la maladie, il est considéré comme un marqueur essentiel pour le diagnostic, le pronostic, le choix thérapeutique et la suivie du traitement

       

Remarque : Les dosages de β hCG libre sont utilisés avec d’autres marqueurs, pendant la grossesse pour le dépistage de la trisomie 21. En effet la β hCG est plus élevée que la normale lors de grossesses affectées par la trisomie 21.

 

Intérêts thérapeutiques de l'hCG

L’hCG existe en médicament sous 2 formes l’hCG urinaire et  hCG recombinante :


L’hCG urinaire
(PREGNYL®) :

Cette hCG est extraite de l'urine de femme enceinte, ses effets sont ceux de l'activité de la LH c'est-à-dire :  

Chez la femme :

La LH agit en synergie avec la FSH pour la maturation du follicule et sa rupture, c'est-à-dire l'ovulation. Elle stimule la production d'androgènes et surtout de progestérone qui est sécrétée presque exclusivement par le corps jaune.  

Chez l'homme :

La LH stimule la synthèse et la sécrétion de testostérone par le testicule.

       Indications chez la femme : Au vu de ses propriétés pharmaceutiques, l'HCG urinaire est administrée par voie intra-musculaire, en association avec les FSH ou hMG (human menopausal gonadotrophins obtenue à partir d'urine de femme ménopausée et appelée aussi ménotropines c'est une préparation contenant à  la fois de la FSH et de la LH).pour :

- Le traitement de la stérilité par anovulation ou dysovulation
- Le déclenchement de l'ovulation dans le cadre des procréations médicalement assistées quelques heures avant la ponction.

Remarque : L'injection d'hCG peut induire un test de grossesse faussement positif pendant 8 à 15 jours selon la dose injectée. La réalisation d'un nouveau test quelques jours plus tard est recommandée en cas de doute.



       Indications chez l'homme :
L'hCG provoque la différenciation des cellules de Leydig (responsables de la sécrétion d’androgènes au niveau des testicules) et la stimulation de la sécrétion d'androgènes par ces cellules. Elle permet en cas de cryptorchidie sans obstacle anatomique la descente des testicules (J Pediatr 1982;101:923-927).

 

Au vu de ses propriétés pharmaceutiques, l'hCG urinaire est indiquée chez l’homme dans :

-     Le traitement de la stérilité par insuffisance de la spermatogenèse en cas d'hypogonadisme hypogonadotrope, en association avec les FSH ou HMG.

-    La cryptorchidie en l'absence d'obstacle anatomique qui est une anomalie congénitale de cause inconnue due au fait que l’un ou les deux testicules n’est pas descendue en suivant le trajet normal entre l’intérieur de l’abdomen et les bourses pendant la vie intra-utérine. Cette affection atteint 3 à 4 %  des nouveau-nés et c’est un souci majeur pour les parents.

-    Dans le test à l'hCG pour l'exploration de la fonction leydigienne du testicule.

 

 

L’hCG recombinante :
     la gonadotrophine chorionique recombinante est une hCG alpha (α) produite par des techniques d'ADN recombinant à partir de certaines cellules. Sa séquence d'acides aminés est identique à celle de l'hCG urinaire.

Elle est utilisée :

-     Chez les femmes entreprenant une superovulation en vue d'une assistance médicale à la procréation telle que la fécondation in vitro : Pour déclencher la maturation folliculaire finale et la lutéinisation après stimulation de la croissance folliculaire.

-    Chez les femmes anovulatoires ou oligo-ovulatoires : pour déclencher l'ovulation et la luténisation après stimulation de la croissance folliculaire

 

Les limites d’utilisation de l'hCG urinaire :

Du fait de son action trophique l’hCG est contre indiqué

                  - Chez la femme :

      -   Tumeurs ovariennes

      -   Cancer du sein

      -   Et chez la jeune fille de moins de 18 ans

                   - Chez l’homme :

      -   Tumeurs testiculaires

      -   Stérilité d’origine mécanique

                   - Chez l’homme & la femme :   -   En cas de tumeurs hypophysaires


L’utilisation l’hCG nécessite une surveillance médicale stricte :
 

         - Chez la femme elle d’ordre biologique (dosage hormonaux) et échographique
         - En cas de cryptorchidie : il faut surveiller l’apparition des signes éventuels de maturation sexuelle qui  nécessitent l’arrêt du traitement (rôle du pharmacien).

 
L’utilisation l’hCG nécessite une surveillance médicale stricte :

        - Chez la femme elle d’ordre biologique (dosage hormonaux) et échographique
        - En cas de cryptorchidie : il faut surveiller l’apparition des signes éventuels de maturation sexuelle qui  nécessitent l’arrêt du traitement (rôle du pharmacien).
 

 

Les effets secondaires de l’hCG urinaire (PREGNYL®) :

        - Possibilité de rétention hydrosodée en cas de forte dose
        - En cas d’association avec hMG (FSH+LH) dans le traitement des stérilités féminines : il y apparition  de  signes d’hyperstimulation ovarienne : Prise de poids, nausées, vomissement, augmentation de la taille des  ovaires, rupture du kyste ovarien avec œdème interstitiel, entre autre et avec une augmentation importante d’oestradiol  nécessitant l’arrêt du  traitement.
        - Grossesse multiple 
        - Chez l'adolescent, gynécomastie réversible semblable à celle de la puberté masculine ont été rapportées 
        - Du fait de l’origine de hCG urinaire, le risque de transmission d’agent pathologiques n’est pas exclu, cependant au vu des méthodes d’extraction / purification et divers analyses biologiques de la donneuse au produit fini ce risque reste théorique.

        - Rappelons que chez les sportifs c’est une substance dopante interdite 

Le rôle de l’officinal :

En officine on  se retrouve, comme d’habitude, face à deux types de patients :
            - soit à un patient surinformé utilisant l’Internet avec son lot d’informations plus ou moins crédibles. Informations qui créent le plus souvent plus de stress que de sérénité
            - soit à un patient sous informé ce qui, hélas, est le plus fréquent.


L’attitude classique, reste d’abords l’écoute qui est d’une importance capitale quelque soit le niveau du discours du patient, puis la levée des objections éventuelles en reprenant les paroles du patient lui-même et en les intégrant de manière simplifiée et adaptée à chaque cas avec les données techniques disponibles. Cette levée d’objection devant se faire manière à générer la sérénité du patient tout en l’informant sur les précautions d’emplois.

Dans le cas spécifique de la cryptorchidie on informera les parents  sur la possibilité d’apparition des signes éventuels de maturation sexuelle qui nécessitent d’en informer le médecin traitant. Si les testicules demeurent malgré tout dans la cavité abdominale, une légère intervention chirurgicale (vers l’âge de cinq ans) réglera le problème

Chez les sportifs on rappellera que l’hCG urinaire est interdite vu qu’elle peu favoriser un cancer testiculaire ou ovarien.

 

Conclusion :


L’hCG est une hormone placentaire ayant des effets type LH, qui va agir en favorisant la maturation folliculaire, le déclenchement de l'ovulation et la formation du corps jaune, elle représente d’une certaine manière un étage intermédiaire entre les hormones hypothalamo-hypophysaires GnRH, FSH et LH et les autres hormones œstrogène, progestérone et testostérone. En outre elle va stimuler la synthèse par le corps jaune gravidique des oestrogènes et de la progestérone nécessaires à l’évolution normale d’une grossesse ; elle préconisée en thérapie pour certaines stérilités féminines.

En outre elle intervient in utero dans la différenciation sexuelle de l'embryon d’où son utilisation en thérapie en cas cryptorchidie en l'absence d'obstacle anatomique et dans certaines stérilités masculines        

       

 

Bibliographie :

1) Yves Combarnous  Structure et relations structure-activité des hormones folliculo-stimulantes recombinantes humaines -SYNTHÈSE médecine/sciences 1999 ; 15 : 167-74

2) R. Scholler et coll : Surveillance hormonale de la grossesse. Encycl. Méd. Chir. Paris, Obstétrique, 5015 A 10, 11, 1980

3) Gilles Bourbonnais Université de LAVAL cours de biologie génèrale http://www.dgpc.ulaval.ca/bio90192/

4) Aly ABBARA Livre interactif en Gynécologie Obstétrique : http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/accueil.html

5) http://www.biam2.org/www/Sub1750.html

6) P. Allain Pharmacorama : http://www.pharmacorama.com/

 

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