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26 mai 2012 6 26 /05 /mai /2012 17:14

CAS D’OFFICINE

NÉFOPAM & LE PAIN BÉNI*

NÉFOPAM [ACUPAN®] UTILISATION HORS AMM

D’UNE FORME INJECTABLE EN SUBLINGUAL

 

*Amen dirait l’autre ! 

 12 05 26 ACUPAN ET LE PAIN BENI copie

Source image de fond Flikr, ania♥ in Morocco for a while. Photocomposition Pharamster © mai 2012

 

Rappels déontologiques :          

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.   

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous

Préambule :

      Ce cas d’officine, que nous avons le plaisir de vous présenter, émane de ma consœur Dr Mouna qui l’a rédigé et qui nous offre ici un travail bien recherché et un exemple de démarche officinale rationnelle qui est la base d’une formation continue solide, rigoureuse, indépendante et intègre.

 

Il y a quelque jours, nous avons reçu l’ordonnance suivante :

 

Acupan inj :         1amp / j

Sirdalud :             1cps / j 

Vitanevril :            1cps 3 x / j

Dr Flana Bentflane 

 

- Acupan® inj,  DCI : néfopam, analgésique central non opioîde

- Sirdalud® , DCI : tinazidine, c’est un  Myorelaxant

- Vitanevril® , DCI : benfotiamine, dérivé thiaminique(vit B1) il est indiqué dans les douleurs d’origine nerveuse.

 

Prescripteur : rhumatologue exerçant dans le secteur privé.

Contexte : Patiente âgée d’une soixantaine d’années se plaignant de douleurs musculaires.

Analyse critique :

       Jusque là, tout est normal sauf que, au moment de délivrer les médicaments , la patiente précise qu’elle a reçu l’Acupan® en échantillon de la part du médecin et que celui-ci lui aurait demandé de vider l’ampoule sur un morceau de pain et de le laisser fondre dans la bouche. Pensant que la malade avait mal compris les directives du prescripteur, nous avons contacté ce dernier pour en avoir le cœur net.

En effet, le médecin persiste et signe, ajoutant même qu’il recommande souvent d’utiliser cette voie d’administration ; la patiente avait donc bien compris le message, nous l’avons alors exhortée à appliquer ce qu’on lui avait demandé de faire et nous nous sommes promis d’entamer les « investigations » qui s’imposent.

Présentation du néfopam [Acupan®] :

        Médicament déjà relaté sur PHARAMSTER dans un article daté du 23 février 2009, intitulé :

Place du nefopam injectable Acupan® dans l’arsenal des thérapeutiques antidouleur  (cliquer sur le titre)

- Analgésique non morphinique, le néfopam possède une structure chimique non apparentée à celle des antalgiques actuellement connus.

- Il n'a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n'entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal.
Il possède une faible activité anticholinergique.(RCP)

- Contrairement à ce qu’on a écrit en 2009, le néfopam doit être considéré comme un antalgique de palier I selon l’OMS en raison de son absence d’action sur les récepteurs morphiniques mais il a une puissance analgésique comparable aux antalgiques de niveau II.

Ce qui nous intéresse à présent c’est cette voie d’administration  peros hors AMM d’un produit destiné a priori, à l’usage injectable.

     La littérature qu’on a trouvé n’abonde pas sur ce sujet, en février 2008, le comité de transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) a émis un avis favorable sur le renouvellement de l’inscription de ce produit sur la liste des médicaments remboursables au vu du SMR (service médical rendu) en jugeant seulement le mode d’administration usuel de Néfopam : voie IM  et IV.

     Bien qu’hors AMM, la  voie d’administration peros de l’Acupan®, a été validée notamment par le CLUD (comité de lutte contre la douleur) du CHU de Toulouse en 2009 [2]. Le protocole préconise de verser 20 à 40 mg (soit 2 à 4ml ou encore une à deux ampoules) de Nefopam sur un sucre.
Par contre le début de l’effet antalgique du produit per os n’est constatée qu’après environ 30 mn et l’efficactité maximale au bout d’une heure seulement contre respectivement 15 et 30 mn pour la voie IV.

     Dans une thèse de médecine générale[1], une enquête  a été réalisée pour comparer l’efficacité, le délai d’action et la survenue d’effets indésirables entre les voies d’administration de l’Acupan®. Il en ressort qu’à efficacité  sensiblement égale, la voie sublinguale présenterait moins d’effets secondaires mais avec un délai d’action plus lent. Mais comme le précise l’auteur, cette enquête n’a pas la prétention d’être un essai clinique randomisé, loin de là.

A noter que les effets secondaires de néfopam classés par ordre de fréquence décroissante sont entre autres : somnolence, nausées, vomissements, sueurs,  vertiges, tachycardie, bouche sèche, rétention d’urine. 

Cette voie est, parait-il, de pratique courante bien que hors AMM ; toujours d’après l’auteur, les 2 seules études s’étant intéressées à la voie sublinguale concernent la pharmacologie expérimentale et  n’apportent pas d’éléments sur ses bénéfices cliniques.

Alors au final, les avantages de cette voie seraient de contourner la douleur au point d’injection (40% des cas dans la littérature), moins d’effets secondaires, et une efficacité bien que tardive, presque similaire à la voie injectable .

Discussion :

         La première interrogation qui vient à l’esprit des simples officinaux que nous sommes est : est-ce que le principe actif et les excipients de l’Acupan® sont compatibles avec la voie entérale ? autrement dit qu’en est-il de la pharmacocinétique du produit par voie orale ? La liste des excipients est simple : eau ppi, phosphate mono et disodique.

( J’ai trouvé un site d’infirmiers qui émettait la règle suivante, tenez-vous bien ! : tout ce qui est injectable peut être pris par voie orale !! alors pourquoi ne pas commencer par boire les fameuses insulines, ça nous évitera plein de tracas ! ).

Bien évidemment, nous n’avons pas la prétention de développer la cinétique de néfopam par voie orale, mais nous sommes en droit de nous poser des questions quant à la biodisponibilité, l’efficacité du médicament pris par cette voie, puisque sans AMM et donc sans contrôles. En d’autres termes, ce produit vaut-il la peine d’obtenir une AMM pour cette voie d’administration ? A quand des essais cliniques en double aveugle comparant ces 2 voies versus placebo et versus paracétamol par ex ?

L’avis de PHARAMSTER :

         Si l’usage du pain (aussi béni soit-il !) nous parait hasardeux, pour cause d’interaction avec le principe actif, la pierre jetée par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) du CHU de Toulouse, en proposant un antidouleur initialement injectable, en sublingual par simple imbibition d’un morceau de sucre, inaugure vraisemblablement toute une réflexion.

         Noter le fait qu’imbiber un morceau de sucre par une solution rappelle fortement la technique de fabrication des granules homéopathiques. Il est sérieusement imaginable d’avoir dans le futur une présentation sublinguale originale composée :

- d’une solution contenant le principe actif

- et d’une sorte de pate inerte, qui sera imbibée extemporanément de la solution précitée, et qui sera destinée à être mise sous la langue.

Les avantages d’une telle présentation : meilleure stabilité de la forme galénique, meilleure adaptabilité des doses, puisque le principe actif mis en solution sera utilisé en ml, la quantité utilisée sur la pate inerte sera donc variable.

Cette idée pourrait être intéressante pour certaines molécules à l’exemple du piroxicam (Felden Fast®) qui en sublingual apporte un plus indéniable.      

 

Sources :

1) T. HEISSAT « Traitement par néfopam des douleurs abdominales de l’adulte en médecine ambulatoire d’urgence par les praticiens de SOS Médecins 54 : Enquête de pratiques sur l’utilisation des voies injectable et sub-linguale. » Thèse de doctorat en médecine, FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY, UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1, soutenue le 06 novembre 2009.  

2)http://www.chu-toulouse.fr/-clud-prise-en-charge-douleurs-et-

3) http://www.esculape.com/medicament/Nefopam-Acupan.html

4) HAS, Commission de transparence. Avis  du 06 février 2008

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21 mai 2012 1 21 /05 /mai /2012 19:28

REFLEXION

NOUS* & LE PARADOXE ALGERIEN

 

* Les marocains

12-04-30-Nous-et-le-paradoxe-algerien.jpg

 

Sources :

1 - FMI « Les plus grosses réserves de devises »  Le Soir Echos, N°1070, Page 11, du 30/04/2012

2 - M.A. Hafidi : « La facture pétrolière aggrave le déficit » Le Soir Echos, n°1082, page 10, du 17/05/12

3 - M.A.B. « 8% du PIB en déficit commercial ! » L’ECONOMISTE, n°3785, page 2, du 17/05/12    

 

           Frappant, c’est le moins qu’on puisse dire, ce classement des plus grosses réserves en devises,  même si c’est prévisible vu les énormes potentialités géologiques de l’Algérie.   

Le FMI a classé l’Algérie comme le pays le moins endetté des 20 pays de la région MENA (Moyen orient et Afrique du  Nord) pour l'année en cours, et le deuxième plus gros détenteur de réserves officielles de change après l'Arabie Saoudite, avec des prévisions de clôture de l'année 2012 de 205,2 milliards de dollars.

Le paradoxe algérien :

           Si l’Arabie Saoudite domine largement la région en termes de réserves de devises, elle reste néanmoins lourdement handicapée par le sous-développement du facteur humain pour des raisons historiques, géographique (enclavement …), et culturelles. Et c’est ces mêmes raisons (présence française, ouverture ancestrale vers la méditerranée depuis les romains, diversité culturelle) qui font que le potentiel humain de l’Algérie est largement favorable à un progrès socioéconomique soutenu par rapport à la majorité des pays du Golf.

L’Algérie est l’un des rares, si non le seul, pays de la région qui se caractérise par la concomitance d’une aisance financière manifeste et d’un potentiel humain indéniable. Malheureusement  cette spécificité n’est pas corrélée par les indicateurs classiques du développement économique humain. Ce qui laisse l’Algérie dans le peloton des pays sous-développés.

L’Algérie aurait due être, au moins, un leader régional incontesté et incontestable. Elle aurait due être la locomotive du progrès dans la région or c’est loin d’être le cas. Sur plusieurs indicateurs elle se retrouve soit au même niveau soit en deçà des autre pays maghrébins en particulier de la Tunisie d’avant révolution.

Les raisons du paradoxe :

            La culture politique algérienne de l’après colonisation est particulièrement dominée par l’esprit militaire avec une connotation mi-nationaliste, mi-religieuse, vaguement socialiste. Ainsi, en parlant de concurrence, on pense d’abord concurrence sur l’armement, là où le « civile » penserait commerce, industrie … On parlant de conquêtes extérieure, on pense espace vital et zone de sécurité, là où le « civile »pense exportations et marchés extérieurs.

Certes, cette culture politique est à la base une culture de révolution (pas forcement révolutionnaire) qui, indéniablement, fait  l’honneur de l’Algérie. Sauf que … pour que cette révolution deviennent créatrice de richesse et de progrès social il est nécessaire qu’elle se mue en une révolution citoyenne. Sauf erreur de notre part, cette mutation ne s’est jamais faite, et même les tentatives de transformation ont échoué du fait de l’extrémisme religieux des uns et le manque de flexibilité intellectuelle des autres. C’est ce qu’on a appelé ailleurs la plasticité dans la gestion de la chose politique qui est un élément managérial essentiel dans une société apaisée, dominée un esprit « civile ».

La gestion militaire, ou sous domination militaire, de la chose publique est clairement contre productive au niveau intérieur et elle implique au niveau extérieur des tensions maintenues même artificiellement, qui permettent de soutenir et de renforcer l’esprit de conquête et de révolution permanente d’un  point de vu militaire.

Et nous alors ?

12-04-30-le-deficit-commercial-marocain.jpg

             Le hasard des publications a fait que, l’Office des changes marocains a publié presque au même temps que ces données du FMI, les chiffres du déficit commercial marocain. On apprend ce qui suit [2,3] :

- Au terme des quatre premiers mois de l’année, le déficit atteint 64 milliards de DH.

- C’est 15 milliards de plus qu’en mars et 4 milliards de plus par rapport à la même période de 2011. Désormais, la facture du déficit commercial représente plus de 7,8% du PIB.                                                         

- « Même si la progression des importations ne représente plus le double de celle des exportations, elle reste tout de même plus importante que celle des nos ventes à l’étranger. En effet, lorsque les exportations progressent de 4,3%, les importations, elles, augmentent de 5,2%. Le même rapport est valable en valeur absolue. »

- Plus précisément : « A fin avril, l’import culmine à plus de 123 milliards de DH tandis que les exportations ne se sont élevées qu’à 60 milliards de DH. Résultat: un déficit commercial qui se creuse de 6%. »

- « La progression des importations reste en grande partie imputable à la flambée de la charge des produits énergétiques. »

L'avis de l'apothicaire du coin : Ce qui fait la richesse du voisin de l’Est, creuse dangereusement la balance commercial du côté de l’atlantique : l’énergie fossile. 

L’évolution de l’offre exportable du Maroc à fin avril fait ressortir les éléments suivants :

-  la poursuite de la diminution de 1,6% des expéditions de dérivés de phosphates à 10,4 milliards de DH. Les exportations de phosphate, elles, se maintiennent (+15,7%) à 4,3 milliards de DH. 
- Les produits alimentaires suivent un  trend baissier.

- La commercialisation de véhicules industriels à l’étranger a bondi de 62%, celle des voitures de tourisme a plus que doublé en raison probablement de l’effet Renault.

- Même tendance pour les expéditions d’huile de pétrole, lubrifiants, gas-oils et fuel-oils.

- Les exportations d’articles d’habillement, pour leur part, baissent pour ce qui est de la confection de vêtements à 6,5 milliards de DH. Les articles de bonneterie, eux,  progressent de 5,8%.

 12-04-30-le-deficit-commercial-marocain-detail.jpg

 

            Le paradoxe du côté marocain, c’est qu’avec ses difficultés financières de plus en plus sérieuses, la Maroc conserve globalement le même trend  des indicateurs de développement et des indices macroéconomiques ce qui laisse le pays presque au même niveau développement que son riche voisin de l’Est.

La question qui s’impose : Et si le Maroc avait eu la même aisance financière que l’Algérie aurait-il fait mieux que ce qu’elle fait ?

Certes c’est de la politique-fiction, cependant répondre à une telle question permuterait de mieux cibler le model de développement qu’on désire. En effet si le Maroc avait la même aisance financière, ce n’est pas sûr que cela révolutionnerait complètement son développement. Le scénario le plus probable serait, dit trivialement, que ceux qui volent quelques milliards aujourd’hui, voleraient quelques dizaines de milliards demain. Cependant la gestion « civile » de la chose publique au Maroc apporterait vraisemblablement un certain plus, par rapport au voisin de l’Est.

Comme concrétisation de ce « plus » on vous propose de lire ou de relire notre article daté du 22 mai 2010 intitulé « Maroc – Espagne : entre la confrontation des populismes et la course géostratégique au progrès » (cliquer sur le titre). On comprend facilement qu’actuellement, le choix de la violence et du militarisme est une option qui fait perdre de précieux points de PIB. Avec comme seul bénéfice la démagogie qui est le socle des analyses populistes.

L’usine Renault à Tanger vient corroborer encore plus cette réflexion. S’additionnant aux autres infrastructures de bases, le port de Tanger-med et la rocade autoroutière du Nord, ce tissu constitue en soi une arme redoutable

    - au niveau intérieur : désenclavement de larges régions, réduction de le la dépendance économique de la région vis-à-vis du cannabis, diversification des exportations.

    - au niveau extérieur : ancrage de la région sur la scène internationale, réduction de l’importance économique et géostratégique de Cebta et Melillia, ouvrant par là avec l’Espagne des rapports de forces basés plus sur l’économie et le progrès que sur l’unique puissance militaire. On sait ce que la guerre des Malouines a engendré.

 L’approche militariste en politique, apporte tout au plus une gloire éphémère à ceux qui la génèrent, elle reste néanmoins toujours néfaste pour la population qui en paye le prix fort en terme souffrance humaine et de régression économique.              

Sur le même thème lire : Maghreb : l’option pragmatique                        

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15 mai 2012 2 15 /05 /mai /2012 17:55

CAS D’OFFICINE

ALPRAZOLAM [XANAX®] À VOLONTÉ !

 

12-04-10-Cas-d-off-alprazolam-a-volonte.jpg 

Rappels déontologiques :          

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.  

 

Contexte :

   - Le médecin prescripteur : gynécologue secteur libéral

   - La patiente : femme mariée, 30 ans, sans enfant.

   - Motif de la consultation déclaré : désire de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité.     

 

L’ordonnance : 

    01- Zanocin®  400 mg cp 1cp/j 20 jours; DCI : ofloxacine,  PPM  111.60 DH (c’est une copie d’Oflocet®)

L'ofloxacine est un antibiotique de synthèse appartenant à la famille des quinolones, du groupe des fluoroquinolones

    02- Farmadoxi® 200 cp 1cp/j 1 mois (utilisé après les 20 j du Zanocin). DCI : doxycycline monhydrate   PPM 39.80 DH (C’est une des copies du Vibra®)

La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines

    03- Polygynax® ovule  1 Ovule / j 10 jours. DCI : néomycine, polymyxine B et nystatine, PPM : 39.60 DH

Associations d'antibactériens et d'antifongiques. La néomycine et polymyxine B ayant une activité sur la plupart des germes Gram + et Gram -. Streptocoques et bactéries anaréobies résistants aux deux antibiotiques. Nystatine étant un antifongique à actif sur le candida

    04- Lactacyd® une app/j 3 mois. Emulsion lavante pour hygiène intime, PPC : 45.00 DH

    05- Fenac® suppo 1supp/j 15 puis 1 supp 1j/3 pendant 1mois. DCI : diclofénac, PPM 30.10 DH  (une des copies du Voltarène®A)

Le diclofénac est un anti-inflammatoire classique non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides aryl carboxyliques

    06- Additiva Mg® 1sts/j 3 mois. Complément alimentaire à base de magnésium (carbonate) 300 mg, PPM 85.00 DH

    07- Kalmagaz® Cp, 2 cp/j 4j/semaine  2 mois. Complément alimentaire à base de charbon et d’huiles essentielles, PPM : 79.90 DH

    08- Beviran® cp 2 cp/j 4j/ semaine 2 mois, DCI : mébéverine, PPM 35.60 DH, antispasmodique musculotrope 

    09- Xanax® cp  un-demi cp 2x/j à la demande, DCI : alprazolam, PPM : 40.60

Selon le RCP de la spécialité Xanax 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007) « L'alprazolam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante,  amnésiante. »

    10- Duphaston® 10 mg : 1 Cp par jour de J5 à J25, 3 cycles. DCI dydrogestérone PPM : 47.75 DH  

Progestatif indiqué entre autre dans les  stérilités par insuffisance lutéale

 

Analyse critique : 

De prime abord, il faut noter que cette ordonnance avec ces dix médicaments reste un cas relativement peu fréquent (heureusement pour nos patients et tant pis pour nos caisses).

Nous n’allons pas nous attardé ici sur le protocole antibiotique inusuel ou encore sur l’inutilité pharmacologique des compléments alimentaires. Le fond de notre pensée se trouve magistralement résumé par la citation d’un éminent pharmacologue belge :      

 « Prescrivez un médicament, prescrivez-en deux, et même trois, mais au-delà ce n’est plus la peine de faire appel à ce que je vous apprends car vous ne savez plus du tout ce que vous administrez réellement ». 

 Pr. Carle Harvengt (1934-1994) professeur émérite en pharmacologie clinique à l’université de Louvain (Belgique). Source : ESCAPADE AVEC LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES

Ce qui a, en fait, attiré le plus notre attention c’est la posologie du l’alprazolam (Xanax®)  « un-demi cp 2x/j à la demande »

Pour comprendre notre perplexité, on rappel ici quelques éléments du RCP de la spécialité Xanax® 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007). Au chapitre « mise en garde » on peut lire ce qui suit :

«  - TOLERANCE PHARMACOLOGIQUE :

L'effet anxiolytique des benzodiazépines et apparentés peut diminuer progressivement malgré l'utilisation de la même dose en cas d'administration durant plusieurs semaines.

   - DEPENDANCE :

Tout traitement par les benzodiazépines et apparentés, et plus particulièrement en cas d'utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique.

Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance : durée du traitement, dose, antécédents d'autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique.

Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque individualisé. »

       Sauf erreur de notre part, proposé un tel produit avec comme recommandation « à la demande » c’est faire preuve au minimum d’un laxisme pharmacologique aux conséquences sérieuses. Laisser à l’appréciation du patient l’utilisation d’une molécule qui est responsable d’une part d’échappement thérapeutique et d’autre de dépendance, c’est se rendre responsable d’un cas d’accoutumance, avec son lot de souffrance qui l’accompagne.    

Echappement thérapeutique : Ralentissement de l'effet thérapeutique après une période d'utilisation de médicaments entre autres. Le terme de tachyphylaxie est utilisé quelquefois comme synonyme (pro parte) et désigne la diminution rapide de l'action d'un médicament après quelques prises de celui-ci. Il s'agit en quelque sorte d'une accoutumance à la molécule contenue dans ce médicament. Source Vulgaris-Médical

  12 04 10 Cas d'off alprazolam à volonté La molécule copi

Source image de fond : Association d’Aide et de Prévention Alcoolisme et Toxicomanies 

Source molécule : J. Taoufik « Précis de Chimie thérapeutique » page 116, Collection Medika 2007

Photocomposition : PHARAMSTER © mai 2012

 De quoi je me mêle ?

      Quand on y pense un instant, on se rend compte que cette facilité déconcertante à utiliser et à prescrire des psychotropes, provient vraisemblablement de la manière dont ils sont présentés par les laboratoires au prescripteur. En effet afin de doper les ventes, on a tendance (parfois de manière involontaire de la part des délègues médicaux) à banaliser l’usage d’une spécialité donnée par la minimisation des effets secondaires et la mise en exergue de façon presque exclusive des indications, c’est le principe même du marketing pharmaceutique. Ce qui pose un sérieux problème avec la majorité des médicaments, devient, sauf erreur de notre part, un problème déontologique sérieux lorsque le produit promotionné est un psychotrope.

Se pose ici le problème, classiquement soulevé à pharamster, celui de la formation continue du corps médical (médecins et pharmaciens) qui, comme vous le savez, est sous la domination quasi exclusive des laboratoires. Et encore une fois, on ne peut pas laisser entendre qu’ils sont les seuls responsables de cette situation. Car face aux laboratoires il n’existe aucun contrepoids positif ni force de proposition (en particulier de la part des officinaux « les spécialistes du médicament » … ?).

Il n’existe au Maroc aucune source d’information indépendante sur le médicament. A part certaines formations du ministère de la santé publique qui sont financées généralement par des programmes onusiens, touts nos congrès, nos revues, sont financés presque en totalité par les laboratoires.

Trouver l’information juste et indépendante est un sacerdoce auquel on s’attèle avec de très modestes moyens  (scientifiques, techniques et linguistiques) et avec le plaisir intellectuel de servir honnêtement nos patients et de gagner notre pain quotidien à la sueur de nos neurones. (il faut la chercher celle là, je parle de la sueur !)

 

Conduite à tenir (... ou pas) :

       Cet article aurait pu se terminer ainsi, si un problème ne s’était posé à nous … En effet, Mme Fatna dans l’incapacité de régler la totalité du prix de l’ordonnance nous a demander de ne lui délivrer que les produits absolument indispensables.

Là, c’est le genre de question qui n’est jamais posée dans les congrès sponsorisés, agrémentés de petits-fours dans les hôtels 5 étoiles. Non c’est la réalité douloureuse de notre quotidien qui n’intéresse personne (…) car cela implique de faire des choix draconiens et rationnels.  

Vis-à-vis d’une telle demande deux attitudes sont possibles :

- Soit on se comporte comme une caissière de superette remplissant le panier au pif jusqu'à ce qu’à épuisement des ressources disponibles du client.                   

- Soit on se comporte comme un pharmacien digne de ce nom, mais franchement c’est compliqué car cela implique la mise en route d’un processus qui intègre des données aussi bien pharmacologiques, sociaux-économiques, qu’humaines.

Alors (courrage ... on y arrivera !), globalement on est face ici à une demande de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité. Pour tenter de comprendre ce cocktail médicamenteux, il parait utile de classer les produits en catégories :

   1- La sphère infectieuse : on y retrouve l’ofloxacine (Zanocin®) et la doxycycline (Farmadoxi®) auxquels on ajoutera le Polygynax®. Dans cette sphère il n’y a rien à sauter, même si le protocole proposé est inusuel. Il se peut, et même c’est fort possible, que le prescripteur puisse se baser sur des éléments qui nous échappent.

À ces 3 produits on adjoindra d’une part la base lavante (Lacatcyde®) qui peut être substituée éventuellement par un autre produit d’hygiène moins couteux. Et d’autre part le diclofénac (Fenac®) qui  avec un prix honnête de 30.00 DH conserve toute son utilité comme AINS.  

   2- La sphère hormonale : le Duphaston® (écrit au stylo) constitue vraisemblablement le cœur du traitement (avec le clomifène Clomid® barré sur l’ordonnance qui est un inducteur de l’ovulation), on comprendra aisément qu’on ne peut pas s’en passer sans décapiter tout le traitement.

   3- La sphère digestive : on retrouve ici Kalmagaz® et Beviran®, c’est des produits qui visent généralement les colopathies fonctionnelles. La base du traitement de ce genre de dysfonctionnements bénins (pathologie c’est trop dire) c’est la correction des erreurs alimentaires (et on ne parle surtout pas de régimes svp).

Autrement dit, il faut bannir de notre alimentation tout type de sodas (les CocaCola et compagnies) boire d’abord de l’eau, faire en sorte que les fruits et les légumes, qui sont largement disponibles dans notre pays à des prix correctes, deviennent le cœur de notre alimentation, réduire la quantité de gras et de sucre toute sources confondues, manger lentement en prenant soin de bien mastiquer le bol alimentaire. 

Avec ces changements on peut arriver à bout de la plus part des dysfonctionnements digestifs bénins. Le médicament est strictement facultatif et en absence d’une correction rigoureuse des erreurs alimentaires, il devient sans grande utilité. Cependant il arrive que même en adoptant strictement les mesures alimentaires précitées, les dysfonctionnements persistent, objectivant un terrain psychologique fragilisé.

Dans le cas présent de Mme Fatna ce psychique fragile est compréhensible, vu la pression énorme qu’exerce la société sur les couples afin qu’ils soient conformes à la « normalité » : qui veut qu’une famille soit synonyme à une femme, un homme et 2 enfants. Cela crée une souffrance psychique réelle, traduite souvent par des dysfonctionnements gastro-intestinaux récurrents, entre autre.

Dans ces cas les compléments alimentaires type magnésium ou autre non aucun intérêt, lire à ce sujet notre article « Pardon, vous avez dit naturel ! ». Il faut rappeler qu’une alimentation équilibrée apporte tous les nutriments dont on a besoin, insistons d’abord sur cette aspect du traitement (qui n’intéresse absolument pas les laboratoires, vu qu'il n'apporte aucune vente).

Sauf erreur de notre part, dans une ordonnance, les compléments alimentaires constituent une charge injustifiée au profit des laboratoires, supportée uniquement par le patient puisqu’ils ne sont pas remboursés.

Par conséquent, la délivrance d’Additiva®, de Kalmagaz® et du Béviran® a été différée (…) officiellement pour manque de moyens. (Le Beviran étant lui bien entendu un médicament)

   4- La sphère psychologique : on retrouve ici notre l’alprazolam (Xanax®). Sauf erreur de notre part, la souffrance psychique liée au désire de procréation (un problème de stérilité) et aux problèmes socioculturels sous-jacents, ne peut pas être prise à la légère. Elle nécessite au minimum une écoute et au mieux un accompagnement psychologique sérieux dont l’objectif est la maintient de la cohésion du couple et son bien-être mental face à la pression socioculturelle et au désire inné et légitime de procréation.

Par ailleurs, l’utilisation d’une benzodiazépine sans durée précise avec une posologie laissée à l’appréciation du patient, nous parait, sauf erreur possible de notre part, hasardeuse.

Par conséquent, la délivrance de l’alprazolam (Xanax®) a été différée (…), officiellement pour manque de moyens.

Conclusion :

     Cette ordonnance nous laisse un gout d’inachevé, et on n’est pas certain que notre conduite ai été la meilleure. Fallait-il se conformer strictement avec nos convictions ? a-t-on réelement bien fait ?

L’élément clef de toute démarche thérapeutique est « la relation de confiance entre le patient et le médecin » c’est fondamental, et il faut user de beaucoup de dextérité pour préserver cette confiance tout en s’approchant au mieux d’une démarche pharmacologique rationnelle.         

Après quelques jours Fatna s’est présentée elle voulait acheter le reste des produits, son mari s’est en effet démêlé pour assurer le reste de la somme, on a dû s’exécuter. 

Sur le même thème à lire aussi daté du 09/02/2009 :  CAS D’OFFICINE : UNE CARDIOLOGIE DU PAUVRE

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27 avril 2012 5 27 /04 /avril /2012 09:00

CHIFFRES & REPERES

LE MEDICAMENT

ENTRE LA MARGE DES UNS   &  LA MAAARGE DES AUTRES

  12 04 11 Chiffres et repère médicament entre marge et maa  

Dans son édition du 11/04/12 le journal Le Soir rapporte au sujet des marchés publics de l’insuline la déclaration suivante, du conseil de la concurrence, qui a attiré notre attention : 

« Les prix de l’insuline chez les pharmaciens (85 à 196 dirhams) dépassant de loin ceux du marché hospitalier public. Même en intégrant les marges du grossiste (10 %), de l’officine (30 %) et les frais de marketing qui peuvent aller jusqu’à 40 %, le prix en pharmacie représenterait 3 à 5 fois le prix offert au ministère de la Santé, ce qui constitue une atteinte forte aux droits des consommateurs », a déclaré le Conseil de la concurrence

Source : M A Hafidi « Sothema et Laprophan dans la seringue », Le Soir Echos n°1057, page14, du 11/04/12

L’avis de l’apothicaire du coin :

      Combien de fois a-t-on incriminé les 30% de marge brute des officinaux, leurs imputant par là la cherté du médicament et la faillite des mutuelles ?

      Si nos petits calculs d’apothicaire miséreux sont bons, chez les « autres » on arrive à marger à plus de 500% du prix de revient du médicament (!!!). Le calcul est facile puisque les laboratoires sont capables de faire des bénéfices avec des prix 5 fois moins que ceux qu’ ils facturent aux officines ! 

 Face à cela, quelqu'un peut-il croire encore que les « énormes » 30% brute de l’officinal, desquelles il ne lui reste en net que 10% dans le meilleur des cas, seraient à l’origine de la cherté du médicament ? Il y a clairement marge et maaaaarge.

Même en admettant que l’apport de l’officinal  à la société n’est pas important et qu’il n’est qu’une sangsue sans cœur profitant de la misère des autres, rien que pour la responsabilité qu’il endosse par rapport aux produits tableaux (Valium et compagnie …) n’a-t-il pas droit à une vie digne de ce nom ?

Certes on ne peut pas généraliser la pratique de ce genre de maaarges par tous les laboratoires et à tous les produits, néanmoins la déclaration du conseil de la concurrence donne un ordre d’idées vraisemblablement proche de la vérité. En tout état de cause, à chacun sa logique, et ce qui sûr c’est qu’au sujet du prix des médicaments est qu'il y a de quoi perdre son latin.    

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25 avril 2012 3 25 /04 /avril /2012 12:21

BETADINE & ARGENT COLLOIDAL POMMADE

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Ah ! Cette perle est intéressante à plus d’un titre :

        - Au niveau de la forme, la pommade noire c’est bien entendu du nitrate d’agent colloïdal. Pour les reste c’est désormais du classique (lire aussi : « BETADINE / PETHIDINE ») avec un B qui devient un P alors que cette dernière lettre n’existe pas en arabe !!! Remarque même la transcription en arabe de « Pommade noire » ne répond pas aux exigences de la langue arabe, du coup on est face à langage particulier sans queue ni tête, que seul les marocains savent déchiffrer : notre darija, un langage vernaculaire issu globalement de l’amalgame d’un vocabulaire campagnard rêche et d’un français approximatif (comme le notre ...).

Le système d’enseignement marocain en marginalisant la langue française n’a pas permis, pour autant, l’émergence d’une langue arabe digne de ce nom, c’est un échec à tous les niveaux qui impacte lourdement l’avenir de l’identité culturelle du pays (…). Cet état de fait est un signal fort de la déconfiture continue de notre société depuis un certain temps.                   

        - Sur le fond : cette « ordonnance » pose le problème des interactions médicamenteuses entre antiseptiques. La règle de base est d’éviter tout mélange d’antiseptiques

Au sujet de la Bétadine, on vous invite à lire vivement auparavant notre article « Betadine Gel® enfin disponible au Maroc », le compendium suisse au sujet de la povidone idée nous apporte les précisions suivantes :

« Interactions :

- Bétadine ne doit pas être utilisé simultanément avec des préparations contenant les substances suivantes, car il peut se produire une inactivation partielle: chlorhexidine, sulfadiazine argentique (Flammazine®), bases, mercure.

- Toutes interactions éventuelles avec d’autres préparations se manifestent visuellement par une décoloration de Betadine. Une décoloration signifie une diminution d’efficacité.

- Ne pas utiliser Betadine en même temps que ou immédiatement après des antiseptiques à base d’octénidine sur les mêmes zones ou sur les zones avoisinantes, car il pourrait s’ensuivre une coloration foncée passagère.

- L’utilisation simultanée de Betadine et de produits vulnéraires* à base d’enzymes entraîne une baisse de l’effet des deux médicaments due à l’oxydation des composants enzymatiques. Ce phénomène est aussi possible avec le peroxyde d’hydrogène et la taurolidine ainsi qu’avec les désinfectants contenant de l’argent (formation d’iodure d’argent).

- Le traitement simultané au lithium peut provoquer un effet additif ou synergétique hypothyréotique. Chez les patients traités avec du lithium, Betadine ne devrait être utilisé qu’avec précaution et à court terme. »

 

* Vulnéraire : adjectif qualifiant un médicament propre à guérir les plaies et contusions.

 

Quant à L'argent colloïdal, un vieil antiseptique à l’efficacité très modérées,  à base de nitrate d’agent (AgNO3 pour les intimes) dont l’autorisation a été abrogée il y a longtemps en France. Il reste très utilisé au Maroc sous forme de pommade dans les  furoncles. L’interaction la plus connue du nitrate d’argent reste son association avec le permanganate de potassium  (KMnO4 pour les intimes, Lbermangana pour nos patients).

Conclusion :

Sur la forme cette magnifique perle est un témoin fort intéressant de l’état de notre société. Sur le fond l’association de deux antiseptiques n’a pas lieu d’être apriori si c’est de l’iode avec du nitrate d’argent. La bêtise classique du pharmacien : c’est d’associer la BETADINE au FLAMMAZINE  

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23 avril 2012 1 23 /04 /avril /2012 20:22

La mise en place du RAMED* &

son impact sur l’activité pharmaceutique

* Régime d'assistance médicale pour les économiquement démunis

 

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Sources :

1- Hassan EL Arif « Le Ramed, une manne pour l’industrie pharmaceutique », L’ECONOMISTE, n°3744, page 3, du 20/03/2012  

2- Hassan El Arif « Ramed, le générique s’adjuge la part du lion » , L’ECONOMISTE, n°3744, page 4, du 20/03/2012

3- France 24 Actualités Internationales « Le Maroc lance un régime d'assistance médicale pour 8,5 millions de pauvres » mis en ligne le 13/04/2012

4- AUFAIT « Généralisation du RAMED : Les trois étapes de la mise en œuvre » mise à jour du 20/03/2012

5- Site officiel du RAMED : ramed.ma

6- N. Bineta Ndiaye « L’accés aux soins, un droit pour tous » Le Soir Echos, n°1057, page 8 du 11/04/12

7- A. EL AZIZI « RAMED Cadeau royal à Benkirane » Revue Actuel Maroc, n°137 du 14/04/2012 page34.

 

Ramed,  les grandes lignes de ce programme :  

         Date de lancement officielle 13 mars 2012, c’est un programme qui vise la  généralisation d’un régime d'assistance médicale (Ramed) au profit de 8,5 millions de personnes à faibles revenus, soit 28% de la population totale,

Le système se présente ainsi :

Le  coût en 2012 pour l’Etat est d'environ trois milliards de dirhams (290 millions d'euros).

- Quatre millions de personnes vivant dans l'extrême pauvreté bénéficieront de la gratuité totale des soins (...)

- Quelque 160.000 autres, parmi les pensionnaires des établissements pénitentiaires et des orphelinats et les personnes sans domicile fixe seront éligibles de droit.

- En revanche, 4,5 millions de personnes en situation de vulnérabilité bénéficieront de la gratuité partielle, moyennant une cotisation annuelle de 120 dirhams (10 euros) plafonnée à 600 DH (54 euros) par famille.

Ce régime doit ainsi profiter aux catégories à faibles revenus comme les paysans, les artisans, les petits commerçants ainsi qu'au secteur informel.

Selon le Ministre de la santé El Hossein El Ouardi :

« c’est un des grands chantiers visant l'amélioration des conditions d'accès aux soins de santé pour cette tranche de la population en concrétisation des dispositions de la nouvelle Constitution  adoptée le 1er juillet 2011 »

 « Il est fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population démunie qui n'est pas soumise au régime de l'assurance maladie obligatoire », selon le ministre.

Le Ramed, a-t-il ajouté, « permet aux bénéficiaires d'accéder aux soins de santé offerts par les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'Etat ».

L’avis du pharmacien du coin :

     C’est incontestablement une avancée indéniable, en particulier en cette période de ralentissement économique où les ressources financières des Etats sont en période de vaches maigres. Même au niveau international pratiquement touts les programmes d’assistance à la population subissent des coupes budgétaires sévères.

    

Impact de la mise en place du Ramed dur l’activité pharamceutique :

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- Le budget alloué au programme Ramed s’élève à 3 milliards de DH pour 2012. La part allouée à l’achat des médicaments est estimée à 2,3 milliards. Ces médicaments sont destinés aux structures hospitalières.  A noter qu’en 2011, le montant consacré à l’achat de médicaments a déjà atteint 1,5 milliard de DH. [1]
- L’achat des médicaments par l’Etat n’est pas une démarche nouvelle, mais ce qui va changer, c’est le volume de la commande publique de médicaments. «Nous assisterons à une augmentation des appels d’offres. Ce qui entraînera inéluctablement une chute des prix», déclare Mohamed Houbachi, président de Polymédic. Toutefois, cette baisse ne se répercutera pas sur les clients des officines. [1]
- Les fabriquant de génériques  se frottent les mains. En effet, sur les 2,3 milliards de dirhams dont le dispositif sera doté, les génériques vont s’accaparer environ 90%. [2]

- Sur les 2,07 milliards de dirhams que représentent les achats de génériques, 70% seront consacrés à l’achat de médicaments destinés aux maladies chroniques telles que l’hypertension, le diabète, le cancer ou encore l’insuffisance rénale [2]

- Le chiffre d’affaires réalisé par l’industrie du générique à fin 2011 a atteint 2,5 milliards de dirhams, contre 5,7 milliards pour le princeps. En 2011, la production de génériques a atteint 87 millions de boîtes contre 206 millions pour le princeps. [2]
- L’effet Ramed ne sera pas immédiat : «Il faudra attendre 2013 pour que le dispositif atteigne sa vitesse de croisière», estiment les professionnels.[2]

 

L’avis du pharmacien :

       - Au niveau industriel c’est clairement une excellente opportunité pour les génériqueurs et pour cause si nos calcules sont bons : les 90% des 2,3 milliards de DH soit 2,25 milliards prévues constitueraient une augmentation d’environ 100% du chiffre d’affaires actuel des fabricants de générique … .

       - Au niveau de l’activité libérale (officines et cabinets médicaux) deux évolutions possibles

Soit on estime que le Ramed, va drainer une bonne partie des patients vers les structures publiques, il orientera alors le chiffre d’affaire du secteur libéral, dans sa globalité, à la baisse

Soit on estime que le Ramed va répondre à une demande qui, jusqu’à présent, n’était pas satisfaite au vu du faible niveau de dépense en médicament par tête d’habitant [lire à ce sujet : Dépenses en médicament par habitant nouvelle données]. Si c’est le cas l’impacte sur l’activité libérale sera alors très limité et dans certains cas orientera l’activité à la hausse, car il amènera des populations jusque là exclues dans le circuit médical classique.

A ce sujet notons qu’il existe toujours un va et vient des patients entre le secteur public et le secteur libéral et à ; l’heure actuelle les modalités d’une prise en charge mixtes (public / privé) de ces patients ne sont pas claires. 

L’un des écueils majeurs de ce programme réside dans la distribution gratuite du médicament dans les structures sanitaires du secteur public. En effet le système actuel est décrié (selon nos sources) par les médecins eux-mêmes autant sur le fond que sur la forme. Tel qu’il est, c’est une source de gabegie au niveau des structures de santé périphériques. La politique des achats de médicaments est elle-même source de défaillances, elle est caractérisée par l’inadéquation des achats avec les besoins réels.

A ce sujet, quand l’Etat met gratuitement à la disposition de la population des produits stratégiques comme les vaccins, les antituberculeux, les pilules contraceptives ou encore l’insuline c’est une démarche louable, on dirait même que c’est absolument indispensable pour améliorer les indicateurs de la santé qui font partie intégrante des indices du développement humain du pays (INDH …). C’est dire si c’est hautement stratégique 

Mais quand l’Etat commence à distribuer gratuitement du paracétamol, de l’amoxicilline (il ya encore quelque temps du GANIDAN sulfaguanidine !) ou encore de l’aspirine, cela pose un problème (non pas aux pharmaciens d’officine) mais aux médecins.

En effet la gratuité de certains produits dont le prix est accessible à l’extrême majorité de la population, qui sont par ailleurs utilisés le plus souvent en automédication, crée un appel d’air vers les dispensaires grossissant une demande qui ne se justifie pas par la recherche d’une consultation ou d’un diagnostic médical, mais par l’obtention d’un médicament gratuit (à la limite peu importe lequel pourvu qu’il soit gratuit, « l’esprit biliki »)

Cette demande pressante crée un surplus de pression sur les médecins qui finissent le plus souvent par déléguer la délivrance des médicaments à l’infirmer major et c’est le début de la gabegie, des passes droits  qui font échouer la plus sensée et la meilleure des politiques sanitaires.

Selon certaines sources il est fort probable que les médicaments achetés dans le cadre du RAMED seraient utilisé uniquement lors des hospitalisations (… ?), si c’est le cas l’impacte du RAMED sur l’activité du secteur libéral sera vraisemblablement négligeable.      

Utilisation du médicament : notion du principe du double verrou 

         A la base le médecin ne devrait prescrire les médicaments que si nécessaire, le choix du produit ne devrait pas être imposé ni par  les stocks disponibles ni par toute autre considération, mais par les besoins réels du patient, c’est le premier verrou.  Le pharmacien (libéral ou public) délivrera les produits dans les règles de l’art veillant par là au respect des bases de la pharmacologie, c’est le deuxième verrou. 

Autant l’automédication sauvage, que les conseils abusifs en officine, que la délivrance directe des médicaments par le médecin, ou encore l’achat via Internet, constituent  des modes d’obtention de médicaments qui favorisent, d’une manière ou d’une autre, des usages abusifs et non sécurisés de ces produits toxiques par  essence.     

         Le principe du double verrou est l’un des meilleurs moyens pour sécuriser l’usage du médicament, ce principe pourrait être assoupli en fonctions des besoins de santé publique et des diverses contraintes (économiques …). Néanmoins son domaine d’application devrait toucher aussi bien le secteur libéral que le secteur public. En insistera sur le fait que tout médicament prescrit dans la santé publique, disponible au niveau des structures du MSP, devrait être délivré strictement sous la responsabilité d’un pharmacien de la santé publique. Cela implique une refonte partielle des organigrammes de la santé publique, intégrant de façon effective, intelligente et rigoureuse les compétences pharmaceutiques dans les structures étatiques. Ces compétences sont les seules à même de prendre en charge la commande, la distribution et la délivrance du médicament au patient. Et avec les achats importants de médicaments par l’Etat dans le cadre du RAMED il y a matière à exploiter parfaitement ces compétences.

Pour finir on vous rapporte l’avis de la Revue Actuel [7], qui ne manque pas de justesse :

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« La Difficulté du terrain : (…) Sauf que tout le monde sait qu’il ne suffit pas de se rendre dans un hôpital pour se faire soigner. Aux déficits en scanner et autres moyens matériels. Les pots de vin sont incontournables pour avoir accès aux soins. Sur le fond comme sur la forme, le gouvernement qui actuellement à la tête du pays est incapable de trouver une réponse adéquate aux difficultés sur le terrain à pratiquer une sécurité sociale pour tous. Reste à espérer que les Marocains, et notamment la société civile, procéderons à la réforme effective d’un système de santé plombé par des décennies de corruption généralisée. »   

       

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20 mars 2012 2 20 /03 /mars /2012 19:04

C H I F F R E S   &   R E P È R E S

 

CONSOMMATION DES DROGUES AU MAROC

 12 02 16 Les jeunes et la drogue Association Nassim

Source principale : « Un fléau meurtrier » Association Nassim, Revue Actuel  Maroc, n° 124, page 03, du 14 au 20 jan. 2012

 Autre source : « Drogues, alcool : Lycées en addiction », Revue L’observateur du Maroc, n°158, pages 21-25, du 17 au 23 février 2012.

        A défaut de chiffres officiels, la Revue Actuel Maroc rapporte les chiffres donnés par l’ONG marocaine Nassim : Association de prévention et de lutte contre les addictions (cliquer sur le lien, un site à recommander absolument.) :     

- 2,8% de la population âgée de plus de quinze ans est dépendante de substances psycho-actives. Ce taux atteint

- 15,4% entre 20 et 29 ans

- 11,5% entre 30 et 44 ans

              D'autre part selon un rapport rendu public en Algérie, le Diazépam, commercialisé par Saïdal sous le nom de Valzépam, très prisé des jeunes, occupe la troisième place après le cannabis et la cocaïne dans le top ten des drogues consommées au Maroc !.

  L’avis du pharmacien :

12 02 16 Les jeunes et la drogue le soir n°543 du 06 avril      

        15,4% de la population dans la force de l’âge est addicte à des substances psycho-actives, c’est énorme … . Ces chiffres catastrophiques, non officiels, sont en adéquation avec le constat qu’on fait au quotidien, ils traduisent une réalité indéniable.

Sans vouloir marginaliser ni la souffrance de nos jeunes et de leurs familles, ni l’importance des causes socio-économiques à la base de cette catastrophe, cette situation nous amène à soulever, d’un point de vue officinal, deux éléments :

        1- Ces 15,4% d’addictes entre 20 et 29 ans, impliquent une demande énorme et une pression qui s’exerce au quotidien sur les officinaux. L’officinal, et encore moins ses collaborateurs, n’étant absolument pas formés pour gérer des situations conflictuelles avec des patients psychiquement instables, sont exposés à de sérieux risques concernant leur sécurité. Des risques quasi quotidiens ignorés par la majorité des intervenants de la santé, pour la simple raison que d’une part on continue de dénigrer l’apport de l’officinal et d’autre part ce dernier persiste de "s’auto-dénigrer" par des pratiques contreproductives voir abjectes.

« Allez convaincre un patient en manque que son ordonnance ne respecte pas les règles, dans un pays où tout le monde sait que le respect des lois est accessoire !!! »        

Inutile de rappeler ici les dizaines et dizaines de cas d’officine dramatiques, lire sur ce même blog : Pharmacien de garde : les risques du métier                         

         2- La classification des médicaments en tableau C, A et B est désuète et totalement anachronique, elle ne répond ni à l’évolution de la pharmacologie ni aux exigences des défis sanitaires et socio-économiques d’aujourd’hui.

L’idéal (…) serait de repenser de façon globale la classification des produits destinés à l'usage humain. Lire à ce sujet notre réflexion : « Pour une classification globale des produits destinés à la consommation humaine ».

Mais en attendant l’ébauche d’un tel chantier, le minimum serait d’introduire un 4ème tableau, appelons le « D », qui englobera des produits du tableau A générant de risques sérieux de dépendance. Cela ira du bromazépam (Lexomil®) au tramadol en passant par le sulpiride (Dogmatil® ou autre).

Ce nouveau tableau (...) sera régi par des règles spécifiques, qui tout en étant moins contraignantes que celles du tableau B des stupéfiants, rappellent autant aux prescripteurs qu’à l’officinal qu’il s’agit de produits à haut risque avec un impact psycho-social fort important au vue des chiffres précités. La responsabilité de chaque intervenant est lourdement engagée y compris celle des industriels qui, à travers la promotion médicale agressive, banalisent auprès des médecins des médicaments hautement dangereux.

Il est entendu que nos problèmes deviennent « petits » face à la souffrance des patients et au calvaire de leurs familles.

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16 mars 2012 5 16 /03 /mars /2012 19:50

 

  12 03 16 A. BENKIRANE Salwa Benabdellah & Fatiha Bennis Act

  

        Après Georges W Bush  en novembre 2009, après le groupe Berlusconi Sarkozy et Obama en janvier 2010, voici venu le tour de Mr Benkirane, le président du gouvernement marocain, de participer à l’insu de son plein grès à notre campagne de promotion du préservatif.

Pour être précis, à l’origine, cette photo a été publiée dans le supplément du n° 114 de la revue  Actuel People  page 10 du 29/10/2011 au cours de la campagne des législatives, à côté de Mr Benkirane on reconnait deux fortes personnalités féminines de l’organisation Women’s Tribune Salwa Benabdellah & Fatiha Bennis qui étaient l’invitées  VIP d’un meeting de l’organisation des femmes du PJD (parti islamiste marocain).

Image d'origine : (Cliquer pour agrandir)A.-BENKIRANE-Salwa-Benabdellah---Fatiha-Bennis-Act-copie-1.jpg

La barbe et "la chose" !

         En réalité, le regard du président de notre gouvernement peut être compris diversement, autant il peut marquer son côté grivois (c’est peu probable) autant il peut marquer une fuite du regard qui ne peut soutenir celui d’une femme ce qui est fort possible, une certaine forme de retenue. Malheureusement, quand on n’arrive pas à regarder une femme dans les yeux, forcement, notre regard risque de se poser sur autre « chose » et c’est ma fois plus délicat … .

        Etonnamment cette idée est classique, et en particulier chez lez religieux : plus on cherche à « combattre la chose », plus on est obnubilé par elle ; et chassez le naturel il revient au galop. Lorsqu’on écoute globalement le discours religieux aussi bien des imams, des rabbins que des curés, on se rencontre qu’il se focalise à plus 70% sur « la chose » comme si le reste des problèmes de nos sociétés n’était qu’accessoire : ni les problématiques environnementales, ni les problèmes liés à l’incivisme de nos concitoyens, ou encore moins l’analphabétisme et l’ignorance de notre population ne trouvent grès à leurs yeux.

La société de surconsommation et du gâchis ou on vit ne les choquent pas autrement alors que toutes les religions, chacune à sa façon, incitent à une consommation  modérée, ce dernier concept est à la base même du principe du jeun (ramadan, carême et taanit), on ne voit dans ce rite que l’abstinence. Lire à ce sujet notre article : "La pratique du jeûne et la santé

      Plus encore, on cherche souvent à légiférer de façon générale les comportements intimes des gens qui ne sont en réalité qu’une immense série de cas particuliers … et pourtant, on prédique, on légalise et on interdit en faisant fi de ce qui fait l’une des caractéristiques humaines les plus importantes : l’unicité de chacun, tout en sachant qu’il évolue dans une communauté. Même dans la santé, dès qu’on s’approche de la sphère de l’entrejambe des gens, les langues des religieux, toutes tendances confondues, se délient !

      Au niveau de l’alimentation, on donne tellement d’importance au rituel de l’abattage alors que l’on dénigre l’importance de l’équilibre alimentaire pour la population ; peu importe la qualité et l’équilibre de ce que vous mangez pourvu qu’on sauve le rite !

Plus de 70% (c’est une simple appréciation) du discours religieux se focalise sur « la chose », les 30% restant sont dominés par la recherche du pouvoir politique. « La chose » et le Pouvoir politique sont en fait les piliers d’un raisonnement phallocratique de base. Comme phallocrate émérite on peut citer deux exemples typiques : Mr Berlusconi qui appartient à la phallocratie chrétienne (plus connue sous le nom de démocratie chrétienne) et Mr. Mr Dominique Strauss-Kahn un socio-phallocrate (socio-démocrate) de renommée mondiale.   

Articles conseillé sur ce même blog :

- La perception de la vérité

- Aid Al Adha ou fête du mouton

- Analphabétisme démocratie et religion

- Les ambiguïtés rationnelles dans le discours

 

Revenons aux femmes :

       Qu’est-ce qu’une femme séduisante ? À cette question, cette image nous donne quelques éléments de réponse. Lorsqu’une  marocaine d’une part, respire la santé et d’autre part s’impose par son intelligence,  elle ne peut être qu’un bijou inestimable, même si on ne partage pas forcement  ses idées.  ( un raisonnement parfaitement valable aussi dans l’autre sens)

Oui, la santé est une exigence de la beauté, et on oublie qu’une hygiène de vie raisonnable  [sans tabac, peu d’alcool, une alimentation diversifiée et une activité physique régulière] est à la base de l’épanouissement physique de l’être humain.

L’intelligence est une nécessité qui donne de  la profondeur à l’être humain, c’est une autre dimension de la séduction qui transcende le physique, sans le nier pour autant, qui interpelle l’affectif par la qualité de l’esprit. C’est cette dimension qui permet souvent le maintien des relations humaines étroites et complices sur de longues périodes.

Et contrairement à ce que l’on croit, l’intelligence n’est pas un don du ciel, non elle se cultive par un effort intellectuel permanent et par le renouvellement incessant de la curiosité.

Bonne fin de semaine

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Published by Amster - dans ESCAPADE
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12 mars 2012 1 12 /03 /mars /2012 19:15

 

  12 03 12 PERLE AUGMENTIN    12 03 12 PERLE ROVAMYCINE

     

         Cette fois-ci l’auteur de ces perles n’est pas un de nos patients, mais un « mécanicien dentiste » qui nous gratifie ici d’une première perle qui phonétiquement donne « Augmental », la deuxième n’est autre que la Rovamycine (Spiramycine) un antibiotique qui, en pharmacomarocologie, devient un médicament contre les douleurs dentaires !

       Qu’est ce qu’un « mécanicien dentiste » ? : c’est justement un des utilisateurs de la pharmacomarocologie, c’est surtout l’héritier moderne de nos anciens aracheurs de dents qui continu de « dépanner » les patients à leurs risques et périles, grâce au laxisme de nos autorités.

       Plus sérieusement, au sujet des douleurs dentaires il faut savoir que le médicament est tout à fait accéssoire et que le véritable traitement d’une douleur dentaire n’est autre que l’acte du chirurgien dentiste qui permet de réduire de manière significative, etiologique et durable ce type de douleurs. L’antibiothérapie, elle aussi n’est pas sytèmatique, si l’acte dentaire se déroule dans des conditions normales en terme d’antispétie.

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5 mars 2012 1 05 /03 /mars /2012 14:44

Artotec® : un abortif caché !

Détournement d’utilisation dangereux hors AMM

analyse   critique   comparee   avec   les   coxibs

  12 03 05 1 Diclofenac Misoprostol PHARAMSTER II

Cette photocomposition est basée sur une œuvre Agnes Christina comme trame de fond sur laquelle a été surajoutée l’iconographie présente sur le packaging de la spécialité Artotec®   

                      Un ami médecin a attiré dernièrement notre attention en nous informant de l’usage détourné de la spécialité  Artotec® en tant que médicament abortif. Désirant en savoir davantage sur la question, habitude « pharamsterienne » oblige, nous avons décidé de tirer cette affaire au clair et voici ce qu’il en ressort :

Description de la spécialité Artotec® :

L’Artotec® est une association à doses fixes de deux molécules :

      - Le diclofénac, un AINS qu’on ne présente plus (Voltarène® Difal® …) dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides aryl carboxyliques

      - Le misoprostol  un anti-ulcéreux assez particulier, c’est en effet un analogue de prostaglandines qui sera, vous l’aurez deviné, l’objet principal de nos questions.

Selon le RCP de Artotec (afssaps), l’indication du produit est la suivante :

« Traitement symptomatique des affections rhumatismales chez les patients à risque (notamment âge > 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'intolérance aux AINS), pour lesquels un traitement anti-inflammatoire est indispensable. »

Pour apprécier la justification d’une telle association il faut savoir d’abord que l’un des grands problèmes posés par les pathologies rhumatismales chroniques est l’effet délétère à long terme  des AINS sur la muqueuse digestive. Pour contrecarrer ces effets secondaires on a proposé, il y a quelques années déjà, des AINS inhibiteurs sélectifs des de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) (Vioxx®, Celebrex®, Arcoxia® …) avec des résultats fort contestables.  Lire  à ce sujet notre cas d’officine au sujet de l’Etoricoxib  

L’idée d’associer à dose fixe un antiulcéreux à un AINS est a priori séduisante, tout autant que la fameuse, ou fumeuse, séléctivité des COX-2. Sauf que, autant l’anti-ulcéreux  utilisé que la spécificité théorique des COX-2 est sujet à des remises en cause profondes.

 L’utilité du misoprostol dans cette association est de prévenir sinon de contrecarrer les effets digestifs nocifs du diclofénac. Au sujet de cette molécule le RCP de l’Artotec®, consulté le 22-02-12, nous donne les informations suivantes :

« Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Une activité antisécrétoire et cytoprotectrice a été mise en évidence sur des modèles animaux et lors d'études de pharmacologie clinique chez l'homme. Chez ce dernier, l'action antisécrétoire s'exerce sur la sécrétion acide spontanée diurne ou nocturne et sur la sécrétion stimulée par l'histamine, la pentagastrine, le repas protéique ou le café. »

      « un analogue synthétique de la prostaglandine E1 » cela veut dire que le misoprostol est une molécule synthétique qui a des effets pharmacodynamiques quasi similaires à la prostaglandine E1. C’est bien, reste une « petite » question : c’est quoi une prostaglandine ? A cette question deux types de réponses sont possibles :

- Soit on dit, oh ! C’est compliqué tout cela, en marmonnant comme le ferait un « pharmacien tiroir-caisse »  pour qui finalement cela est une affaire de pharmacologues spécialistes et que pour faire du chiffre , le Vidal®, lui-même trop compliqué pour les neurones ankylosés, nous suffit laaaargement.

- Soit on malmène nos synapses pour essayer de comprendre, analyser, critiquer et proposer, bref pour être un véritable acteur de la santé, gagnant largement sa vie car on le mérite et rendant service à la communauté car c’est un devoir. Vous imaginez bien que c’est cette deuxième voie qu’on vous propose d’explorer en toute humilité.        

Rappel sur les prostaglandines :

 Historique :

      A la base le nom prostaglandines (PG) provient de prostate, car initialement isolées dans le liquide séminal en 1935 par un physiologiste suédois*. On croyait alors qu'elles étaient sécrétées par la prostate (en réalité elles sont produites par les vésicules séminales). Il a été montré plus tard que plusieurs autres tissus produisent des prostaglandines qui possèdent des effets variés.

* Il faut dire que déjà en 1935 les suédois faisaient des recherches sérieuses là ou le reste de l’humanité n’y voyait que plaisirs licencieux et péché originel. Comme quoi la liberté, avec toutes ses facettes des plus nobles aux plus douteuses, est souvent porteuse malgré tout de progrès scientifique et social. 

Note à part :  Médiateur chimique ou hormone, l’ambiguité des appellations, un simple avis d'apothicaire    

Au cours de nos lectures au sujet des PG, une question s'est posée avec insistance celle des appellations. En effet les PG sont souvent décrites comme des médiateurs chimiques et en même temps elles sont classées parmi les hormones. Qu’en est-il réellement ? 

Les hormones sont classiquement  définies comme :  

"Des substances chimiques secrétées par des cellules endocrines, agissant à distance et par voie sanguine sur des récepteurs spécifiques situés sur la membrane d'une cellule cible" cette définition englobe autant : 

- Les hormones polypeptidiques de nature proteique type insuline

- Les hormones dérivées d'un seul ac. aminés comme les catécholamines adrénaline, noradrénaline, dopamine etc. Le cas de l'adrénaline est particulier car elle agit en tant que neurotransmetteur dans le système nerveux central et comme hormone dans la circulation sanguine.

- Les hormones stéroïdes type œstrogène progestérone ...

- Les hormones à base de lipides dérivés entre autres de l'acide arachidonique qui est à l'origine de nos prostaglandines.

Honnêtement cette classification nous laisse perplexe, en particulier quand on sait que certains auteurs classent aussi la vitamine D parmi les hormones.

N'est-il pas plus logique de réserver le terme d'hormone aux substances physiologiquement actives de nature strictement protéique qui sont généralement de grandes tailles (l'insuline humaine par exemple comporte 257 atomes de carbone, alors qu'une prostaglandine ne comporte  qu'une vingtaine de C); et de laisser le terme de médiateur chimique, qu'on pourrait appeler physio-médiateur, à diverses molécules de petite taille secrétées  par des cellules et agissant sur d'autres cellules cibles plus ou moins éloignées (quand la diffusion est limitée à une zone restreinte, on parle d'hormone paracrine, et si la substance agit sur la cellule productrice, on parle alors d'hormone autocrine). Les PG eux sont des médiateurs chimiques à la fois autocrines et paracrines.

Ces fameux "physio-médiateurs" peuvent être (En gors tout ce qui n’est pas une protéine !)

- à caractère sexuel cas des œstrogènes ...

- à caractère neurologique ou neurovégétatif cas des catécholamines

- à caractère peptidique avec un nombre très restreint d'acides aminés. Exemple TRH avec ses 3 aa.

- à caractère vitaminique c'est le cas de la vitamine D

- à caractère lipidique c'est le cas de nos prostaglandines

Bien entendu cette notion est à différencier des neurotransmetteurs qui sont synthétisés dans la présynapse, libérés dans la fente synaptique et agissant au niveau des cellules postsynaptiques où ils sont dégradés.

Cette classification répond parfaitement, nous semble-t-il, au fait que le champ d'action de ces diverses molécules dépasse de loin l'endocrinologie classique touchant aussi bien la gastroentérologie, la rhumatologie et la cardiologie

Toute analyse rationnelle nécessite au préalable une classification logique des données de base. Ce que nous proposons ici n'est qu'une simple réflexion sans prétention si ce n’est de stimuler la démarche critique face à des concepts présentés comme immuables.

Filiation chimique

      A la base il y a la grande famille des eicosanoïdes un joli terme qui décrit une vaste famille de médiateurs chimiques (hormones)  dérivés de l'oxydation d'acides gras polyinsaturés à 20 atomes de carbone (d'où leur nom :"eicosa" : vingt) et 4 doubles liaisons avec 2 chaînes latérales leur donnant une forme en épingle à cheveux, et c’est ainsi que " la coiffure se retrouva au cœur de la chimie". Le plus important est d’avoir en tête une image (un pictogramme) qui nous permet de visualiser notre sujet. Un des plus importants acides gras étant  l'acide arachidonique.

 12 03 05 2 Eicosanoides formule globale II

       On retrouve ici les fameux acides gras polyinsaturés (Omega 3 entre autres)  dont on avait parlé dans un billet  en 2010 intitulé « Les acides gras polyinsaturés » ces acides gras ont un rôle fonctionnel extrêmement s’expliquant entre autre par leurs implcation dans la biosynthèse des prostaglandines. Pour rappel les acides gras saturés (sans double liaison) ont un rôle plus structurel et surtout énergétique.    

       Dans cette grande famille des eicosanoïdes, nous n’avons pas trouvé de classification claire ou reconnue par tous les auteurs. En effet, certains  considèrent que tous ces composés sont complètement différents, d’autres les considèrent comme des prostaglandines car ils dérivent tous de l’acide arachidonique.

A notre échelle nous vous proposons  une synthèse pratique dont l’objectif est de nous permettre de se situer (ce n’est pas forcement académique), on y retrouvera forcement quelques dénominations chimiques barbares donées ici à titre informatif afin de faire la part des choses. Les principaux dérivés eicosanoides :

1- Les leucotriènes  LT : 

Les leucotriènes n’ont pas de cycle mais peuvent également être représentées par une forme en épingle à cheveux, avec une chaîne plus courte que l’autre. Les lettres majuscules dépendent des substituants fixés à la molécule. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau de cette molécule. Ce sont des médiateurs chimiques impliqués dans l’inflammation et la broncho-constriction issus de l’action la lipooxygénase

2- Les thromboxanes TX : 

Ils comprennent un cycle éther héxagonal au niveau de la courbure de "l'épingle". Les lettres majuscules dépendent des substituants fixés au cycle éther. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau des 2 chaînes fixées au cycle.

Issus de l’action des cyclooxygénases (COX), ce sont des vasoconstricteurs, ils ont aussi un rôle important dans la coagulation sanguine à travers l’activation de l’agrégation plaquettaire et la formation de thrombus (caillot sanguin d’où ils tirent leur nom)      

3- Les prostacyclines PGI : 

Les prostacyclines sont plus complexes. Elles comprennent 2 cycles : un cycle pentane et un cycle butane (4 atomes de carbone). Leur forme reste en épingle à cheveux. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau des chaînes

Issues elles aussi de l’action des cyclooxygénases (COX), elles ont un effet quasi opposé à celui des thromboxanes, utilisés en thérapeutique comme vasodilatateurs dans l’hypertension artérielle (iloprost et époprosténol)    

4- Les prostaglandines proprement dites PG : 

Les prostaglandines ont un noyau cyclopentane ; on dénombre 9 classes désignées par  les lettres majuscules de A à I en fonction des substituants fixés au cycle cyclopentanique. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau des 2 chaînes fixées au cycle. Les lettres a (alpha) et b (beta) caractérisent les isomères.

5- Autres eicosanoides :

Les lipoxines,  Les hépoxylines, Les anandamides, Les cystéinyl-leucotriènes

 

Les implications physiologiques des eicosanoides en général et des prostaglandines en particulier

Ce sont généralement des hormones autocrines ou paracrines, qui sont impliquées dans un très grand nombre de processus physiologiques, qui en font une cible stratégique capitale pour l’industrie pharmaceutique avec des enjeux économiques colossaux touchant plusieurs spécialités dont les plus importantes sont la rhumatologie, gynéco-obstétrique et la cardiologie. S’intéresser aux eicosanoides est loin d’être un acte philanthropique comme on le verra par la suite.

Pour simplifier le rôle des prostaglandines voici un tableau récapitulatif des principales implications :      

 

Les implications physiologiques des eicosanoides

Organes cibles 

Effets

Eicosanoides impliqués 

Vaisseaux

Vasoconstriction (hypertension)

PGF2, TXA2, LTC4, LTD4

Vasodilatation (Hypotension)

PGI2 (le plus actif), PGE2, PGD4

Plaquettes

Anti-agrégant

PGE, PGI2

Pro-agrégant

TXA2

Bronches

Bronchoconstriction

PGF2, TXA2, LTC4, LTD4

Bronchodilatation

PGE, PGI2

Intestin

Nausées, diarrhées

PGE, PGF

Motilité

PGE2, PGF2

Estomac

Inhibition de la sécrétion gastrique

PGE, PGI2

Motilité

PGE2, PGF2

Utérus

Contraction

PGE2, PGF2, TXA2

Rein

Augmentation de la filtration rénale par augmentation du débit sanguin.

PGH2, PGE1, PGI2

Hypothalamus et Hypophyse

Augmentation hypothalamique et hypophysaire (ACTH, GHRH)

PGE1, PGE2

Autres effets des prostaglandines :

-         Stimulation de la contraction des muscles lisses en général

-         Régulation de la biosynthèse des stéroïdes

-         Régulation de la transmission nerveuse

-         Sensibilisation à la douleur

-         Médiation de la réponse inflammatoire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De tous ces effets ceux qui nous intéresseront le plus pour l’analyse critique de la spécialité Artotec® seront le rôle des prostaglandines dans la médiation de la réponse inflammatoire et l’effet sur l’utérus. Pour vous raprocher de la réalité physiologique, on vous propose cet excellent schema : 12 03 05 4 Biosynthese des prostaglandines Source Nature Re 

Prostaglandines, cyclooxygénases et médiation de la réponse inflammatoire :   

La réponse physiologique à toute agression implique l’enclenchement de tout un processus où le métabolisme de l’acide arachidonique et les PG vont jouer un rôle fondamental.

12-03-05-Image-7-Modulation-des-cyclooxygenases-copie.jpg

En simplifiant le plus possible ce métabolisme on peut l’expliquer comme suit :

- L’acide arachidonique va être transformé en diverses PG par l’action d’une famille d’enzymes éminemment capitales : les cyclooxygénases. Pour le moment on en dénombre 3 : COX1, COX2 et la COX3. Ce qui nous intéressera ici ce sont les 1 et 2. Au sujet de la COX3, pour faire vite et simple, elle a été découverte en 2002, elle se situe principalement au niveau du cerveau, intervient essentiellement dans le déclenchement de la fièvre et enfin c’est le site d’action du paracétamol ; autrement dit ce dernier n’est autre qu’un inhibiteur de la COX3. C’est dire l’importance économique de la maîtrise de ces processus.      

-  COX1, COX2 des nuances et des enjeux :

      >> La COX1 est une enzyme constitutive de l’organisme, c'est-à-dire qu’elle y est présente en permanence surtout au niveau du rein, du tube digestif et du système vasculaire.

« La COX1 intervient au niveau du tube digestif dans la synthèse de mucus et l’accroissement du débit sanguin muqueux, qui permettent le maintien de l’integrité  des muqueuses gastroduodénales »

Source : D. Lamarque, J.C. Delchier « Toxicité gastroduodénale des anti-inflammatoires non stéroïdiens : rôle des nouvelles molécules et d’Helicobacter pylori » La lettre de l’Hépato-gastroenterologie, n°2, vol II, page 95-96 mars-avril 1999 

      >> La COX2 est une enzyme inductible, c’est-à-dire que sa présence en quantité est induite par les stimuli de l’inflammation (endotoxines, Cytokines …). Cette présence se concentre  essentiellement sur le site de la réaction inflammatoire.

Exemple : à l’occasion d’une circoncision douloureuse la COX2 peut avoir son taux multiplié par 10 à 80 fois. Source : L. Jacob « L’insuffisance Rénale aiguë » page 179, Ed. Springer 2007]. C’est l’une des enzymes clef de l’inflammation.

Conséquences et applications thérapeutiques :    

           Les applications directes :

Plusieurs applications on été développées donnant lieu à une classe hétérogène mais particulière de médicaments : Les prostaglandinomimétiques 

    - Au niveau cardiovasculaire : La PGI2 époprosténol (FLOLAN® Inj)et  Iloprost (ILOMÉDINE® Inj)  par exemple trouvent une indication dans l'hypertension artérielle pulmonaire primitive 

     - En gastroentérologie, en raison de leur effet protecteur sur la muqueuse gastrique (cytoprotection adaptative), les prostaglandines sont utilisées dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal, dans la prévention et le traitement des effets indésirables des anti-inflammatoires. Elles protègent la muqueuse gastrique à faible dose et arrêtent la sécrétion d'acide chlorhydrique à forte dose.

C’est le cas du misoprostol  (Cytotec® Cp à 0,2 mg, Artotec® Cp à 0,2 mg ) analogue de la PGE1, antisécrétoire gastrique et cytoprotecteur. Il diminue en effet  la sécrétion acide basale et provoquée et la sécrétion de pepsine, augmente celle de mucine et de bicarbonate et favorise la microcirculation. Il est indiqué dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal et comme protecteur gastrique chez les personnes supportant mal les AINS.

      -  En gynécologie et en obstétrique,les PG sont utilisées, par voie injectable ou vaginale, pour provoquer une interruption de grossesse ou pour déclencher l'accouchement.

C’est le cas aussi de notre misoprostol qui sous le nom commercial de GYMISO® [Cp à 0,2 mg boite de 2 Cp] est utilisé dans  l'interruption médicale de grossesse intra-utérine en association à la mifépristone, un antiprogestatif. Le misoprostol est administré à la dose de 0,4 mg, en une seule prise, 36 à 48 heures après la mifépristone.

D’autres molécules, cas du PGE2 Dinoprostone (PROSTINE E2 Gel® vaginal, Inj 1 et 10mg)  sont utilisées  à doses faibles pour le déclenchement du travail à terme, et à doses plus élevées pour provoquer un avortement ou une interruption thérapeutique de grossesse

         - En ophtalmologie : On utilise un analogue de la prostaglandine PGF2α le latanoprost (Xalatan®) dans le glaucome pour abaisser la pression intraoculaire en augmentant l'efflux de l'humeur aqueuse par la voie uvéosclérale. D’autres molécules aux effets similaires sont elles aussi disponibles sur le marché marocain c’est le cas du bimatropost (Lumigan®) et le Travoprost (Travatan®)  

          Les applications indirectes : Les coxibs

          Depuis le début des années 2000 l’idée de produire des anti-inflammatoires bloquant spécifiquement  la COX2 (la fameuse enzyme de l’inflammation) est apparue comme étant révolutionnaire, puisque l’enzyme constitutive (la COX1) via laquelle sont produites les PG protectrices de la muqueuse gastrique reste fonctionnelle. Théoriquement ces nouveaux produits ne devraient pas avoir les effets secondaires des AINS classiques ce qui permettrait l’instauration de traitements chroniques de longue durée ;  garantie de chiffres d’affaires faramineux ! Ainsi est née la classe des coxibs ou AINS inhibiteurs spécifiques de la cyclooxygénase 2.  

Des sommes colossales on été investies dans cette voie ,le Laboratoire Merck a commercialisé le Vioxx® (rofécoxib)   un produit de sinistre mémoire puisqu’il a été impliqué dans 27 785 décès et problèmes cardiaques entre 1999 et 2004 date de son retrait.

Pfizer ainsi que d’autres laboratoires lui ont emboité le pas avec des produits, qui certes causent moins de dégâts, comme le Celebrex® (celecoxib) ou l’Arcoxia® (étoricoxib) mais avec un rapport bénéfice sur effets secondaires largement décevant. Lire à ce sujet notre article du 05/02/2009 «  Cas d’officine : étoricoxib (Arcoxia®) un coxib et encore des dégâts ».

De nos jours on continue de recevoir régulièrement des ordonnances associant coxib et oméparzole ce qui en soit est une absurdité. Car soit on adhère au concept de base des coxib et donc l’oméprazole n’a pas lieu d’être, soit on concède que ces coxib ont de sérieux effets gastriques justifiant la prise d’omeprazole , leur concept de base tombant à l’eau de lui-même.

Au-delà  des effets cardiovasculaires des coxib, la présence d’effets gastriques délétères montre tout simplement que la « l’hyper-sélectivité » d’une molécule vis-à-vis de telle ou telle enzyme (ou récepteur) est une vue d’esprit, pour des raisons de stéréochimie qu’on pourrait discuter éventuellement.   

« Ces effets indésirables (ndlr : gastriques) sont un peu moins fréquents chez les patients traités par un coxib en comparaison à ceux traités par un AINS classique, mais leur prévalence reste non négligeable. Si la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est nécessaire pour contrôler des symptômes gastro-intestinaux ou pour traiter une autre maladie comme un reflux gastro-œsophagien, il devient difficile de justifier le surcoût d’un coxib. »

Source : un excellent cours du Pr. A. El Maghraoui (Février 2009, Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat) à lire et à enregistrer absolument, lien : « Les anti-inflammatoire non stéroïdiens : Modalités de prescription »

C’est avec un plaisir non dissimulé que nous insérons ce dernier lien, malheureusement le corps médical  retient plus le blabla, les petits-fours et les « petites » attentions des délégués médicaux et des laboratoires que les cours de nos universitaires, certes moins glamour mais oh combien enrichissants.   

 

Analyse critique de la spécialité Artotec®

12-03-05-8-MISOPROSTOL-Molecule.jpg

L’Artotec® est une association d’un AINS classique le diclofénac et d’un analogue de la PGE1, que vous connaissez maintenant : le misoprostol.

Le concept en théorie est tout à fait intéressant 

12 03 05 7 Modulation des cyclooxygénases copie 3

         Il consiste à compenser l’effet inhibiteur du diclofénac sur la COX1 par un dérivé qui mime les effets des molécules issues de cette même enzyme, d’une certaine manière : c’est comme si on réactivait de façon exogène la voie de la COX1. Cela permet d’éviter les effets secondaires gastriques liés à l’inactivation de cette enzyme.

C’est, en d’autres termes, un équivalent fort ingénieux des coxibs. En effet au lieu d’attaquer l’inflammation avec des produits relativement sélectifs de la COX2, on compense l’inhibition de la COX1 par un  analogue des prostaglandines.

C’est intelligent comme raisonnement, en particulier pour un laboratoire, Pfizer en l’occurrence,  qui maîtrise depuis déjà de longues années  la physiologie des prostaglandines. Pour le misoprostol en particulier, Pfizer a commencé sa commercialisation en  France 1987 (le 19/08/1987) sous le nom  de Cytotec® avec comme indication le traitement de l'ulcère gastrique ou duodénal évolutif et  des lésions gastro-duodénales induites par les AINS.

L’Artotec® commercialisé en France une dizaine d’année après le Cytotec® s’apparente à une ré-exploitation d’une molécule que le laboratoire avait déjà en stock, c’est  un bénéfice qui est loin d’être négligeable pour l’industriel.

Tout est bien dans le meilleur des mondes, s’il n’y avait pas le problème, encore, des effets secondaires. Et quels effets secondaires … ?      

Mais auparavant on vous rapporte l’avis de la revue Prescrire :

        Au sujet de l’intérêt du misoprostol dans la prévention des effets indésirables liés aux AINS :    

« Quand le risque d'effets indésirables digestifs est élevé sous AINS au long cours, le recours à un médicament anti-ulcéreux est parfois utile, mais le rapport bénéfices-risques est à bien évaluer en raison de leurs effets indésirables. Le misoprostol (Cytotec°) a une efficacité préventive modeste démontrée, mais il est parfois à l’origine de diarrhées et de douleurs abdominales. L’oméprazole (Mopral° ou autre) est une alternative raisonnable, bien que son évaluation soit incomplète. Il est parfois à l’origine d’effets indésirables bénins, voire de fractures à long terme. »

       La revue ajoute : 

« En présence de facteurs de risque d’effets indésirables digestifs graves liés aux AINS, surtout chez les patients de plus de 65 ans, le misoprostol a une efficacité démontrée, mais il a des effets indésirables fréquents et requiert 4 prises par jours. En cas d’effets indésirables du misoprostol ou de fréquence des prises mal acceptés, l’oméprazole  est une alternative » 

Source : « Anti-inflammatoires non stéroïdiens : avec un antiulcéreux dans certains cas. Toujours limiter la dose et la durée de prise des AINS » Rev Prescrire 2011 ; 31 (331) : 364-368.

Au sujet précisément de l’Artotec® dans un antécédent article daté de 2001, se basant sur 3 publications, la revue jugeait l’Artotec® comme suit :

« En somme, le rapport bénéfices / risques de l’association à doses fixes diclofénac + misoprostol n’est pas meilleur que celui de la prise de diclofénac non associé et d’oméprazole. Le nouveau dosage d’Artotec® (ndlr : 75 mg / 200µg) ne vient pas changer la donne » Source : « Diclofénac + misoprostol » Rev Prescrire Mars 2001 ; 21 (215) : 189.

  

L’avis du pharmacien (plutôt de deux pharmaciens) :

        Au sujet du principe même de l’association à dose fixe de diclofénac et misoprostol

-  Le fait que le misoprostol requiert 4 prises par jour pose un problème d’inadéquation des posologies (plus précisément des ½ vies) avec le diclofénac en particulier dans le cas de l’Artotec® 75 ? Rappelez-vous le cas de l’association à dose fixe de tremadol et paracétamol .

- Si l’efficacité préventive du misoprostol est tout à fait démontrée elle reste modeste.

- L’intérêt du misoprostol semble plus accru chez les patients de plus de 65 ans, ce qui réduit fortement la cible potentielle de ce médicament en particulier dans un pays comme le Maroc

- Peut-on imaginer ou proposer une association à dose fixe d’oméprazole et d’un AINS ? Théoriquement c’est possible à condition de choisir un AINS qui présente un profil pharmacocinétique proche de celui de l’oméprazole. Au premier abord on peut penser au piroxicam, avec une posologie moyenne recommandée de 20 mg en dose unique par jour cela parait concevable … A vos études Messieurs     

         Au sujet de l’effet abortif de l’Artotec®

36 à 48 heures après la prise orale d’un progestatif (mifépristone), une prise de 400 µg de misoprostol (Gymiso® 200 µg) provoque une interruption de grossesse.  

« Le misoprostol entraîne des contractions des fibres musculaires lisses du myomètre et un relâchement du col utérin. Les propriétés utérotoniques du misoprostol devraient faciliter l'ouverture du col utérin et l'expulsion de débris intra-utérins. ». Source RCP de la spécialité Gymiso® 200 µg mis à jour du 26/09/2011 consulté le 01/03/2012

Le RCP de la spécialité Artotec® 50 mg, mis à jour du 25/10/2011 consulté le 01/03/2012, rapporte : « En clinique, il n'existe pas actuellement de données pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif du misoprostol lorsqu'il est administré pendant la grossesse dans le cadre d'une prescription par voie orale. Cependant, quelques cas de grossesses exposées dans le cadre d'une automédication à visée abortive (voie orale et/ou vaginale) évoquent un effet délétère du misoprostol utilisé dans ces conditions : anomalies des membres, de la mobilité fœtale et des paires crâniennes (hypomimie, anomalies de la succion, de la déglutition et des mouvements oculaires). A ce jour, la possibilité d'un risque malformatif n'est pas à exclure. »

Le problème de l’automédication à visée abortive est d’emblée posé dans le RCP même de l’Artotec®, à ce sujet des questions méritent d’être posées :

       -  L’information au sujet de l’effet abortif de l’Artotec® est-elle correctement faite auprès du corps médical ? Ou se limite-t-on à vanter les mérites  de ce médicament.  

       - Dans le contexte marocain caractérisé d’une part par la profusion de l’automédication et des conseils sauvages et d’autre part par l’ambiguïté de la pratique médicale de l’IVG, la disponibilité d’une telle spécialité dans les rayons de nos officines, n’est-elle pas susceptible de favoriser la pratique d’avortements hors contrôle médical ?

       - Il est entendu que le sujet ici n’est pas d’être pour ou contre l’avortement, l’idée est que si IVG il y a elle doit être réalisée  sous contrôle médical strict afin de garantir le maximum de sécurité pour la femme et le minimum de décence par rapport à sa souffrance. L’avortement, le fameux curetage, n’est jamais une partie de plaisir !

       - Enfin un maximum de conscience professionnelle (ou simplement humaine) est requis à ce sujet de la part des médecins et surtout de la part des officinaux, afin d’éviter les automédications sauvages à visée abortive car elles mettent en danger la santé de la femme.             

 

Conclusion générale :

         A la lecture de ce texte si vous pensez avoir appris quelque chose nouveau, sachez que vous n’êtes pas le seul, nous aussi. Ce travail est un amalgame entre d’une part un ensemble de données qu’on ne connaissait pas et qu’on a essayé d’appréhender et d’autre part d’une multitude de questions qui se sont imposées à nous et qui restent encore posées.

Ce travail qui, avouons- le, nous a donné du fil à retordre, a été rédigé  suite à une remarque faite par   un ami médecin, (qui se reconnaîtra,) à propos d’une augmentation préoccupante du mésusage de l’Artotec°en tant qu’abortif. Avouons aussi, tant qu’on y est, que la motivation réelle de ce travail n’a pas été un quelconque « amour de la science », il faut être réellement masochiste pour se casser la tête pendant près de 3 semaines à vouloir comprendre ces satanées prostaglandines, non la réalité est plus terre à terre : il s’agit simplement de défendre le patient, parfois contre lui-même, et d’être à l’aise, question de maîtrise,  lors de la délivrance d’un produit qui peut paraitre comme un simple AINS ; en somme mériter de bien remplir notre tiroir-caisse (comme tout le monde) tout en apportant une réelle plus-value à la communauté, ça c’est tout simplement l’esprit PHARAMSTER.

  

Rédigé en étroite collaboration avec Dr Mouna, Dr en pharmacie.              

 

Autres sources :

1 - Jean-Yves JOUZEAU, Mikaël DAOUPHARS, Alexandre BENANI, Patrick NETTER « Pharmacologie et classification des inhibiteurs de la cyclooxygénase» Gastroenterol Clin Biol 2004;28:C7-C17. Lien fichier pdf de 11 pages téléchargeable au : http://www.chups.jussieu.fr/polys/certifopt/saule_coxib/theme/Jouzeau.pdf

2 – Un site belge vivement conseillé : Humains.be            

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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