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15 août 2011 1 15 /08 /août /2011 19:56

LECTURE OFFICINALE

LE JEÛNE & LA SANTÉ

 

 10 08 10 Ramadan le soir 633 copie

Nous vous rapportons comme promis un article paru dans la revue Pour La Science de ce mois de juin 2011 avec comme titre « Le jeûne est-il sain ? » qu’on discutera par la suite. Un sujet sensible, mais d’emblé, pratiquer le jeûne n’est pas spécifique à la religion musulmane, loin de là il existe dans la plus part des grandes religions sous une forme ou une autre. Il est même pratiqué par certaines communautés à caractère non religieux pour « purifier » le corps. L’article suivant, aussi critiquable soit-il, constitue un point de départ, relativement intéressant, pour une réflexion rationnelle à ce sujet.            

 

Source : Jean-Michel LECERF* « Le jeûne est-il sain ? » Revue Pour la Science, n°404, page 20, juin 2011

*Chef du Service de Nutrition - Professeur associé à l’Institut Pasteur de Lille

« L’homme moderne est souvent gavé de nourriture et de biens de consommation : il est repu ! Il n'est pas pour autant comblé. Dès lors, doit-il réapprendre à jeûner ? Le jeûne est une privation volontaire, ou non, de nourriture. Il peut avoir une dimension spirituelle. Jeûner, c'est aussi apprendre à se détacher du corps, des sens, aller à l'essentiel, écouter l'autre ... Le jeûne revient à la mode. Pourtant, il est néfaste pour la santé. Revenons sur le sens de cette pratique avant d'en présenter les conséquences.

Dans toutes les religions, il y a une recherche d'ascèse** et d'effort à travers le jeûne. Dans la religion chrétienne, le jeûne se limite à celui du carême, où il est associé à la prière et à la charité, notamment le mercredi des Cendres (premier jour du carême) et le vendredi saint. Le jeûne devient partage et offrande; il n'est ni une mortification ni une performance. Dans la religion musulmane, le ramadan est un jeûne diurne; c'est un rite, un signe de reconnaissance entre croyants et d'appartenance à une communauté.

Proche de cette dimension spirituelle, le jeûne de la non-violence est une protestation silencieuse, mais visible, des causes humanistes. On est là dans une dimension philosophique, voire politique. Le jeûne conscient de l'anorexique est une autre forme de contestation: il se prive pour dominer et écraser son corps et ses sens. Il trouve du plaisir à supprimer certains plaisirs sensoriels. Le jeûne sanitaire moderne est aussi une protestation contre la suralimentation et l'accumulation de «toxines », C'est ainsi qu'aujourd'hui, de nombreux groupes prônent le jeûne, en tant que thérapie. Les défenseurs de ce principe et leurs adeptes parlent de détoxification, de purification et de mise au repos de l'organisme. Mais ce discours ésotérique n'est ni scientifique ni médical.

Le jeûne fait partie de la physiologie normale de l'organisme. Tous les jours, en générai la nuit, on cesse de se nourrir pendant 4 à 12 heures. L’organisme trouve alors son énergie, sous forme de glucose, en puisant dans le stock hépatique et musculaire de glycogène - le principal glucide de réserve -, puis dans les graisses. Si le jeûne se prolonge au-delà de quelques heures, le foie produit du glucose supplémentaire en utilisant les acides aminés dits glucoformateurs qui se trouvent dans les tissus maigres, tels les os et les muscles. Or ces acides aminés sont essentiels au renouvellement des tissus.

La nourriture, source d'énergie vitale : Le cerveau consomme 140 grammes de glucose par jour, et c'est pour assurer cet apport d'énergie que ces mécanismes de survie se mettent en place. En parallèle, la lipolyse -la libération des graisses du tissu adipeux - entraîne la production de corps dits cétoniques, ce qui engendre une anorexie rendant le jeûne «aisé» : on ne se rend pas compte que l'on a faim, alors que les réserves d'acides aminés, de glucides et de lipides s'épuisent.

En aucun cas, le jeûne ou les régimes hypocaloriques drastiques - sans graisses ni glucides - ne peuvent être une méthode d'amaigrissement. Ils entraînent un risque majeur de reprise du poids dans le tissu adipeux et non dans le tissu maigre, même s'ils sont associés à un régime hyperprotidique (riche en acides aminés). Chez les personnes âgées, le risque de dénutrition est important, y compris chez les obèses. Et la répétition des jeûnes augmente ces troubles, quel que soit l'âge.

Quant aux défenseurs du jeûne, ils le considèrent comme une thérapie contre les maladies inflammatoires, intestinales ou articulaires par exemple. Qu'en est-il vraiment? Le jeûne supprime effectivement l'inflammation physiologique survenant après le repas et certains symptômes digestifs (par exemple les ballonnements], et l'amaigrissement diminue l'inflammation modérée liée à l'obésité. Et il est vrai que les choix alimentaires (l'excès de matières grasses par exemple) peuvent moduler cette inflammation « à bas bruit », source de stimulation permanente et délétère du système immunitaire. Mais aucune étude n'a montré de rémission durable ou de guérison de ces troubles avec le jeûne. En fait, on a montré que le jeûne diminue les défenses immunitaires de ces patients, ce qui les affaiblit et les rend plus susceptibles de tomber malades.

Ainsi, le jeûne peut avoir un sens spirituel, philosophique ou politique, mais il n'a aucune justification pour la santé. Si le jeûne peut compenser des excès alimentaires, le bon sens consiste à les éviter. En résumé, bien manger est source de bienfaits, tandis que le jeûne peut engendrer des risques pour la santé lorsqu'il est prolongé. »

** Effort visant à la perfection spirituelle par une discipline constante de vie

 

L’avis du pharmacien :

     Sans aller chercher des explications biochimiques, il aisé de comprendre que le jeûne réduit de façon significative les capacités physiques de l’organisme et cela est parfaitement visible chez les sportifs de haut niveau. Une privation stricte d’eau et de nutriments pendant une période relativement longue crée vraisemblablement une situation de stress métabolique pour l’organisme.

De tout temps on essaye de trouver des explications scientifiques (théoriquement rationnelles) à des injonctions religieuses. La pratique du jeûne, est en théorie une pratique spirituelle, marquée le plus souvent par des traditions très fortes et bien ancrées, elle ne peut pas obéir à un raisonnement scientifique rationnel. Les bienfaits procurés par le jeûne se résument à un bien-être spirituel doublé d’une adhésion identitaire à communauté donnée. Le physique lui reste vraisemblablement en situation de souffrance métabolique.

Vouloir expliquer la religion par la science ou inversement, (chose qui est largement pratiquée dans les médias) conduit à des analyses et à des polémiques complètement stériles. Chercher coûte que coûte à trouver des explications médicales à des pratiques religieuses spirituelles c’est vouloir mélanger ce qui ne peut être miscible. La science, avec ses incertitudes et ses doutes, ne devrait obéir qu’à l’analyse rationnelle indépendamment des convictions intimes et des certitudes des uns et des autres. Par contre, il est plus raisonnable d’analyser les pratiques religieuses sur des bases religieuses, à ce sujet deux questions fondamentales restent posées à propos du jeûne :

        Primo : les objectifs escomptés par la pratique jeûne, en terme de comportement humain et d’humilité dans la consommation, sont-ils atteints ? En observant les comportements de nos concitoyens la réponse est désespérément NON, tant l’incivisme est monnaie courante* et la consommation des ménages en alimentation frôle l’absurde, on assiste non pas à une rupture de jeûne mais à des orgies alimentaires, on est à mille lieux de l’esprit d’humilité prôné par les préceptes religieux !   

Lire à ce sujet : A. Bennani « Le mois de tous les forfaits » Le Soir Echos, n°894, page 16 du 18/08/2011 

       Secundo : les objectifs escomptés par la pratique du jeûne peuvent-ils être atteints sans passer par le rite ? La réponse est clairement oui, puisque la cohésion sociale, la lutte contre les inégalités, la lutte contre la surconsommation voire la remise en question même de la société de consommation sont des requêtes qui sont reprises par un grand nombre de structures politiques ou ONG.

Au final, dans notre société marquée par un niveau de développement humain très bas, le rite prend une place énorme par rapport aux objectifs pour lesquels il a été mis en place, à tel point que non seulement ces nobles objectifs n’ont jamais été atteints (depuis 14 siècles) mais on se retrouve dans une situation affligeante où chaque jour on bafoue en long et en large ces objectifs mêmes, c’est le comble de l’absurdité.

Post-scriptum du 26/08/2011 

On vous rapporte une jolie déclaration de l’imam (et député) Abdelbari Zemzemi qui donnait son avis à propos des nuits « chaudes » du ramadan à Casablanca

« Certains ne prennent pas la religion au sérieux. Ils la pratiquent comme bon leur semble. Que ce soit après le ftour ou à la fin du ramadan, ils reprennent leurs vices de plus belle. Mais ça ne me choque pas. Cela arrive partout. Même à Médine, les gens sortent la prière des Tarawihs pour s’adonner à l’adultère par exemple »

Source : A. Benanni « Le mois de tous les paradoxes » Le Soir Echos, n°898, page16 du 25/08/2011

L’Homme il est ce qu’il est. Il semble plus intelligent de gérer ses comportements dans le respect de la dignité, avec le progrès comme point de mire, que de vouloir l’accabler d’interdits inapplicables (à part dans une société idéale donc utopique) le transformant un schizophrène non déclaré.

« Mais ça ne me choque pas » heureusement car ceux qui sont les plus effarouchés, le sont souvent du fait de leur ignorance de l’Histoire.

Post-scriptum du 18/10/2011

PRODUCTION INDUSTRIELLE L’EFFET RAMADAN : La production industrielle a accusé une baisse en août dernier avec un solde négatif de 21%, selon les résultats de l’enquête mensuelle de conjoncture dans l’industrie réalisée par Bank al-Maghrib (BAM : la banque centrale marocaine). En effet, 43% des chefs d’entreprises de l’enquête font ressortir une régression de l’activité ; 35% une stagnation ; et 22% un développement, soit un solde négatif de 21%. Par branche, la baisse observée en août, qui a coïncidé cette année avec le mois du Ramadan, a concerné l’ensemble des branches, à l’exception des industries agroalimentaires, qui ont connu une hausse de leur production. Source : Le Soir Echos, n°917, page 2, du 23/09/2011

Lire sur ce même blog : BON RAMADAN

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14 juillet 2011 4 14 /07 /juillet /2011 20:43

CHIFFRES & REPÉRES

DÉPENSES EN MÉDICAMENTS PAR HABITANT

NOUVELLES DONNÉES

 

11 07 14 consommation de médicaments

      En juin 2010 on vous a rapporté les chiffres concernant les dépenses en médicament avec un comparatif de 7 pays. Lires : LES DÉPENSES DE MÉDICAMENTS PAR HABITANT : comparatif entre 7 pays. Ce document rapportait pour le Maroc le chiffre de 21 Dollars par an par habitant.

Dans une insertion (1) le journal LES ECHOS QUOTIDIEN du 30 juin 2011 rapporte les données suivantes : 

Source : LES ECHOS QUOTIDIEN, n°412, page 3, du 30 juin 11

 

En 2010, le chiffre d’affaires réalisé par le secteur des industries pharmaceutiques est de 7,9 milliards de DH (avec une croissance de 2,6 % par rapport à 2009).

Quant aux dépenses annuelles relatives à l’achat des médicaments, elles sont estimées à 12,6 milliards de DH.

S’agissant des dépenses annuelles par personne (per capita) consacrées à l’achat des médicaments, elles sont estimées à 376 DH.

Ce qui représente moins de 46 dollars par an pour un marocain par,

A titre comparatif :

- Un européen consomme  380 dollars par an

- Un japonais consomme   506 dollars par an

- Un américain consomme 770 dollars par an 

L’avis du pharmacien

1- Le chiffre de 46 dollars rapporté paraît plus crédible que les 21 dollars anciennement mentionnés, même si le journal n’apporte pas la source qui a produit ce chiffre (…)

2- Au-delà de ces considérations, la faiblesse des dépenses en médicaments au Maroc par rapport à divers panels de pays reste bien établie.

La remarque de l’apothicaire du coin :

Combien de fois vous avez entendu « Ah! vous, les pharmaciens, au vu de la recrudescence de tout type de maladies vous gagnez bieeeeeeen votre vie »

C’est d’une absurdité monumentale, que même des cadres avec leurs bac plus sept répètent bêtement, et pour cause :

       Si les dépenses en médicaments étaient liées à la recrudescence des maladies, entre nos 46 dollars et  leurs 380 dollars, les européens devraient avoir 8 fois plus de maladies (380/46), sans parler des américains qui devraient tous passer l’arme à gauche vu qu’ils auraient près de 17 fois plus de maladies que les marocains !

       Le niveau des dépenses en médicaments sur une année, ne dépend pas linéairement du nombre de malades ou de maladies. Le budget allouer à la santé dépend d’une part du niveau de vie, et d’autre part de la qualité du système de sécurité sociale. La croissance des dépenses en médicaments, particulièrement dans les pays du tiers monde, dépend directement de la croissance économique et de la généralisation des systèmes d’assurance maladie.

En clair le chiffre d’affaire du pharmacien, oui de l’apothicaire du coin, dépend plus de la création de la richesse et de sa bonne redistribution que de la recrudescence des maladies, car au final sur une longue période le budget santé des familles n’est pas extensible. La seule façon de le voir augmenté de manière objective et pérenne c’est une croissance économique durable adossée à une redistribution cohérente de la richesse ainsi crée. Le nombre de malades ou l’augmentation de la prévalence d’une maladie n’ont qu’un impact conjoncturel sur l’activité (un simple artefact).

Si la lutte contre la maladie, qui n’épargne ni l’éthiopien ni le nippon, reste l’objectif primaire de tout acteur de la santé, notre chiffre d’affaire (la fameuse caisse) dépend lui directement de la situation socio-économique du pays.                           

La demande globale en produits de santé répond en premier lieu à des besoins de santé de base, puis à des besoins de prévention, pour arriver in finé à des besoins tout aussi légitime de bien-être (selon l'OMS la santé est un état de bien-être ...). Mais tous ces besoins dépendent étroitement de la croissance économique, de la création de richesse et du niveau d’équité sociale.         

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12 juillet 2011 2 12 /07 /juillet /2011 21:34

CHIFFRES & REPERES

LA CONSTITUTION DU PREMIER JULLET 2011

LE DROIT DE VOTE DES ETRANGERS ACCORDE

 

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Source : R. Mouhsine « Vers une primauté des conventions internationales » Le Soir n°853 page 6 du 22/06/2011

Dans un encadré l’article cité ci-dessus du journal Le Soir rapporte :

Article 30, la grosse surprise

« Les étrangers jouissent des libertés fondamentales reconnues aux citoyennes et citoyens marocains […]. Ceux d’entre eux qui résident au Maroc peuvent participer aux élections locales en vertu de la loi [...] », cet extrait de l’article 30 est l’une des plus grandes surprises du nouveau texte. Quand on sait qu’un pays aussi ancien dans l’exercice de la démocratie que la France, n’a pas encore statué dans la permission des étrangers à participer aux scrutins locaux, on est tenté de reconnaître que le nouveau texte présente des volets bien plus avant-gardistes que ce qui était attendu. Preuve d’une volonté, quoi que limitée par certaines ingérences réactionnaires, des membres de la commission Mennouni de doter le Maroc d’une Constitution adaptée aux nombreux défis du 21e siècle, la mondialisation en tête.

 

L’avis de l’apothicaire :

           Accorder, et par la constitution SVP, le droit de vote aux étrangers qui vivent avec nous, avec qui on partage aussi bien l’insalubrité de nos rues que notre climat généralement agréable, est un élément de progrès incontestable.

Loin de tout angélisme et de tout humanisme niais, qu’ils viennent de l’autre côté de la méditerranée ou de l’autre côté du Sahara, leur regard sur notre société est en lui-même créateur de richesse, leurs donner la possibilité de transformer ce regard en un acte citoyen c’est rendre concrète cette richesse par l’injection de nouvelles idées.

Mais, au-delà de ce droit de vote en lui-même, cette façon de voire augure d’une ouverture d’esprit qui accepte, de façon intrinsèque, la possibilité de reconfigurer à très long terme notre identité nationale par l’apport incontestable de ses diverses composantes même celles qui sont minoritaires.

Contrairement à ce qu’on peut croire ceci n’est pas nouveau ; penser notre identité nationale comme une structure figée est une aberration totale nous somme la résultante de composantes païennes, berbère, juive, arabe, musulmane et, que l’on veuille ou non, francophone et il n’y a aucune raison logique que cela ne va pas évoluer, et même à grande vitesse, dans le future.

Peu importe les débats ailleurs (…), l’implication de « l’autre », cet « étranger », dans la chose publique par un acte hautement citoyen qui est le vote ne peut être qu’un élément moteur de progrès.

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29 juin 2011 3 29 /06 /juin /2011 21:40

LECTURE OFFICINALE

D R O S P I R É N O N E

 JASMINE®, YASMIN®, YAZ®

& RISQUES DE TRHOMBOSE VEINEUSES

 

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Rappels déontologiques :

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons », sur PHARAMSTER on considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

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          Les contraceptifs oraux Yasmin® (au Maroc Jasmine® PPM 100,00 DH) et Yaz®, sont largement utilisés à travers le monde. La spécialité Yaz® vient en ce mois de juin 2011 d’être commercialisée au Maroc (au prix 141,80 DH) elle ne diffère de Jasmine que par la quantité d’éthinylestradiol utilisée 0,020 mg (contre 0,030 mg pour Jasmin®).

Fabriqué par le même laboratoire, Bayer, ces deux spécialités se positionnent au niveau pharmaco-marketing comme le meilleur moyen pour combattre les symptômes prémenstruels tout en réduisant les effets secondaires tels que la prise de poids par rétention d’eau.

          Deux études, l’une britannique et l’autre américaine, toutes deux publiées dans le même numéro du British Medical Journal (BMJ) d’avril 2011, évoquent un risque accru de thromboses veineuses avec les contraceptifs oraux combinés (COC) a base de drospirénone par rapport aux contraceptifs classiques  à base de levonorgestrel. Nous vous proposons de suite une lecture officinale de ces deux études (deux études au prix d’une, c’est le mois de soldes à PHARAMSTER), suivie de la réaction officielle du laboratoire Bayer, ainsi que d’autres acteurs de scène, puis d’une filiation chimique et pharmacologique de la drospérinone afin de la située par rapport autres contraceptifs oraux, et on finira par une discussion générale, le fameux « Avis du pharmacien ».          

D’emblé deux textes importants à consulter sur ce même blog (cliquer pour visualiser) :

La balance estroprogestative & Classification des pilules contraceptives  

Pour faciliter leurs consultations régulières nous les avons mis à votre disposition dans la rubrique « Texte Integral » à droite de votre écran.

 

I - LECTURE OFFICINALE :

   Etude britannique et néo-zélandaise : 

Source : Parkin L, Sharples K et al. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database. BMJ. 2011 Apr

Note sur les auteurs : c’est une équipe néo-zélandaise du département de médecine préventive et sociale, Dunedin School of Medicine, University of Otago, New Zealand

O b j e c t i f  :

             Evaluer le risque de thrombo-embolie veineuse idiopathique non mortelle chez les utilisatrices actuelles d'un contraceptif oral combiné contenant de la drospirénone, par rapport aux utilisateurs actuels de préparations contenant du lévonorgestrel

M é t h o d e  : 

             Cette étude cas-témoin est basée sur les données de la UK General Practice Research Database (GPRD) [base de données britannique sur la recherche en pratique générale] qui est un système offrant des rapports à l'aide des dossiers électroniques de santé avec pour objectif de faciliter le travail des chercheurs scientifiques et des décideurs. Site officiel : gprd.com  

Rappel : Une étude cas témoin est une étude qui consiste simplement à sélectionner  un groupe de personnes atteintes d’une maladie (cas) et un groupe de personnes indemnes de cette maladie, (témoins) et à comparer leur niveau d’exposition à un ou plusieurs facteurs de risque.

. Les femmes prisent en compte étaient :  

- âgées de 15-44 ans

- sans facteurs de risque majeur de maladie thromboembolique veineuse

- prenant un contraceptif oral contenant 30 mg d'œstrogène en association avec la drospirénone ou le lévonorgestrel

. La période étudiée s’étalait entre mai 2002 et Septembre 2009. Soit 7 ans et 4 mois
. Les intervalles de confiance étaient de 95%

R é s u l t a t s  :

- 61 cas de maladie thromboembolique veineuse idiopathique et 215 contrôles appariés ont été identifiés.

- Dans l'analyse cas-témoins, l'utilisation de la contraception avec la drospirénone était associée à un risque trois fois plus élevé de maladie thromboembolique veineuse idiopathique non-mortelle par rapport à l'utilisation de lévonorgestrel, l'odds ratio ajusté pour l'indice de masse corporelle était de 3,3 (intervalle de confiance 95%).

- Le taux brut d'incidence a été

 - de 23,0 (intervalle de confiance 95% de 13,4 à 36,9) pour 100.000  femmes par année d'utilisation avec la drospirénone

- et 9,1 (6,6 à 12,2) pour 100.000  femmes par année d'utilisation chez les utilisatrices de contraceptifs oraux à base de lévonorgestrel.

Autrement dit : selon cette étude les femmes qui utilisent les pilules contraceptives contenant l’hormone de synthèse drospirénone auraient 3 fois plus de risque de souffrir d’une formation de caillots sanguins dans les veines que celles utilisant une pilule contraceptive de vieille génération contenant le levonorgestrel.  

C o n c l u s i o n   d e s   a u t e u r s  :

             Ces résultats appuient les arguments, de plus en plus nombreux, qui démontrent que la prise des contraceptifs oraux combinés contenant de la drospirénone est corrélée à un risque élevé de thromboembolie veineuse par rapport aux formulations contenant du lévonorgestrel.

  

    Etude américaine :

Source : Jick SS, Hernandez RK. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ. 2011 Apr 21;342:d2151. doi: 10.1136/bmj.d2151.

N o t e  s u r  l e s  a u t e u r s : c’est une équipe du Boston Collaborative Drug Surveillance Program rattaché à la Boston University School of Medicine, Lexington. Site officiel bcdsp.net . Il s’agit d’une des institutions pionnières en pharmacovigilance à l’échelle internationale puisqu’ils ont démarrer leur programme en 1966, oui vous avez bien lu : il y a 45 ans qu’ils ont commencé la surveillance épidémiologique pour quantifier les effets indésirables potentiels des médicaments … qui a dit qu’on été en retard ?        

Objectif est le même que l’étude britannique

M é t h o d e : 

- Il s’agit d’une étude cas témoin cohorte basée sur des données provenant de PharMetrics, une société américaine qui recueille des informations sur les indemnités versées par les régimes de soin.

Rappel : Une étude cohorte est une étude qui consiste à observer dans le temps 2 groupes de personnes,  l’un exposé à un facteur de risque et l’autre non,  mais tous deux indemnes d’une certaine maladie et de comparer la survenue de cette maladie dans chacun des groupes

- L'étude englobait toutes les femmes âgées de 15 à 44 ans qui ont reçu un contraceptif oral contenant soit drospirénone ou le lévonorgestrel après 1 Janvier 2002.

R é s u l t a t s  :

Cette étude a montré que le risque de thrombose veineuse est 2,3 fois plus élevé chez les femmes utilisant un contraceptif a base drospirénone par rapport à celles qui utilisent le levonorgestrel. Le taux d’incidence est de 30,8 et 12,5 cas par 100 000 femmes par année d’utilisation respectivement.

Dans les deux cas, ce risque est significatif même en considérant d’autres facteurs de risque comme l’âge, le poids (indice de masse corporelle) et le tabagisme

C o n c l u s i o n  d e s  a u t e u r s  :

          Le risque de thromboembolie veineuse non mortelles chez les utilisatrices de contraceptifs oraux contenant de la drospirénone semble être environ deux fois celui des utilisatrices de contraceptifs oraux contenant du lévonorgestrel, même en prenant en compte les autres facteurs.

II - AVIS & RÉACTIONS

      La réaction du fabricant Bayer :

Sitôt les études publiées, le groupe Bayer à travers sa filiale au Canada a contesté les conclusions de ces études via un communiqué daté du 26 mai 2011 intitulé « Innocuité des contraceptifs hormonaux combinés (YAZ®, YASMIN®) » (cliquer pour visualiser)

Selon ce communiqué « Les résultats de ces études prospectives ne correspondent pas aux nombreuses données issues des études cliniques et de pharmacovigilance sur Yasmin® et Yaz®. Les plans de toutes ces études comportaient de grandes lacunes méthodologiques importantes, ce qui soulève d’importantes questions quant à la validité des conclusions tirées par les auteurs» Sic. Selon le fabricant, l’utilisation de Yasmin et de Yaz n'est pas plus risquée que les autres contraceptifs oraux qui, eux aussi, augmentent les risques de caillots sanguins.

       Avis de la revue Prescrire

Au sujet de la drospirènone un avis est paru dans le numéro de septembre 2010, se basant entre autre sur deux études fondamentales, toutes deux de financement public (crédibilité …) :

- Une étude cohorte danoise de 2009 : Lidegaard Ø et coll. « Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism : national follow-up study » BMJ 2009 ; 339 :b2890doi :10.1136/bmj.b2890.

- Une étude cas/témoin hollandaise de 2009 : Van Hylckama Vlieg A et coll. « The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type : results of the MEGA case-control study » BMJ 2009 ;339 :b2921doi :10.1136/bmj.b2921. 

Conclusion de la rédaction de la revue : « Chez les femmes sans risque particulier de thrombose et qui souhaitent une contraception orale estroprogestative, la balance bénéfices-risques des associations à base de drospirénone n'est pas la plus favorable. Mieux vaut s'en tenir à des associations d' éthinylestradiol et de lévonorgestrel ou de noréthistérone, avec lesquelles le risque de thromboses veineuses est plus faible qu'avec les autres progestatifs. »

Source : Rédaction Prescrire « Drospirénone : un risque élevé de thromboses veineuses » Rev Prescrire 2010 ; 30 (323) : 673-675

La remarque de l’apothicaire :

Il faut bien noter que ce problème de thromboses veineuses liées à la drospirènone a été soulevé déjà en 2002 (prés de 9 ans déjà) par un groupement de médecins généralistes hollandais dans un article remarquable paru la même année dans le BMJ, où ils s’opposaient clairement à la prescription de ce genre de contraceptifs. 

Source : Tony Sheldon « Dutch GPs warned against new contraceptive pill » BMJ. 2002 April 13; 324(7342): 869. (Cliquer sur le titre pour visualiser, c’est fort instructif) 

      Autres réactions :

Selon Martin Winckler, médecin et auteur français, à la base, et chercheur invité au Centre de Recherches en éthique à l'Université de Montréal : 

Source consultée : entre autre le site Agora Santé (cliquer pour visualiser) 

- « La drospirénone, aurait un léger effet diurétique afin de contrer la rétention d’eau chez certaines utilisatrices. Or, cela ferait augmenter le taux de potassium dans l'organisme, ce qui pourrait causer des problèmes de santé. »

- « Ce qui est inadmissible, c’est qu’on propose une pilule avec un ajout purement cosmétique pour prévenir la rétention d’eau, sans intérêt d’un point de vue contraceptif, et qu’on accroît du même coup le risque de thrombose chez les jeunes femmes », ajoute encore Martin Winckler.

- « Une jeune femme ne devrait pas choisir cette pilule nouvelle génération pour une première prescription, car nous manquons de recul pour évaluer ses effets. Le risque de thrombose est à son maximum lors des deux premières années d’utilisation. Aussi bien opter pour des anovulants de vieille génération pour ne pas courir de risque inutile », affirme-t-il.

 

Avant de vous proposer, en toute humilité, notre propre avis en toute indépendance il nous est apparu fondamental de situer la drospirénone dans la panoplie des contraceptifs estroprogestatifs oraux  

III - Filiation chimique de la drospirénone :

Source de base : un travail remarquable du site pharmacorama

La formule chimique de la drospirénone ressemble à celle de la canrénone, métabolite actif de la spironolactone (Aldactone®, Aldactazide®) et antagoniste de l'aldostérone

  11-06-20-LO-drospirenone-2-copie.jpg

Les propriétés pharmacologiques de la drospirénone sont les suivantes :

- effet progestatif comme la progestérone

- effet antiandrogène mais beaucoup plus faible que celui de la cyprotérone

- effet antialdostérone (antiminéralocorticoïde), mais moindre que celui de la spironolactone.

IV - Filiation pharmacologique de la drospirénone :

Comme vous le savez l'effet contraceptif des estroprogestatifs est obtenu :

- par inhibition de l'ovulation en freinant la sécrétion des FSH par les estrogènes et de LH par les progestatifs, ce qui empêche le développement du follicule. L'arrêt de la prise de l'estroprogestatif provoque une chute de l'imprégnation hormonale, partiellement responsable de la menstruation.

- par modification du développement de la muqueuse utérine rendue impropre à la nidation.

- par modification de la glaire cervicale rendue impropre à la pénétration des spermatozoïdes (effet progestatif)

Pour pouvoir apprécier réellement toutes les subtilités de cette pharmacodynamie, nous vous invitons vivement à consulter notre page dans la rubrique « Texte intégral » intitulée « La balance oestroprogestative », c’est une présentation croisée des effets des oestrogènes et des progestatifs.       

Par ailleurs nous vous proposons une classification des pilules contraceptive que nous avons établie en 2005, publiée dans une revue médicale marocaine. Sans prétendre être exhaustive ce tableau mis à jour, permet de se situer relativement facilement : Classification des pilules contraceptives.       

L’objet de cette filiation est de répondre à la question fondamentale suivante : ou peut-on situer les pilules combinées à base de drospirénone dans la panoplie des contraceptifs estroprogestatifs oraux ? Pour ce faire, même s’il est de plus en plus difficile de proposer une classification cohérente de pilules, on rappellera les points suivants :   

La contraception combinée commune comporte toujours l'association : 

- d'un estrogène, pratiquement c’est toujours l’éthinylestradiol et  

- d'un progestatif soit en quantités constantes ce sont les pilules monophasiques, soit en quantités différentes au cours du cycle.

Les paramètres sur lesquels vont agir les laboratoires sont globalement les suivants :

- La quantité d’éthinylestradiol et de progestatif : l’objectif étant de trouver les quantités minimales efficaces (Indice de Pearl), afin de réduire le plus possible les effets secondaires œstrogéniques.

Ainsi de 15 à 40 microgrammes d’éthinylestradiol on parle de pilules minidosées. A 50 microgrammes ce sont des pilules normodosées ou de première génération.   

Au sujet toujours des la quantité de principe actif : pour tenter de « coller » au cycle naturel de la femme on a proposer de varier les quantités en deux phases ce sont les pilules biphasiques (cas Adepal, Pheva ) ou en 3 phases successives ce sont les triphasiques

- La qualité du progestatif : 

L’objectif c’est d’avoir un effet progestatif contraceptif marquant avec le minimum d’effets secondaire en particulier les effets androgènes qui sont plus marqués dans les progestatifs de 1ère que dans ceux 2ème génération

Les progestatifs de synthèse dont les effets androgènes sont les plus faibles sont progestatifs de 3ème génération. Ils inhibent l'ovulation, essentiellement par action antigonadotrope.  

Pour se faire une idée exacte de l’état des lieux, sans vous encombré de la chimie des progestatifs (qui est passionnante mais qui nécessite elle seule tout un article) on vous propose un petit tableau tout simple où on vous a classé les progestatifs utilisés en contraception par génération : 

Source facultative: http://www.kup.at/kup/pdf/MenoSH3-2002-CH-5.pdf

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LES DERIVES DE LA TESTOSTERONE

  Estranes

1ère  Génération : Noréthistérone  - Triella - Milligynon

2ème Génération : Lévonorgestrel  - Adepal - Minidril - Trigynon - Trinordiol - Microval

Gonanes

2ème Génération : Norgestrel - Stederil

3ème Génération : Désogestrel - Microdiol - Mercilon - Gracial - Cerazette

3ème Génération : Gestodéne - Moneva - Minulet - Trimunlet - Phaeva

LES DERIVES DE LA SPIRONOLACTONE

Drospirénone - Yasmin - Jasmine - Yaz

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D’un simple coup d’œil on réalise que la dropirénone, avec ses effets progestatifs démontrés ne provient ni de la progestérone ni de la testostérone, mais d’un antihypertenseur diurétique épargneur potassique : la spironolactone (Aldactone, Aldactazine en association). De facto elle devient inclassable.

 

V - L’avis du pharmacien :

            L’évolution de la formulation des pilules contraceptives est réellement passionnante, le premier objectif de ces formulations est le blocage de l’ovulation (les canadiens utilisent souvent le terme, tout à fait descriptif, d’« anovulant » pour désigner les contraceptifs oraux combinés). Pour ce faire on passe par le blocage (effet feedback négatif) de la FSH par les estrogènes et de LH par les progestatifs. On aurait pu utilisé les hormones naturelles, mais leur effet ne serait pas fiable pour une contraception efficace. On est obligé de passer par des molécules de synthèse.     

Pour l’œstrogène une seule molécule s’impose, quasi incontournable, c’est l’éthinylestradiol. Ce qui est incroyable dans le développement des pilules c’est qu’on n’a jamais pu se passer de cette molécule alors que l’essentiel des effets secondaires des contraceptifs oraux combinés provient de … l’œstrogène.

A défaut de faire évoluer l’œstrogène les grandes firmes pharmaceutiques ce sont rabattues sur le progestatif. Et là … comme disent les arabes « hadith oula haraj* »    

* parles ... sans contraintes            

Le rapprochement entre la molécule de testostérone et de progestérone étant remarquable, l’idée de produire des progestatifs hautement efficaces à partir de la testostérone devient presque évidente.

11 06 20 Progesterone Vs Testosterone

On a donc produit la série des progestatifs de synthèse en apportant plusieurs modifications. Et cela a très bien marché, la preuve : la majorité écrasante de vos pilules provient de la testostérone.

11-06-20-LO-drospirenone-Principales-modifications-de-la-t.jpgLe problème c’est que …l’origine de ces molécules (leur pedigree) va les rattraper à travers des effets androgéniques marqués. Plusieurs substitutions (bricolage chimique de haut vole) on été réalisées avec pour objectif déclaré la réduction de ces effets secondaire aboutissant in finé à une classification par génération dans laquelle, en théorie, on a de moins en moins d’effets androgéniques.

Avec le temps ce concept, dominé par le hollandais Organon, (si nos informations sont bonnes) va montrer ses limites.

L’attaque frontale va venir du géant allemand Bayer, qui au lieu de passer par la testostérone va utiliser un métabolite de la spironolactone pour mettre au point son nec le plus ultra, avec la drospirènone. En filigrane on comprend mieux la réaction épidermique du collectif de médecins hollandais en 2002 qu’on vous a rapporté (…) « Dutch GPs warned against new contraceptive pill ».

Sauf que, comme dirait Pierre Bellemare, les « choses » n’allaient pas en resté là, car  indépendamment de ces querelles germano-néerlandaises sur fond du marché gigantesque et ultra rentable des contraceptifs, un effet secondaire s’est  retrouvé au cœur de cette bataille, les thromboses veineuses liées au progestatif qui certes existaient dans les progestatifs dérivés de la testostérone, mais qui se retrouvent largement amplifiés avec le dérivé de spironolactone de Bayer, j’ai nommé la drospirènone, comme le prouve un faisceau de preuves de plus en plus incontestables. Alors que la bataille se faisait autour de la réduction de l’effet androgénique, la mise sur le marché de la drospirénone a replacé les thoromboses veineuses au cœur du débat.    

 

         La plus part des études comparent la drospirènone par rapport au lévonorgestrel, de facto le profile des effets secondaires de ce dernier se retrouve clairement plus favorable que celui de la drospirènone.

Vous l’avez certainement oublié, mais ce fameux lévonorgestrel n’est autre que le progestatif de notre Kinat Alhilal nationale (Minidril, Microgynon) ; absolument et qui du haut de ses 8,80 DH (pour le Microgynon) et 9,05 DH (pour le Minidril) se retrouve complètement en phase avec les recommandations d’une revue internationale comme la Revue Prescrire.

Oui cette pilule connue de toutes les familles marocaines, distribuée gratuitement aux plus démunis dans les centres de santé les plus pauvres, qui a largement contribué la « Transition démographique au Maroc » (Cliquer sur le titre), qui du fait de son prix même et de sa grande disponibilité est délaissée par le gynécologues à la « mode » prescrivant des pilules pour des considérations cosmétiques comme avait dit Martin Winckler , se retrouve tout à fait d’actualité, sa fiabilité incontestable (Indice de Pearl à 0,10) et le recul qu’on a avec son utilisation nous permettent de dire que pour moins de 10,00 DH nous avons un bijou ! Mieux encore, le choix qui a été fait par les cadres du ministère de la santé, il y a plus de dix ans, de faire la promotion de cette formulation s’avère judicieux à plus d’un titre :

- Rapport qualité prix imbattable

- Efficacité optimale

- Sécurité à long court, tout à fait acceptable.

C’est comme aurai pu dire le camarade Fidel Castro (qui castre bien la liberté de son peuple) : c’est la revanche des femmes prolétaires !   

La question qui fâche est la suivante, dans un pays comme le Maroc a-t-on réellement besoin de pilules qui coûtent 100,00 et au-delà, avec un rapport bénéfice/risque/prix discutable et ce à l’échelle internationale ?

Du haut de notre hamster, on ne se permettra pas de répondre à cette question, on préfère en toute humilité laisser à tout un chacun, en fonction de ses convictions intimes et de son intégrité intellectuelle, la responsabilité de ses prescriptions.   

De quoi je me mêle ?

Ah ! on aurait tant voulu et tant souhaité que ce genre de débats courageux prime dans nos congrès. Malheureusement, on reste sur des réunions plus mondaines que réellement instructives, dominées par des « formations » distillées et taillées sur mesure par les départements marketing des laboratoires, qui de toute façon ne trouvent, face eux, aucun contrepoids positif ni force de proposition ni capacité d’analyse. Dommage qu’avec un bac plus 7 minimum on se retrouve acculer au rôle de «délivreur de médicaments » sans avis critique ni analyse rationnelle.          

La contraception hormonale féminine, par sa complexité, par sa finesse, est un art en soi. Ce travail aussi compliqué soit-il a été pour nous un réel plaisir, car malgré les difficultés du début il aura été une occasion en or de remettre à plat une bonne partie de se qu’on croyait connaître et qui ne l’était pas vraiment (...).

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21 juin 2011 2 21 /06 /juin /2011 21:43

  

 

En cours de travaux copie 

Prochainement sur PHARAMSTER

       - Lecture officinale : DROSPIRÉNONE (JASMINE®, YASMIN®, YAZ®) ET RISQUES DE TRHOMBOSE VEINEUSES, sur la base de deux études publiées dans le numéro du mois d’avril 2011 du British Medical Journal (BMJ). Au vu de la complexité du sujet, cet article passionnant nécessitera un peu plus de temps pour être affiné.       

- Lecture officinale : LE JEÛNE EN QUESTION, sur la base d’une opinion plus ou moins controversée publiée dans la revue Pour la Science (version française Scientific American) de ce mois de juin 2011.

- Cas d’officine ordonnance : association d’AINS sur proposition de Dr Mouna

- Cas d’officine ordonnance : association d’antihistaminiques

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11 juin 2011 6 11 /06 /juin /2011 17:25

LECTURE OFFICINALE

LA DOSE JOURNALIÈRE ADMISSIBLE D.J.A.

ENTRE FAUSSES CERTITUDES & DEMAGOGIE

  11 06 11 Incertitudes

        Nous vous rapportons ici en intégralité un article remarquable par son sens rationnel, paru dans le journal français Le Canard Enchaîné du 09/03/2011, qui bas en brèche l’une des bases fondamentales de la toxicologie moderne : la bien nommée « dose journalière admissible ».

Le raisonnement est tel, que ce qui est présenté et vendu comme des certitudes scientifiques absolues et rationnelles se retrouve largement nuancé, et le mot est faible, quand on essai de soumettre ses bases à l’analyse critique rationnelle.

Le texte se suffit à lui-même, cependant on vous proposera (plus exactement à votre sens critique) par la suite une discussion d’un point de vu général.         

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Les cobayes vous saluent bien !

Source : J-L Porquet « Les cobayes vous saluent bien », Le Canard Enchaîné, n°4715, page 07, du 09/03/2011 

Prenez une souris. Injectez-lui une goutte de pesticide: elle meurt dans d'affreuses convulsions, particulièrement télégéniques. Répétez l'opération sur des tas d'autres souris, en diminuant la dose. Lorsque la moitié seulement de votre stock de souris pesticidées passe l'arme à gauche, vous tenez votre dose létale, baptisée DL 50 : la dose à laquelle la mortalité est de 50 %.

Vous êtes sur la bonne voie, continuez votre expérience, répétez l'opération jusqu'à obtenir une dose qui ne produit aucun effet apparent sur les souris. Baptisez cette dose du doux nom de « Noael » : dose sans effet toxique observé. Puis livrez-vous à un petit calcul : puisque votre étude vise à déterminer la dose à laquelle le pesticide que vous testez est inoffensif pour l'homme, appliquez un facteur de sécurité de 10, c'est-à-dire divisez votre dose par 10, l'idée étant qu'un humain, être suprêmement évolué, est certainement 10 fois plus sensible qu'une rudimentaire souris blanche. Et, puisque d'un humain à l'autre les réactions à un empoisonnement peuvent varier considérablement, appliquez à nouveau ce facteur 10. Ce qui revient, vous l'aurez compris car vous excellez en calcul mental, à diviser la Noael par 100.

Et hop! Vous venez de trouver «la DJA », dose journalière admissible, laquelle s'exprime en milligrammes par kilo de matière corporelle.

Valeur de référence absolue pour les experts chargés de réglementer les produits chimiques qui contaminent notre chaîne alimentaire, la DJA représente donc ce que nous sommes censés pouvoir ingérer chaque jour durant toute notre vie sans en être incommodés le moins du monde. Exemple: si vous pesez 60 kilos, vous pouvez vous gaver chaque jour de 12 mg d'un pesticide dont la DJA est de 0,2 mg/kg, car 60 fois 0,2 font 12, et vive la santé!

Après nous avoir bien expliqué ce processus, Marie-Monique Robin, auteur de « Notre poison quotidien» (Arte, mardi 15 mars à 20 h 40), demande à un ponte de l'EFSA, l'agence européenne chargée de s'assurer entre autres que l'industrie agroalimentaire ne nous empoisonne pas: « Est-ce que c'est un concept scientifique la DJA ? » Et lui de répondre, pas vraiment convaincu: « Oui j'ose bien l'espérer ... » Mais, à la même question, le professeur Erik Millstone, de l'université du Sussex, tonne que « le facteur de sécurité de 100 est un chiffre tombé du ciel et griffonné sur un coin de nappe» !

Pifomètre, donc, mais aussi raisonnement faussé, car il s'appuie sur cette vieille sentence signée Paracelse: « C'est la dose qui fait le poison. » Or cette hypothèse, qui date du XVI siècle et a longtemps semblé frappée au coin du bon sens, est invalidée par la science moderne ; il est en effet prouvé que nombre de produits chimiques ne suivent pas les règles de la toxicologie classique. Agissant comme des hormones, ils sont actifs à des doses infinitésimales, des centaines et même des milliers de fois inférieures à la fameuse DJA Ainsi les perturbateurs endocriniens comme le bis phénol A, les dioxines, les PCB, le Teflon, certains additifs alimentaires et pesticides.

Conclusion de ce documentaire béton et d'utilité publique, qui offre une solide synthèse du débat en cours sur l'empoisonnement de nos assiettes (et insiste particulièrement sur l'aspartame et le bis phénol A) : « Tout indique que le système de réglementation des produits chimiques doit être repensé de fond en comble. » Tout indique aussi que l'industrie chimique et agroalimentaire tient à continuer à faire de nous ses cobayes.

Jean-Luc Porquet

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L’avis du pharmacien :

          La problématique fondamentale qui se pose au-delà du cas de la « dose journalière admissible », c’est la question des « normes » et les problèmes liés à la gestion de nos incertitudes.

Nous ne reviendrons pas ici sur la question  la vérité qu’on a déjà traité dans un billet du 22/09/10 intitulé « La perception de la vérité » (cliquer pour visualiser). De façon générale toute mesure, toute norme et toute donnée physique implique de façon intrinsèque un certain degré d’incertitude.

Le problème de la perception des incertitudes par la population générale :

           Si pour tout esprit scientifique qui se respecte, l’incertitude est une donnée habituelle et même fondamentale pour apprécier le niveau de justesse d’une mesure donnée ; pour le grand public l’incertitude est une donnée fortement anxiogène sur laquelle surf beaucoup de personnes (Hommes politiques, religieux, et autres philosophes moralisateurs et rigoristes) fortement attachées à la vérité comme une valeur sure. Le peuple admet difficilement la relativité des choses comme on l’avait déjà écrit :

« Admettre l’existence d’une vérité absolue (hors le champ théologique) montre l’incapacité de l’individu à développer des analyses intégrant plusieurs paramètres à la fois, car la notion de vérité absolue implique de façon intrinsèque une analyse binaire (le vrai vs le faux) avec tout au plus deux paramètres,  et cela est en rapport, entre autre, avec la qualité et le niveau de formation de l'individu.

La notion de vérité relative s’articule, elle, autour de plusieurs paramètres, plus leurs nombre augmente plus l’analyse devient complexe nécessitant de facto des capacités de synthèse relativement élevées. »

Pour évoluer de manière paisible par rapport aux divers risques, le peuple a besoin qu’on le rassure, qu’on lui donne des repères et des normes qualifiés de quasi immuables vis-à-vis de l’énergie nucléaire, des risques sanitaires, des risques liés aux catastrophes naturelles, des risques liés au transport ou encore à ceux liés à l’instabilité politique. Sans cela, l’anxiété crée par le risque génère des mouvements de foules excessifs et disproportionnés par rapport à la réalité du risque question, causant souvent plus de dégâts que le risque lui-même.

Au vu de ces mouvements de foules, le politique ou le décideur est amené malgré lui à donner des assurances allant jusqu’au fameux « principe de précaution » sensé protéger la population de tous les risques éventuels futurs et qui ne sert, en réalité, que comme remède anxiolytique politiquement correcte largement rentable électoralement.

Deux axes de réflexions :

- Au niveau de la population : le système éducatif devrait être repenser de fond en comble avec comme objectif claire la lutte contre l’analphabétisme fonctionnel qui est l’une des causes principales des analyses erronées et de l’incapacité d’un grand nombre de personnes à assimiler les notions de risque et d’incertitudes comme les corollaires inéluctables de toute action. Ce qui reste à discuter c’est quel niveau de risque est sensé être acceptable ?     

- Au niveau des décideurs : calmer l’anxiété de la population, même si c’est une nécessité managériale, ne devrait pas être un objectif en soi. Une politique de transparence raisonnée et courageuse visant à identifier les incertitudes réelles indépendamment des divers groupes de pression (les lobbys) serait une attitude constructive. Se pose alors deux questions :

- Le problème lié à l’indépendance décisionnelle des structures de l’Etat. Ce thème a été déjà évoqué dans notre article du 15/02/2011 : « La commissionite »            

- Les questions liées d’une part à la communication et au marketing social et son efficience réelle, et d’autre part à la maîtrise de la gestion de l’information sur le Net.          

Au final :

        Au-delà des accusations de complot en tout genre, qui sont elles-mêmes anxiogènes, l’idée plus constructive, serait de repenser en intégralité notre attitude commune vis-à-vis du risque et des incertitudes de façon générale. Cela nécessitera de la part de tout un chacun une grande dose d’humilité chose qui manque cruellement chez la majorité de nos décideurs

 

Post-scriptum du 13 06 2011 :

La même analyse qui a été appliquée ici à la « dose journalière admissible » est possible à faire de manière inverse avec la fameuse « dose journalière recommandée » (DJR)  

 

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9 juin 2011 4 09 /06 /juin /2011 20:01

CHIFFRES & REPERES

INVESTISSEMENT DANS LES INFRASTRUCTURES AU MAROC

 

A l’horizon 2014, la Maroc devrait investir dans ses infrastructures plus de

38 milliards de dollars (US)

Source :

Il s’agit une étude du cabinet américain basé à Dublin « Research And Markets » rapportée par plusieurs médias marocains : Le soir n°844 du 09/06/11, Les Echos du 01/06/11 et le site infomediaire.ma entre autre.

L’avis de l’apothicaire :

- Le chiffre paraît colossal, il renseigne de façon intrinsèque sur les besoins futurs du pays de manière quantitatives.

- Ce chiffre devrait, à notre sens, être corrigé au vu de l’impact directe du fameux « printemps arabe » sur la trésorerie du pays et du ralentissement de la croissance qui en découlera à moyen terme.

- En parlant d’investissement, on parle à plus de 95% de marchés publics, ce qui normalement attire l’intérêt des entreprises. Avec les changements futurs promis, la question qui se pose est la suivante : va-t-on, comme presque d’habitude, dilapider les deniers publics corruption oblige, ou allons-nous nous acheminer vers une gestion intègre et responsable ?

Rien n’est sur, car le changement des têtes, même à la suite d’élections transparentes, n’implique pas forcement le changement des comportements.                     

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7 juin 2011 2 07 /06 /juin /2011 19:18

 

CAS D’OFFICINE

TETRAZEPAM [MYOLASTAN®] &  PRAZEPAM [LYSANXIA®]

 

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Rappels déontologiques :

- Les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. Cette image est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.       

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons », sur PHARAMSTER on considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous. 

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11-05-10-LYSANXIA-et-MYOLASTAN-MODIF.jpg

La patiente : femme âgée de 35 ans

Le prescripteur : ORL, secteur libéral  

L’ordonnance : 

  1- PANADOL 500 mg cp 2 cp matin et 2 cp soir 8 jours. DCI : Paracétamol

  2- MYOLASTAN 50 mg cp : 1 cp le soir 15 jours. DCI : Tétrazépam 50 mg

Le tétrazépam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines. Selon le Vidal il a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe : myorelaxante, anxiolytique ; sédative ; hypnotique ; anticonvulsivante ; amnésiante. La demi-vie d'élimination est de 22 ± 4 heures.

  3- LYSANXIA gouttes buvables à 0,5 mg par goutte : 5 gouttes matin et 5 gouttes le soir pendant 1 mois.

DCI : Prazépam. Le prazépam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines. Selon le Vidal il a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe   : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante, amnésiante. La demi-vie d'élimination plasmatique du prazépam varie de 30 à 150 heures (en moyenne 65 heures)

  4- CURETEC 10 mg CP : 1 cp par jour pendant 1 mois

DCI : Cétirizine 10 mg. Le Curetec est une copie moins chère du Zyrtec. La cétirizine est un antihistaminique, métabolite de l'hydroxyzine. C’est un antagoniste puissant et sélectif (...) des récepteurs H1 périphériques

  5- PECTRYL  sirop : Une cuillère - mesure 3 fois par jour

DCI : Association de bromhéxine et de sulfogaïacol mucomodificateur de type mucolytique. Au sujet de la bromhéxine lire sur ce même blog : Filiation chimique et pharmacologique de l’ambroxol

 

Discussion :

             Dés qu’on pose, face à chaque produit, ses propriétés pharmacologiques, la remarque saute aux yeux, on est devant à une association de deux benzodiazépines. C’est une association qui est complètement injustifiée*, elle expose à une addition d’effets sédatifs et hypnotiques.

* Dans la limite des données pharmacologiques dont nous disposons 

             - En se rapportant au RCP de la spécialité Lysanxia® 15 mg/ml, solution buvable en gouttes (consulter on ligne le 03/06/11) qui préconise la posologie suivante, en pratique courante, de 10 à 30 mg par jour répartis en plusieurs prises au cours de la journée, soit 20 à 60 gouttes par jour. On note qu’avec 5 gouttes 2 fois par jour, dans le cas présent, on a une posologie nettement réduite.

            - En se rapportant au RCP de la spécialité Myolastan® (consulté le 07/06/11, mise à jour du 08/03/10) qui préconise en ambulatoire jusqu’à 100 mg de tétrazépam par jour. Avec 1 cp à 50 mg par jour, on est loin des posologies maximales.

Au vu de ce qui précède, on peut estimer que, dans le cas présent, la majoration des effets secondaires éventuels ne sera pas extrêmement préjudiciable au patient.   

Cependant, au sujet de la cétirizine (Curtec®), en scrutant le RCP de la spécialité ZYRTEC SET® 10 mg, comprimé pelliculé sécable (Mis à jour : 27/05/2010, consulter le 03/06/2011) on retrouve les résultats d’études se rapportant à un panel de 3200 patients exposés à la cétirizine : dans l'ensemble de cette population, les effets indésirables rapportés aux cours des essais contrôlés versus placebo on retrouve en autre la somnolence avec une incidence de 9,63% (vs placebo 5%).

Autrement dit, si nos petits calculs d’apothicaires sont bons, près d’un patient sur dix exposé à la cétirizine est susceptible d’avoir une sédation. L’effet sélectif de la cétirizine par rapport au récepteurs H1 n’est pas absolu (ceux qui lisent régulièrement la Revue Prescrire le savent déjà depuis longtemps), et on doit en tenir compte.

  

            Au final, si l’association à doses faibles de tétrazépam (Myolastan®) et de prazépam (Lysanxia®), tout en étant injustifiée, ne paraît pas hautement préjudiciable au patient, l’ajout de cétirizine (Zyrtec® ou autre) fait courir sérieusement au patient le risque d’effets psychotropes lourds. D’autant plus que les durées de traitement préconisées sont relativement longues (15 j pour le Myolastan®, 30 j pour le Lysanxia® et le Curtec®) entraînant un risque non négligeable d’accumulation.             

 

Analyse rétrospective :

               On peut se demander, en fait, pourquoi une telle association ? Le tétrazépam (Myolastan®, Musaril®) est souvent « présenté » au médecin prescripteur comme un « simple » myorelaxant, évitant soigneusement de lui évoquer qu’il s’agit d’un puissant psychotrope aux caractéristiques de base similaires aux autres benzodiazépine [diazépam (Valium®), bromazépam (Lexomil®) …]. Et pour cause, son concurent directe n’est autre que le thiocochicoside (Coltramyl®, Relaxol®, Duoxol®) qui a pratiquement la même cible en terme d’indication et qui est dénoué d’effets psychotropes.

Les argumentations « scientifico-marketing » visant à minimiser les effets sur le système nerveux central du tertazépam (Myolastant®, Musaril®) tombent d’elles-mêmes quand on le compare au niveau moléculaire avec une benzodiazépine classique comme le prazépam (Lysanxia®).    

11 05 10 Praépam Tetrazépam               

Juste pour vous embêter, les dénominations scientifiques :  

Le prazépam c’est le : chloro-7(cyclopropylméthyl)-1 phényl-5 dihydro-1,3 2H-benzodiazépine-1,4 one-2

Le tétrazépam c’est le : 7-chloro-5-(1-cyclohexène-1-yl)-1,3-dihydro-1-méthyl-2H-1,4-benzodiazépin-2-one

La structure chimique des benzodiazépines est, franchement, l’une des plus belles molécules de la pharmacologie (même au niveau esthétique c’est beau !), avec un cycle benzène à gauche (d’où le nom benzo…) qui colle intimement par un coté à un cycle remarquable de sept côtés (d’où le nom …épine) et dont deux coins sont « pris » par deux molécules d’azote (d’où le nom de …diaz…). A prés tout cela … comment peut-on oublié une telle structure ? Il faut vraiment être atteint d’amnésie pour oublier le visage d’une Marilyne Monroe, ou alors avoir pris pendant très longtemps des benzo diaz épines, car comme toutes les belles merveilles ces molécules ont leurs faces cachées avec de sérieux effets secondaires. Aucune banalisation sous quelque forme que ce soit n’est acceptable.

Mais revenons un instant à nos deux cousines (enfin je parle des molécules bien sur … allons un peu de tenue SVP) elles ne diffèrent que par la substitution de l’azote du haut (en position n°1) : sur le tétrazépam (Myorelaxant®, Musaril®) c’est un simple méthyle, alors que sur le prazépam (Lysanxia) c’est un cyclopropylméthyle plus raffiné. Sans oublié que le benzène en bas (position 5) dans le prazépam, perd 2 doubles liaisons devenant un cyclohexène-1-yl dans le tétrazépam. Ceci étant dit la structure de base est la même et les principales propriétés pharmacologiques restent les mêmes. Comme par hasard tout devient simple quand on comprend.                         

Conclusion :

            Cette ordonnance, au vu des posologies préconisées, n’implique pas de sévères préjudices au patient. Cependant elle témoigne de notre difficulté à tous de faire la part des choses entre le discours « scientifico-marketing » qui sans être faux n’est pas totalement juste, et la réalité pharmacologique qui est loin d’être absolue.  Lire à ce sujet deux petits billets Les ambiguïtés rationnelles & surtout Les ambiguïtés rationnelles dans le discours.       

Enfin, ce cas d’officine rappel dans ses grandes lignes un autre cas publié le 19/09/2009 : Cataflam & Nalgésic 

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26 mai 2011 4 26 /05 /mai /2011 20:44

NO-DOL

UNE NOUVELLE ASSOCIATION PARCETAMOL CODEINE

A N A L Y S E   C R I T I Q U E

 

Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

Rappels déontologiques : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons », sur PHARAMSTER on considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

  11-05-26-NODOL-PHARAMSTER.jpg

                Suite à la mise sur le marché marocain en ce mois d’avril 2011 de la spécialité NO-DOL, et surtout après notre article, daté du 22/01/2011, intitulé LES ALTERNATIVES DISPONIBLES AU MAROC DU DEXTROPROPOXYPHENE (DI-ANTALVIC) (vous êtes très nombreux à l’avoir déjà lu), une analyse critique, à la manière PHARAMSTER, de cette nouvelle spécialité s’impose. D’autant plus que c’est le laboratoire SANOFI-AVENTIS qui commercialisait feu Di-antalvic qui la mis sur le marché. A propos, selon le site Pharmanalyses, SANOFI-AVENTIS dorénavant s’appellera « Sanofi » tout court.         

Au niveau pharmacologique :

NO-DOL est une association de paracétamol 500 mg et de codéine 30 mg, au Maroc c’est la spécialité la plus dosée autant en paracétamol qu’en codéine. Au sujet de cette forte concentration, il faut bien noter qu’en France il existe une spécialité, KLIPAL CODEINE, dosée à 600 mg de paracétamol et 50 mg de codéine 

On ne va pas revenir ici sur la discussion des bases pharmacologiques de l’association paracétamol codéine, cela a été déjà traité dans notre article LES ALTERNATIVES DISPONIBLES DU DEXTROPROPOXYPHENE, d’autant plus que la revue Prescrire dans son dernier numéro de mai 2011, page 340, nous promet une nouvelle analyse sur les associations de codéine avec le paracétamol ou l’ibuprofène. S’il y a du changement on vous en fera part à notre façon.

Pour le moment on en restera à cette conclusion « Le rapport de doses optimales entre paracétamol et codéine n'est pas connu avec précision sur la base du dossier d'évaluation clinique, qui est ancien. Il semble préférable d'atteindre en 4 prises une dose quotidienne de 4 g de paracétamol et de 120 mg à 240 mg de codéine. À ces doses, la codéine expose à tous les effets indésirables des opioïdes : nausées, somnolence et surtout constipation souvent opiniâtre» Source : Prescrire Rédaction "Les antalgiques opiacés faibles. Un intérêt modéré pour la pratique" Rev Prescrire 2003; 23 (241) : 527-531 + (244) : 11 de couv.

 

Codéine base, codéine camphosulfonate et codéine phosphate hémihydraté : la confusion des genres :

        La spécialité Neo-codion, l’antitussif classique de référence, ne contient que 14,93 mg de codéine base par comprimé. En fait la codéine ici est présentée sous forme de sel de camphosulfonate (appelé aussi camsilate) un analeptique cardiaque de poids moléculaire 254,3*. La codéine base a un poids moléculaire de 299,36. Ceci explique pourquoi sur la boite du Neo-codion on retrouve cette mention « camphosulfonate de codéine 25 mg, quantité correspondant à 14,93 mg de codéine base » c’est tout à fait logique puisque près de la moitié des 25 mg est occupée par le camphosulfonate. Pour information le poids moléculaire de la codéine phosphate hémihydraté est de 406,44. La différence de PM se justifie bien entendu par la présence du groupement phosphate sous forme hémihydraté (H2PO4-, ½ H2O).  

* Source : Dorvault, 23ème édition, page 326

On peut utiliser directement la codéine base mais son absorption est plus lente. On lui préfère logiquement ses différents sels (phosphate et camphosulfonate). Sauf que le poids des sels peut engendrer une confusion quant à la quantité réelle de codéine qu'ils contiennent. Ainsi, 25 mg de codéine camphosulfonate correspondent à près de 19,5 mg de codéine phosphate et 15 mg de codéine base.

L’idée frappante qui vient d’elle-même, vous en conviendrez avec moi, est la suivante : à quoi bon présenter au corps médical des dosages basés sur la quantité de sel de codéine, alors que la posologie s’appuie sur la quantité de codéine base ? Les présentations actuelles favorisent-elles la clarté des posologies ?

Après le cas de la trimébutine on retrouve encore ici un autre exemple de couscoussologie 

qui se différencie de la pharmacologie par son côté largement approximatif

C’est d’autant plus important qu’en cas d’utilisation chez la personne âgée ou en cas d’insuffisance rénale le médecin se trouve dans l’obligation d’adapter la posologie en fonction de la clearance rénale et de l’état général du patient !             

A ce propos, une spécialité se démarque sur ce sujet c’est le sirop Codenfan dont la composition est présentée ainsi : [Codéine base anhydre : 1 mg (sous forme de phosphate de codéine hémihydraté) pour 1 ml de sirop]. Là c’est la logique et le bon sens, car en plus de la présentation en terme de codéine base, il y a la concentration volumétrique (mg/ml) qui permet de savoir directement la quantité de codéine base administrée au patient. Dans le cas du No-dol, si nos calcules d’apothicaire sont bons, la quantité de codéine base par comprimé est de 23,43 mg (sauf erreur). C’est ce chiffre qui devrait être mis en avant. Que la codéine soit présentée sous forme de sel phosphate, de camphosulfonate, ou même de lysinate, l’important c’est la quantité de codéine active sur le plan pharmacodynamique disponible par comprimé.    

   

Au niveau de la forme :

Le nom commercial No-dol, sonne comme  suite logique du concept marketing du No-spa (du même laboratoire).

Contrairement à l’Oralgan et au Migralgine, la présence de codéine et du paracétamol sont bien mis en en avant sur packaging avec leurs concentrations unitaires.     

Au niveau du prix :

Au vu de la multiplicité des dosages, comparer les prix devient d’une complexité magistrale. Pour avoir une idée approximative, on vous propose de ramener le prix au mg de principe actif. Noter sur le tableau « Prix par mg C » pour la codéine et « Prix par mg P » pour le paracétamol.

 

 

CODOLIPRANE

BOITE 16 CP

MIGRALGINE

BOITE 18 CP

ORALGAN

BOITE 10 CP

NO-DOL

BOITE 20 CP

Codéine

20 MG

20 MG

25 MG

30 MG

Paracétamol

400 MG

400 MG

300 MG

500 MG

Caféine

-

62,5 MG

-

-

PPM

22.25 DH

21.50 DH

14,05 DH

28,00

Prix par dose

1,3906

1,1944

1,4050

1,4000

Prix par mg C

0,0695

0,0597

0,0562

0,0466

Prix par mg P

0,0034

0,0029

0,0468

0,0028

 

         Le prix par dose du No-dol se situ globalement dans la moyenne, mais si on ramène le prix au mg de principe actif, il devient le moins chère. Sauf qu’à défaut, à notre connaissance, d’études randomisée en double aveugle contre placebo justifiant l’usage de tel dosage à la place de l’autre on peut se demander de l’utilité d’augmenter les dosages, sachant que cela fait augmenter logiquement les risques d’effets secondaires à type de dépression respiratoire ou de constipation.         

Conclusion :

Au final, dans l’attente de la prochaine analyse de la revue Prescrire, la spécialité No-dol paraît relativement cohérente tant au niveau de la présentation qu’au niveau du prix. Ceci étant dit les risques d’effets secondaires pourraient être, en toute logique, plus importants qu’avec les autres spécialités.    

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22 mai 2011 7 22 /05 /mai /2011 08:15

ESCAPADE AVEC Jerry N. Uelsmann

 

        En cette fin de semaine tumultueuse à travers le monde, on vous propose une œuvre photographique remarquable de l’artiste américain Jerry N. Uelsmann, et pour cause … au premier coup d’œil elle semble une illustration incroyable de cette actualité lugubre qu’est l’affaire Dominique Strauss-Kahn, un enchevêtrement entre pouvoir, domination, possessivité, séduction, désire qui explose à la fin en un acte de violence inqualifiable pour un homme de cette envergure.    

Jerry-N.-Uelsmann.jpg     

       Ce qu’on qualifie modestement à PHARAMSTER « d'intelligence innée de l’artiste » trouve ici son apothéose. Une main virile en coup de poing sur un regard de femme avec une telle profondeur oscillant entre beauté, résignation et déconnection de la réalité. Bref un travail de photocomposition  remarquable qui transcende le temps et l’espace.        

http://www.uelsmann.net/

Biographie : Jerry N. Uelsmann fait partie de ces artistes américains dont le talent est reconnu au niveau international. Né en 1934, il enseigne la photographie à l’université de Gainesville en Floride dès 1960. En 1967, il reçoit le Guggenheim Fellowship et en 1972 le National Endowment for the Arts Fellowship. Très impliqué dans le monde de la photographie, Uelsmann devient membre de la Royal Photographic Society of Great Britain et membre fondateur de The Society of Photographic Education.

Les œuvres de Jerry N. Uelsmann ont été exposées aux quatre coins du monde à travers plus de 100 expositions qui lui ont été dédiées. Certaines œuvres appartiennent également aux collections permanentes de nombreux musées, dont le MOMA de New York et le Victoria and Albert Museum de Londres, mais aussi à Tokyo, au Canada, en Ecosse, en Corée…

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