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20 novembre 2010 6 20 /11 /novembre /2010 19:33

R E F L E X I O N

ANALPHABETISME, DEMOCRATIE & RELIGION : MISE À JOUR

Notion d’analphabétisme fonctionnel

 clavier.jpg

 

Sources :

- Approche par compétences : un guide pour les enseignants et formateurs, AUFAIT n°853, page 09, du 15/11/10

- “Pour un enseignement efficace. L'approche par compétences”. Sous-titre: Guide à l'usage des enseignants et des formateurs. Abderrahim Harouchi. Editions Le Fennec, 2010

 

               Dans le dernier livre du Dr Abderrahim Harouchi,  ex ministre de la Santé et ex ministre du Développement social de la Famille et de la Solidarité, paru aux éditions Le Fennec on a trouvé une réflexion fort importante à nos yeux.   

En effet l’objectif annoncé de ce livre est de s’attaquer à un défi réel de nos jours de l'éducation : « éviter de former des “analphabètes fonctionnels”, incapables de se mouvoir dans des situations nouvelles ou complexes ».

L’expression analphabète fonctionnel nous l’avons trouvé tout à fait judicieuse, elle trouve sa place parfaitement dans notre réflexion au sujet : Analphabétisme, démocratie & religion  du 15 janvier 2010, C’est une expression à la fois simple et parfaitement expressive.                 

De fait, nous l’adoptons de suite à la place « d’analphabétisme d’analyse » ou encore « analphabétisme analytique » qui sont des expressions moins percutantes. Nous ne pouvons que rendre hommage ici à l’auteur qui s’attaque dans son livre spécifiquement à la pédagogie (la didactique) dans l’enseignement médical.

Quant à nous, nous reprenons volontairement l’expression « analphabétisme fonctionnel » dans notre classification des diverses catégories d’analphabétismes.

 

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12 novembre 2010 5 12 /11 /novembre /2010 18:13

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Toute ressemblance avec des personnages existants ou ayant existés est purement volontaire … ! 

Bon week-end

 

Prochainement

 En cours de travaux copie

Une lecture officinale d’une méta-analyse américaine de 2010 regroupant 11 études au sujet de l’impact des boissons sucrées sur l’apparition du diabète et syndrome métabolique    

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12 novembre 2010 5 12 /11 /novembre /2010 07:30

C A S   D ’ O F F I C I N E

METOCLOPRAMIDE & SULPIRIDE

 

Proposé par Dr MOUNA

Co-rédigé par  Dr MOUNA  &   PHARHAMSTER-LOGO-01.jpg

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Rappels déontologiques :

- Ordonnance reconstituée selon l’originale, les noms et coordonnées du médecin traitant sont purement fantaisistes. Toute ressemblance avec les de personnes existantes ou ayant existées est purement fortuite.  

- Loin de nous tout côté « donneur de leçons », PharHamster considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, en fait toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, pharHamster reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas

 

Cette ordonnance a été reçue en officine le 09/10/2010 :

 

Contexte :

Médecin : spécialiste secteur public

Patiente : femme la trentaine, enceinte de 6 mois

 

Ordonnance :  

      Primpéran CP à 10 mg : 1cp 3x/j    

DCI : métoclopramide dosé à 10mg. C’est un neuroleptique antagoniste de la dopamine périphérique. Il prévient les vomissements par blocage des sites dopaminergiques.    

      Dogmatil CP à 50 mg : 1cp 3x/j

       DCI : sulpiride dosé à 50 mg. Antipsychotique neuroleptique benzamide

      Digestine CP à 40 mg : 1cp 2x/j            

       DCI : Résinate de métoclopramide dosé à 40mg, c’est forme à libération prolongée

      Prazol CP à 20 mg : 1cp le soir        

DCI : Oméprazol dosé à 20mg. L' oméprazole est un inhibiteur de la pompe à protons : il diminue la sécrétion d'acide au niveau de l’estomac.

 

Discussion :

 

       1- Le métoclopramide surdosage :  

       Sachant que la posologie habituelle du métoclopramide est de 30 à 40mg/j, en suivant cette prescription, nous tombons sur 110mg de métoclopramide par jour ce qui constitue presque le triple de la dose max recommandée.

L’association Primpéran et Digestine est aberrante, il s’agit des 2 faces de la même monnaie sous des appellations différentes.

Par ailleurs, Digestine est un nom commercial qui peut prêter à confusion, d’où la nécessité d’avoir recours à la DCI  qui reste une donnée sûre et immuable.

Le médecin a peut être penser à un de ces compléments alimentaires à base de plantes qui, soit disant, faciliterait la digestion et réduirait la dyspepsie sans aucune preuve rationnelle d’efficacité. Des produits comme il en existe une quantité importante sur le marché marocain.

Le risque de survenue d’un syndrome extrapyramidal inhérent au métoclopramide surtout à forte dose, a déjà été déjà traité lire à ce sujet :  

            -  METOCLOPRAMIDE & AZITHROMYCINE NOUVELLES RECOMMANDATIONS

            -  PRIMPÉRAN NOUVEAUX CHANGEMENTS

 

Note à part : Digestine en question (sauf erreur ou omission)

Le résinate de métoclopramide selon le prospectus du Digestine « assure une libération lente du métoclopramide ». C’est un produit qui nous semble peu référencé, non commercialisé ni en France ni en Europe, la dci « résinate de métoclopramide » n’est rapporté ni dans l’AFSSAPS ni dans le BIAM ni dans Esculapepro et encore moins dans le Vidal.

En consultant en le site Belge du laboratoire sous la licence duquel est fabriqué Digestine, on n’a trouvé aucune trace du « résinate de métoclopramide », sauf erreur de notre part.

Il s’agit, vraisemblablement, d'un produit adapté aux « spécificités » des marchés du tiers monde, vendu généralement en Afrique, Afrique du Nord, Egypte ou encore Pakistan. 

La question qui se pose c’est : y a-t-il un intérêt pharmacologique objectivant l’utilisation d’un métoclopramide à libération prolongée ? Et s’il y en est un, pourquoi le résinate de métoclopramide n’est pas commercialisé en France ? A notre modeste niveau, on préfère en rester là. Il est possible qu’il y ait des informations qui nous échappent bien entendu.

 

       2- Intérêt du sulpiride dans les vomissements de la femme enceinte et en gastro-entérologie en général :

       Le sulpiride est un neuroleptique qui interfère dans les transmissions nerveuses dopaminergiques cérébrales et exerce, aux faibles posologies, une action activante simulant un effet dopaminomimétique. Aux doses plus élevées, le sulpiride a également une action antiproductive.

Aucune indication en gastro-entérologie n’est spécifiée dans le RCP de la spécialité Dogmatil  50 mg CP (Mise à jour du 25/11/09 consulter le 09/11/2010).

Autrement dit toutes les utilisations du sulpiride dans « La composante psychomotrice des maladies organiques, en particulier la maladie ulcéreuse et la rectocolite hémorragique » tel que spécifié dans le VIDAL 1994, page 459, sont purement fantaisistes. Ni hoquet, ni colopathie fonctionnelle, ni ulcère, ni vomissements même réfractaires aux autres thérapeutiques, ne justifient l’utilisation du sulpiride.

Les seules indications reconnues du sulpiride 50 mg par CP sont :

- Traitement symptomatique de courte durée de l'anxiété de l'adulte en cas d'échec des thérapeutiques habituelles. (Donc mêm ici en 2ème ligne)

- Troubles graves du comportement (agitation, automutilations, stéréotypies) chez l'enfant de plus de 6 ans notamment dans le cadre des syndromes autistiques.        

Dans ces indications l’utilisation du  sulpiride est envisageable quel que soit le terme de la grossesse sous réserve d’une surveillance particulière pour le nouveau-né. 

En l’occurrence, dans le cas présent, l’utilisation du sulpiride est possible mais elle n’est justifiable que si la femme enceinte a des troubles d’anxiété.  

 

       3- L’association métoclopramide et sulpiride :

       Il s’agit là d’une association de deux  neuroleptiques dont l’un, le métoclopramide, a une vocation d’antiémétique. C’est une association tout simplement contre-indiquée et pour cause : 

Rectificatif : Suite à la remarque pertinente d’un internaute, que nous remercions vivement au passage, et après vérification dans le thesaurus de l’AFSSAPS et même dans le simple Vidal : l’association métoclopramide – sulpiride n’est pas classée comme « contre-indication » mais comme une interaction à « PRENDRE EN COMPTE ». Heureusement pour nous, cela ne change pas dans le fond l’analyse dans son ensemble. Merci encore pour votre vigilance

Cette association expose clairement la patiente, au minimum, à des troubles extra-pyramidaux graves : il s'agit de dystonies aiguës pouvant se manifester par des mouvements anormaux de la tête et du cou (spasmes faciaux, trismus, crises oculogyres, révulsion oculaire, protrusion de la langue, difficultés de déglutition, dysarthrie, torticolis), une hypertonie généralisée, voire un opisthotonos.      

Dans le cas de la femme enceinte ces troubles pourraient sérieusement impacter l’évolution normale de la grossesse. 

 

       4- Oméprazol et grossesse : 

      Selon l’AFSSAPS « Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces. En clinique, aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier n'est apparu à ce jour. Toutefois, le suivi de grossesses exposées à l'oméprazole est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence, l'utilisation de l'oméprazole ne doit être envisagée au cours de la grossesse que si nécessaire.» sic.

En claire, l’utilisation de l’oméprazole au cours de la grossesse est possible mais n’exclue pas des risques éventuels. L’appréciation par le médecin de la nécessité de l’oméprazole prend ici toute son importance, il s’agit d’une responsabilité qui est loin d’être mince.  

 

Conclusion : 

Cette ordonnance, qui selon notre appréciation est un cas rare d'association - certainement involontaire - de 2 métoclopramides, a été pour nous l’occasion de se poser des questions fondamentales 

    - d'une part sur difficulté de la gestion des troubles gastriques chez la femme gestante et en particulier sur l’utilité du sulpiride dans les affections gastro-intestinales

    - d'autre part sur l’intérêt pharmacologique réel du métoclopramide à libération prolongée sous forme de résinate de métoclopramide. C'est une question qui, étonnement et en toute honnêteté, on ne s'était jamais posé jusqu'à là !. Cela montre encore une fois que ce qui apparaît comme une évidence consacrée par l’usage, ne l’est absolument pas quand on cherche à obtenir une argumentation rigoureuse et indépendante.

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11 novembre 2010 4 11 /11 /novembre /2010 07:30

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Traduction : PRINCI-B FORT CP une association de vitamine B1, B6 et B12 à  visée antalgique.

Brince ou Prince, tous royalistes même dans les médicaments.

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9 novembre 2010 2 09 /11 /novembre /2010 07:55

C H I F F R E S   &   R E P E R E S

LES VENTES DE JOUNAUX AU MAROC

 

Les ventes de journaux au MAROC n'excèdent jamais

12 Titres pour chaque 1 000 habitants

  Source : Mohammed BERRADA, responsable de SAPRESS, La revue marocaine LE TEMPS, n°70, du 06 au 12/11/2010, page 14. D'après le journal arabophone AKHBAR-AL-YAOUM du 03/11/2010

   

L'avis du pharmacien 

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En 2006, la moyenne de vente des journaux au Maroc était de 13 exemplaires pour 1000 habitants (source : statistiques de l’ONU in maghrebarts.ma). A titre de comparaison

- La moyenne de vente des journaux en France est de 285 exemplaires pour 1.000 habitants, soit plus de 20 fois les chiffres du Maroc.    

- La moyenne des pays arabes, elle est de 55 exemplaires pour 1 000 habitants

 

Il s’agit là d’un chiffre qui concerne la lecture des journaux, qui est extrêmement grave pour notre pays, et ne parlons pas de la lecture des livres (…). Grave car la lecture du simple journal est un des moyens les plus fiables (avec l’école) pour structurer la pensée du citoyen.

Si les médias audiovisuels s’inscrivent dans une logique de l’immédiat, avec un habillage émotionnel lourd (le ton des voix, les couleurs, les images, la musique de fond) elles ne permettent pas l’émergence d’une pensée rationnelle, pire elles contribuent souvent à l’analphabétisme analytique (analphabétisme fonctionnel) de la population.

Au final, faire abstraction de la lecture des journaux impacte directement la « qualité » de la démocratie, conséquences :  

 

- 37% c’est le taux de participation aux dernières législatives de 2007, avec 19% de bulletins nuls.

- 120 députés ont changé de parti depuis le début de la législature actuelle. Record de transhumance politique pour Mr Mohamed MOUBDIE, actuellement MP, et qui a changé de couleur partisane 6 fois en 14 ans de « carrière ». Source : LE TEMPS, n°70 du 06/11/2010, pages 19 - 23.

- « Les deux tiers des députés sont des barons de la drogue » C’est excessif peut être, c’est en fait une déclaration de Abdelhadi KHAÏRATE, membre du bureau politique de l’USFP un parti qui participe au gouvernement, lors de l’émission Tyarate sur la chaîne 2M, une déclaration confirmée, par la suite, par son auteur. In LE TEMPS, n°70 du 06/11/2010 pages 20 et 22.

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6 novembre 2010 6 06 /11 /novembre /2010 20:16

C H I F F R E S   &   R E P E R E S

LE TAUX DE MORTALITE NEONATALE

EN 2009 AU MAROC

 

Le taux de mortalité néonatale en 2009 au Maroc a été de :

23 pour mille

Le taux de mortalité infantile, qui englobe le taux de mortalité néonatale, en 2009 au Maroc a été de :

32 pour mille

 

Source :

- L’ECONOMISTE, N° 3397 du 03/11/10. Mortalité néonatale : Trop de décès dus à des négligences

- UNICEF : Statistiques du Maroc  (Une excellente référence) 

 

          Dans son édito, Nadia SALAH écrit : « Le Maroc affiche une mortalité néonatale digne du Yémen et de la Somalie... les pays les plus arriérés de la planète. Et pourtant le niveau économique est celui d’un pays moyen. ». La responsabilité incombe, selon elle, à «un noyau bruyant d’employés qui au lieu de s’attaquer aux mauvaises pratiques, s’en était pris à la ministre! »

L’article signé K.M. affirme, quant à lui, que les bébés meurent en raison de « négligences des équipes soignantes dans les hôpitaux » 

Par ailleurs un haut cadre au ministère enfonce le clou en disant « L’absentéisme et le déficit en ressources humaines sont des limites qui empêchent le secteur de la santé de prendre de l’élan ».

 

L’avis du pharmacien :

Rappel : 

L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

         Juste pour information, avant la désastreuse campagne de départs volontaires, des grèves étaient menées par le corps médical, non pas pour des revendications salariales, mais juste pour avoir les outils pour travailler dans des conditions dignes.

         En tant qu’officinal (certes hors circuit hospitalier) par recoupement de diverses informations émanant des médecins, des patients et des médias, on constate que ces chiffres sont probablement le résultat des conditions de travail désastreuses dans nos hôpitaux.

Les médecins et les infirmiers ne font que « s’adapter » à la misère de leur environnement de travail, caractérisé par le manque d’hygiène et le manque d’équipements, nous dit-on, associés une gestion des ressources humaines « approximative », pour ne pas dire autre chose, car chacun sait ce qui se passe dans les faits, comme dans toutes nos administrations (…), sauf peut être Mme Nadia SALAH.

        Face à un problème donné, il est intellectuellement plus facile de taper sur les gens situés en bout de chaîne que de déterminer les responsabilités en haut d’échelle. Sauf erreur possible de notre part, les « mauvaises pratiques » sont partout, du moins nous semble-t-il.

Mme Nadia SALAH, que nous respectons et dont les analyses sont souvent de très grande qualité, aurait pu gagner en crédibilité sur cet édito si elle avait pris en considération l’ensemble des paramètres de ce problème au lieu de prendre comme unique responsable les « mauvaises pratiques » des seules équipes soignantes des hôpitaux, qui ne sont probablement pas dénuées de critiques (comme pour les officinaux et autres intervenants de la santé) mais qui ne sont certainement pas les seules.    

Afin de laisser le lecteur se forger son propre opinion en toute transparence nous vous rapportons de suite l’édito en question :

Bébés morts

Quand Yasmina Baddou avait dit que les «mamans marocaines accouchent comme des bêtes», bien peu de sages-femmes et de médecins s’étaient préoccupés de changer la donne… Pis, un noyau bruyant d’employés de la Santé publique, au lieu de s’attaquer aux mauvaises pratiques, s’en était pris à la ministre!
Le Maroc affiche une mortalité néonatale digne du Yémen et de la Somalie... les pays les plus arriérés de la planète. Et pourtant le niveau économique est celui d’un pays moyen. Quel est donc ce paradoxe?
Un travail universitaire, relayé par l’association Insaf (dont on connaît les succès sur le front du travail des enfants), identifie les raisons de cette mortalité des bébés: les mauvaises pratiques, tout simplement! Baddou avait raison.
Trois bébés sur quatre peuvent être sauvés, soit de la mort, soit d’un handicap à vie, si les pratiques autour de leur naissance sont changées. Or les règles dont il est question ici sont simplissimes, au point qu’il est proprement scandaleux qu’elles ne soient pas l’ordinaire du personnel de la santé. Il s’agit de se laver les mains, de mettre le bébé au chaud sur le ventre de sa maman, de stériliser les instruments… Rien, absolument rien, qui ne soit facilement disponible dans n’importe quelle circonstance, a fortiori dans les établissements de santé.
Or, qu’entend-on sur cette affaire? «Il faut du matériel, des budgets, des formations…», disent les âmes charitables. Soyons sérieux: qui oserait dire qu’il ne sait pas qu’il faut mettre les bébés au chaud, qu’il faut se laver les mains… Même les mères analphabètes le savent, alors que dire du personnel soignant qui ne le fait pas?
A force de charger le contexte social, de chercher des excuses à tout et à n’importe quoi, on finit par laisser le champ libre à tous ceux qui, par négligence et par mépris de leur prochain, nourrissent l’injustice et le sous-développement.
Nadia SALAH

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6 novembre 2010 6 06 /11 /novembre /2010 12:42

La complexité de la prise de décision

dans la politique du médicament

Un point de vue de simple apothicaire

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Rappels : 

    - L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

    - Loin de nous tout côté « donneur de leçons », PharHamster considère que ne nous détenons pas de vérité absolue. Toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi en fonction des données dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, pharHamster reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier.

 

Un chiffre :  

Une étude réalisée, en 1999 (il y a 11 années) au niveau des services de santé de la wilaya de Casablanca, sur les pratiques de prescription qui a portée sur 450 ordonnances a révélée que :

Seul 44% des médicaments prescrits figurent sur la liste des médicaments essentiels

 

Une source :  

Prescription des médicaments au niveau des services de santé premier échelon à la wilaya de Casablanca, Mémoire de fin d’étude INAS 1999. In Abdelali BELGHITI ALAOUI* & Al : «Manuel de gestion des médicaments au niveau des formation sanitaires de base » 2004, page 13-14. Edité par le Ministère de la santé et avec le soutient de l’UNICEF. *Directeur des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires    

 

 

              Ce chiffre peut être exprimé aussi de la sorte : 56% des médicaments prescrits dans les 450 ordonnances de la santé publique n’étaient pas inscrits dans liste des médicaments essentiels.

Ce chiffre émane d’un manuel de la santé publique qui est encore en vigueur. Il s’agit d’un travail de 2004 qui, en toute honnêteté, est remarquable par la qualité de l’analyse.

Ce chiffre qui date d’il y a 11 ans, devrait être réévaluer certainement à la hausse si on se réfère au nombre astronomique de compléments alimentaires mis sur le marché ces dix dernières années et qui sont présentés au médecin comme si c’étaient de vrais médicaments.

                     Post-scriptum du 08/11/10 :

Dans sa liste, des médicaments essentiels l’OMS ne prend en considération l’importance des produits placebos, qui constituent un outil de travail intéressant dans certains cas. Lire à ce sujet sur ce même blog : « Le placebo sur ordonnance »     

 

 

Une lecture simpliste de ce chiffre peut inciter à prendre comme seul responsable le « méchant » médecin. En réalité ce dernier est lui-même victime d’un manque catastrophique d’informations crédibles et indépendantes sur les produits de la santé et sur les médicaments en particulier. Cet état de fait le laisse à la merci d'argumentaires des plus crédibles aux plus fantaisistes.                

 

Note à part, la TVA sur les produits de la santé : les compléments alimentaires vendus en pharmacie sont assujettis à une TVA de 20%, autrement dit si la marge nette du grossiste tourne autour des 3%, et celle de l’officinal autour des 10%, l’Etat se paye lui une confortable « marge » de 20%. Cela ne serait pas grave si le consommateur n’était pas, dans le cas présent, un patient non consentant, car il ne fait que suivre une ordonnance pour une maladie qu’il n’a pas choisi d’avoir.

Même la TVA de 7% sur la majorité des médicaments (les vrais) est totalement injustifiée, puisqu’on fait payer le citoyen une taxe sur sa maladie. (Tant qu’on y est pourquoi ne pas faire payer les handicapés une taxe sur leurs handicape !)   

Pour les compléments alimentaires de deux choses l’une, soit les détaxer, soit interdire toute publicité de ces produits auprès du corps médical.

Pour les médicaments (les vrais) la TVA est une injustice fiscale flagrante payer scandaleusement par le patient.           

 Un constat :

              En lisant cet important manuel on constate, avec grande surprise, qu’un certains nombre de conclusions de la célèbre Enquête Parlementaire sur le Médicament étaient déjà connues auprès des hauts cadres du ministère de la santé publique dont une, au moins, est marquante c’est l’opacité des prix.

Conséquence : le diagnostic de la situation réelle du médicament au Maroc était déjà connu depuis, au moins, 2004. Il est clair que le hic réside, non pas dans la connaissance du problème, mais bien dans la prise de décision. Question : pourquoi cet inertie décisionnelle ?

 

L’avis de l'apothicaire :

             A travers les bribes d’informations briguées ici et là, et qui distillent parcimonieusement à notre humble niveau, on peut estimer que le marché du médicament est un secteur qui implique de gros intérêts structurés en groupes de pression dont les plus puissants sont ceux des industriels (AMIP, MIS …), mais aussi, avec un moindre impact, des syndicats et autres associations.

Cette hyper puissance des industriels se décline au niveau financier, au niveau des réseaux ou encore au niveau du savoir scientifique. En effet les grands groupes de pression peuvent facilement mobiliser un grand nombre  d’associations, de leader d’opinions (universitaires entre autres) et mettre en œuvre un nombre important d’événements (du congrès scientifique aux soirées de charités). Face à cette armada, le fonctionnaire d’état, aussi haut soit-il, se retrouve dans une position de faiblesse, inactivant de facto toute décision importante.

             Devant la faiblesse de position du haut fonctionnaire, la décision ne peut être alors que politique. Malheureusement, nos Hommes politiques non pas suffisamment d’assise populaire (si on se base sur la très faible participation aux dernières élections législatives) pour oser constituer un contrepoids aux divers groupes de pressions (y compris vis-à-vis des syndicats). Trivialement dit : si un ministre démissionne, il n’y aura même pas un chat dans la rue pour le soutenir.

Post-scriptum du 08/11/10

A propos de l’absence d’assise populaire de nos politiques, un article fort intéressant intituler « Politiques-citoyens : Le désamour » parue dans revue marocaine LE TEMPS, vient de corroborer ces dires. Source :  LE TEMPS, n°70 du 06/11/2010, pages 19 - 23   

 

Dans notre pays, le politique tient son pouvoir (voir des fois son portefeuille) essentiellement à travers le jeu complexe des réseaux (familiaux, politiques, intérêt économique …). Ces réseaux qui sont sa source de pouvoir, sont eux-mêmes sa source de fragilité, puisqu’on peut trouver toujours une « porte d’entrée » dans ses réseaux même pour le « raisonner » sur tel ou tel sujet.                                           

La véritable décision politique, qui prend comme fondement l’intérêt collectif, est de facto bloquée. Et si décision il y a, elle ne peut pas toucher les plus influents (scientifiquement, financièrement et au niveau relationnel), le bâton tombera naturellement sur les plus faibles (selon les mêmes critères) qui sont : les médecins de santé publique accusés d’absentéisme et d’une liste étendue de manquement à leur devoir (comme le verra dans l’article prochain), les pharmaciens d’officine avec leurs « énorme » 10% de marge nette sont accusé du renchérissement du médicament et d’une pléthore de manquements.           

 

             On pourrait croire sur la base de se qui vient d’être dit que la seule source du blocage sont de « méchants » industriels. En réalité les entreprises du médicament ne font que défendre de manière quasiment légale leurs intérêts, ce qui est tout à fait normal.

Le problème réside en fait dans l’absence de contrepoids ? Face aux industriels on retrouve une administration affaiblie, un corps médical sous influence par manque d’information crédible et indépendantes, et un corps pharmaceutique officinal embourbé dans une misère scientifique, intellectuelle, organisationnelle à tous les niveaux, témoignant d’une véritable crise de vocation quasi existentielle (remarque c’est valable aussi dans une moindre mesure même en France).

Bref l’industriel ne trouve comme partenaire, face lui, qu’un vide sidéral. Et comme toute entreprise, les entreprises du médicament « s’adaptent » à leur environnement, s’il est concurrentiel elles ferons le nécessaire pour être à la hauteur, s’il est médiocre elles l’écraserons de leurs poids en fonction d’abords de leurs intérêts.   

 

Mais, de quoi je me mêle ?

             Question : qui peut connaître suffisamment le médicament, le marché du médicament et les besoins réels de la population et ce dans la totalité du territoire national. La réponse paraît évidente : le pharmacien d’officine.

Malheureusement ce dernier se comporte comme un simple délivreur de médicament sans avis critique, se recroquevillant sur de maigres revendications concernant des questions, qui à la base ne devraient même pas être négociables si il était présent sur le champ scientifique de manière : volontariste, indépendante et rigoureuse en mettant le patient au cœur de son métier. Cela aurait fait de lui un think tank incontournable pour les divers intervenants de la santé (industriels, médecins, MSP …) et un des pivots les plus solides de toute politique santé.

Certes la meilleurs façon de se défendre, c’est d’attaquer. Mais s’attaquer non pas aux industriels qui sont dans leurs rôles, ni aux politiques dont la capacité décisionnelle sur les grands sujets à la base est faible, mais à notre propre misère scientifique, à notre manque d’indépendance et de courage intellectuel.        

Mépriser le patient, c’est se mépriser soi-même. Ignorer ses doléances, c’est ignorer notre raison d’être. 

Cette attitude de la part des officinaux ne va pas forcement changer profondément la donne en matière de prise de décision dans la politique du médicament, mais elle aura pour avantage de donner un appui fort à toute décision politique courageuse, d’amener plus de transparence et d’appuyer les entreprises du médicament dans toute démarche constructive.      

 

Note à part, l'officinal & la maîtrise de l'information : les officinaux sont assis bêtement et sans le savoir, sur une source incroyablement stratégique, autant pour les industriels que pour les pouvoirs publics : l’information pertinente sur le médicament. Cette information revêt deux caractères :

       - L’information scientifique sur le médicament,  du fait de l’inertie intellectuelle légendaires des officinaux, c’est un monopole de fait des industriels (mis à part quelques très rares initiatives indépendantes sur l'Internet qui non aucun poids décisif), elle est hautement stratégique car elle impacte directement le niveau de prescription.

       - L’information purement commerciale, elle est  exploitée depuis très longtemps par des organismes  comme l’IMS à l’échelle mondial et dernièrement au Maroc par des instituts de sondages.     

Le paradoxe, c’est que les officinaux qui se situent à un moment crucial de la vie du médicament, se retrouve par leur inertie intellectuelle  le maillon le plus misérable de la santé. Inutile d’expliquer que cette information ne peut être mise en valeur que , dans son côté scientifique, par un fort engagement intellectuel, et, dans son côté purement commercial, par une structure en réseau. Les deux types d’informations peuvent être chapotés par des instances représentatives type syndicat, ordre ou autre.

                     

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1 novembre 2010 1 01 /11 /novembre /2010 16:39

Après l’article consacré à l’arthrose, il nous fallait une véritable et bonne escapade, coquine et intelligente à la fois. Et quoi de mieux que ,encore, ce bon dessin de Houssine Aassid

 10-10-01-Escapade-chaines-musicales-arabes.jpg

       Ce dessin, comme tout travail intéressant, peut-être lu d’au moins deux façons. Soit on se limite à une lecture superficielle populiste. Soit on le comprendra comme une autre façon de montrer les contradictions, voir la schizophrénie, de notre société et des sociétés orientales (pour ne pas dire arabo-musulmanes).

En effet l’expression artistique dans nos contrées, se retrouve coincée entre un puritanisme de façade qu’impose une morale dictée par une lecture littérale et anachronique des textes, et un désire de modernisme qui colle de façon souvent pataude à l’air du temps.

Cette contradiction se retrouve de façon plus flagrante dans le discours des artistes, particulièrement ceux de l’orient qui inondent les chaînes musicales arabes, qui sont lissés à mort tombant de facto dans la futilité. Futilité qui n’est absolument pas condamnable sauf quand elle devient hypocrite, ne reflétant en rien la réalité de la rue arabe qui est largement voilée (au sens stricte et figuré), hyper religieuse et machiste à souhait.

Ce n’est pas l’expression d’un art décadent, qui peut parfois avoir sa place dans toute culture, mais d’une hypocrisie intellectuelle indigeste. Mettre des bimbos, aux plastiques d’origine douteuses et à la culture niaise, sur des chaînes satellitaire constitue peut-être  la représentation la plus triste de la femme. Il s’agit là d’une modernité de façade totalement hypocrite qui ne sert en rien, selon nous, ni la liberté de la femme et encore moins le progrès social.    

 

Ultra-light :

Oh là ! Arrêtons-nous là, si non ça ne serait plus une escapade. Tiens donc ! Comme par hasard, cette  satanique caricature, fait surgir soudain, des envies ... ma foi par très spirituelles, pour ne pas dire très « Basic instinct ».

Mais où est-elle passé cette diablesse de femme, Hmmmm ! (À la façon de Louis de Funès)

 « - Aichaaaaaaaaaa …. »    

Sur ce, c’est le cas de le dire, je vous souhaite une très bonne semaine.                              

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30 octobre 2010 6 30 /10 /octobre /2010 19:21

LES THERAPEUTIQUES DE L'ARTHROSE

EN QUESTION

 

Arthrose-en-question-02-copie-1.jpg

          Cet article a été initié à la suite d’une lecture officinale au sujet de la  chondroïtine dont va vous faire part ci-après, par la suite on attaquera la question des thérapeutiques de l’arthrose 

 

LECTURE OFFICINALE : LA CHONDROÏTINE (STRUCTUM) et / ou GLUCOSAMINE (DOLENIO) VS PLACEBO

 

Source : Wandel S et coll. «Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis». BMJ 2010; 341:c4675. Lien : British Medical Journal

              Une méta-analyse, a été publiée dans le BMJ de ce mois de septembre 2010, elle a cherché à  évaluer l’efficacité de la glucosamine (Dolenio en France) et / ou de la chondroïtine (Structum) sur la douleur articulaire et sur la progression des images radiologiques dans le cas d’arthrose de la hanche et du genou.

Méthode :

- Une méta-analyse de 10 essais randomisés

- Incluant plus de 3 800 patients au total

- L’évaluation de la douleur est objectivée par une échelle analogique allant de 0 à 10

 

Résultats :

 - Effet sur la douleur :

        [Glucosamine] : -0,4 

        [Chondroïtine] : -0,3  

        [Glucosamine + Chondroïtine] : -0,5

- Au niveau radiologique :

 . Aucun des produits n’atteint la valeur pré-spécifiée de - 0,9 cm, définie au départ comme étant la différence clinique minimale exigée pour conclure à l’efficacité.

. Les résultats sur l’évolution radiologique de la largeur de l’espace articulaire ne sont pas non plus significatifs    

 

Conclusions :

Les auteurs estiment que ces deux substances ne font pas la preuve d’une efficacité supérieure au placebo, tant sur la réduction des douleurs que sur les signes radiologiques

Les auteurs soulèvent la question du maintien du remboursement de ces produits et recommandent de ne pas les prescrire en première intention pour des patients qui n’ont pas encore reçu les autres médicaments proposés dans l’arthrose, à savoir les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’avis du pharmacien :

Cette méta-analyse ne vient, en fait, que pour confirmer d’autres études :

- A propos de glucosamine : une étude publiée, à son sujet, dans le JAMA de juillet 2010 incluant 250 patients

Conclusion : dans l’arthrose, la glucosamine n'a pas fait mieux que le placebo

Source : P. Wilkens & al, « Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis. A Randomized Controlled Trial » JAMA. 2010;304(1):45-52. Lien JAMA: The Journal Of the American Medical Association

- A propos de la chondroïtine :

Une méta-analyse publiée dans Annals of Internal Medicine avril 2007, aboutit à la conclusion que l'effet bénéfique de la chondroïtine est faible ou inexistant et ne justifie pas son utilisation dans l'arthrose.

Source : S. Reichenbach & al. «Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip». Ann Intern Med April 17, 2007 146:580-590

Et ce résultat lui-même corrobore celui d'une autre étude publiée en février 2006 dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Source : D. O. Clegg & al. «Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis». N Engl J Med 2006; 354:795-808 February 2006

 

Quant à l’avis de la Revue Prescrire, il est clair là-dessous : « En pratique, la balance bénéfices-risques du placebo est meilleure que celle de la glucosamine ou de la chondroïtine ou de leur association, pour soulager les patients souffrant d'arthrose du genou. » sic

Source : "Ni glucosamine ni chondroïtine dans l'arthrose du genou (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : 530.

 

LES THERAPEUTIQUES DE L’ARTHROSE EN QUESTION

 

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion inter-professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

 

             L’arthrose, est une source de souffrance parfois invalidante pour le patient. Du fait de sa fréquence à l’échelle mondiale et de sa nature chronique, elle avive les perspectives de gros chiffres d’affaires réguliers et à long terme, et donc attire, depuis fort longtemps, les investissements des laboratoires pharmaceutiques.

Malheureusement, jusqu’à présent, ces investissements ont abouti à plus d’échecs en terme de balance [bénéfice / risque / prix] que de succès probants.

 

La physiopathologie simplifiée de l'arthrose :

Pour comprendre les différentes stratégies thérapeutiques proposées, il faut rappeler ce qu’est une arthrose, autrement dit sa physiopathologie simplifiée :

 - Au niveau de l'articulation atteinte par l’arthrose, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître.

 - Ensuite, des excroissances osseuses ou ostéophytes se forment et nuisent aux mouvements.

L'arthrose est, donc, une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière au début. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage (ostéophytes).

C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la vie.

L'arthrose est caractérisée par :

- Une douleur mécanique et diurne : elle apparaît après tout effort soutenu et disparaît au repos, ne gênant pas le sommeil. Cette douleur est souvent pénible au réveil, pendant quelques minutes.  

- Une difficulté à effectuer des mouvements articulaires.

L'arthrose peut évoluer par poussées dites congestives, au cours desquelles la douleur devient plus persistante

 

Les stratégies médicamenteuses proposées :

Les anti-inflammatoires classiques : AINS et Corticoïdes

     C’est le traitement de base éprouvé qui reste toujours d’actualité malgré la profusion des autres médications. Il est handicapé, dans le cas des corticoïdes par les effets délétères pléthoriques particulièrement sur le moyen et long terme. Et dans le cas des AINS par les effets secondaires essentiellement gastriques.        

Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (les fameux COX2) :

     C’est une classe d’AINS qui est apparue, avec une pharmacodynamie séduisante, avec comme objectifs : une efficacité au mois égale aux AINS classiques et des effets gastriques minimes autorisant en théorie une utilisation prolongée. Malheureusement non seulement ces objectifs n’ont pas été atteints mais des effets secondaires cardio-vasculaires graves on fini par attester de la non utilité, voir de la dangerosité, de ce genre de produits malgré la résistance des laboratoires producteurs qui se retrouvent dans l’obligation de rentabiliser des investissements colossaux. Lire à ce sujet notre article : Cas d'officine etericoxib c'est édifiant.          

Les anti-arthrosiques d’action lente :  

Comme alternative des anti-inflammatoires classiques on a proposé aussi, et depuis bien longtemps, des produits dits « naturels » ou « apparentés naturels » : la stratégie généralement préconisée est de compenser la destruction du cartilage et ou de le protéger. Globalement le SMR (Service Médical Rendu) est jugé faible pour ces produits. Ils sont regroupés sous l'appelation d'anti-arthrosiques d’action lente :    

    - les fractions insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine) l’avis en France de la commission de transparence de HAS* (Haute Autorité de Santé) se suffit à lui-même. En effet dans le traitement d'appoint des parodontopathies : Le service médical rendu est jugé insuffisant. Dans le traitement d'appoint des douleurs arthrosiques il est jugé faible. (*Cliquer sur le titre c’est un ficher PDF remarquable)

     - La chondroïtine : c'est un composant de la matrice du cartilage, sa fonction est de maintenir la pression osmotique en absorbant l'eau et d'aider à hydrater le cartilage. Il contribue aussi à la flexibilité et à l'élasticité de l'os. Il sert aussi d'agent chondroprotecteur en protégeant le cartilage contre les réactions enzymatiques et contre les dommages dus aux radicaux libres.

L’idée est séduisante de l’utiliser dans l’arthrose, malheureusement les résultats ne suivent pas comme on vient de le voir.     

     - La glucosamine : c'est un glucide de la famille des osamines dont la structure est basée sur celle du glucose. Cette molécule étant l'un des composants du cartilage. L’idée de l’utiliser dans l’arthrose peut paraître utile,  malheureusement la réalité des résultats indique l’inutilité de ce produit. 

Et malgré cela, le marché américain est l’un des plus gros consommateur de glucosamine avec un peu plus de 800 millions de dollars. Le marché mondial était évalué à de 2 milliards de dollars en 2008.

Source : Heller L, US glucosamine grows slow, lags global sales [archive], 2009, sur le site nutraingredients-usa.com  

     - La diacerhéine ou  diacéréine (Art 50) est un dérivé anthraquinonique qui possède une activité anti-inflammatoire modérée, avec comme seule indications légale « le traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou ».

Après une longue bataille d’arguments, la HAS a conclue : «  Le service médical rendu par ART 50 mg, gélule est faible. » lire l’avis de la commission de transparence à la page 17 de ce ficher PDF tout aussi remarquable.

 

Au final dans un article de la Revue Prescrire de ce Juillet (Réf : Rev. Prescrire, juillet 2010 / Tome 30 N°321 page 502), la publication résume la position actuelle de la HAS pour la chondroïtine (Structum), les insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine), et la diacéréine (Art 50) comme suit :    

- Service Médical Rendu jugé « faible » pour la diacéréine (Art 50) et pour les insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine)

- Service Médical Rendu jugé « insuffisant » pour la chondroïtine (Structum)

NB : Il s’agit là d’informations établies et rendues publiques, par la HAS, un organisme public indépendant français qui endosse toute la responsabilité de ces affirmations.  

Globalement le maintient des ces spécialités, étiquetées « antiarthrosiques symptomatiques d’action lente », sur le marché français vise essentiellement une  réduction potentielle de la consommation des AINS 

 

Stratégie thérapeutique de l’arthrose et avis du pharmacien :

Ce paragraphe a été rédigé, en grande partie, sur la base de l’avis de la  Haute Autorité de Santé (Fichier PDF page 17)

1- Les premières mesures à mettre en oeuvre lors d’un traitement de l’arthrose sont d’ordre hygiéno-diététique à savoir :

- Réduction du surpoids

- Une activité physique régulière en dehors des poussées douloureuses ou congestives dans ce cas une réduction de l’activité est nécessaire. Autrement dit l’activité physique n’est pas une contre-indication absolue en cas d’arthrose (sauf lors des poussées douloureuses)  

  

Post-scriptum du 24/11/2010

« En cas d’arthrose, l’activité physique reste paradoxalement le meilleur frein à l’évolution de la maladie »

Source : Déclaration de Dr Noufissa ETAOUIL, Professeur de rhumatologie au CHU Ibn Rochd Casablanca, in  DOCTINEWS, n° 27, page 40, novembre 2010

 

 

L’avis du pharmacien :

* Il est important, et c’est ce que nous conseillons à nos patients, de savoir exactement le type de mouvements qui induisent la douleur, être à l’écoute de son corps en quelque sorte. En évitant spécifiquement et uniquement ces mouvements on arrive à améliorer la qualité de vie du patient.

* Le stress est, à notre sens, un facteur aggravant de la perception de la douleur. Une sérénité psychique permet de mieux appréhender l’arthrose.          

* On y revient à chaque fois aux mesures hygiéno-diététiques, or ces mesures fondamentales sont rarement misent en avant, ou alors présentées comme accessoires, pour la simple raison qu’elles ne sont pas vendeuses de produits (donc pas de sponsors).

2- Des mesures non pharmacologiques sont préconisées type : kinésithérapie, port d’orthèses …

L’avis du pharmacien :

elles visent généralement le maintient de l’articulation dans une position naturelle optimale, soit par le renforcement de la musculation soit par un appareillage de maintient externe.     

3- Durant les phases symptomatiques, le traitement comporte principalement des antalgiques, en commençant par le paracétamol, et lors des poussées aiguës, les AINS oraux en cures courtes à dose minimale efficace.

L’avis du pharmacien :

Là il faut le dire, on n’est pas tout à fait d’accord avec cette stratégie. Nous pensons que, sauf erreur toujours possible de notre part, face à une arthrose avérée et récidivante on ne devrait pas laisser s’installer la douleur. Attaquer l’arthrose dés les prodromes par un anti-inflammatoire avec une dose d’attaque suffisante en cure courte, associé éventuellement à un antalgique, permettrait d’abréger la durée de la poussée congestive (du moins c’est notre appréciation). Par ailleurs il n’y a pas de raison valable (selon nous) d’écarter de cet arsenal éventuellement une corticothérapie très brève (2 ou 3 jours) et à forte dose afin d’éviter le plus possible l’installation de la congestion.

Autre désaccord : cette fois-ci avec le Revue Prescrire qui ne voit pas d’un bon œil les oxicams (piroxicam, tenoxicam, méloxicam …). Or en toute honnêteté nous pensons que le pioxicam, qui existe au Maroc à des prix allant de 30,00 DH (en sachets) à 52.45 DH ou plus en comprimés sub-linguaux, apporte un réel plus en terme de rapidité d’action et d’efficacité avec relativement peu d’effets secondaires. Il s’agit ici d’un simple témoignage d’officinal exerçant depuis une dizaine d’année de pratique.                    

4- Les traitements locaux peuvent aussi être utilisés tels que les AINS topiques, les injections intra-articulaires de corticoïdes, notamment pendant les phases congestives.

L’avis du pharmacien :

Il y a des doutes qui subsistes au sujet de l’efficacité des topiques à base d’AINS (pommades, crèmes, gels …).

5- Les anti-arthrosiques d’action lente (chondroïtine, les insaponifiables d’huile d’avocat et de soja, la diacerhéine et la glucosamine) : ils ont une efficacité modeste tant sur la douleur que sur l’incapacité fonctionnelle et il n’est pas avéré qu’ils permettent de réduire de façon substantielle la consommation d’AINS. De ce fait, leur place dans la stratégie thérapeutique est limitée.

L’avis du pharmacien :

C’est recopié tel quel  du site de la HAS, on n’a rien ajouter (Allaaah ! ça fait du bien de ne pas endosser la responsabilité de ce genre d’affirmation)    

6- La chirurgie (arthroplastie, mise en place de prothèses) est réservée aux arthroses évoluées radiologiquement, douloureuses et invalidantes, réfractaires aux mesures thérapeutiques habituelles.

L’avis du pharmacien :

Remarque dans cette panoplie les myorelaxants type thiocolchicoside (Coltramyl ou autre), tétrazepam (Myolastan ou autre) ne sont pas cités par la HAS, et de fait n’ont pas de place dans l'arthrose ; alors qu’ils sont prescrit le plus souvent abusivement.

L’arthrose est un problème articulaire qui peut toucher un nerf  éventuellement. Les myorelaxants sont par définition diligentés vers le muscle. Même dans leurs indication « traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie (en association aux traitements spécifiques)» leur bien fondé reste discutable puisque selon la HAS encore « Les contractures musculaires douloureuses ont le plus souvent une origine rachidienne et, parmi elles, les plus fréquentes sont les lombalgies avec ou sans composante radiculaire »

 

Conclusion générale :

A la base de cet article, il y avait une simple lecture d’une étude parue en ce mois de septembre dans le British Medical Journal

Cela nous a amené, de fil en aiguille, à se poser des questions sur des thérapeutiques aux effets plus ou moins avérés, sur des stratégies thérapeutiques hasardeuses, sur un nombre incalculable d’informations ambiguës … bref à soulever des problèmes qui se posent au quotidien pour le corps médical, et cela d’un point de vu purement officinal.

D’autre part ce travail nous permis de mieux cerner une classe atypique de produits : Les anti-arthrosiques d’action lente. Ce sont des produits dont certains sont d’usage courant au Maroc, et il était important de les mettre en perspective dans le cadre des thérapeutiques de l’arthrose.    

Nous avons tenu ici, le plus possible, à ne pas donner de « recettes » mais à laisser la discussion ouverte à l’appréciation  de tout un chacun en fonction du son sens critique.           

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26 octobre 2010 2 26 /10 /octobre /2010 21:26

chiffres & reperes

Résultats à mi-parcours du plan d'action 2008-2012

pour l'accélération de la réduction

de la mortalité maternelle et infantile

 

Source : Yasmina Badou, Ministre de la santé, in AUFAIT, page 5, du 21/10/2010

 

En 2008 le nombre d’accouchements qui se sont déroulés sous surveillance médicale dans le secteur public est

455 000, soit une augmentation de 19% par rapport à 2007

La césarienne qui constitue la principale intervention pour sauver la femme, elle a connu une augmentation très significative puisque l'objectif pour cette activité, fixé à 7% des accouchements, a été déjà atteint.

 

L’avis du pharmacien :

      Le chiffre en absolu est peut être important, mais ce qui l’est plus encore c’est de savoir le nombre d’accouchement sans surveillance médicale, afin de quantifier le retard que nous avons et de mettre en exergue le chemin parcouru et celui qui nous reste à faire. A lire ou à relire : Statistiques les ambiguïtés rationnelles 

     Autre gros problème, l’accueil des femmes enceintes dans les structures publiques se fait dans des conditions exécrables, du moins selon les témoignages de nos patients et les informations recueillies auprès d’un certain nombre d’amis médecins (généralistes et gynécologues).        

 

Pour finir, quelle meilleure illustration de la femme enceinte épanouie, le rêve de millions de marocaines, que cette sculpture de l’artiste française Margot Pitra, qui à travers cette œuvre exprime l’espoir et le droit de millions de femmes à une grossesse sereine et sécurisée. Une œuvre d’art raffinée remarquable.   

Margot-Pitra-Femme-enceinte-2.jpg

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