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24 juin 2015 3 24 /06 /juin /2015 19:57

CAS D’OFFICINE

EFFET SECONDAIRE SYSTEMIQUE

D’UN ANTIGLAUCOMATEUX

Dr L. Mouna

          Ce sujet longtemps remis à plus tard, est apparu  sur la sellette depuis peu, grâce à un cas observé en officine :

Une fillette de 5 ans, souffrant de glaucome congénital est sous traitement depuis sa naissance, par  Cosopt® et Travatan®. Au hasard d’une conversation, nous apprenons que  son père l’a à 2 reprises admise aux urgences pour bronchospasme et ce, en l’espace de 18mois. Ce qui nous a interloqué c’est le lien, si lien il y a, entre les collyres qu’elle prend et la crise respiratoire dont elle a souffert. Ceci nous a amené à faire une récapitulation des classes pharmacologiques des antiglaucomateux qui existent avec  mise au point de leurs effets secondaires.

Rappel :

          Le glaucome chronique à angle iridocornéen ouvert est une atteinte du nerf optique entrainant des altérations du champ visuel, susceptibles de conduire à la cécité. Le principal facteur de risque du glaucome chronique est l’augmentation de la pression oculaire. C’est un facteur fréquent mais inconstant, autrement dit, il ne suffit pas à définir un glaucome chronique.

Le traitement du glaucome chronique à angle ouvert est médicamenteux sous forme de collyre dont le chef de fil est le timolol.

Les antiglaucomateux disponibles sur le marché marocain :

Le tableau suivant récapitule ces classes pharmacologiques , les associations ainsi que les spécialités concernées existant sur le marché marocain.

Classe pharmacologique

DCI

Spécialités

Bétabloquants

 

 

Betaxolol

Carteolol

timolol

Betoptic®

Carteol®

Timoptol®

Analogues de Prostaglandine F2 alpha « APG »

Latanoprost

Travoprost

Bimatoprost

Xalatan®

Travatan®

Lumigan®

Inhibiteur de l’anhydrase carbonique « IAC »

Dorzolamide

Brinzolamide

Trusopt®  Xola®

Azopt®

Agoniste alpha adrénergique

Brimonidine

Alphagan®

Association de classes

Bétabloquant +APG

Timolol+ latanoprost

Timolol+ travoprost

Xalacom®

Duotrav®

Bétabloquant +IAC

Timolol+ Dorzolamide

Timolol+ Brinzolamide

Cosopt®  Xolamol®

Azarga®

 

        Selon plusieurs  numéros de la revue Prescrire que nous avons consultés,le traitement de référence est d’abord le timolol. Ce n’est qu’en cas de contre-indication ou d’effet insuffisant qu’il est logique de recourir au latanoprost ou au travoprost qui présente l’avantage de pouvoir être conservé à température ambiante contrairement au premier. Selon les cas, le médecin est habilité à ajouter une autre classe ou suggérer une association.

Sources :  Rev Prescrire 2015;35(376):123-125
                 Rev Prescrire 2009,29(306):259
                 Rev Prescrire 2003;23(240):450-454
                 Rev Prescrire 2001;(222):732-733
                 Guide interactions médicamenteuses-décembre 2014

 

Effets secondaires :

    - Bétabloquants

           Administrés en collyre, les bétabloquants exposent aux mêmes effets indésirables et interactions médicamenteuses que par voie orale notamment : Troubles cardiaques (insuffisance cardiaque, bradycardie, hypotension artérielle..) ; phénomènes de Raynaud ; troubles neuropsychiques et digestifs. Le risque de bronchospasme lié aux bétabloquants expose les patients  asthmatiques ou souffrants d’un syndrome obstructif à une dyspnée sévère voire mortelle.

    - Analogues de Prostaglandine F2 alpha APG :

         Ils sont plus actifs que les bétabloquants mais ont plus d’effets secondaires : Assombrissement de l’iris ( sous nos cieux, tous les iris sont sombres !!) et des paupières,hyperhémie conjonctivale, allongement des cils ( ça c’est bien !!), kératites superficielles. De plus, il y a risque d’aggravation d’asthme sous latanoprost.

    - Inhibiteur de l’anhydrase carbonique « IAC »

         Pas de risques bronchiques connus mais effets neuropsychiques et troubles électrolytiques, de plus, ces 2 composés sont des dérivés sulfamides, donc gare à la sensibilité qu’ils peuvent occasionner.

    - Sympathomimétiques :

        La brimonidine est un alpha2 stimulant proche de la clonidine, anti hypertenseur d’action centrale, dénué d’effets indésirables bronchiques connus mais expose à une constipation, des troubles neuropsychiques et bouche sèche.

      Il en ressort de manière générale, que même instillés en collyre, ces principes actifs ne sont pas dénués d’effets secondaires par passage systémique. Une modalité pratique de traitement à bien respecter consiste à exercer une pression avec le doigt sur le coin interne de l’œil pour réduire le passage systémique des substances administrées en collyre et pour en limiter les effets indésirables.

Conclusion :

      Pour notre cas cité auparavant, il apparait qu’il existe bien un lien de cause à effet entre Cosopt®, (bétabloquants + inhibiteur de l’anhydrase carbonique)  et bronchospasme survenu.

      Est-ce que la fillette était asthmatique et le bétabloquant a aggravé son cas ou bien est-ce le résultat d’un effet pharmacodynamique pur du bétabloquant à savoir bronchoconstriction sans antécédents bronchiques connus ? D’après les informations rapportées par le père de la fillette, la 2ème hypothèse semble être plus plausible. En tout cas, aux dernières nouvelles, l’ophtalmologiste a banni le bétabloquant de son traitement, le remplaçant par un inhibiteur de l’anhydrase carbonique  la dorzolamide (XOLA®)

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26 juin 2014 4 26 /06 /juin /2014 20:06

MESUSAGE DE PSYCHOTROPES CAS DU BROMAZEPAM

     Dans une insertion la revue à distribution gratuite DOCTINEWS* a rapporté l’information suivante :  

« CONTRÔLE DES STUPÉFIANTS 

Le Maroc siège désormais à l’OICS : Le Pr Jallal Toufik, psychiatre et directeur de l'hôpital Arrazi de Salé, a été élu par le Conseil économique et social des Nations Unies (ECOSOC) en tant que membre de l'Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS). Cet organisme a pour mandat la mise en œuvre de la Convention unique sur les stupéfiants signée en 1961 et compte 13 membres d'experts indépendants qui ont pour mission d'examiner les moyens à même de limiter la fabrication et de réglementer la distribution des stupéfiants dans le monde. Il est également chargé d'élaborer un rapport annuel sur la situation des drogues dans le monde. L'élection de l'expert marocain est une reconnaissance de la contribution du Royaume aux efforts internationaux dans la lutte contre les stupéfiants, la criminalité transnationale organisée, ainsi que les substances psychotropes, qui constituent, aujourd'hui, un défi majeur pour la santé de la jeunesse mondiale. »

*Source : DOCTINEWS, n°66, page 6, mai 2014

L’avis du pharmacien :

         Cette reconnaissance est vraisemblablement plus en rapport avec la personnalité même de l’élu, Pr Jallal Toufik, qu’au mérite de nos autorités dans la lutte contre le mésusage des psychotropes dans notre pays.

Cas d’officine

A ce propos nous avons reçu dernièrement l’ordonnance suivante :

MESUSAGE DE PSYCHOTROPES CAS BROMAZEPAM

Rappels déontologiques :        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

  - les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. Cette image est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.      

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. - Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

 

Prescripteur : Médecin généraliste secteur public

Patient :         Jeune mère de famille de 36 ans

Ordonnance :

           - Anxiol® 6mg Boite de 30 CP :

                        DCI bromazepam (ici c'est une copie du célèbre Lexomil®)

                        Prix PPV : 36.70 DH

Le bromazepam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et il a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe, à savoir : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante et amnésiante.

            - Magmine® boite 30 CP : un complément alimentaire à base de magnésium 300 mg par CP sous forme d’oxyde de magnésium. Prix PPC : 99.00

Analyse critique :

    Au niveau du fond : l’intérêt du magnésium dans les troubles d’anxiété nécessitant une benzodiazépine est quasi nul. C’est au mieux un placébo, mais ici c’est un placébo de luxe, et pour cause payer 99,00 DH pour un produit non remboursable, pour une population où la consommation moyenne annuelle en médicament ne dépasse pas les 400,00 DH par habitant est tout simplement un non sens thérapeutique (et civique). D’autant plus que le patient se trouve ici dans une fragilité psychologique et qu’il n’a pas les moyens de faire la part des vérités et des demie-vérités qui, dans la pratique quotidiènne, deviennent de vrais mensonges.

   Au niveau de la forme :

Ça saute aux yeux … c’est une ordonnance :

- Rédigée sur un simple bout de papier ordinaire, lui-même « offert » par un distributeur de compléments alimentaires (Marque DietAZ)

- Rédigée sans mentionner le nom du patient

- La durée du traitement du bromazepam (Anxiol®) n’est pas mentionnée.

- Un simple tampon, plus ou moins lisible, est utilisé en guise d’entête.

Conclusion :

      Un terme résume ce cas d’officine : la banalisation. Sous les effets conjugués de la pression du marketing pharmaceutique et du manque de moyens dans les structures (en particuliers ceux périphériques) de la santé publique, on constate une banalisation accrue auprès du corps médical de l’usage de certains psychotropes, allant jusqu’à négliger les règles de base de leurs prescription.

L’élection d’un cadre marocain de haut niveau en tant que membre de l'Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS) qui a pour mission entre autre d'examiner les moyens à même de limiter la fabrication et de réglementer la distribution des stupéfiants dans le monde ne correspond pas à une quelconque consécration de la politique nationale.

La réalité est loin de là … lire à ce sujet notre article du 04 avril 2014 : UN JEUNE SUR CINQ AU MAROC SOUFFRE DE TROUBLES MENTAUX (cliquer pour visualiser), trafique et mésusage de psychotropes est monnaie courante dans notre pays avec des effets catastrophiques sur une frange importante de notre population.

La majeure partie de ce trafique (du moins on l’estime) se situe vraisemblablement hors du circuit formel et réglementé du médicament. Néanmoins une partie de ce mésusage est initialisée par des prescriptions « males ficelées » dues certainement à une banalisation importante auprès du corps médical et un manque de moyens humains et materiels à même de répondre en toute sécurité à la fragilité psychologique de bon nombre de nos patients.                   

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6 février 2014 4 06 /02 /février /2014 12:54

ESCAPADE ENTRE PETITS CALCULS D'APOTHICAIRE

Détermination de la quantité d’un ingrédient formulée en % dans une quantité totale indéterminée

       On a reçu dernièrement l’ordonnance ci-dessus, c’est une préparation magistrale toute simple :

- Vaseline    ..............................................500 g

- Dermoval® crème (DCI Clobétasol) ...... 5 tubes de 10 g

- Acide salicylique à ................................ 5%    

Simple question d’apothicaire que j’ai posée à mes collaborateurs : Comment calculer la quantité en mg de d’acide salicylique pour que cette dernière puisse correspondre à 5% de la quantité totale préparée.

A la volée, on m’a répondu :

- on a 500 g de vaseline et 5 tubes de 10 g de DERMOVAL®, soit au total 550 g.    

- 5% des 550 g est égale 27.5 g

- Soit une quantité totale préparée de 550+27.5 = 577.5 g

Oui, sauf que 27.5 / 577.5 = 0,0476, soit 4.76% or le prescripteur demande 5 %. Comment faire ?  

Cela revient en fait à résoudre l’équation à deux inconnues suivante :  A + X = Y où :

- A       : la quantité en gramme des ingrédients connue

- X       : la quantité en gramme de l’ingrédient à chercher

- Y       : la quantité totale en gramme préparée

- 5%    : le pourcentage de X dans la préparation (Variable en fonction de la prescription)

Démonstration, juste pour s’amuser et savoir d’où vient la formule finale qui sera utilisée, retour à vos cours de 1ère année de lycée : 

- A + X = Y    ;    X étant = 5% de Y ;     X = Y x 0.05 ; remplaçant ce  X par  [ Y x 0.05 ]

- L’équation devient    :   A + (Y x 0.05) = Y

- Cela veut dire que    :   A = Y - (Y x 0.05)  

- Et donc                     :   A = Y (1-0.05)   

- Sachant que X n’est rien d’autre que la différence entre la quantité totale préparée "Y" et la la quantité d'ingrédient connue "A". Soit X = Y - A, remplaçons alors "Y" par sa valeur ; cela donne la formule suivante :

X = A / (1-0.05) - A

Cette démonstration vous permet de retrouver facilement cette formule même si vous  l’avez oubliée.  

Application : cas de notre préparation d’aujourd’hui

La quantité d’ac salicylique est obtenue par cette formule est la suivante :

- [550/(1-0.05)] - 550 = 28.95 g.

- La quantité totale préparée est alors (550+28.94) = 578.95 g

- Ainsi 28.95 d’acide salicylique correspond en effet à 5,0004% (28.95/578.95)

Ce genre de calcul n’est pas forcement pratique pour des préparations unitaires classiques vu que la marge d’erreur est supportable, mais il devient absolument nécessaire dans deux cas :

- Lorsque la quantité préparée est importante, comme dans le cas présent.

- Ou bien lorsque la concentration demandée est importante, comme pour les préparations pour onychomycoses type : Mycospor® 1 tube + Urée 30%   

Cette formule est directement utilisable par des officinaux, mais aussi par les dermatologues ou des généralistes afin d’optimiser leurs prescriptions.    

ESCAPADE : NOTION DE SOURIMACIEN

      On devrait appeler cette formule : La formule d’HAMSTER LEPHAR, car ça sonne comme LECOMPTE ou LAVOISIER (souvenez-vous de Équation de Schrödinger en 1ère année). Mais attention à l’appellation d’Hamster LEPHAR ! Car PHAR en arabe veut dire une souris, imaginez, alors, qu’on traite l’élégant hamster de …. souris ! le scandale est tel que l’hamster se suiciderai en ingurgitant un raticide qu’il achèterait chez un phar … macien.

Vous l’avez compris là … certains officinaux devraient être appelés  « souri-macien », en effet quand on met sa déontologie au placard, quand l’intérêt du patient devient marginal, quand sa seule source d’information devient les laboratoires, quand sa formation est assurée par des délégués médicaux, quand on a perdu tout sens critique par rapport au médicament, quand on vous fait vendre des compléments alimentaires onéreux et stupides sans que cela vous écœure, quand vous participer à la vie publique uniquement en vous comportant comme un voyou face à un ministre en fonction (fut-il désastreux …), quand … et quand … et quand vous devenez con. A ce moment là un constat s’impose, la matière grise du dit phar-macien s’étant rétractée, le rapport entre la masse de la boite crânienne et celui du corps devient similaire à celui d’un primate : vous êtes en face de l’espèce « Souri-macien marroky ».

     Face à de telles inepties un modeste hamster pourrait aller jusqu’à renier son métier face à un sourimacien, c’est pour cela qu’il n’y aura jamais de formule d’Hamster LEPHAR.                          

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29 septembre 2012 6 29 /09 /septembre /2012 19:15

MISE  AU POINT

 A PROPOS DE L’USAGE

DES DERMOCORTICOÏDES EN PÉDIATRIE

 

 

                  Au sujet de l’utilisation des dermocorticoïdes en pédiatrie et suite à notre article intitulé « DERMOCRTICOÏDE CHEZ UN NOURRISSON DE 20 JOURS » Dr Amine, médecin généraliste secteur libéral, nous a adressé un  excellent article paru sur Medscape France. Vu l’intérêt et la pertinence du sujet, on a décidé de le reproduire avec notre propre mise en page, permettant ainsi la mise en exergue des idées qui nous paraissent les plus marquantes.      

Source : Aude Lecrubier « Dermocorticoïdes chez l'enfant : stop à la corticophobie ! » publié en ligne le 04 octobre 2011

                 «  Lors d'une intervention consacrée à l'usage des dermocorticoïdes en pédiatrie présentée aux Entretiens de Bichat 2011, le Dr Antoine Toulon  a exposé les modalités de prescription et de surveillance des dermocorticoïdes chez l'enfant *. Il a rappelé que les dermocorticoïdes étaient le traitement de référence dans la dermatite atopique chez l'enfant et que bien utilisés, leurs effets secondaires étaient rares.

*Source : Antoine Toulon,Service de dermatologie, Hôpital Necker Enfants Malades, Paris. " Dermocorticoïdes en pédiatrie ? Quels risques ? ". Entretiens de Bichat. Paris, 29 septembre 2011.             

Les dermocorticoïdes ont transformé la prise en charge et la qualité de vie des enfants atteints de dermatite atopique, mais ils sont parfois associés à d'effets secondaires lorsqu'ils sont utilisés sur de longues périodes et à des doses trop fortes. Certains parents et médecins restent donc frileux quant à leur utilisation.

« Une enquête a montré que 73% des patients s'inquiètent de l'usage des dermocorticoïdes chez leur enfant et que 24% admettent une non observance du traitement », a souligné Antoine Toulon.

Il ne faut pas avoir peur

               ..  Les enfants sont plus sujets à développer des effets secondaires systémiques car le ratio entre leur surface corporelle et leur poids est plus important que chez l'adulte. Chez l'enfant atopique, la pénétration des dermocorticoïdes et le potentiel retentissement sur l'axe hypothalamo-hypophysaire sont augmentés.

Point important : les effets secondaires systémiques varient en fonction de la forme galénique, des zones sur lesquelles le traitement est effectué et de la nature du dermocorticoïde utilisé. « Ellison et coll. (Université de Manchester, Royaume Uni) rapportent que le retentissement sur l'axe hypothalamo-hypophysaire chez les enfants traités pour une dermatite atopique modérée à sévère par dermocorticoïde d'activité faible ou modérée était rarement présent alors qu'il était fréquent chez ceux traités par des dermocorticoïdes d'activité forte », a indiqué Antoine Toulon.

Les autres effets secondaires systémiques comme le diabète, l'intolérance au glucose, le retard de croissance ou les troubles électrolytiques sont également rares.

              Les effets systémiques locaux sont plus fréquents et sont également liés à la quantité appliquée et à la durée du traitement. Ont été observés, des troubles trophiques (atrophie, télangiectasie, vergeture), des surinfections cutanées, des complications oculaires (en cas d'application péri-oculaire), des tachyphylaxies, phénomènes de rebond, des hirsutismes, des troubles de la pigmentation, des acnés et des dermites péri-orale.

              Pour le dermatologue pédiatrique, si de rares effets secondaires existent bien, l'expérience acquise depuis 50 ans et les données de la littérature indiquent qu'il ne faut pas avoir peur de traiter les enfants. « A moins d'un tube par mois de dermocorticoïde d'activité forte, le risque est très limité », a remarqué Antoine Toulon. 

Corticoïdes : bonne conduite et pièges à éviter

               Les indications des dermocorticoïdes dermocorticoïdes sont les mêmes chez l'adulte et chez les enfants : dermatite atopique, lichénification, vitiligo, pelade, prurigo… « Ils sont utilisés parfois sur le long cours et de ce fait, il est important de savoir les employer au risque d'erreurs responsables de sur ou sous-utilisation », a noté Antoine Toulon.

Les dermocorticoïdes sont classés en fonction de leur niveau d'activité. Les dermocorticoïdes d'activité faible ne sont que rarement utilisés car peu efficaces, les dermocorticoïdes d'activités modérée et forte sont les plus couramment utilisés et les dermocorticoïdes d'activité très forte ne doivent être utilisés que sur des petites surfaces et de manière très contrôlée chez l'enfant ; ils sont contre-indiqués chez le nourrisson. Dans chaque classe, il existe différentes formes et galéniques qui permettent de s'adapter à la zone et au type de lésion.

 En outre, excipient, galénique et liposolubilité influencent la pénétration des dermocorticoïdes. Parallèlement, l'absortion est plus importante chez les nourrissons, sur les zones de peau fines et lorsque la température cutanée est élevée.

« Ainsi, on utilisera un dermocorticoïdes en pommade en cas de lésion chronique du fait de sa meilleure pénétration, de son caractère occlusif et du plus faible risque de sensibilisation chez l'enfant car il contient moins d'excipient », a indiqué l'orateur qui précise que l'attitude actuelle dans la dermatite atopique consiste à traiter la poussée le plus tôt possible, avec des quantités plus importantes de dermocorticoïdes qu'auparavant mais sur une période courte et si besoin, de réaliser un traitement d'entretien sur plusieurs semaines.

Antoine Toulon a rappelé que les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisés sous la couche, que les dermocorticoïdes de très forte activité doivent être évités au maximum et qu'ils ne doivent pas être appliqués sur le visage en particulier autour des yeux et sur les paupières.

Afin de contrôler les applications, Antoine Toulon a recommandé de compter les tubes utilisés, voire de rapporter les tubes vides.

 Le dermatologue a aussi mis l'assistance en garde sur l'erreur qui consiste à prescrire une corticothérapie orale pour augmenter l'efficacité du traitement. « Cette pratique est source d'aggravation ultérieure de la pathologie de fond, en particulier dans le cas de la dermatite atopique », a-t-il expliqué.

Comment améliorer l'observance ?

              La crainte de voir apparaître des complications, peut entraîner une insuffisance de traitement et par conséquent une pérennisation de la maladie au détriment de la qualité de vie de l'enfant.

 Pour diminuer la mauvaise observance, il faut informer et éduquer les parents. Il est important de préciser aux parents que lesdermocorticoïdes sont un traitement de première intention, qu'ils sont utilisés depuis plus de 50 ans et qu'employés de manière adaptée les complications sont rares.

Il convient de bien leur expliquer les modalités d'application et de faire une ordonnance détaillée mentionnant la classe, la galénique, le rythme d'application et le nombre de tubes par mois.

La quantité de dermocorticoïdes à utiliser est parfois difficile à évaluer et source d'erreurs ou de mauvaise observance. Pour éviter ces erreurs et rassurer les parents, les médecins préconisent le FTU « Finger Tip Unit », la quantité de crème appliquée sur la dernière phalange d'un doigt permet de couvrir une surface corporelle équivalente à deux paumes de mains adultes.

En ce qui concerne le rythme d'application, le dermatologue précise qu'il est inutile et source de complications d'appliquer les dermocorticoïdes plus de 2 fois par jour."

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28 septembre 2012 5 28 /09 /septembre /2012 17:50

CAS D’OFFICINE

DERMOCRTICOÏDE CHEZ UN NOURRISSON DE 20 JOURS

LE PHLOROGLUCINOL EN QUESTION

 

Rappels déontologiques à lire absolument :          

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences. En matière de santé, l’accès à l’information est un droit mais la décision revient au médecin.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation de l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuelles, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.  

 

12 08 29 Cas d'officine dermocrticoide chez un bébé de 20

 

 

- Le prescripteur : Médecin généraliste, secteur libéral.   

- Le patient :  Nourrisson âgé de 20 jours, les parents se plaignent des pleurs incessants de leur bébé dus probablement à des spasmes. Après 5 jours de traitement, pas de réelle amélioration, de plus le nourrisson souffre depuis 2 jours de constipation. Les parents, ayant acheté les médicaments dans une autre pharmacie, se sont présentés chez nous 5 jours après pour avis et conseil éventuels.

- L’ordonnance :

     - VOGALENE® : " 10 Gttes x 3 par jour ¼ h avant les repas pendant 5 jours " 

      DCI : la métopimazine est un antiémétique appartenant à la classe chimique des phénothiazines, qui se présente en gouttes buvables à 0,4 %. 10 gouttes contiennent 1 mg de métopimazine. Pour un enfant de moins de 6 ans on préconise 1 mg (10 gouttes) par kilo et par jour.  

     - SEDASTERIL® : " Laver et rincer "

      Crème lavante pour l’hygiène intime (entre autres) avec comme antiseptique le bromide de benzalkonium. Le bromide est très peu utilisé, en général pour ce genre de produit on retrouve le chlorure de benzalkonium. Chlorure-benzalkonium--2--copie.jpg

 

Bromide ou chlorure il s’agit dans les deux cas d’un ammonium quaternaire. Vous remarquez le petit « plus » sur l’azote (N+). Ce sympathique petit « plus » est important : il signe, pour ceux qui l’auraient oublié dans les méandres de la vie (un peu de poésie), que c’est un cation. C’est donc un antiseptique cationique comme le cetylpyridinium, cetrimonium et le didecylmethylamonium (tout cela se termine …nium).

Selon les concentrations le benzalkonium est bactéricide ou bactériostatique (sur les Gram +). Il est faiblement fongistatique, inactivé entre autres par les composés anioniques comme les savons. Toute cette histoire de petit plus pour dire qu’on ne doit pas mélanger le petit plus des antiseptiques cationiques avec le petit moins des produits anioniques comme le savon sous peine d’inactivation de l’antiseptique.

Et justement, ce fameux  chlorure de benzalkonium se trouve aussi dans la spécialité PHARMATEX® en tant que spermicide, avec les mêmes précautions d’emploi (le monde est petit).   

        

    - BAYCUTENE® CREME : " 2 applications par jour autour de l’anus "

        C'est une association de

             -  dexaméthasone (retrouvé dans le Decadron®, Oradexon®, Kinat Derdeg® !, Percutalgine® …) un corticoïde utilisé ici comme dermocorticoïde de classe IV* avec une activité modérée.

* Cette classification qui est basée sur le test de McKenzi, n’est pas universelle et peut varier en fonction des pays. Cependant, même si elle reste indicative, elle est importante en pratique quotidienne car elle permet de choisir la molécule appropriée en terme de rapport bénéfice / risque [Source : Thérapeutiques Dermatologiques éditions Flammarion 2001 p:1027-1028]

             - clotrimazole : Antifongique imidazolé d'usage local (retrouvé dans le Canesten®, Clomiter®La discussion autour de cette spécialité a été développée sur ce même blog il y a deux années dans un article daté du 25/10/2010 intitulé « Dermocorticoïde et nourrisson ». Il faut noter que ce nouveau cas d’officine est  similaire au cas traité dans l’article du 25/10/2010.

A défaut de contre-arguments, notre analyse reste malheureusement d’actualité avec comme conclusions :

Primo : les spécialités associant un dermocorticoïde et un ou plusieurs anti-infectieux ne doivent plus être présentes sur le marché marocain. Et ce, en conformité avec le « Bulletin du centre marocain de pharmacovigilance du mois de janvier 2009, vol 6, N°1 », c’est sur cette base qu’à juste titre, la spécialité Rifoderm® (entre autre) a été supprimée du marché marocain.

Question : comment se fait-il qu’en cette fin 2012, les spécialités Baycuten® et Mycolog® soient encore commercialisées chez nous ?

Inutile de rappeler ici le mutisme absurde des officinaux à ce sujet … ce genre d’attitude transforme l’officinal, au mieux, en un simple délivreur de médicaments sans aucun avis critique. Ce manque de courage et d’intégrité intellectuels, donne toute la latitude aux pourfendeurs de notre profession.

 Secundo : l’utilisation d’un dermocorticoïde chez un nourrisson, si elle est réellement justifiée, devrait se faire sous d’énormes précautions. La peau du bébé ne constitue absolument pas une barrière hermétique.              

     - NEOFORTAN® 40 MG CP EFF. : " ½ CP x 2 par jour pendant 3 jours puis à la demande si douleur"

       DCI : phloroglucinol, antispasmodique musculotrope   

Analyse critique :

En guise d’analyse, on vous propose en réalité, une série de questions dont certaines resteront posées.

       1- La métopimazine (Vogalène®) : l’analyse critique de cette molécule a été déjà faite dans notre article daté du 07/12/2011 intitulé « Interdiction du métoclopramide et ses alternatives en pédiatrie ». Globalement : c’est une phénothiazine qui a un rapport bénéfice/risque comparable à celui du métoclopramide.

       2- Le phloroglucinol [Néofortan®] : nous n’allons pas revenir ici sur l’utilité pharmacologique réelle de la forme effervescente. Ce sujet été soulevé dans un cas d’officine de janvier 2010 « Association de Liométacen® et Ponstyl® ». Suite à cet article les Laboratoires Laprophan nous ont fait l’honneur en nous livrant leurs arguments via une étude que nous avons mise en ligne par la suite « Phloroglucinol effervescent Vs Lyoc »           

 En fait, la question du jour est la suivante : existe-t-il des arguments pharmacologiques objectifs et rationnels pour une utilisation du phloroglucinol en pédiatrie ?

Phologlucinol

Le phloroglucinol est, selon nous, une des plus belles molécules de la pharmacologie, par sa simplicité : un benzène et 3 hydroxy (OH pour les puristes) et par la disposition esthétique de ces 3 OH sur le cycle benzène, ce qui donne une structure qui ressemble au sigle Mercedes Benz (où on retrouve aussi Benz comme benzène). Là vous avez tous les éléments pour vous en rappeler … 

       Nos constatations : [sauf erreur(s) ou omission(s) de notre part]

- Le phloroglucinol ne rentre pas dans la nomenclature des médicaments utilisés en Suisse (sur la base du CSM Compendium Suisse des Médicaments®  consulté le 24/09/12). Il ne figure pas non plus dans la nomenclature des médicaments utilisés en Belgique (sur la base CBIP/BCFI Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique)

- Au niveau de l’ANSM (ex AFSSAPS), on retrouve le phloroglucinol en injectable ou en CP, mais on ne dispose d’aucune forme pédiatrique.

       Au niveau de la littérature :

             > A propos d'une éventuelle utilisation du phloroglucinol chez l'enfant :  

En utilisant nos très modestes moyens de recherche, nous n’avons pas eu connaissance d’une pléthore de publications au sujet de l’utilisation du phloroglucinol en  pédiatrie, sauf une série de publications chinoises au niveau de la revue « Chinese Journal of Modern Drug Application » traitant de diverses associations de phloroglucinol. Noter à ce sujet, pour info, que le RCP (dans la base ANSM) de la spécialité Spasfon®  indique ce qui suit :

« Paragraphe 4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi : L'association de phloroglucinol avec des antalgiques majeurs tels que la morphine ou ses dérivés doit être évitée en raison de leur effet spasmogène »

Cependant, nous avons trouvé une publication française de 2002, au niveau de l’abstract de cet article on peut lire «…  Les antispasmodiques (trimébutine, phloroglucinol)) peuvent être prescrits en cas de manifestations spasmodiques sans masquer la symptomatologie clinique, de même que le paracétamol. … »

Source : ALIBEU J.-R* « Les médicaments des douleurs digestives de l'enfant : Douleurs abdominales = Drugs for digestive pain in children » Journée de Gastro-Entérologie et Nutrition Pédiatriques N°15, Grenoble , France 2002, no317, pp. 24-26 (6 ref.).

* Affiliation de l'auteur : Centre de la douleur de l'adulte et de l'enfant - CHU de Grenoble BP 217, 38043 Grenoble, France]

             > A propos de l'utilsation du phloroglucinol chez l’adulte :

- La Revue Prescrire insiste dans plusieurs articles sur la faible efficacité de cette molécule et sur le risque de survenue d’allergie graves

[Source en autre : « Baisse du taux de remboursement » Rev. Prescrire, tome 32, n°340, page 107, février 2012]

- La HAS (la Haute Autorité de la Santé en France) dans un avis daté du 22 juin 2011 au sujet des spécialités Spasfon® CP enrobé, LYOC, SUPPO et INJECTABLE (fichier pdf de 10 pages) estime que « le service médical rendu par ces spécialités est faible » (page 5) avec « un taux de remboursement de 15% » (page 7)

L’avis du pharmacien :

            Au niveau de l’efficacité du phloroglucinol, La Revue Prescrire a fort probablement raison, en revanche, concernant les risques de survenue d’allergie graves, nous ne l’avons jamais constaté durant nos nombreuses années d’exercice. Le phloroglucinol reste à notre échelle, une molécule simple sans grande efficacité certes, mais dénuée d’effets secondaires gravissimes.          

En conclusion générale : [Sauf erreur(s) ou omission(s)]

            1- Les spécialités constituées d’une association d’un dermocorticoïde et d’un anti-infectieux (antimycosique, antibactérien ou antiseptique …) n'ont pas leur place dans un marché qui respecte les normes actuelles.     

            2- L’utilisation d’un dermocorticoïde chez l’enfant de moins de 2 ans, devrait faire l’objet d’un consensus indépendant et interprofessionnel (médecin-pharmacien) mettant en exergue les précautions nécessaires et obligatoires pour une utilisation sécurisée chez le nourrisson (là on rêve … mais bon, le rêve nourrit l’espoir des gens humbles)

            3- Dans la limite de nos modestes moyens de recherche bibliographiques et de la documentation dont on eu connaissance, il nous parait, sauf erreur de notre part, que l’utilisation du phloroglucinol chez l’enfant n’est basée sur une directive claire d’une quelconque instance officielle (ANSM …).

Notre intime conviction à ce sujet est la suivante (elle peut parfaitement être erronée … pas de problème) : le phloroglucinol est une molécule qui a une toxicité quasi inexistante. Par ailleurs, son efficacité pharmacologique réelle est globalement à la hauteur de sa toxicité. Cette faible toxicité engendre, comme pour d’autres molécules du même niveau de danger, beaucoup d'utilisations hors AMM. Ces dernières sont souvent tolérées, car on considère qu’il n’y a pas « mort d’homme ». Certes, elles sont généralement basées aussi sur des études, mais qui sont à faible niveau de preuve (comme dans le cas de l’utilisation du miel pour la toux qui, lui, est préconisé par l’OMS même).                 

Il n’en demeure pas moins que la rigueur scientifique, qui est une nécessité absolue pour un corps médical digne de ce nom, exige de n’utiliser que des molécules référencées dans des cas bien déterminés, en particulier quand il s’agit de l’enfant en bas âge ou chez la femme enceinte.

           4- Au sujet du cas propre de ce bébé de 20 jours, la symptomatologie telle que décrite par les parents reste bénigne, et, sauf erreur(s) de notre part, elle ne mérite aucun traitement.

Sauf complication éventuelle (occlusion intestinale …), il nous semble logique de tranquilliser d’abord les parents, et de ne prescrire strictement aucune médication. Le rapport [ bénéfice / risque ] de toute médication, pour un bébé de 20 jours ayant le même tableau, est largement défavorable (à notre avis). Face à une demande pressante des parents, mieux vaut s’orienter éventuellement vers des placebos type médicaments homéopathiques, vitamines ou autre complément alimentaire adapté au nourrisson.   

NB : les petites irritations de l’anus chez le nouveau-né sont appelées dans certaines régions du Maroc « TOUTIA », une bonne crème à base d’oxyde de zinc est largement suffisante, parfois il suffit de changer la marque de la crème pour que tout rentre dans l’ordre et que les parents se calment.            

 

          Comme d’habitude sur PHARAMSTER, ce cas d’officine a été pour nous l’occasion de poser plus de questions que d’en résoudre. Cet article devrait être compris comme une incitation à la réflexion et à la remise en question des vérités, souvent présentées comme absolues au corps médical. On laisse le soin à tout un chacun de se faire son opinion propre en fonction des données dont il dispose, de son intégrité, et de sa capacité à être intellectuellement indépendant. En somme, cette opinion dépend clairement de la capacité de chacun d’entre nous d’être libre et digne de l’être.                   

PS : Le scoop du jour par PHARAMSTER :

          En scrutant, comme d’habitude, les centaines de pages Internet nécessaires pour dénicher l’information pertinente et rigoureuse pour cet article, on s’est retrouvé nez-à-nez face à un brevet déposé aux USA, et pas n’importe quel brevet. Mais auparavant, nous avons tenu à ne pas divulguer tout le contenu dudit brevet afin de ne pas perturber un éventuel processus industriel en cours.

          C’est un brevet déposé aux USA par deux chercheurs de la ville de Montpellier. Jusque là c’est habituel, sauf que ce brevet, qui date d’il y a quelques mois, est déposé au profit d’un laboratoire « biiiiiip » basé au Maroc ! Franchement on a été intrigué et agréablement surpris à la fois. Comment ne pas l’être, nous qui n’avons cessé de promouvoir l’esprit d’innovation dans nos entreprises ? Pour une fois, nous avons été servis, même si la recherche en question a été réalisée en partie en France … pourvu que ça dure (comme dirait Jean-Yves Lafesse).

         Le brevet dont il s’agit, démontre l’intérêt de l’association du phloroglucinol avec la molécule « biiiiiip». On est prêt à parier que dans moins de 3 ans, on disposera d’une spécialité basée sur l’association phloroglucinol-biiiiiip. Le scoop est qu’on est là au stade morula d’un médicament, on ne manquera pas d’y revenir (Inchaallah) après sa commercialisation, sauf si « on » nous y autorise expressément auparavant.                

 Hasard des publications le journal L’Economiste dans sa livraison du 27/09/2012 annonce « Laprophan met au point un nouvel antidouleur ». On en dira pas plus pour le moment. Source : Hassan El ARIF «Laprophan met au point un nouvel antidouleur » L’Economiste, n°3876, page 07, du 27 sept. 12.                   

          Enfin, on termine par un dessin pertinent du journal marocain Le Soir Echos du 28 sept. 2012.

Au-Maroc-0-8--du-PIB-consacre-a-la-recherche-scientifique.jpg

Ce dessin permet d’apprécier à sa juste valeur ce genre d’investissement. Disons-le directement, ce genre de démarches doit être vivement encouragé et salué, même si à tort ou à raison on n’est pas forcement d’accord avec les stratégies de recherche adoptées. Et pour cause cette démarche permet de développer le capital immatériel de l’entreprise (et du pays). Ce capital est le véritable garant de la pérennité de l’entreprise, il permet en outre de créer la richesse par le savoir et de ne pas se limiter, pour sa croissance, à « piocher » sur la part de marché des autres entreprises. Par ailleurs ce capital immatériel structure l’identité culturelle de l’entreprise, cela a son importance tant au niveau interne, par l’identification des collaborateurs au projet global de l’entreprise, qu’externe puisque ce capital immatériel devient une véritable et puissante carte visite de la structure en question.

Merci à Dr Mouna, pharmacienne d’officine, pour sa relecture pertinente.

Cette article est susceptible d’être supprimé

PS du 28/11/2012 : En matière de R&D, le Maroc pointe à 88e place mondiale selon l'indice de l'OMPI (L'Organisation Mondiale de la Propriété Intellectuelle). Source : L'Economiste, n°3914, page 6, du 23/11/2012    

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30 août 2012 4 30 /08 /août /2012 18:45

CAS D’OFFICINE

DEXAMÉTHASONE EN CONTREBANDE

K I N A T E   D E R D E G

 DEXAMETHASONE-DE-CONTREBANDE-packaging-copie.jpg

  

           En ce jour du mardi 21/08/2012, une dame, la trentaine d’années, s’est présentée à la pharmacie pour demander conseil au sujet d’un produit qu’elle a acheté au souk chez un aâtar (herboriste traditionnel marocain).

Ce genre de demande est classique dans notre officine vu qu’on ne rechigne jamais à donner l’information quitte à la chercher à posteriori ou à défaut, avouer honnêtement « je ne sais pas ». Du coup, la population de notre quartier s’en donne à cœur joie pour mille et une raison. Certes, d’une part  cela nous demande beaucoup d’effort  pour trouver les réponses appropriées (qui se retrouvent en partie sur ce blog) et d’autre part, cela  nous rapporte indirectement du cash dans notre caisse. Grâce à cet état de fait et au fur et à mesure, un climat de confiance et de respect nous lie à notre clientèle, ce qui a permis de placer l’officine comme référence locale pour une information de proximité, sérieuse, intègre et régulièrement mise à jour (du mieux qu’on peut). Par conséquent, la pharmacie réussit à  drainer un nombre respectable de nouveaux patients (l’achalandage) et de les fidéliser ; bref, assurer une bonne rentabilité par le savoir. Toutes les techniques de ventes et de marchandising qu’on vous prodigue dans les congrès des pharmaciens (plutôt des foires pour le marketing des laboratoires) sous le chapeau de la formation continue sont des absurdités monumentales pour crétins patentés, en particulier quand elles sont déconnectées de toute base scientifique sérieuse intègre et indépendante. Revenons aux données du cas présent :

- Le produit qu’on nous a présenté serait, selon son étiquette, de la déxaméthasone dosée à 0,5 mg par CP, comme pour l’ORADEXON ORGANON®  (14,30 DH boite de 20 CP) et le DECADRON® (21,50 DH boite de 20 CP). Il comporte le prospectus ci-après (cliquer sur l'image pour agrandir) :   

DEXAMETHASONE DE CONTREBANDE PROSPECTUS

- Les CP ont été conditionnés dans un flacon en verre teinté, d’une contenance de  100 CP.

- Ce produit a été acheté selon les dires de la dame à 100,00 DH.

- L’indication recherchée par la dame : prise de poids vu qu’elle se trouve maigre.

         Hasard de calendrier, ceci est véridique, une heure plus tard, une deuxième dame se présente avec le même produit. Cette dernière se l’est  procuré à travers une tierce personne de la ville d’Oujda (ville de l’Est du Maroc aux frontières avec l’Algérie), vraisemblablement du fameux Souk Elfellah. Le prix cette fois-ci est de 40,00 DH pour la même présentation. On apprend par la suite que c’est probablement ce produit qui serait appelé dans les couches populaires marocaines KINATE DERDEG, c'est une déformation à la marocaine du nom "DECADRON".   

Présentation d’un exemple de conduite à tenir officinale :

        Et bourkoi bas (pourquoi pas) ? Comme dirait l’autre. Oui, et c’est une bonne question  pour pharmacien, pourquoi le fait de prendre de la dexamétasone  pour grossir est une catastrophe, ce qui est une évidence pour tout pharmacien « normalement constitué » ne l’est absolument pas pour le citoyen de base. Face à une population à qui on a fait perdre le sens du respect des lois, le fait qu’il soit un produit tableau A n’a aucun intérêt, on est ici dans l’obligation de développer  des arguments simples et compréhensibles. Cet argumentaire n’a d’intérêt que si l’officinal jouit d’un aura positif et d’une confiance appréciable auprès de la population. Ci-après, un exemple d’argumentaire qu’on met en avant dans notre officine et que vous pouvez adapter en fonction de votre environnement :

        - Ouaaaa Lalla (chèèèère Madame) ce produit n’est pas un remède miracle puisqu’on l’a ici dans la pharmacie sous d’autres appellations. Il est à base de dexamétasone un corticoïde : le terme « corticoïde » est facultatif, cependant il s’avère parfois utile d’utiliser avec parcimonie un terme savant. Cela donne parfois de l’ascendant sur votre interlocuteur qui a tendance à tendre l’oreille, l’écoute, mais il ne faut pas en faire trop au risque de le perdre complètement.

       - La prise de poids constaté avec ce produit est un leurre, puisqu’il  s’agit en réalité d’une rétention d’eau. Autrement dit, l’eau qui allait passer dans les urines sera retenue dans le corps, ce dernier va gonfler et la peau sera tendue. Le pire c’est qu’à l’arrêt du produit, le corps perdra cette eau retenue, il se dégonflera comme peau de chagrin (l’expression n’existe pas en arabe, mais elle est parfaitement adaptée au cas présent) et justement, la peau présentera alors des vergetures. Au final, à l’arrêt du produit on aura non seulement perdu la prétendue prise de poids, mais on aura «gagné » en plus de « jolie » vergetures

      - Et bourkoi bas (pourquoi pas) ne pas l’utiliser tout le temps ? Et bien justement c’est là où on se fait avoir (pardonnez-moi l’expression, c’est pour la bonne cause), car l’utilisation continue sur de longues périodes d’un corticoïde aura comme effet :

 - de favoriser l’apparition du diabète : ajouter « allah yester » (que Dieu nous préserve), l’insertion d’expressions religieuses dans un discours permet un meilleur contact avec les gens, faisant appel par là à leur inconscient mystique. Oui, paradoxalement on peut défendre parfaitement des arguments rationnels en jouant sur la fibre irrationnelle de vos interlocuteurs.       

- de fragiliser l’os avec les fractures qui l’accompagne : c’est l’ostéoporose pour les intimes, insister plutôt sur le terme « fracture » qui est mieux perçu que l’expression « fragilité osseuse ». Si vous parlez de densité osseuse là vous êtes mort !

- de favoriser l’hypertension artérielle : pas besoin d’artifice, ça marche tout seul

- de baisser l’immunité et de favoriser les infections : le terme immunité (almanaâ en arabe) sonne parfaitement bien, puisqu’on surfe ici vaguement sur des notions de sida, ça percute …

- En cas d’arrêt brutal du produit, il y a un risque énorme de mort imminente:  laisser toujours cet argument  pour la fin, l’objectif étant de terminer en apothéose. Pour ceux qui l’auraient oublié (pour cause d’abus de congrès pseudo-pharmaceutiques financés par les laboratoires), un arrêt brutal d’une corticothérapie de plus de 10 jours peut déterminer une  insuffisance corticosurrénalienne aiguë du fait d’une mise en repos prolongé de la glande surrénale, pour plus d’information vous pouvez consulter cette page sur le site Urgence On-line « Insuffisance surrénalienne aigüe »       

       Aaa Si Dictor (Mr le Docteur !) puisque ce produit a de tels effets, pourquoi il est vendu en pharmacie ? Excellente question à laquelle on est obligé de répondre le plus clairement possible :

       - la dexamétasone comme tout médicament digne de ce nom, est d’abord un poison qui trouve son utilité dans des cas bien précis que seul le corps médical est à même d’apprécier.

      - les effets secondaires précités sont très fortement diminués par les protocoles thérapeutiques adoptés 

      - une prescription de courte durée (moins de 10 jours) n’a presque pas d’effets secondaires

      - quand une prescription de corticoïdes à long terme est nécessaire (plus de 15 jours), il faut savoir qu’il y a des règles strictes à respecter (régime sans sel, sans sucre et arrêt par paliers afin de laisser le temps à la corticosurrénale de reprendre ses secrétions de cortisol)

      - Enfin, l’utilisation de la dexaméthasone, comme tout médicament digne de ce nom, se justifie par l’appréciation du rapport pour le patient du bénéfice / risque. Il faut savoir que, contrairement à ce que distille une partie du marketing pharmaceutique, le « risque » est constitutif du médicament. C’est pour ces raisons qu’on a besoin du médecin qui doit non seulement diagnostiquer une situation donnée mais aussi justifier le risque potentiel couru par le patient du fait d’une thérapeutique donnée.

Que peut-on faire collectivement ?

    Entre l’herboriste et l’autre  

         La présence d’un tel produit au niveau des herboristeries traditionnelles marocaines (mon Dieu la tradition ?!?), est le signe d’un trafic international qui vraisemblablement, n’implique pas que des petits contrebandiers transfrontaliers, mais plutôt des réseaux criminels structurés.

On peut demander la condamnation de l’herboriste du coin, celle de ses fournisseurs et même celle des fournisseurs de ses fournisseurs, il n’en demeure pas moins que les vrais criminels sont ceux qui, à tous les niveaux, savent (et ils sont nombreux …) et qui laissent FAIRE par laxisme, par intérêt pécuniaire ou du fait d’une conjoncture politique donnée (lutte contre le chômage … !). Ceux là sont les véritables criminels qui ne sont malheureusement  que rarement touchés, pour la simple raison, qu’ils sont en partie dans l’ossature de l’Etat.  

    Et nous alors ?

        Doit-on pour autant, en tant qu’officinaux, baisser les bras ? Pas du tout. Et là il y a deux façons de faire :

           - On peut se présenter comme des victimes, arguant le manque à gagner pour les pharmaciens, la concurrence déloyale et la paupérisation des officinaux. Mettre l’aspect économique en avant est, sauf erreur de notre part, totalement contre productif du fait du manque d’empathie vis-à-vis des officinaux. En effet, les couches populaires considèrent ces derniers comme des nantis alors que les élites et l’intelligentsia les considèrent comme des sangsues du système de santé sans réelle plus-value. Et ceci, d’autant plus que la rue marocaine ne s’émeut plus ni du sort des ouvriers de Jerada, ni de celui des diplômés chômeurs (à tort ou à raison), ni des dizaines de morts quotidiens sur les routes marocaines.

L’âme du marocain a été progressivement lessivée depuis l’aube de l’indépendance par une corruption endémique et par l’absence de projet de société cohérant. Le marocain d’aujourd’hui s’emporte plus par la défaite d’une équipe de foot que par l’injustice sociale. A ce propos, l’univers du football marocain est un condensé de la société marocaine d’aujourd’hui avec des dirigeants analphabètes et corrompus, des joueurs qui ne sont porteurs d’aucune valeur à part celle de l’agent et un public à majorité de voyous (la violence récurrente dans les stades en atteste). Dans ce magma évoluent des gens simples, gagnant bien leur vie ou pas, qui vivent en priant le tout puissant (l’Etat étant démissionnaire) de protéger leur famille et en essayant, autant que faire se peut, de rester honnêtes par rapport au peu de valeurs qui nous restent. La valeur refuge par excellence reste la religion, qui elle-même est vidée de tout sens de progrès et dont on ne retient finalement que des traditions anachroniques, désuètes et contreproductives.     

Dans un tel contexte, la paupérisation de l’officinal est le dernier des soucis et de la population et des décideurs.    

          - Face au problème posé par cette dexaméthasone de contrebande, la réplique du corps officinal devrait être beaucoup plus pertinente. Elle devrait s’articuler, sauf erreur de notre part, autour de 2 points diligentés par les diverses instances représentatives :

   1- Une prise de conscience des pharmaciens eux-mêmes et de leurs collaborateurs du problème posé par l’usage abusif des corticoïdes. Commençons d’abord par balayer devant chez nous avant de faire la leçon aux autres. Cette prise de conscience n’est possible qu’à travers des réunions régionales secteur par secteur (pas de congrès …) où la parole serait parfaitement libre et où on se dira les 4 vérités en face, à partir de là se dégageront de façon automatique les éléments d’autorégulation. Il faut dire que pour une société donnée « l’autorégulation » est toujours plus rentable qu’un système de contrôle – sanction, en particulier dans une société aussi corrompue que la nôtre.

   2- Mettre en place une communication qui vise à alerter la population des dangers de la corticothérapie sauvage. Nos officines, en elles-mêmes, constituent un outil de communication de proximité exceptionnel, qui n’est exploité que par le marketing des laboratoires pharmaceutiques (Cf. les grandes affiches, PLV ...). Le rêve … serait qu’au sein de nos instances représentatives, il y ait un département chargé de la  communication médicale grand-public. Il aura pour charge de développer des affiches (non sponsorisées), des outils didactiques à utiliser par les pharmaciens, et des campagnes médiatiques, en collaboration avec des partenaires de la société civile comme l’association AFAK par exemple.

Ci-dessous une affiche en arabe réalisée avec la participation effective de mes collaborateurs (qu’ils en soient remerciés), elle est simple, en noir et blanc, imprimable sur ¼ de feuille papier A4, vous pouvez l'adapter à votre environnement. Notre petite expérience montre une excellente réceptivité des patients. Cela démontre que, pour faire un geste citoyen responsable on a besoin de peu de moyen et de beaucoup d’intégrité intellectuelle. Cliquer sur l'image pour agrandir :

FICHE-DE-CONSEIL-EN-ARABE-CONTRE-L-USAGE-ABUSIF-DE-CORTICOI.jpg             L’ensemble de ces actions aura pour effet d’installer le corps officinal dans une logique citoyenne, cette position sera beaucoup plus confortable pour défendre les revendications matérielles légitimes des officinaux. Encore faut-il faire l’effort intellectuel nécessaire pour comprendre que le cœur de notre métier n’est ni le médicament ni la caisse mais bien entendu le patient.

Cette deuxième démarche n’est qu’un rêve qui, au vu de la déliquescence des officinaux d’aujourd’hui, devient une chimère. Mais bon le rêve nourrit l’espoir … il maintient aussi la capacité de travail pour les petites gens besogneux que nous somme.

PS : Ce texte a été rédigé avec beaucoup de cœur. Que l’on nous pardonne si on s’est trompé, mais si par un heureux hasard on avait raison, on ose espérer que cette raison puisse réveiller quelques consciences, c’est tout le bien qu’on souhaite. PHARAMSTER     

Relu et commenté par Dr Mouna, Pharmacienne d’officine

Rédaction Amster

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20 juillet 2012 5 20 /07 /juillet /2012 14:27

CAS D’OFFICINE

COLLYRE BLEU®

OÙ LE RISQUE DE NE JAMAIS VOIRE LA COULEUR DU CIEL BLEU

 

Au début c’est une jolie perle :   

12-07-17-Perle-de-comptoir-Collyre-Bleu-copie.jpg

Une perle qui s’est transmutée au fur des mots en un cas d’officine :

         Cette perle nous été présentée par Si Ahmed, un patient âgé de plus de 70 ans. Sa propre fille étant la rédactrice de la perle, lui a conseillé d’acheter cette spécialité.

Spécialité hors tableau, à priori rien de bien grave. A priori seulement, car lorsqu’on connaît la composition du Collyre Bleu®, les risques liés à ce produit se dessinent rapidement. Allons-y … courage !

12-07-17-Collyre-Bleu-02.jpg

- Que dit le RCP de la spécialité « COLLYRE BLEU LAITER® flacon » ?

Mis à jour du 27/02/2012, consulté le 18/07/12 

Au niveau de la composition c’est une simple association de méthylthioninium et de naphazoline

          - Le méthylthioninium :

          Pour les intimes c'est le bleu de méthylène, appelé encore sur le packaging du Collyre Bleu®  tetraméthylthionine (ça c’est juste pour se compliquer la vie) est un vieil antiseptique décrit par le vieux Dorvaut (page 279, 23ème édition de 1995) comme « un antiseptique peu puissant mais pratiquement atoxique).

Le RCP du Collyre Bleu® lui donne comme propriété pharmacodynamique : « produit à visée antiseptique ». La mention « à visée » indique que l’efficacité de la molécule n’est pas démontrée, mais comme elle est atoxique, elle reste acceptée d’autant plus qu’elle est associée à une autre molécule hautement active (comme on le verra de suite)      

 En claire, comme antiseptique le méthylthioninium (répéter ce mot rapidement 10 fois sans erreur et on vous fera gagner une serviette) n’a pas d’intérêt actuellement.   

          - La naphazoline :

         Ah ! Là on change complètement de registre, dans le RCP c’est net : la naphazoline est un sympathomimétique α de synthèse exerçant des propriétés vasoconstrictrices oculaires et décongestionnantes.

  

Au final :

Le Collyre Bleu® trouve comme indication unique selon le RCP « Irritations conjonctivales non infectieuses ». Oui, vous avez bien lu « non infectieuses », autrement dit le méthylthioninium (… la serviette à gagner) n’a aucun intérêt, si ce n’est d’être un excipient coloré et un fossile vivant de la pharmacie du siècle dernier.  Soyons généreux, le bleu de méthylène étant atoxique et pas cher alors pourquoi pas.

Attention, ce n’est absolument pas le cas de la naphazoline qui a comme contre-indication absolue « Risque de glaucome par fermeture de l'angle »

- C’est quoi le glaucome en fait ?

           Encore une fois courage dégourdissons nos neurones … allons-y à la volée,  à la manière de PHARAMSTER, càd comme on l’expliquerait à nos patients :

Vous connaissez l’œil, rappelez vous celui du mouton l’Aïd El Kabîr, à l’intérieur il y a un liquide très claire que ces sataniques ophtalmologues appellent d’un nom barbare « l’humeur aqueuse ». Comme tout liquide naturel, elle est constamment renouvelée, cela implique qu’elle est produite par certaines cellules de l’œil, et elle sera excrétée via un petit « tuyau » que les puristes appellent le canal de Schlemm.

Mais, comme la meilleure des mécaniques se grippe, il arrive que ce « tuyau » se grippe aussi, l’humeur aqueuse s’accumule alors à l’intérieur de l’œil, ce qui détermine une hypertension intraoculaire (qui n’a rien à voire avec l’HTA) : c’est le glaucome.

Comme dirait l’autre en baillant, et alors ? Ben il y a une zone capitale pour le fonctionnement de l’œil qui est la rétine, et en cas de pression exacerbée de l’humeur aqueuse sur cette dernière elle se retrouve écrasée. La vision baisse (pour ne pas dire l’acuité visuelle) et dans malheureusement une bonne partie des cas, cette baisse inéluctable, va aller jusqu’à la cécité complète. (Là je n’ai rien dire car ce n’est plus drôle … c’est une dure réalité dont on est le triste témoin)

            Cette histoire de glaucome nous a rappelé une des questions monstrueuses de QSM de la fac. Vous vous en souvenez certainement : « question : l’atropine est contrindiquée : -  a) en cas de glaucome à angle fermé -b) en cas de glaucome à angle ouvert – c) …. ». En toute honnêteté, à l’époque on répondait systématiquement « à angle fermé » sans maîtrisé ni la physiopathologie du glaucome ni comprendre cette histoire d’angle (l’angle entre l’iris et la cornée).

Session de rattrapage sur le glaucome à angle fermé :

« Le glaucome à angle fermé touche les personnes qui ont un angle iridocornéen (entre l'iris et la cornée) particulièrement étroit : en cas de dilatation pupillaire (intervention chirurgicale, examen ophtalmologique, prise de médicaments comme les atropiniques), l'évacuation de l'humeur aqueuse peut être gênée et son accumulation dans l'œil peut entraîner une hausse brutale et très importante de la tension oculaire (glaucome aigu). » Source Larousse Médicale 

A ce sujet et avec le recul des années d’exercice, on peut se permettre de proposer une sorte d’échelle d’importance des données à connaître pour l’officinal de base :

         - Niveau 1 : ne pas maîtriser parfaitement la différence entre un glaucome à angle fermé et un autre à angle ouvert. Si vous le maîtriser c’est bien, mais si non ce n’est pas extrêmement grave pour votre pratique quotidienne.

         - Niveau 2 : ne pas connaître les éléments de base de la physiopathologie du glaucome. Là ça devient préoccupant, car c’est en rapport direct avec la pharmacodynamie (mécanisme d’action) d’un nombre important de médicaments qui vont des anti-rhumes (Actifed® …) aux anti-glaucomateux.

          - Niveau 3 : mettre au même niveau l’effet antiseptique du bleu de méthylène et celui de la chlorhexidine (Septeal®) ou de la polyvinyl pyrolidonne iodée (Betadine®). C’est un défaut d’appréciation grave qui est le signe d’un analphabétisme fonctionnel manifeste (expression du Pr Harrouchi). En claire on a l’information mais on ne sait pas l’exploitée, le plus souvent cela est dû à un manque d’esprit rationnel  d’analyse et de synthèse (cet esprit devrait s’apprendre en principe à l’école dès le primaire).

          - Niveau 4 : Vendre un produit dont on ne connaît même pas la composition. C’est le niveau le plus grave qui sévit largement, c’est une simple appréciation, il se peut qu’on se trompe. Ce niveau désigne un état de crétinerie professionnelle acquise absolue. Etat dont pourrait prend acte nos divers partenaires et la société en général et qui permet aux « autres » de remettre en cause notre rendement à la société.    

 

Dans le cas de Si Ahmed, notre patient de 70 ans, lui délivré un vasoconstricteur oculaire, sans connaître l’état de sa pression intraoculaire, nous paraît quasi criminel. En effet la Société Française du Glaucome nous rapporte les éléments suivants :

 « Par définition, le glaucome n’est pas une maladie du sujet âgé et peut survenir à tout âge de la vie, y compris à la naissance. Par contre, la fréquence du glaucome augmente avec l’âge, assez fortement après 70 ans où plus de 10% de la population aurait un glaucome.

Le dépistage du glaucome doit se faire avant 70 ans, vers la cinquantaine (au moment où on commence à avoir des difficultés à lire sans lunettes).»

En clair, sauf erreur de notre part, l’idée de base c’est de ne donner un vasoconstricteur (oral, nasal ou ophtalmique) que si réellement c’est nécessaire. A fortiori chez la personne âgée où le risque de déclencher un glaucome, s’il n’est pas déjà installé, est très fort. Délivrer la naphazoline du Collyre Bleu® à Si Ahmed c’est se comporter comme un pharmacien de niveau 4.

- Notre conduite :

     - Primo : on a expliqué au patient le plus simplement possible le risque de glaucome,

     - Secundo : orienté le patient vers une consultation en ophtalmologie,

     - Tertio : vu le manque de moyen, l’éloignement … l’alternative a été d’opter pour un collyre peu couteux, sans vasoconstricteur, avec une efficacité acceptable en tant que produit d’hygiène oculaire : Sophtal® (d'acide salicylique à 0,1%) à 18,50 DH

Autres alternatives : Sulfa-Bleu® cette spécialité est sans vasoconstricteur, elle contient le bleu de méthylène comme le Collyre Bleu®. Mais en plus elle contient du sulfacétamide, un antibiotique dérivé des sulfamides dont l’intérêt n’est pas clairement démontré. D’autres alternatives sont possibles mais avec un coût plus élevé. 

La réaction du patient : du haut de ses 70 ans et avec son humour habituel, Si Ahmed a été très attentif à nos explications, par humilité on ne vous rapportera ses paroles à notre égard. On se contentera de dire, de façon diplomatique, que sa réaction a été globalement positive et franchement enthousiaste. L’idée, par un geste simple mais responsable, de faire éviter au patient une conduite qui l’aurait mené à la cécité (ou à la précipiter), crée de facto un climat de confiance et de respect. Alors qu’au début de vos explications on vous appelait au mieux « Si Flane », vers la fin de votre discours, le titre de « Docteur Flane » survient instinctivement dans la bouche de votre interlocuteur comme par magie, mais là c’est mérité.

PS : On ne pouvait pas parler du Collyre Bleu®, sans mentionner l’usage abusif qui en est fait par les soudeurs à l’arc. Ce sujet pourrait être à lui seul l’objet d’un article en soi.

Site recommandé : Société Française du Glaucome        

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26 mai 2012 6 26 /05 /mai /2012 17:14

CAS D’OFFICINE

NÉFOPAM & LE PAIN BÉNI*

NÉFOPAM [ACUPAN®] UTILISATION HORS AMM

D’UNE FORME INJECTABLE EN SUBLINGUAL

 

*Amen dirait l’autre ! 

 12 05 26 ACUPAN ET LE PAIN BENI copie

Source image de fond Flikr, ania♥ in Morocco for a while. Photocomposition Pharamster © mai 2012

 

Rappels déontologiques :          

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.   

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous

Préambule :

      Ce cas d’officine, que nous avons le plaisir de vous présenter, émane de ma consœur Dr Mouna qui l’a rédigé et qui nous offre ici un travail bien recherché et un exemple de démarche officinale rationnelle qui est la base d’une formation continue solide, rigoureuse, indépendante et intègre.

 

Il y a quelque jours, nous avons reçu l’ordonnance suivante :

 

Acupan inj :         1amp / j

Sirdalud :             1cps / j 

Vitanevril :            1cps 3 x / j

Dr Flana Bentflane 

 

- Acupan® inj,  DCI : néfopam, analgésique central non opioîde

- Sirdalud® , DCI : tinazidine, c’est un  Myorelaxant

- Vitanevril® , DCI : benfotiamine, dérivé thiaminique(vit B1) il est indiqué dans les douleurs d’origine nerveuse.

 

Prescripteur : rhumatologue exerçant dans le secteur privé.

Contexte : Patiente âgée d’une soixantaine d’années se plaignant de douleurs musculaires.

Analyse critique :

       Jusque là, tout est normal sauf que, au moment de délivrer les médicaments , la patiente précise qu’elle a reçu l’Acupan® en échantillon de la part du médecin et que celui-ci lui aurait demandé de vider l’ampoule sur un morceau de pain et de le laisser fondre dans la bouche. Pensant que la malade avait mal compris les directives du prescripteur, nous avons contacté ce dernier pour en avoir le cœur net.

En effet, le médecin persiste et signe, ajoutant même qu’il recommande souvent d’utiliser cette voie d’administration ; la patiente avait donc bien compris le message, nous l’avons alors exhortée à appliquer ce qu’on lui avait demandé de faire et nous nous sommes promis d’entamer les « investigations » qui s’imposent.

Présentation du néfopam [Acupan®] :

        Médicament déjà relaté sur PHARAMSTER dans un article daté du 23 février 2009, intitulé :

Place du nefopam injectable Acupan® dans l’arsenal des thérapeutiques antidouleur  (cliquer sur le titre)

- Analgésique non morphinique, le néfopam possède une structure chimique non apparentée à celle des antalgiques actuellement connus.

- Il n'a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n'entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal.
Il possède une faible activité anticholinergique.(RCP)

- Contrairement à ce qu’on a écrit en 2009, le néfopam doit être considéré comme un antalgique de palier I selon l’OMS en raison de son absence d’action sur les récepteurs morphiniques mais il a une puissance analgésique comparable aux antalgiques de niveau II.

Ce qui nous intéresse à présent c’est cette voie d’administration  peros hors AMM d’un produit destiné a priori, à l’usage injectable.

     La littérature qu’on a trouvé n’abonde pas sur ce sujet, en février 2008, le comité de transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) a émis un avis favorable sur le renouvellement de l’inscription de ce produit sur la liste des médicaments remboursables au vu du SMR (service médical rendu) en jugeant seulement le mode d’administration usuel de Néfopam : voie IM  et IV.

     Bien qu’hors AMM, la  voie d’administration peros de l’Acupan®, a été validée notamment par le CLUD (comité de lutte contre la douleur) du CHU de Toulouse en 2009 [2]. Le protocole préconise de verser 20 à 40 mg (soit 2 à 4ml ou encore une à deux ampoules) de Nefopam sur un sucre.
Par contre le début de l’effet antalgique du produit per os n’est constatée qu’après environ 30 mn et l’efficactité maximale au bout d’une heure seulement contre respectivement 15 et 30 mn pour la voie IV.

     Dans une thèse de médecine générale[1], une enquête  a été réalisée pour comparer l’efficacité, le délai d’action et la survenue d’effets indésirables entre les voies d’administration de l’Acupan®. Il en ressort qu’à efficacité  sensiblement égale, la voie sublinguale présenterait moins d’effets secondaires mais avec un délai d’action plus lent. Mais comme le précise l’auteur, cette enquête n’a pas la prétention d’être un essai clinique randomisé, loin de là.

A noter que les effets secondaires de néfopam classés par ordre de fréquence décroissante sont entre autres : somnolence, nausées, vomissements, sueurs,  vertiges, tachycardie, bouche sèche, rétention d’urine. 

Cette voie est, parait-il, de pratique courante bien que hors AMM ; toujours d’après l’auteur, les 2 seules études s’étant intéressées à la voie sublinguale concernent la pharmacologie expérimentale et  n’apportent pas d’éléments sur ses bénéfices cliniques.

Alors au final, les avantages de cette voie seraient de contourner la douleur au point d’injection (40% des cas dans la littérature), moins d’effets secondaires, et une efficacité bien que tardive, presque similaire à la voie injectable .

Discussion :

         La première interrogation qui vient à l’esprit des simples officinaux que nous sommes est : est-ce que le principe actif et les excipients de l’Acupan® sont compatibles avec la voie entérale ? autrement dit qu’en est-il de la pharmacocinétique du produit par voie orale ? La liste des excipients est simple : eau ppi, phosphate mono et disodique.

( J’ai trouvé un site d’infirmiers qui émettait la règle suivante, tenez-vous bien ! : tout ce qui est injectable peut être pris par voie orale !! alors pourquoi ne pas commencer par boire les fameuses insulines, ça nous évitera plein de tracas ! ).

Bien évidemment, nous n’avons pas la prétention de développer la cinétique de néfopam par voie orale, mais nous sommes en droit de nous poser des questions quant à la biodisponibilité, l’efficacité du médicament pris par cette voie, puisque sans AMM et donc sans contrôles. En d’autres termes, ce produit vaut-il la peine d’obtenir une AMM pour cette voie d’administration ? A quand des essais cliniques en double aveugle comparant ces 2 voies versus placebo et versus paracétamol par ex ?

L’avis de PHARAMSTER :

         Si l’usage du pain (aussi béni soit-il !) nous parait hasardeux, pour cause d’interaction avec le principe actif, la pierre jetée par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) du CHU de Toulouse, en proposant un antidouleur initialement injectable, en sublingual par simple imbibition d’un morceau de sucre, inaugure vraisemblablement toute une réflexion.

         Noter le fait qu’imbiber un morceau de sucre par une solution rappelle fortement la technique de fabrication des granules homéopathiques. Il est sérieusement imaginable d’avoir dans le futur une présentation sublinguale originale composée :

- d’une solution contenant le principe actif

- et d’une sorte de pate inerte, qui sera imbibée extemporanément de la solution précitée, et qui sera destinée à être mise sous la langue.

Les avantages d’une telle présentation : meilleure stabilité de la forme galénique, meilleure adaptabilité des doses, puisque le principe actif mis en solution sera utilisé en ml, la quantité utilisée sur la pate inerte sera donc variable.

Cette idée pourrait être intéressante pour certaines molécules à l’exemple du piroxicam (Felden Fast®) qui en sublingual apporte un plus indéniable.      

 

Sources :

1) T. HEISSAT « Traitement par néfopam des douleurs abdominales de l’adulte en médecine ambulatoire d’urgence par les praticiens de SOS Médecins 54 : Enquête de pratiques sur l’utilisation des voies injectable et sub-linguale. » Thèse de doctorat en médecine, FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY, UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1, soutenue le 06 novembre 2009.  

2)http://www.chu-toulouse.fr/-clud-prise-en-charge-douleurs-et-

3) http://www.esculape.com/medicament/Nefopam-Acupan.html

4) HAS, Commission de transparence. Avis  du 06 février 2008

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15 mai 2012 2 15 /05 /mai /2012 17:55

CAS D’OFFICINE

ALPRAZOLAM [XANAX®] À VOLONTÉ !

 

12-04-10-Cas-d-off-alprazolam-a-volonte.jpg 

Rappels déontologiques :          

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.  

 

Contexte :

   - Le médecin prescripteur : gynécologue secteur libéral

   - La patiente : femme mariée, 30 ans, sans enfant.

   - Motif de la consultation déclaré : désire de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité.     

 

L’ordonnance : 

    01- Zanocin®  400 mg cp 1cp/j 20 jours; DCI : ofloxacine,  PPM  111.60 DH (c’est une copie d’Oflocet®)

L'ofloxacine est un antibiotique de synthèse appartenant à la famille des quinolones, du groupe des fluoroquinolones

    02- Farmadoxi® 200 cp 1cp/j 1 mois (utilisé après les 20 j du Zanocin). DCI : doxycycline monhydrate   PPM 39.80 DH (C’est une des copies du Vibra®)

La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines

    03- Polygynax® ovule  1 Ovule / j 10 jours. DCI : néomycine, polymyxine B et nystatine, PPM : 39.60 DH

Associations d'antibactériens et d'antifongiques. La néomycine et polymyxine B ayant une activité sur la plupart des germes Gram + et Gram -. Streptocoques et bactéries anaréobies résistants aux deux antibiotiques. Nystatine étant un antifongique à actif sur le candida

    04- Lactacyd® une app/j 3 mois. Emulsion lavante pour hygiène intime, PPC : 45.00 DH

    05- Fenac® suppo 1supp/j 15 puis 1 supp 1j/3 pendant 1mois. DCI : diclofénac, PPM 30.10 DH  (une des copies du Voltarène®A)

Le diclofénac est un anti-inflammatoire classique non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides aryl carboxyliques

    06- Additiva Mg® 1sts/j 3 mois. Complément alimentaire à base de magnésium (carbonate) 300 mg, PPM 85.00 DH

    07- Kalmagaz® Cp, 2 cp/j 4j/semaine  2 mois. Complément alimentaire à base de charbon et d’huiles essentielles, PPM : 79.90 DH

    08- Beviran® cp 2 cp/j 4j/ semaine 2 mois, DCI : mébéverine, PPM 35.60 DH, antispasmodique musculotrope 

    09- Xanax® cp  un-demi cp 2x/j à la demande, DCI : alprazolam, PPM : 40.60

Selon le RCP de la spécialité Xanax 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007) « L'alprazolam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante,  amnésiante. »

    10- Duphaston® 10 mg : 1 Cp par jour de J5 à J25, 3 cycles. DCI dydrogestérone PPM : 47.75 DH  

Progestatif indiqué entre autre dans les  stérilités par insuffisance lutéale

 

Analyse critique : 

De prime abord, il faut noter que cette ordonnance avec ces dix médicaments reste un cas relativement peu fréquent (heureusement pour nos patients et tant pis pour nos caisses).

Nous n’allons pas nous attardé ici sur le protocole antibiotique inusuel ou encore sur l’inutilité pharmacologique des compléments alimentaires. Le fond de notre pensée se trouve magistralement résumé par la citation d’un éminent pharmacologue belge :      

 « Prescrivez un médicament, prescrivez-en deux, et même trois, mais au-delà ce n’est plus la peine de faire appel à ce que je vous apprends car vous ne savez plus du tout ce que vous administrez réellement ». 

 Pr. Carle Harvengt (1934-1994) professeur émérite en pharmacologie clinique à l’université de Louvain (Belgique). Source : ESCAPADE AVEC LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES

Ce qui a, en fait, attiré le plus notre attention c’est la posologie du l’alprazolam (Xanax®)  « un-demi cp 2x/j à la demande »

Pour comprendre notre perplexité, on rappel ici quelques éléments du RCP de la spécialité Xanax® 0.50 Cp (consulté le 11/05/12 ; mise à jour du 10/10/2007). Au chapitre « mise en garde » on peut lire ce qui suit :

«  - TOLERANCE PHARMACOLOGIQUE :

L'effet anxiolytique des benzodiazépines et apparentés peut diminuer progressivement malgré l'utilisation de la même dose en cas d'administration durant plusieurs semaines.

   - DEPENDANCE :

Tout traitement par les benzodiazépines et apparentés, et plus particulièrement en cas d'utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique.

Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance : durée du traitement, dose, antécédents d'autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique.

Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque individualisé. »

       Sauf erreur de notre part, proposé un tel produit avec comme recommandation « à la demande » c’est faire preuve au minimum d’un laxisme pharmacologique aux conséquences sérieuses. Laisser à l’appréciation du patient l’utilisation d’une molécule qui est responsable d’une part d’échappement thérapeutique et d’autre de dépendance, c’est se rendre responsable d’un cas d’accoutumance, avec son lot de souffrance qui l’accompagne.    

Echappement thérapeutique : Ralentissement de l'effet thérapeutique après une période d'utilisation de médicaments entre autres. Le terme de tachyphylaxie est utilisé quelquefois comme synonyme (pro parte) et désigne la diminution rapide de l'action d'un médicament après quelques prises de celui-ci. Il s'agit en quelque sorte d'une accoutumance à la molécule contenue dans ce médicament. Source Vulgaris-Médical

  12 04 10 Cas d'off alprazolam à volonté La molécule copi

Source image de fond : Association d’Aide et de Prévention Alcoolisme et Toxicomanies 

Source molécule : J. Taoufik « Précis de Chimie thérapeutique » page 116, Collection Medika 2007

Photocomposition : PHARAMSTER © mai 2012

 De quoi je me mêle ?

      Quand on y pense un instant, on se rend compte que cette facilité déconcertante à utiliser et à prescrire des psychotropes, provient vraisemblablement de la manière dont ils sont présentés par les laboratoires au prescripteur. En effet afin de doper les ventes, on a tendance (parfois de manière involontaire de la part des délègues médicaux) à banaliser l’usage d’une spécialité donnée par la minimisation des effets secondaires et la mise en exergue de façon presque exclusive des indications, c’est le principe même du marketing pharmaceutique. Ce qui pose un sérieux problème avec la majorité des médicaments, devient, sauf erreur de notre part, un problème déontologique sérieux lorsque le produit promotionné est un psychotrope.

Se pose ici le problème, classiquement soulevé à pharamster, celui de la formation continue du corps médical (médecins et pharmaciens) qui, comme vous le savez, est sous la domination quasi exclusive des laboratoires. Et encore une fois, on ne peut pas laisser entendre qu’ils sont les seuls responsables de cette situation. Car face aux laboratoires il n’existe aucun contrepoids positif ni force de proposition (en particulier de la part des officinaux « les spécialistes du médicament » … ?).

Il n’existe au Maroc aucune source d’information indépendante sur le médicament. A part certaines formations du ministère de la santé publique qui sont financées généralement par des programmes onusiens, touts nos congrès, nos revues, sont financés presque en totalité par les laboratoires.

Trouver l’information juste et indépendante est un sacerdoce auquel on s’attèle avec de très modestes moyens  (scientifiques, techniques et linguistiques) et avec le plaisir intellectuel de servir honnêtement nos patients et de gagner notre pain quotidien à la sueur de nos neurones. (il faut la chercher celle là, je parle de la sueur !)

 

Conduite à tenir (... ou pas) :

       Cet article aurait pu se terminer ainsi, si un problème ne s’était posé à nous … En effet, Mme Fatna dans l’incapacité de régler la totalité du prix de l’ordonnance nous a demander de ne lui délivrer que les produits absolument indispensables.

Là, c’est le genre de question qui n’est jamais posée dans les congrès sponsorisés, agrémentés de petits-fours dans les hôtels 5 étoiles. Non c’est la réalité douloureuse de notre quotidien qui n’intéresse personne (…) car cela implique de faire des choix draconiens et rationnels.  

Vis-à-vis d’une telle demande deux attitudes sont possibles :

- Soit on se comporte comme une caissière de superette remplissant le panier au pif jusqu'à ce qu’à épuisement des ressources disponibles du client.                   

- Soit on se comporte comme un pharmacien digne de ce nom, mais franchement c’est compliqué car cela implique la mise en route d’un processus qui intègre des données aussi bien pharmacologiques, sociaux-économiques, qu’humaines.

Alors (courrage ... on y arrivera !), globalement on est face ici à une demande de procréation sur fond d’une éventuelle stérilité. Pour tenter de comprendre ce cocktail médicamenteux, il parait utile de classer les produits en catégories :

   1- La sphère infectieuse : on y retrouve l’ofloxacine (Zanocin®) et la doxycycline (Farmadoxi®) auxquels on ajoutera le Polygynax®. Dans cette sphère il n’y a rien à sauter, même si le protocole proposé est inusuel. Il se peut, et même c’est fort possible, que le prescripteur puisse se baser sur des éléments qui nous échappent.

À ces 3 produits on adjoindra d’une part la base lavante (Lacatcyde®) qui peut être substituée éventuellement par un autre produit d’hygiène moins couteux. Et d’autre part le diclofénac (Fenac®) qui  avec un prix honnête de 30.00 DH conserve toute son utilité comme AINS.  

   2- La sphère hormonale : le Duphaston® (écrit au stylo) constitue vraisemblablement le cœur du traitement (avec le clomifène Clomid® barré sur l’ordonnance qui est un inducteur de l’ovulation), on comprendra aisément qu’on ne peut pas s’en passer sans décapiter tout le traitement.

   3- La sphère digestive : on retrouve ici Kalmagaz® et Beviran®, c’est des produits qui visent généralement les colopathies fonctionnelles. La base du traitement de ce genre de dysfonctionnements bénins (pathologie c’est trop dire) c’est la correction des erreurs alimentaires (et on ne parle surtout pas de régimes svp).

Autrement dit, il faut bannir de notre alimentation tout type de sodas (les CocaCola et compagnies) boire d’abord de l’eau, faire en sorte que les fruits et les légumes, qui sont largement disponibles dans notre pays à des prix correctes, deviennent le cœur de notre alimentation, réduire la quantité de gras et de sucre toute sources confondues, manger lentement en prenant soin de bien mastiquer le bol alimentaire. 

Avec ces changements on peut arriver à bout de la plus part des dysfonctionnements digestifs bénins. Le médicament est strictement facultatif et en absence d’une correction rigoureuse des erreurs alimentaires, il devient sans grande utilité. Cependant il arrive que même en adoptant strictement les mesures alimentaires précitées, les dysfonctionnements persistent, objectivant un terrain psychologique fragilisé.

Dans le cas présent de Mme Fatna ce psychique fragile est compréhensible, vu la pression énorme qu’exerce la société sur les couples afin qu’ils soient conformes à la « normalité » : qui veut qu’une famille soit synonyme à une femme, un homme et 2 enfants. Cela crée une souffrance psychique réelle, traduite souvent par des dysfonctionnements gastro-intestinaux récurrents, entre autre.

Dans ces cas les compléments alimentaires type magnésium ou autre non aucun intérêt, lire à ce sujet notre article « Pardon, vous avez dit naturel ! ». Il faut rappeler qu’une alimentation équilibrée apporte tous les nutriments dont on a besoin, insistons d’abord sur cette aspect du traitement (qui n’intéresse absolument pas les laboratoires, vu qu'il n'apporte aucune vente).

Sauf erreur de notre part, dans une ordonnance, les compléments alimentaires constituent une charge injustifiée au profit des laboratoires, supportée uniquement par le patient puisqu’ils ne sont pas remboursés.

Par conséquent, la délivrance d’Additiva®, de Kalmagaz® et du Béviran® a été différée (…) officiellement pour manque de moyens. (Le Beviran étant lui bien entendu un médicament)

   4- La sphère psychologique : on retrouve ici notre l’alprazolam (Xanax®). Sauf erreur de notre part, la souffrance psychique liée au désire de procréation (un problème de stérilité) et aux problèmes socioculturels sous-jacents, ne peut pas être prise à la légère. Elle nécessite au minimum une écoute et au mieux un accompagnement psychologique sérieux dont l’objectif est la maintient de la cohésion du couple et son bien-être mental face à la pression socioculturelle et au désire inné et légitime de procréation.

Par ailleurs, l’utilisation d’une benzodiazépine sans durée précise avec une posologie laissée à l’appréciation du patient, nous parait, sauf erreur possible de notre part, hasardeuse.

Par conséquent, la délivrance de l’alprazolam (Xanax®) a été différée (…), officiellement pour manque de moyens.

Conclusion :

     Cette ordonnance nous laisse un gout d’inachevé, et on n’est pas certain que notre conduite ai été la meilleure. Fallait-il se conformer strictement avec nos convictions ? a-t-on réelement bien fait ?

L’élément clef de toute démarche thérapeutique est « la relation de confiance entre le patient et le médecin » c’est fondamental, et il faut user de beaucoup de dextérité pour préserver cette confiance tout en s’approchant au mieux d’une démarche pharmacologique rationnelle.         

Après quelques jours Fatna s’est présentée elle voulait acheter le reste des produits, son mari s’est en effet démêlé pour assurer le reste de la somme, on a dû s’exécuter. 

Sur le même thème à lire aussi daté du 09/02/2009 :  CAS D’OFFICINE : UNE CARDIOLOGIE DU PAUVRE

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30 décembre 2011 5 30 /12 /décembre /2011 19:09

CAS D’OFFICINE

ASSOCIATION DE LORATADINE & DE DESLORATADINE

ANALYSE CRITIQUE D’UN EXEMPLE DE PRODUIT COSMETIQUE

 

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Rappels déontologiques :         

- les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. L'image ci-dessous est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.       

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

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11 12 15 Cas d'off Ordonnance Loratadine et deslor-copie-1

Contexte :

- La patiente : Mme Hnia, 54 ans, mariée 4 enfants

- L’historique rapporté en officine: Suite à la prise d’1 (un) comprimé d’Aspro (aspirine) vendu au détail hors circuit officinal, elle a présenté une allergie généralisée avec prurit et rougeur diffuse.

- Le prescripteur : Dermatologue hospitalier (CHU), Secteur public

L’ordonnance :

LORIX CP   : 1 CP / Jour  (soir)

         DCI : loratadine

AERIUS CP : 1 CP / Jour  (matin)

         DCI : desloratadine         

EXCIPIAL LIPOSOLUTION 4 : 2 fois par jour   

          Crème cosmétique à 4% d'urée 

ANALYSE CRITIQUE :

La 1ère question qui émerge de facto de cette ordonnance est la suivante : Peut-on associer la loratadine et la desloratadine ? Pour y répondre, la première des choses c’est de comparons les deux molécules :

11-12-15-Cas-d-off-Loratadine-et-desloratadine.jpg

Les dénominations scientifiques :

Loratadine : 1-Piperidine carboxylic acide, 4-(8 chloro-5,6 dihydro 11 H benzo (5-6) cyclo hepta [1,2] pyridin-11 ylidiène) éthylester.  

En anglais : 4-(8-Chloro-5,6-dihydro-11H-benzo[5,6]cyclohepta[1,2-b]pyridin-11-ylidene)-1-piperidine carboxylic acid ethyl ester

Desloratadine : 4-(8-Chloro-5,6-dihydro-11H-benzo[5,6]cyclohepta[1,2-b]pyridin-11-ylidene)-1-piperidine

Sources rien de spécial :

- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 51-52, Collection MEDIKA 2007

- Banque de données Esculape Pro

- Dorvault, L’officine, 23e édition page 1021

    Alors, pour faire simple : la différence entre la loratadine et la desloratadine réside (et vous l’avez certainement remarqué) dans le fait que cette dernière ne dispose pas du radical acide carboxylique éthylester qui n’est rien d’autre qu’un simple acide COOH où on a substitué le dernier H par un sympathique éthyle "C2H5".     

Et alors ? Vous avez raison de vous poser cette question, mais …on aime vous faire languir : la desloratadine est en fait le métabolite de la loratadine. Autrement dit, en prenant la loratadine  par voie orale elle se transformera de toute façon dans l’organisme en desloratadine, se délestant au passage de notre sympathique COO-C2H5 que vous connaissez maintenant.

Et maintenant … vous y êtes, la loratadine et la desloratadine ont en réalité le même effet, les associer, c’est mélanger des macaronis avec des spaghettis … Il ne faut pas être Italien pour comprendre, bien sur, que cela n’a pas de sens, cela revient à prendre globalement 2 CP à 10 mg de loratadine. C’est un surdosage injustifié, qui ne fait qu’augmenter les risques liés aux effets secondaires sans aucune plus-value thérapeutique.      

A ce sujet une question se pose, y a-t-il des risques sérieux, de ce surdosage, sur la santé du patient ? le RCP de la spécialité DESLORATADINE MYLAN PHARMA 5 mg, comprimé pelliculé mise à jour du 04/08/2011 consulté le 25/12/2011, rapporte :

« Lors d’un essai clinique en dose répétée, dans lequel jusqu’à 20 mg par jour de desloratadine ont été administrés pendant 14 jours, aucun effet cardiovasculaire statistiquement ou cliniquement significatif n’a été observé. Dans un essai de pharmacologie clinique, dans lequel la desloratadine était administrée à une dose de 45 mg par jour (neuf fois la dose thérapeutique) pendant dix jours, aucune prolongation de l’espace QT n’a été observée.»

On en conclut, sur la base de ce seul essai clinique (…), que cette association ne constitue pas, dans l’état de nos informations actuelles, un danger pour la santé du patient. Il n’en demeure pas moins qu’elle reste totalement injustifiée.    

La remarque de l’apothicaire du coin :

L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion …  

        La loratadine a été commercialisée pour la 1ère fois par la firme Shering-Plough sous le nom de Clarityne®, il y a plusieurs années le brevet de la molécule princeps est tombé, ce qui eut comme conséquence une avalanche de génériques (Zifar, Loractyne, Histanorm, Lorix, Clartec, Allergine …). Pour défendre intelligemment son pré-carré  Shering-Plough a utilisé une stratégie classique dans l’industrie pharmaceutique qui consiste à mettre sur le marché le métabolite de leur propre molécule en le présentant au corps médical comme « Le » métabolite actif, ce qui est absolument vrai mais cela ne change quasiment rien à l’effet pharmacodynamique final. (D’autres « astuces » sont utilisées en jouant des fois sur la stéreoisomérie, parfois on passe par des prodrogues ou encore le type de sel utilisé)

Et comme cela arrive souvent, ce fameux métabolite de la loratadine a fini par être lui-même copié sous la marque Erlus® à 22,00 DH la boite de 7 CP contre 42,00 DH pour Aerius® (50% de moins) !

       Mis à part quelques noms de marques bien implantées dans l’esprit des prescripteurs, voire même des patients, du genre Voltarène®, Amoxil® ou Doliprane®, il parait plus judicieux, au rythme dont les molécules sont copiées, de revoir ses prétentions à la baisse (sachant que les marges des industriels sont généralement « trèèèès …» confortables) et d’assoir sa marque comme leader du marché que de vouloir booster son chiffre d’affaire de façon conjoncturelle à coup de fausses nouveautés, qui n’apportent rien de nouveau sur la plan pharmacodynamique et qui ajoutent confusion sur confusion dans l’esprit des prescripteurs. Confusions dont le patient paye les frais en terme d’effets secondaires, et qui alourdissent injustement le déficit de la sécurité sociale et tout cela pour une amélioration conjoncturelle du chiffre d’affaire qui finira taux ou tard par s’écrouler par l’introduction de copies !

Cette drôle de façon de faire ressemble à s'y méprendre à celle de l’industrie de la mode et du textile, sauf qu’une chemise Dior impacte uniquement votre compte bancaire, alors qu’un médicament peut avoir de lourdes conséquences sur l’intégrité de votre santé en particulier en cas de mésusage.

       Au vu de la mobilité des hauts cadres entre entreprises, vouloir transposer les méthodes de Procter & Gamble chez Novartis, ou celles d’Hermes chez Roche SA est une aberration monumentale. Plus près de chez nous, les méthodes de la Centrale Laitière ou de Macao ne peuvent être transposées chez Promopharm. Et on finira par des exemples encore plus pointus, les stratégies marketing de Beric (cosmétique) ne peuvent être transposées chez Laprophan, ou encore celles de Cosmétique Médicale chez PHI, alors que ces deux entités (sauf erreur) appartiennent à la même entreprise. Pour la simple raison qu’en cosmétologie on manipule des produits à 95% anodins, alors que plus de 99% des médicaments (les vrais) sont des produits toxiques. De facto les méthodes marketing, les sources de croissance, voire même les business plans ne peuvent être similaires.

Cette ordonnance, aussi simple soit-elle, est en réalité le résultat du mélange des genres en terme de management. Du haut de notre hamster, on a l’impression que les cadres de l’industrie pharmaceutique qu’elle soit nationale ou internationale, cadres qui sont eux-mêmes sous la pression des fameux « objectifs », cherchent à répondre prioritairement aux besoins des actionnaires, quitte à faire « pisser » l’entreprise du cash par tous les moyens (…), alors que le bon sens et la pérennité de l’entreprise impliquent de répondre d’abord aux besoins du patient (qu’on appelle chez les autres … le client), et c’est par cette réponse que se créera la richesse dont une partie sera légitimement distribuée aux actionnaires, cette vision comparée à la réalité du marché parait plus proche du monde des Bisounours, alors qu’elle est la base logique du progrès et d’une croissance pérenne !

          Au fait de quoi je me mêle ?

          Le rôle de l’officinal, avec son bac plus sept, ne peut se limiter à celui de délivreur de médicaments, une tâche que n’importe quel bon technicien est capable d’assurer sans problème. Non, l’officinal a théoriquement toutes les compétences pour pouvoir intégrer un nombre important d’informations, à commencer par la molécule de base, en passant par la pharmacologie pour arriver enfin aux problématiques socio-économiques. Cette intégration de l’information lui permet en tant que corporation d’être, en principe, une force de proposition et un think tank opérationnel, avec comme centre d’intérêt principal les besoins du patient.

Oui, tout autant et encore plus que l’industrie pharmaceutique, le patient reste et restera le cœur de notre métier. Certes il est peut être ingrat, inculte, insensible, immoral et même parfois violent, il n’en demeure pas moins qu’il reste à l’image du reste de la société avec ses élites qui sont aussi incultes, immorales, abjectes et violentes à leurs façons … (ce n’est pas forcement les coups de poings, aussi spectaculaires soient-ils, des petits voyous qui font le plus mal à la société …).

Il ne s’agit pas d’être contre qui que ce soi, loin de là, il s’agit plutôt d’être un partenaire exigeant, intellectuellement courageux, professionnellement honnête et compétent à la hauteur de la complexité des défis de santé qui s’imposent à nous. Malheureusement, le constat est affligeant, l’officinal, autant ici qu’en France, reste ankylosé dans une passivité intellectuelle désastreuse, absent de tout débat. A la moindre question il commence à réciter bêtement le Vidal, alors que, ce qu’on lui demande, c’est d’avoir un avis motivé et scientifiquement bien argumenté. Le véritable capital d’un cadre digne de ce nom, qu’il soit libéral ou salarié, reste la matière grise, forcé est de constater qu’elle est loin d’être mise en exergue dans notre profession (comme dans beaucoup d’autres …).                                      

Question de stratégie thérapeutique:

        Face à une allergie médicamenteuse relativement sérieuse, pouvant parfois être lourde de conséquences, un antihistaminique même à forte dose a-t-il sa place ?

Le réflexe logique dans ce genre de situation reste, sauf erreur de notre part, l’utilisation d’un corticoïde à forte dose sur une très courte période (3 à 5 jours).

Cette stratégie trouve sa raison dans les indications même de la loratadine. En effet selon le RCP de la spécialité Clarityne® 10 mg CP mise à jour du 18/03/2010, consulté le 20/12/11, ces indications se limitent au « traitement symptomatique de la rhinite allergique et de l'urticaire chronique idiopathique ». Sauf incompréhension de notre part, l’allergie médicamenteuse, qui est une situation aigue, ne rentre pas dans ce cadre !

Analyse critique d’un exemple de produit cosmétique "EXCIPIAL® LIPOSOLUTION 4" :

        C’est un produit cosmétique, d’origine suisse, qu’on ne connaissait pas avant. Nous vous proposons, de suite, notre propre démarche pour comprendre un tel produit.

Il faut dire, qu’on peut toujours encaisser le prix de 216,00 DH et baragouiner qu’il s’agit simplement d’une crème cosmétique hydratante. Vous vous doutez bien que ce n’est pas le genre de la maison. On vous propose donc de lire avec nous la liste des ingrédients, qui généralement est écrite en très petits caractères, de quoi y laisser sa vue. Allez courage, on malmènera quelques neurones ankylosés, mais on va y arriver inchallah !

On commence par les données écrites en gros caractères :

Excipial U Lipolotion  36% de matière grasses Urée 4%, émulsion E/H, utilisation pour peaux sèches, contenance 200 ml, PPC 216,00 DH.

Les données en caractères microscopiques

Pour se faciliter la tâche on a juste ajouté un numéro à chaque ingrédient. 

INGREDIENTS:

Aqua, ‚Paraffinum Liquidum, ƒCaprylic/Capric Triglyceride, „Urea, …Myristyl Lactate, †Dimethicone, ‡Methoxy PEG-22/Dodecyl Glycol Copolymer, ˆSodium Lactate, ‰PEG-7 Hydrogenated Castor Qil, €Sorbitan Isostearate, PEG-2 Hydrogenated Castor Oil, ‚Hydrogenated Castor Oil, ƒChlorhexidine Dihydrochloride, „Triclosan, …Lactic Acid, †Benzyl Benzoate, ‡Citronellol, ˆCoumarin, ‰Geraniol, ‚€Hexyl Cinnamal, ‚Hydroxycitronellal, ‚‚Linalool, ‚ƒOzokerite, ‚„Parfum.

Avec 24 ingrédients c’est une véritable Harira inextricable, pourtant quelques éléments permettent d’appréhender cette salade.

- Le n°1 c’est l’eau, le 2 c’est simplement l’huile de paraffine : normal c’est une émulsion E/H càd eau dans huile, autrement dit ce sont des gouttelettes d’eau dispersées dans une phase huileuse, d’où son indication pour les peaux sèches.

- Le 4 c’est l’urée : un produit magique, c’est en fait le produit de dégradation final de certaines protéines, une manière comme une autre pour le corps de débarrasser de l’azote, qui est éliminée dans les urines (comme son nom l’indique). Moralité : les cosmétiques ce n’est pas forcement glamour à l’origine. Ce déchet a d’excellentes propriétés cosmétiques, en effet entre 3 à 10% c’est un facteur hydratant notable des couches supérieures de l’épiderme, entre 15 et 30% c’est un bon kératolytique, comme son concurrent l’acide salicylique. L’urée est souvent prescrite dans les préparations par les dermatologues.

- Le 6 la diméthicone : là on ne dira rien davantage, PHARAMSTER lui ayant consacré tout un article : lire « Dimeticone structure & applications », c’est en gros une molécule qui peut se retrouver comme principe actif dans certains médicaments et qui est utilisée ici comme un bon excipent.

- Le 13 la chlorhexidine : autre vielle connaissance de PHARAMSTER : lire à ce sujet« La chlorhexidine structure & applications » et comme le n°6, c’est une molécule qui se retrouve comme principe actif dans certains médicaments (effet antiseptique) et qui est utilisée ici comme excipient (conservateur).

- Le n°14 le triclosan : C’est le principe actif du Cutisan® 1% talc, qu’on retrouve ici aussi comme conservateur. Bien vu l’apothicaire ! Avec tous ces numéros on se croirait en train de jouer au tiercé.  

- Le n° 16, benzoate de benzyle : cela ne vous dit rien ? Et pourtant c’est un des principes actifs de l’Ascabiol® (antipsorique, médicament contre la gale), ici il se retrouve comme conservateur.

De quoi je me mêle encore ?

Avec cette crème cosmétique toute simple, on se retrouve face une composition d’au moins 4 médicaments ! Et dire que les pharmaciens d’officines, pour garder  ce qui reste de la parapharmacie dans les officines, s’ingénient avec des remises absurdes et stériles, alors que les arguments les plus solides sont sous leurs nez. Oui, il suffit de fournir l’effort de lire simplement et de comprendre la formulation des produits qu’on vend pour démontrer que leur véritable place est absolument sur les rayons des officines.  

Un certain Albert Einstein disait « Il n'existe que deux choses infinies, l'univers et la bêtise humaine... mais pour l'univers, je n'ai pas de certitude absolue.», l’apothicaire du coin, lui, dirait plus modestement : Quand quelqu’un vend un produit alors qu’il ne sait même pas de quoi il est composé, il est fort à parier que le SMR* du vendeur, quel qu’il soit, ne vaut pas plus que celui d’une caissière de Carrefour. [*Service Médical Rendu].

Revenons à nos moutons (…) :

- Le n°15 est aussi connu l’acide lactique , sans s’étendre sur ses différents usages, il est utilisé dans cette formulation comme agent bactériostatique. Il y a aussi le n°8 le lactate de sodium qui n’est autre que le sel sodique de l’acide lactique, dans les crèmes c'est un humectant, il peut remplacer avantageusement la glycérine sans l'effet "collant" et lourd de cette dernière, avec une hydratation à plus long terme. Il possède, en outre, des propriétés bactériostatiques.

 

A partir de là même si on ne maîtrise pas totalement le reste, ce n’est pas très grave, car à ce stade le principe et les limites de cette formulation deviennent palpables, mais pour vous, et rien que pour vous, on fera la suite. Il nous reste donc :     

- Le n°5 le myristyl lactate c’est un émollient, le n°7 est un stabilisateur d'émulsion et agent de contrôle de la viscosité, le n°3 Assouplit et lisse la peau, il sert aussi à dissoudre d'autres substances,

- Le n°10 Sorbitan Isostearate est un agent de surface (appelé aussi surfactif, surfactant, tensioactif ou encore agent émulsifiant) c’est l’élément capital de la stabilité de l’émulsion, il fait partie d’une célèbre famille chimique, les sorbitanes qui proviennent de la déshydration du sorbitol et qui sont à l’origine de la classe très utilisée des tensioactifs appelés polysorbates. En réalité, derrière ce fameux n°10 (comme au foot) se cache un sujet qui est en lui-même tout un univers extraordinaire, avec des applications monstrueuses, un univers où se mêle allégrement mécanique des fluides, chimie et galénique.        

- Au niveau des numéros 9, 12 et 11, on retrouve un produit dénommé en anglais Castor Oil qui n’est rien d’autre que l’huile de ricin c’est tout bête !

- Les numéros 17, 18, 19, 20, 21 et le 22 (non ce n’est pas le tirage du loto) sont pratiquement tous des substances aromatiques utilisés comme parfum ou agent masquant.

- Enfin le n°23 celui là est assez peu utilisé, l’ozokerite est ce qu’on appelle dans certains cas la paraffine naturelle, c’est une substance minérale qui a la consistance de la cire, elle s’additionne à la phase huileuse de l’émulsion.

Que retenir de ce voyage dans les entrailles de cet EXCIPIAL LIPOSOLUTION 4 :

      C’est une simple émulsion eau dans huile, additionnée de 4% d’urée et un nombre fort important de conservateurs et d’antiseptiques, avec ce que cela implique comme risque d’allergie (…).

Mais ce qui frappe le plus c’est le prix, car avec des ingrédients qui n’ont rien de noble ni d’extraordinaire, on fait payer au patient un prix fort exorbitant : le prix d’une part de notre ignorance et d’autre part de leur savoir-faire.

L'histoire de la crème suisse et du tagine :

      Pour comprendre tout simplement la formulation de ce genre de produit cosmétique, il faux savoir qu’à la base c’est un mélange d’huile et d’eau, comme pour la sauce d’un tagine. L’eau est additionnée ici d’urée et, au lieu du mélange d’huile de tournesol et d’olive que vous utilisez dans votre tagine, on utilise ici un mélange d’huile de paraffine d’origine pétrolière, d’huile de paraffine issue de gisements et d’huile de ricin plus ou moins modifiée.

La question fondamentale pour réussir la sauce de votre tagine c’est l’homogénéité de votre mélange. En effet une sauce tagine avec l’huile d’un côté et l’eau de l’autre est absolument affreuse, une bonne sauce tagine doit être voluptueuse un peu comme une crème. Et effet c’est le même problème qui se pose dans les crèmes cosmétiques.

Pour résoudre ce délicat problème, les cuisiniers utilisent la chaleur et diverses matières grasses, les pommes de terre et autres féculents améliorent aussi la texture …. Cependant malgré tous ces artifices la stabilité de la sauce tagine est limitée. En gastronomie cela ne pose de problèmes, ce sont des préparations extemporanées, alors qu’en cosmétologie c’est un grand problème qu’on résout en ajoutant des molécules qui ont la faculté d’avoir la tête dans l’eau et les pieds dans l’huile, c’est ce qui est appelé par ces vulgaires apothicaires : des tensioactifs, qui pourraient permettre une stabilité de plusieurs années aux sauces des tagines, mais comme ces tensioactifs sont des produits généralement non comestibles, on les utilise en pratique courante dans les crèmes cosmétiques, les laits, les shampooings, les lessives, les dispersants ….

Vous avez mis de l’eau, de l’huile et un tensioactif, bravo ! la base de votre sauce parfaitement stable est faite. Mais il reste la stabilité microbiologique, car un tagine devient un bouillon de culture en une dizaine d’heures. La solution de l’apothicaire à ce problème épineux c’est d’ajouter des antiseptiques, des antimycosiques, des bactériostatiques. Bref toute une salade de ce qu’on appelle communément des conservateurs qui, malheureusement, apportent aussi leurs corollaires d’effets secondaires.

La formulation est presque finie, autant pour le tagine que pour la crème, puisqu’il ne reste que l’aromatisation avec quelques parfums. Finalement, et vous en conviendrez avec moi, que tout devient simple quand on … comprend !                           

Conclusion générale :

        Cette ordonnance qui ne contient au final que trois produits, nous a permis de mettre le doigt sur plusieurs questions. Le seul mérite de ce travail (si,encore, vous le lui trouvez), ce n’est pas d’y répondre mais de poser ces questions de la manière la plus rationnelle possible dans la limite de nos moyens. 

Article relu et corrigé par ma consoeur Mme Mouna               

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