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30 décembre 2010 4 30 /12 /décembre /2010 17:54

LA LUTTE CONTRE LE SIDA

ENTRE PRIORITE MEDIATIQUE & PRIORITE EPIDEMIOLOGIQUE

 ZZZ 10 12 25 SIDACTION hakima himmich copie

            Hakima Himmich, présidente de l’Association de lutte contre le sida (ALCS) et égérie de la lutte contre le sida au Maroc, inspire comme toute personnalité scientifico-médiatique l’admiration des anonymes et les critiques les plus dures des initiés. Deux articles ont attiré notre attention à ce sujet illustrant la complexité de ce dossier.

Le premier article :

Source : Younes ADAM « La face cachée de Hakima Himmich. Vocation : charité-business » Revue PUCE, page 22-23, n°08 du 17 au 23/12/2010

        Cet article est paru dans la revue PUCE, une publication de Rachid Niny chantre d’un certain nationalisme populiste néo-religieux à la marocaine qui ne manque pas de justesse des fois. Dans cet article l’auteur critique le monopole de fait de Hakima Himmich dans la lutte contre le sida au Maroc marginalisant de facto le travail des autres ONG et s’imposant comme seule interlocutrice vis-à-vis du ministère de la santé et des organismes internationaux.

        Autre grief, celui là est très dangereux quasi diffamatoire s’il n’est pas étayé par des preuves tangibles, c’est d’insinuer que les médicaments délivrés aux malades du sida par l’ALCS sont donnés dans le cadre des essais thérapeutiques non déclarés au profit des laboratoires pharmaceutiques (GlaxoSmithkline). Autrement dit les patients marocains atteints de sida sont utilisés comme des cobayes !!!

        Un troisième grief, c’est d’accès la prévention sur l’éducation sexuelle au lieu de la prédication de la morale (lutter contre les rapports sexuels « illicites »). Ce troisième reproche est plus proche du populisme que de l’argumentation médicale et ce pour deux raisons : la première, est que cette stratégie implique implicitement la stigmatisation du patient. C’est une attitude qui est contraire à la déontologie médicale, d’une part, et contre-productive sur le plan sanitaire d’autre part. La deuxième raison est que la « lutte contre les rapports sexuels illicites » est une des plus vieilles obsessions des religieux qui n’a jamais été suivie à 100% par les populations, particulièrement dans un pays comme le Maroc aux traditions festives ancestrales (…). Cela fait plus de 10 siècles environ que les marocains se sont convertis à l’islam, dix siècles au cours desquels d’innombrables zaouïas, de cheikhs, de prédicateurs de Berkane à Laguira n’ont cessé d’inciter les marocains, alors que la société marocaine était jadis ultra traditionnelle, à renouer avec les « sources pures de la religion », rien n’y fait les fameuses « relations illicites » ont toujours existées, à priori à l’heur actuelle de l’Internet et des tentations faciles. Disons le trivialement, au Maroc les mosquées sont pleines, les lieux de débauche aussi, ainsi soit-il. 

Cela dit, on peut se poser légitimement des questions sur les objectifs réels de certaines grandes ONG internationales qui financent la lutte contre le sida dans les pays du tiers-monde. S’agit-il de donations totalement désintéressées ou plutôt « d’aides » visant la promotion d’une forme de « modernisation forcée » de la société marocaine, le patient n’étant qu’un cheval de Troie pour la réalisation de ce genre de desseins. On peut être pour ou contre, mais on ne doit en aucun cas prendre le patient comme alibi, d’autant plus que ce genre de stratégies promues par des ONG internationales ne permettent pas l’évolution harmonieuse et progressive des sociétés provoquant de facto des tensions sociales, sur des bases extrémistes et populistes, qui sont complètement contre-productives.

 

La réflexion de l’apothicaire du coin : les ONG en question

Toute ONG, quelque soit son fond de commerce, possède une ligne politique. Une ONG n’est pas une structure d’enfants de cœur, c’est d’abord un lobby (un groupe de pression) se pressentant avec des étiquettes diverses et variées : droit de l’Homme, protection des minorités, protection des patients, protection des animaux ou de l’environnement etc.

Le problème réel des ONG c’est qu’elles se présentent comme apolitiques, voir au-dessus des « basses » considérations politiques, ce qui est une arnaque intellectuelle manifeste, leurs permettant d’assoire leur crédibilité auprès de la population, échappant ainsi de facto à toute critique puisqu’elles ne sont là que pour le « bonheur de l’humanité ». Il ne s’agit pas là de jeter l’opprobre sur toutes les ONG, mais de développer chez tout un chacun suffisamment de sens critique pour jauger et juger à leur juste valeur les bases idéologiques et les actions des ONG, et de ne pas se limiter à des niaiserie humanistes médiatiquement très rentables.

Les ONG gagneraient certainement en crédibilité s’ils communiquaient aussi sur leurs bases idéologiques. L’un des attrapes nigaud le plus remarquable à l’époque actuelle est « les droits de l’homme » une notion qui, en réalité, n’a rien d’universel puisqu’elle se conjugue en fonction des circonstances : ce qui est choquant au Soudan devient soudain plus acceptable en Chine, les droits de l’homme version marocaine diffère totalement de la version algérienne ! Et les exemples de tout bord ne manquent pas, mais le plus frappant reste celui des extrémistes islamistes qui, dés qu’ils sont derrière les barreaux crient comme des enfants de cœur au droit de l’homme, relayés par hasard par la chaîne AL JAZEERA, et dés qu’ils sont dehors sont capables des pires atrocités envers les autres ! Oui « les droits de l’homme » constituent le cheval de Troie le plus remarquable de l’époque actuelle, un cheval sur lequel galope autant des démocrates intègres que des politiciens véreux que des extrémistes sanguinaires, de facto il n’a plus valeur intrinsèque réelle, c’est une utopie qu’en vend à la bonne conscience des analphabètes fonctionnels que nous sommes !                                                            

   

Le deuxième article :

Source : Ahmed Zoubeïr « Santé publique : Le SIDA est-il une priorité », Le Canard Libéré n°184, page 7, du 24/12/2010   

           C’est un article qui est paru dans un journal qui ne paye pas de mine, le Canard Libéré, un journal satirique, une forme de sosie à la marocaine, et avec de maigres moyens, du journal français Le Canard Enchaîné.       

Et pourtant l’analyse présentée est tout simplement remarquable de justesse sans injure ni diffamation, elle rejoint sur le fond l’avis que nous a apporté à titre personnel,  un remarquable dermatologue de renom, il y a déjà une dizaine d’années, Pr. A. Sekkat un des membres fondateurs de la Ligue Marocaine de lutte contre les Maladies Sexuellement Transmissibles (la LMLMST un cigle pas très vendeur que personne ne connaît, et pourtant …) lors d’une réunion où était présente aussi Pr. Hakima Himmich : une lutte rationnelle contre le SIDA ne peut être envisagée que dans le cadre de la lutte contre l’ensemble des IST (Infections Sexuellement Transmissibles) qui gangrènent dans notre population. Marginaliser syphilis,  blennorragie, herpès génital etc. et focaliser touts les efforts sur le seul problème du SIDA, malgré sa gravité manifeste, c’est ne voire qu’un arbre et ignorer la forêt. C’est une erreur stratégique manifeste.

Pour étayer ses dires, l’article du Canard Libéré s’appui à sa manière (…) sur des arguments qui nous semblent tout à fait recevables. Nous vous rapportons ci-après cet article remarquable sur lequel nous n’avons fait que souligner ses arguments :                 

 

« Cela fait plus de deux décennies que Hakima Himmich a épousé la cause du Sida au Maroc. Mais cette maladie est-elle vraiment une priorité sur le plan épidémiologique ? Là c’est toute la question …

HAKIMA HIMMICH n'a rien perdu de sa verve séductrice, elle est restée fidèle à sa méthode consistant à semer la confusion dans les esprits et attendrir les cœurs pour récolter davantage de fonds pour le Sida. Pour le Sidaction 2010, la présidente de l'ALCS (Association de lutte contre le Sida) s'est débrouillée Gad El Maleh qui n'a pas lésiné sur son talent tout au long de la soirée organisée et retransmise en direct par la chaîne 2M. Mot d'ordre, battre le record de l'édition 2008 qui avait rapporté la bagatelle de 9 millions de DH.

          Nouveaux cas
Normal, Hakima Himmich veut toujours plus pour ses malades. Vœu exaucé, le compteur des donations promises a affiché, ce vendredi 17 décembre, 13,3 millions de DH.

Mais combien sont-ils au Maroc à vivre réellement avec le VIH ? Belle question : quelque 5360 cas cumulés depuis 1986 (le cumul ne se pratique pas pour les autres maladies). Ce n'est pas l'hécatombe. Mais Lalla Hakima met sciemment l'accent sur une estimation faisant état de 26.000 porteurs de VIH non dépistés qu'elle dégaine à tout bout de champ. Certainement pour grossir les chiffres, entretenir la confusion et mobiliser finalement plus de ressources financières pour la maladie qui se propage particulièrement chez les professionnels du sexe, selon l'expression de la patronne de l'association. Il s'agit évidemment d'estimations basées sur des études de séroprévalence sur différents groupes cibles en vue de dégager une tendance.

Mais cette dernière évite soigneusement de nous dire le rythme de la progression du virus et surtout le nombre de nouveaux cas par an. Ces derniers sont d'à peine 200. Pas de quoi faire réellement pleurer dans les chaumières ... En vérité, le nombre de nouveaux cas du Sida est très faible comparativement à ceux relatifs aux autres maladies tout aussi graves comme le cancer, ou l'hépatite virale B et C. Pourquoi tant de tapage médiatique autour du Sida seulement alors qu'il existe des maladies qui tuent plus dans l'indifférence générale ?

- La tuberculose c'est autour de 26.000 cas chaque année. Mais personne n'en parle.

- Maladie chronique grave engendrant un coût social considérable, le diabète, lui, touche près de 3 millions de Marocains. Mais la maladie ne bénéficie pas bizarrement d'autant d'intérêt.

- Idem pour l'insuffisance rénale dont 3.000 sujets sont annuellement en attente de soins (onéreux) dans les centres d'hémodialyse.

- Le cancer, quant à lui, frappe bon an mal an quelque 40.000 personnes avec un taux de létalité très élevé. Heureusement que l'association de Lalla Salma a pris le dossier à bras-le corps en prenant en charge les patients. Savez-vous que 1,4 million d'enfants de moins de 5 ans souffrent d'infections respiratoires aigues dont 14.441 sont très graves avec un taux de mortalité de 30% ?

             Prévention

Les infections sexuellement transmissibles (IST) enregistrent, eux, près de 420.000 cas par an avec des estimations aux alentours de 600.000 cas. Soit beaucoup plus de victimes que le Sida qui se transmet essentiellement par voie sexuelle. L'infection à VIH qui est une IST au même titre que l'hépatite virale B (responsable de cancer du foie) ou l'infection à papillomavirus (responsable de cancer du col utérin) qui doivent être prioritaire aussi en termes de prévention et d'éducation pour la santé. Ce qui nous amène naturellement à s'interroger sur le caractère prioritaire du Sida. Celui-ci est-il une priorité de santé publique d'un point de vue épidémiologique?

Pour le professeur Jaâfar Heikel, épidémiologiste spécialiste en maladies infectieuses et expert international, il faut encourager les efforts du ministère de tutelle et de toutes les ONG pour faire émerger une médecine de prévention. «Il ne s'agit pas, ajoute-t-il, de sur dimensionner ou de sous-estimer la gravité de tel ou tel problème de santé. Mais il est grand temps pour nous d'identifier de façon objective et scientifique les critères de priorisation et les adapter aux moyens de prévention et de lutte en tenant compte bien évidemment de notre environnement au sens large».

Or, force est de constater que tout est organisé pour se concentrer, autant sur le plan médiatique que matériel, sur le seul Sida au détriment des autres MST et diverses maladies dont la prévalence dans la société est autrement plus importante. Des maladies, très coûteuses pour la société, qui causent des drames poignants. A quand un véritable recentrage sur les préoccupations de santé prioritaires de la population? »

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Published by Amster - dans MEDECINE & SANTE
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13 septembre 2010 1 13 /09 /septembre /2010 12:38

Les Diarrhées aiguës

Entre les recommandations scientifiques &

Les difficultés de la pratique quotidienne

 

          Les diarrhées aiguës se définissent par la survenue brutale d'un nombre élevé de selles par jour (supérieur à 2) ou de selles trop liquides depuis moins de 14 j ours. [1]

Le Larousse médical précise par ailleurs que «  la diarrhée est définie par un poids quotidien de selles supérieur à 300 grammes ; quand le volume de selles liquides ne dépasse pas cette limite, on parle de fausse diarrhée. »

Quelque soit le définition requise, les diarrhées aiguës sont de loin dominées dans notre pays par les causes infectieuses (bactéries, virus et parasites) en rapport avec les conditions d’hygiène et de salubrité qui sont elles-mêmes liées au niveau de développement du pays.   

Ces diarrhées aiguës reconnaissent deux pics de fréquence, un pic hivernal, plutôt viral, et un pic estival, bactérien.

Ce qui interpelle au sujet des diarrhées c’est le déphasage entre les recommandations et la pratique quotidienne. Prendre conscience de ces difficultés c’est un premier pas afin d’éviter les grands écueils, on peut alors engager sa responsabilité vis-à-vis du patient en connaissance de cause. C’est l’objectif de cet article qui sera axé sur les difficultés du traitement des diarrhées aiguës, difficultés qui se rapportent d’une part à la sémiologie et d’autre part aux thérapeutiques préconisées.     

 

Les difficultés liées à la détermination de l’étiologie :

         Si dans les diarrhées chroniques la recherche de la cause est une nécessité évidente pour la majorité des praticiens, dans les diarrhées aiguës c’est loin d’être le cas. Et pour cause, le rendement diagnostique de la coproculture dans les diarrhées aiguës n'est que de  1,5 à 6,5 % tel que rapporté dans 6 études conduites entre 1980 et 1997 [2].

La prise en charge de la diarrhée aiguë est, par nécessité, probabiliste. La marge d’erreur est relativement réduite par la connaissance parfaite de la clinique ce qui est un atout pour le médecin et un véritable écueil pour le pharmacien.

Pour se faire on insiste classiquement sur les points suivants [3] :

        1- Faire la distinction entre le syndrome dysentérique et la diarrhée sécrétoire

  > Le syndrome dysentérique associe des évacuations anormales glairo-sanglantes, faux besoins, épreintes (contractions douloureuses du colon terminal) et ténesme (contracture douloureuse du sphincter anal précédant ou suivant chaque évacuation anormale). Le syndrome dysentérique témoigne de l'existence d'ulcérations accompagnées d'une réaction inflammatoire de la muqueuse digestive.

 > La diarrhée sécrétoire, elle, se caractérise par des selles liquides, abondantes, sans évacuations anormales mais s'accompagnant souvent de signes de déshydratation importante.

      2 - Recherche d'autres troubles digestifs associés

Des vomissements, Les douleurs abdominales, Des signes systémiques tels qu'une fièvre ou des signes extra-digestifs : arthralgies, éruption cutanée...

      3 – Préciser les circonstances de survenue

Alimentation, cas identiques dans l'entourage ou chez une personne ayant partagé un même repas, La prise concomitante ou récente de médicaments,

      4 - Evaluer le terrain :

Personne âgée, nourrisson, immunodéprimés, antécédents de maladies digestives.

      A l’examen clinique le praticien recherchera les signes de déshydratation [type : sensation de soif, pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses…], la mise en évidence d'une hypo ou d’une hyperthermie, d'une hypotension, d'une obnubilation ou d'une oligurie qui témoignent souvent d’un syndrome septicémique ou d’un collapsus.

Enfin, un toucher rectal systématique, permettra d'objectiver la présence ou non de sang dans les selles.

 

L’avis du pharmacien :

- Au vu des conditions de travail des médecins dans nos dispensaires, avec des cadences de 50 à plus de 100 malades par jour et par médecin, on comprendra facilement le fossé qu’il y a entre ces recommandations rationnelles et la réalité de la pratique quotidienne.

- Un certain nombre de patients  demandent directement conseil auprès de l’officinal, malheureusement, en absence d’une formation adéquate de ce dernier et d’un consensus interprofessionnel, il faut reconnaître que le traitement des diarrhées en officine comporte une très grande marge d’erreur, et d’un traitement probabiliste on passe ici à un traitement quasi aléatoire.

- Par ailleurs, la fiche présentée en fin de ce paragraphe, qui est tirée d’un article de 2005, met de côté deux points :

         * Le problème de la reconnaissance des diarrhées d’origine virales (rotavirus … cliquer sur le lien pour plus d’informations) qui, en pratique, reste entièrement posé, engendrant un grand nombre de prescriptions d’antibiotiques injustifiées. Cliniquement ce sont des diarrhées hivernales rarement graves, touchant essentiellement les enfants de moins de 3 ans, qui durent de 2 à 6 jours associées à des vomissements et parfois à une fièvre modérée, le diagnostic différentiel avec les autres diarrhées n’est pas toujours évident.    

On peut supposer sans preuve tangible, qu’une diarrhée qui accompagne une rhinite et des courbatures, évoque vraisemblablement une diarrhée virale en particulier chez un nourrisson.     

       ** Autre question, dans le contexte marocain (…) le traitement de l’amibiase intestinale, qui à notre avis est très fréquente, doit-il être entamé sur la base d’un diagnostic clinique [diarrhée sanglante, de nombreuses exonérations, des glaires, de sang, et par des ténesmes] ou doit-il impérativement être justifié d’abord par l’examen parasitologique des selles ?   

  Diarrhee-CAT.JPG

  

Les difficultés liées aux thérapeutiques engagées :

 

La prise en charge thérapeutique des diarrhées aiguës commence par des mesures générales

          - Le repos est indispensable.

          - Le régime alimentaire doit maintenir des apports caloriques suffisants avec cependant une diminution des fibres et des produits laitiers qui peuvent aggraver la diarrhée. Il faut éviter les jus de fruits et les boissons trop sucrées qui ont un effet osmotique important.

La prise en charge médicamenteuse s’articule, elle, autour de 3 points : la réhydratations, la limitation du retentissement fonctionnel de la diarrhée (produits de confort) et enfin l’abrégement de l’évolution de l’infection.

La correction des pertes hydro-électrolytiques

La correction de ces pertes constitue le premier impératif de la prise en charge des diarrhées aiguës. La réhydratation est assurée par les sels de réhydration orale (SRO), au Maroc nous disposons de deux produits, caractérisés par des ruptures de stock chroniques : Diarit et Biosel. Leurs formulation est basée globalement sur les recommandation de l’OMS soit :

           [20 g de glucose + 3,5g de NaCI + 2,5g de bicarbonate de Na + 1 ,5g de KCl]

           Poudre à dissoudre dans 1 litre d'eau

   

L’avis du pharmacien :

Rappel : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

- La présentation de ces SRO en sachets à dissoudre dans 1 litre d’eau est, à notre sens, inadaptée à la pratique quotidienne. On se demande en effet pourquoi n’y a-t-il pas au Maroc de sachets à dissoudre dans 150 ml (un grand biberon) plus approprié, utilisable plusieurs fois par jour, présentant une excellente conservation ?

- Autre élément, les sels de réhydratation orale ne doivent plus être considérés comme des médicaments mais comme des compléments alimentaires (comme en France), leurs distribution ne sera que plus facilité, ce qui évitera les ruptures de stock chroniques et scandaleuses de ces produits de base.  

En réalité, du fait de l’inertie légendaire des officinaux, en terme d’analyse critique et de propositions apportées, nous héritons aujourd’hui dans nos officines des mêmes présentations de SRO que celles destinées aux pays les plus pauvres de la planète … !

Notre industrie, obnubilée par les statistiques de l’IMS, ne fait à ce sujet que copier telles quelles les recommandations de l’OMS. Or, fondamentalement, la question que doit se poser tout décideur ce n’est pas « comment partager le camembert du petit marché marocain ? », mais « comment répondre au mieux aux besoins du patient ?». Répondre à cette dernière question est en soi créateur de richesse alors que la première ne fait que la transférée.

Entre les deux questions c’est toute une culture d’entreprise qu’il faudra ré imaginer où l’officinal (à condition qu’il soit à la hauteur …) deviendra un partenaire privilégié pour sonder les besoins de nos patients, il sera une véritable courroie de transmission des doléances de nos patients. (Certes, là on rêve ! mais le rêve maintient l’espoir)              

La limitation du retentissement fonctionnel de la diarrhée :

On retrouve ici classiquement un nombre important de produits de conseil qui visent à améliorer le confort du patient

- Les antispasmodiques et les antiémétiques : il s’agit de traitement symptomatiques classiques à utiliser de manière rationnelle.

- Les absorbants (ou adsorbants) : ce sont des argiles composés de silicates d’aluminium et de magnésium [disomectite (Smecta), attapulgite (Actapulgite), kaolin], ils ont des propriétés adsorbantes -comme le charbon - et ils ont en plus un effet pansement sur la muqueuse intestinale. Leur effet sur la diarrhée consiste à augmenter la consistance des selles et adsorber en même temps les gaz associés éventuels, sans réellement changer l’évolution naturelle de la diarrhée [4].

Selon un document officiel de l’OMS [12] : le kaolin-pectine, les fibres et le charbon activé n’ont pas leur place dans le traitement de la diarrhée et de la déshydratation des nourrissons et des enfants. Aucune donnée concluante n’indique qu’ils réduisent la déperdition imputable aux selles, la durée de la diarrhée ou la fréquence des selles [12]. Bien qu’ils ne soient pas toxiques, ces produits peuvent comporter des désavantages type malabsorption de nutriments, d’enzymes et d’antibiotiques voir une sous-estimation de la gravité de la perte liquidienne dans l’intestin.

L’avis du pharmacien :

. Les pansements gastro-intestinaux pourraient avoir un certain intérêt chez l’adulte en cas diarrhée invasive glairo-sanguine (amibiase par exemple) comme traitement adjuvant pour réduire éventuellement l’impacte de l’infection sur la muqueuse intestinale. L’administration de ces silicates doit donc être faite à 2 heures de distance des autres médicaments

. A noter que le kaolin peut être associé au carbonate de calcium un antiacide qui a intrinsèquement un effet constipant. [une idée à creuser éventuellement]

- Le lopéramide : (Imodium, Loperium, Stadiar, ou autre)   

Le lopéramide est un analogue structurel des opiacés  qui ralenti le transit colique avec une augmentation des contractions segmentaires. 

Il possède une activité antisécrétoire, il stimule en effet l'absorption d'eau et des électrolytes sans toute fois prévenir la déshydratation [4].

L’avis du pharmacien :

C’est le genre de produits de confort à ne pas banaliser, malgré les campagnes de publicité en France et en Suisse, compagnes que nous estimons dangereuses et pour cause :

. Le lopéramide reste un opiacé qui n’a aucune action sur les infections intestinales, il ne fait que ralentir le transit. Promouvoir son utilisation à grande échelle, c’est prendre le risque d’aggraver les diarrhées bactériennes ou parasitaires. D’autant plus que le diagnostic étiologique n’est pas toujours évident. 

. L’usage abusif du lopéramide peut avoir des effets secondaire type distension abdominale ou rétention urinaire.

Par ailleurs, le lopéramide est associé à une incidence élevée d’effets secondaires graves type iléus, léthargie, dépression respiratoire et coma, lesquels surpassent ses bienfaits limités qui sont liés à la réduction de la fréquence des selles [10,11]

. Au final le lopéramide ne doit pas être utilisé dans les cas où une stase fécale doit être évité à savoir les infections virales, bactériennes ou parasitaires. Il devrait être considéré comme une médication symptomatique transitoire qui ne dispense en aucun cas de la réhydratation orale (Cf. le RCP de la spécialité Imodium, mise à jour du 18/02/2010)   

  

L’abrégement de l’évolution de l’infection :

Il s’agit de produits qui vont en principe agir plus ou moins directement sur la cause de la diarrhée. 

 

Les antiseptiques intestinaux :

           Nifuroxazide (Ercéfuryl ou autre) :

Ce paragraphe nous amène à se poser les questions suivantes :

- Si  un antiseptique est un produit qui vise à éliminer un germe donné, quelle différence y a-t-il avec un antibiotique ?  

- Pourquoi ne pas appeler les antiseptiques intestinaux (type nifuroxazide) des antibiotiques ? 

Le Larousse médical donne la définition suivante au terme antiseptique :

« Antiseptique : Produits ou procédés utilisés pour l'antisepsie, agissant globalement et rapidement sur les germes de la peau saine, des muqueuses et des plaies

Le terme antiseptique paraît plus judicieux pour l’usage externe. Le terme antiseptique se rapporte sur le plan sémantique à des notions globales d’hygiène ; alors qu’un antibiotique est un produit qui a des effets sur les bactéries qui sont très bien définis (mécanisme d’action, spectre s’action, concentration minimale inhibitrice …)

Utilisé la formulation « antiseptique intestinal » nous parait inapproprié, car cela implique implicitement de dispenser un antibactérien des exigences pharmacodynamiques d’un antibiotique. Un antiseptique intestinal serait alors une sorte « d’antibiotique au rabais » dont l’exemple type est le nifuroxazide

Et en effet en consultant le RCP (in AFSSAPS) des spécialités à base de nifuroxazide on se rend compte de l’absence flagrante de données pharmacodynamiques, avec comme seule indication : « Diarrhée aiguë présumée d'origine bactérienne en l'absence de suspicion de phénomènes invasifs ». Le terme « présumé » dans les monographies de l’AFSSAPS a une importance capitale, et en particulier dans le cas présent, puisque le produit sera alors prescrit sur des bases pharmacodynamiques largement approximatives !

A ce sujet la Revue Prescrire a une position claire et nette : « Les médicaments à visée antiseptique, tels que le nifuroxazide n’ont aucun intérêt dans le traitement des diarrhées aiguës, alors qu’ils sont parfois la cause d’une inflammation du colon » sic [4].

       Tilbroquinol + tiliquinol (Intetrix)

C’est un dérivé de l’hydroxy-8-quinoléine qui est d’abords un antiparasitaire, c’est un amœbicide de contact

Dans le cas de l'amibiase intestinale, le traitement fait appel d’abord aux dérivés imidazolés : métronidazole (Flagyl ou autre) pendant 5 jour, suivis par la prise d'un amoebicide de contact (Intetrix) pendant 10 jours [3]. L’amœbicide de contacte est utilisé pour éliminer les formes kystiques de l’amibe afin d’éviter la dissémination du parasite. 

Rappelons que l’indication « diarrhées infectieuses » a été supprimée du RCP de l’Intetrix en 1997 [5], l’appellation « antiseptique intestinal » est là aussi complètement inappropriée et très largement abusive. Notons enfin que l’Intetrix peu provoquer des neuropathies périphériques et des atteintes du nerf optique en cas de traitement prolongés.

 

Les probiotiques :   

Saccharomyces cerevisiae (Extralevure), Saccharomyces boulardii qui est une souche de S. cerevisae (Ultralevure), Lactobacillus acidophilus (Lacteol), Bacillus Clausii (Enterogermina), Lactobacillus bulgaricus et thermophilus (Yogourt )

Les probiotiques constituent un grand sujet - méritant à lui seul tout un article -  touchant à la fois le secteur de l’agroalimentaire (avec de gros intérêts financiers) et le médical, d’où la difficulté d’obtenir des études sérieuses et indépendantes à ce sujet. 

             Principe :     

Dans un organisme sain, le tube digestif est colonisé par environ 100 000 milliards de bactéries appartenant à 400 espèces différentes qui forment un écosystème stable essentiel au maintien d’une bonne santé

La diarrhée est généralement le premier symptôme d'un déséquilibre de la flore intestinale suite à une infection, à une baisse de l’immunité ou à une prise d’antibiotique.   

Les probiotiques sont des micro-organismes saprophytes qui vont coloniser la flore intestinale (et aussi vaginale). Leur présence permet notamment de limiter la prolifération des micro-organismes nuisibles qui peuvent, par exemple, provoquer des diarrhées infectieuses ou des vaginites

Les probiotiques agiraient par trois principaux mécanismes [5] qui restent à confirmer :

     - modulation l’activité du système immunitaire intestinal.

     - les probiotiques augmenteraient la fonction de barrière de la muqueuse intestinale, par exemple en accentuant la production de mucus ou des anticorps de type IgA.     

     - les probiotiques ont des effets antimicrobiens, principalement en inhibant l’invasion des bactéries pathogènes et leur adhésion aux parois intestinales. (Certainement par compétition sur les source de nutriments) 

            Discussion :

Si les probiotiques dans leur ensemble ont un intérêt certain pour réduire la durée ou la persistance d’une diarrhée, il reste toutefois, difficile de préciser avec quel probiotique ou quelle association de probiotiques et à quelles doses. [6]

En effet une revue systématique (méta-analyse) répertoriant 23 études, avec 1 917 participants, confirme l’efficacité des probiotiques en lien avec les diarrhées infectieuses [7]. Cependant, les auteurs notent une grande diversité dans les études (protocoles, patients, traitements, etc.). Ceci rend impossible, pour l’instant, l’établissement de directives d’utilisation précises.

Dans la prévention des diarrhées induites par les antibiotiques classiques, seul le Saccharomyces boulardii (Ultralevure) a démontré une certaine efficacité [8]

Néanmoins une récente étude de juillet 2010 [9] vient de signaler l’intérêt d’une association de Lactobacillus acidophilus et de Lactobacillus casei,  qui contribueraient à réduire les cas de diarrhée à Clostridium difficile chez les patients ayant pris des antibiotiques [NB c’est une étude chinoise qui est financée par un laboratoire canadien qui produit ces mêmes probiotiques !]

L’avis du pharmacien :

       L’une des caractéristiques fondamentales des probiotiques est leur grande innocuité qui rend leur usage généralement sécurisé : c’est un exemple type d’alicaments, le produit de conseil officinal par excellence.

Au Maroc le prix des probiotiques reste malheureusement relativement élevé pour la majorité de notre population et la concurrence est très faible. Il y a, à ce sujet, matière à faire pour notre industrie qui au lieu d’investir sur la nième copie d’oméprazol, pourrait éventuellement s’attaquer au secteur des biotechnologies dont l’une des portes d’entrées, les plus prometteuses, est justement les probiotiques.           

     Sur un plan purement technique, pour que les probiotiques soient efficaces, il est très important qu’ils arrivent « vivants » et en grand nombre dans l’intestin. Or, l’acidité de l’estomac en tue une très grande partie (90 %). Pour éviter cette destruction, il est important de privilégier les produits qui se présentent en capsules gastrorésistantes, conçues pour se dissoudre dans l’intestin.

     A noter qu’au Canada, en vertu de la réglementation sur l’étiquetage des produits de santé (depuis janvier 2004), les produits renfermant des probiotiques doivent afficher une inscription précisant leur teneur en bactéries actives, par exemple : ce produit X renferme 2 milliards de bactéries ou d’UFC (unités formatrices de colonie) par gramme. Espérons que notre administration, à défaut d’être précurseur, suivra au moins l’exemple Canadien.   

 

Les antibiotiques :

        Les principes :

L'antibiothérapie est indiquée uniquement en cas de diarrhées invasives, elle est guidée en principe par la nature de l'agent infectieux en cause (encore faut-il savoir lequel) et par le terrain; elle ne doit pas être systématique (en théorie).

Si, dans les pays industrialisés, les antibiotiques n’ont qu’une place très restreinte dans le traitement des diarrhées aiguës de l’enfant (pays où les diarrhées d’origine bactérienne ne représentent en effet que 10 à 15 % des diarrhées infectieuses) ; dans les pays sous développés caractérisés, par un niveau d’hygiène et de salubrité publiques très approximatifs, l’usage systématique ou aléatoire des antibiotiques pose, d’une part le problème des résistances bactériennes qui sont de plus en plus fréquentes, et d’autre part le problème des effets secondaires passés sous silence par l’absence de systèmes de pharmacovigilance efficients.     

Au vu de la littérature qu’on a consulté, il apparaît difficile de présenter des conduites à tenir systématiques en matière d’antibiothérapie antidiarrhéique pour les raisons suivantes :

- Variabilité des données et des profiles bactériologiques d’un pays à l’autre, rendant les publications dépendantes du lieu géographique. 

- Multiplicité génétiques des souches sensibles et résistantes rendant inappropriée toute systématisation.     

Moyennant ces remarques, qui pour nous sont fondamentales, quelques grandes lignes classiques émergent :

- En cas de protozoaires flagellés, Amibiase ou giardiase-lambliase : l’antiparasitaire le plus préconisé est le métronidazol 

- En cas d’anaérobies : Clostridium difficile. On retrouve le metronidazol, là comme  antibiotique. Si résistance on préconise la vancomycine 

- En cas de Shigella : Association triméthoprime/sulfaméthoxasole. Si résistance on préconise la  ciprofloxacine          

- En cas de salmonellose : pas de traitement sauf si c’est Salmonella. Typhi (typhoïde) on utilise alors le triméthoprime/sulfaméthoxasole. Si résistance on préconise la  ciprofloxacine. Chez le nourrisson certains auteurs préconisent des bêtalactamines       

- En cas de d’infection à Campylobacter : On préconise érythromycine. En 2ème ligne  ciprofloxacine

- En  cas d’infection à Escherichia coli : l’indication d’un traitement antibiotique est exceptionnelle et dépend de la souche en cause.

L’avis du pharmacien :

Rappel : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois

- On remarque en premier lieux que les fameux « antiseptiques intestinaux » ne sont jamais mentionnés pour l’éradication d’aucune bactérie !

- L’association d’un « antiseptique intestinal » type nifuroxazide (Ercefuryl ou autre) et d’un triméthoprime / sulfaméthoxasole (Bactrim ou autre) est une aberration qu’on retrouve parfois sur nos ordonnances : c’est un non sens total

- Même l’association d’un triméthoprime / sulfaméthoxasole (Bactrim ou autre) et d’un metronidazol (Flagyl ou autre) est discutable : elle signe, sauf erreur de notre part, plus un traitement à l’aveugle qui ratisse large qu’un traitement bien ciblé.

- Entre les recommandations précitées et la pratique quotidienne marquée par des traitements probabilistes peu ciblés, par manque de moyens au niveau de la population et d’infrastructures adéquates au niveau des structures de santé publique, il y a un écart non négligeable.  

- Si déjà au niveau du dispensaire la prise en charge rationnelle de la diarrhée aiguë reste problématique, au niveau de l’officine elle devient complètement aléatoire faute de formation adéquate du pharmacien et d’un consensus interprofessionnel à même de répondre « au mieux » aux  difficultés sanitaires de notre population.         

 

Conclusions :     

           A travers ce texte nous avons tenu à montrer, d’un point de vu officinal, les difficultés liés à la prise en charge, dans la pratique quotidienne, de la diarrhée aiguë.

Ce texte a été pour nous l’occasion de soulever un certain nombre de question sur les sels de réhydratation,  les « antiseptiques intestinaux » ou sur les probiotiques.

Dans le contexte marocain, en absence de la généralisation des traitements étiologiques spécifiques, il nous paraît fort utile de mener des études prospectives afin de déterminer le profil bactériologique et plus généralement infectieux  des diarrhées aiguës au Maroc. Un tel travail pourrait donner des lignes directrices à même de réduire les marges d’erreur ou d’approximation dans les prescriptions.

Au niveau officinal, prendre conscience de ces difficultés c’est le meilleur moyen d’appréhender ses limites. En cas de nécessité l’officinal doit bien évaluer la situation et intervenir en prenant ses responsabilités, au mieux de l’intérêt du patient, et en connaissance de cause, en évitant toute association farfelue.            

Enfin, pour répondre exactement à Si Abdessamad de Rabat, à l’origine de cet article, qui nous a interpellé* au sujet des diarrhées « saisonnières » : en toute honnêteté Sidi, après avoir consacré à ce sujet un mois de travail, nous en sortant avec une multitude de questions et peu de réponses exactes. Cela nous a amené en fait à présenter une problématique complexe où des habitudes de prescription et de conseils primes sur les conduites rationnelles, encore faut-il qu’elles soient applicables.

*via l’icône « j’aime ce blog », 3ème en haut de votre écran

Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.      

Les réflexions de l’apothicaire du coin (light) :

Au cours de ce sacré mois de Ramadan, alors que la pensé de la plus part  des gens étaient ballottés entre les considérations spirituelles et les délices de la rupture du jeun, à PHARHAMSTER on était plongé corps et âme dans les … diarrhées.         

Bien nous a pris de ne pas renoncer, car après réflexion le tube digestif doit être appréhendé comme un milieu extérieur où co-existe avec les cellules propres aux corps humain, plus 400 espèces de microorganismes formant un écosystème essentiel au maintien d’une bonne santé, avec par ailleurs des échanges dans tous les sens, des enzymes, des cycles entéro-hépatiques … et tout cela dans un environnement en mouvement (le péristaltisme). Cet écosystème, comme tout écosystème doit être respecté, protégé, et dans les cas limites traité   

Conséquences :

- L’écologie, il n’y a pas qu’au pôle nord où en en parle, dans le tube digestif se pose aussi le problème des gaz qui serrent !        

- Plus sérieusement, l’Homme est présenté classiquement comme un être unique, soit. Mais si on considère la présence permanente et indispensable des 400 espèces de microorganismes qui vivent en parfaite harmonie dans le tube digestif - qui est la porte essentielle d’entrée des nutriments -, ce qu’on appel Homme doit être considéré comme un être pluriel, un organisme composé. Après tout, la nature sait ce qu’elle fait, la pureté des races n’est jamais créatrice de richesse, c’est dans l’échange, le respect de la différence et l’émulation mutuelle que se créent les valeurs porteuses de progrès.

- Ce tube digestif qui pour le commun des mortels est une machine à fabriquer des excréments, est en fait un lieu de vie d’une richesse incroyable. C’est en soi une métaphore : le début et la fin se côtoient intimement, voir se mélangent. Le bien absolu et le mal absolu ne sont qu’une vue l’esprit. La réalité, s’il n’y en a qu’une, est complexe et certainement nuancée … (le bien et le mal ne s’épousent-ils pas ?)

        Au final, ce modeste travail qui a été au début un véritable sacerdoce, s’est terminé en un plaisir sincère qu’on espère vous avoir fait partagé avec ses doutes, ses réflexions et ses découvertes.       

Lire aussi  : Tannate de gelatine (Tasectan) en question  http://pharamster.over-blog.com/2015/06/le-tannate-de-gelatine-tasectan-en-question.html                    

 

Sources :

1 – W. BADRE. Diarrhées aiguës : un coup de tonnerre dans un ciel serein. Espérance Médicale, Tome12, N°121, Page 521, Nov. 2005

2 - Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331-51

3 - W. BADRE, A. BENDAHMANE, A. CHERKAOUI. Conduite à tenir devant une diarrhée aiguë, Espérance Médicale, Tome 12, Pages 522-527, Nov. 2005

4 - Prescrire Rédaction « Les diarrhées aiguës passagères chez l’adulte », La Rev. Prescrire, Tome 28, n°299, pages 683-684, Sep 2008

4 - Prescrire Rédaction « Intetrix remboursable à 65 % dans l’amibiase», La Rev. Prescrire, Tome 29, n°304, pages 100-101, Fev 2009

5 - Penner R, Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and nutraceuticals: non-medicinal treatments of gastrointestinal diseases. Curr Opin Pharmacol. 2005 Dec;5(6):596-603. Review.

6 - Chevalier P. « Probiotiques : pour la vie, pour tout et pour tout le monde ? » La Revue de la Médecine Générale, n° 253, mai 2008, Page 188 – 195

7 -  Allen SJ, Okoko B, et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003048. Review.

8 - Gaon D, Garcia H, et al. Effect of Lactobacillus strains and Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children.Medicina (B Aires). 2003;63(4):293-8.

9 - Gao XW, Mubasher M, Fang CY, et al. Dose-response efficacy of a proprietary probiotic formula of Lactobacillus acidophilus CL1285 and Lactobacillus casei LBC80R for antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile-associated diarrhea prophylaxis in adult patients. Am J Gastroenterol. 2010 Jul;105(7):1636-41.

10 - Bhutta TI, Tahir KI. Loperamide poisoning in children. Lancet. 1990;335:363. [PubMed]

11 - Schwartz RH, Rodriguez WJ. Toxic delirium possibly caused by loperamide. J Pediatr. 1991;118:656–7. [PubMed]

12 - Organisation mondiale de la santé Genève: Organisation mondiale de la santé; 1990. The Rational Use of Drugs in the Management of Acute Diarrhea in Children               

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13 juillet 2010 2 13 /07 /juillet /2010 21:12

L E S   B I O S S O N S   E N E R G I S A N T E S

PRENDRE D'ABORD DU ... RECULE ! 

 10-07-09-RED-BULL-copie-4.jpg

« Dynamise les neurones », « Stimule les fonctions vitales », « Gage de performance »… Que de belles choses que promettent les boissons énergisantes. Mais sous ces promesses de vitalité se cachent tout simplement du sucre, de la caféine et de la taurine !

Les principaux ingrédients des boissons dites énergisantes :

Outre des vitamines, des acides aminés de façades et du sucre on retrouve principalement dans ces boissons :    

     - La taurine (cliquer pour plus d’informations) ainsi dénommée parce qu'elle a été isolée initialement dans la bile de taureau. Sa structure se rapproche de celle du GABA.

C’est une petite molécule présente dans le cerveau où elle régule le volume des cellules et joue le rôle de neuromodulateur inhibiteur [elle bloque l'activité électrique des neurones].

Aucune application médicalement démontrée n’a été rapportée à ce jour pour cette molécule.

    - La caféine : c’est la principale substance active en fait de ces boissons; il y en a de 50 à 505 milligrammes par canette ou bouteille.

    - La guarana : c’est une plante originaire de l’Amazonie sous cette appellation on camoufle en réalité une autre source de caféine en plus. Vendue comme « naturelle », la guarana agit comme un stimulant. Et consommée en grande quantité, elle provoque les mêmes effets secondaires que la caféine : insomnie, maux de tête, irritabilité et nervosité

Analyse critique :

      - L’utilisation des boissons dites énergisantes 

> On consomme ces boissons pour tenter d'améliorer les fonctions cognitives et la concentration. A l’heure actuelle, on ignore si elles ont un effet réel sur ces aptitudes [1]

> On les consomme aussi pour améliorer les performances sportives ou pour bloquer les effets négatifs de l'intoxication alcoolique (lors des soirées arrosées). Mais les conséquences à court et à long termes de là consommation de ces boissons ne sont pas encore bien connues.[1]

Des études sérieuses ont montré que ces mêmes boissons en absence de sucre n’ont aucun effet sur les aptitudes sportives. Le sucre serait donc la seule source d'énergie de ces boissons [1]

       L’avis du pharmacien :

La mention boisson énergisante est donc elle-même en grande partie erronée. On devrait parler plutôt de « boissons surexcitantes » ou surstimulantes. C’est plus logique avec la nature de leur composition, qui en réalité masque au niveau du système nerveux central la perception de la fatigue qui constitue par elle-même le signal de la souffrance du corps. Masquer cette fatigue c’est exposer le corps à des dégâts parfois irréversibles. La notion d'énergie d'un aliment se réfère à sa teneur en Calories         

 

      - Les effets secondaires des boissons dites énergisantes 

Quand elles sont consommées seules, leur toxicité, n’est pas formellement démontrée. Cela dit selon un essai clinique mené par une équipe du Henry Ford Hospital, à Détroit [2] Ces boissons feraient augmenter la pression artérielle et le rythme cardiaque.

Méthode : 

    - Les chercheurs ont recruté 15 volontaires, âgés de 18 ans à 40 ans, qui se sont abstenus de toute forme de caféine pendant 48 heures.

    - Les sujets se sont ensuite présentés en clinique où ils ont ingéré 500 ml (deux canettes) d’une boisson énergisante.

    - Leur pression artérielle et leur rythme cardiaque ont été mesurés au cours des heures qui ont suivi. L’expérience a été répétée six jours plus tard.

Les résultats : 

Cette petite étude a démontré que 4 heures après la consommation de la boisson, le rythme cardiaque des volontaires avait augmenté de façon significative, soit de 5 à 7 battements par minute, en moyenne. La pression artérielle, quant à elle, avait fait un bond de 10 mmHg. Les chercheurs montrent du doigt la caféine et la taurine qu’on trouve dans les boissons énergisantes.

Selon James Kalus le chercheur principal de l’étude : « L’augmentation de la pression et du rythme cardiaque est négligeable pour les individus en bonne santé, mais peut s’avérer critique pour ceux qui souffrent d’hypertension, de maladies cardiaques et qui sont sous médications »

L’avis du pharmacien :

On regrette le très petit nombre de volontaires en particulier pour étudier un produit de grande consommation ! 

Globalement les principaux effets secondaires retenus se rapportent à ceux de la caféine à savoir : 

    - Augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

    - On a rapporté certains décès, par exemple la mort d’un jeune homme de 28 ans, coureur motocycliste qui avait consommé ce genre de boissons toute une journée[1]. Ce décès s’expliqureait par le fait que la combinaison de caféine et de taurine à haute concentration, associée à une activité physique intense, aurait engendré une ischémie du cœur et un arrêt cardiaque.

    - L’association de ces boissons et de l’alcool masque les effets délétères précoces de l’éthylisme engendrant ainsi une surenchère catastrophique dans la consommation d’alcool.    

    - En retrouve en outre, ici, les symptômes classiques de l'intoxication à la caféine qui sont multiples :

            - nervosité, anxiété, tremblements

            - agitation, insomnie

            - troubles gastro-intestinaux

    - Enfin et même si le sujet est controversé aujourd’hui, selon certains il existerait une éventuelle forme de dépendance à la caféine chez certaines personnes et l'apparition de symptômes de sevrage [type : maux de tête; fatigue; insomnie, dépression, nausées, irritabilité problèmes de concentration]

 

L’avis du pharmacien :

Les boissons énergisantes constituent un exemple type d’alicaments, lire à ce sujet sur ce blog : POUR UNE CLASSIFICATION GLOBALE DES PRODUITS DESTINES A LA CONSOMMATION HUMAINE .

Ce genre de produit est caractérisés par :

      - L’ampleur des intérêts économiques énorme impliqués dans ces produits  

      - Le flou législatif qui concerne cette classe de produits

      - Le manque de recule pour des produits fortement concentrés destinés à la grande consommation. Même si leur composition qualitative reste relativement banale et commune.  

       - Le manque d’argumentaires scientifiquement rigoureux à charge ou à décharge de ces produits. Autrement dit, trivialement, on est dans la logique « tant qu’il n’y a pas de catastrophe, pourquoi pas ? »

La réflexion de l’apothicaire :

L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

 A défaut de textes de lois clairs et de précaution d’emplois légalement établies, on propose :

     - Suspendre l’appellation « Boisson énergisante » et la remplacé par « Boisson surexcitantes »

     - Ajouter en lettres claires sur ces boissons « ne pas associer ces boissons avec de l’alcool » comme cela se fait déjà au Canada.

     - Ne pas utiliser en cas d’activité physique intense

     - Ne pas utiliser chez les patients ayant ou susceptible de développer des maladies cardiovasculaires        

     - Ne pas utiliser chez l’enfant et la personne âgée

     - Produit à consommer avec modération

Moyennant ces précautions, la consommation de ces boissons surexcitantes peut être tolérée à défaut d’être supprimée par manque d’arguments scientifiques justifiants clairement leur dangerosité pour le grand public …

     Autres articles sur la même thématique :

      - IMPACT SUR LA SANTE DES BOISSONS GAZEUSES : OSTEOPOROSE & CANCER DU PANCREAS

      - LES ACIDES GRAS POLYINSATURES OMEGAS-3

      - LECTURES OFFICINALES : Le lait & cancer de la prostate

      - IMPACTE DES BOISSONS SUCREES SUR LE DIABETE & LE SYNDROME METABOLIQUE

      Sources :

1- Mickaël NAASSILA*. « Les boissons énergisantes sont-elles dangereuses ? », Revue Pour la Science - n°392 – page 20 – Juin 2010. *dirige l’équipe de recherche sur l’alcool et les dépendances de l’université de Picardie Jules Verne

2- Steinke L, et al, Effect of “Energy Drink” Consumption on Hemodynamic and Electrocardiographic Parameters in Healthy Young Adults, Annals of Pharmacotherapy, avril 2009, Vol. 43 (publié sur Internet avant impression).

3 - Lamarine RJ. Selected health and behavioral effects related to the use of caffeine. J Community Health 1994; 19(6): 449-66.

 

 

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19 mai 2010 3 19 /05 /mai /2010 11:11

ETAT DE L’OSTEOPROSE AU MAROC

 

 

Source :  Déclarations lors une rencontre organisée par La Société marocaine de rhumatologie, jeudi 13/05/2010 à Casablanca, sous le thème «L’ostéoporose, qu’en est-il aujourd’hui au Maroc ? Actualités et perspectives de la prise en charge», S. L. Aboudrar, rhumatologue et présidente de la Société marocaine de rhumatologie. F. Allali, directrice de l’unité de pathologie osseuse à l’hôpital Ayachi. In LE SOIR n°572 page 08 du 17/05/10.

 

       « Dans le monde, on estime qu’une fracture de hanche survient toutes les 20 secondes. Cette fréquence sera amenée à augmenter à l’avenir et on considère que l’augmentation la plus nette se produira dans les pays en voie de développement.  L’impact économique de l’ostéoporose est majeur : le coût annuel de la fracture du col fémoral est de 20 milliards de dollars aux Etats-Unis, de 30 milliards de dollars et de 800 millions d’euros en France en 2009. A ces chiffres, il convient d’ajouter les coûts indirects comme la réduction de l’activité, les pertes de revenus… »,

  

       Au Maroc, les études réalisées ont conclu à une prévalence de 35 % chez les femmes de plus de 50 ans et de 60 % chez les plus de 60 ans «L’ostéoporose survient 10 ans plus tôt que la moyenne mondiale estimée par l’OMS. Ce profil en fait une affection encore plus préoccupante au Maroc. On devrait s’attendre à une explosion des fractures ostéoporotiques dans moins de 20 ans»

       Au Maroc, la carence en vitamine D  concerne 95% des femmes. La Société marocaine de rhumatologie conseille une supplémentation en calcium associée à la vitamine D.

« Par de simples mesures hygiéno-diététiques. Une alimentation saine et équilibrée favorise des os sains. Il est recommandé un apport suffisant en calcium et vitamine D.».

 

 

Les règles hygiéno-diététiques qui contribuent considérablement à la prévention de la perte osseuse impliquent : 

- La pratique d’une activité physique régulière, des séances de marche à pieds quotidiennes de 30 à 60 minutes.

- Le sevrage tabagique,

- La diminution de la consommation d’alcool

- La maîtrise du poids.

 

L’avis de l’apothicaire :

         - On retrouve en fait là aussi les règles hygiéno-diététiques classiques. Et c’est de la responsabilité de l’officinal de réitérer ce discours autant de fois que nécessaire, il doit en outre être capable d’adapter ces directives au contexte socioculturel « difficile» de ses patientes et on peut vous assurer que c’est tout un art. Dés qu’il s’agit de femmes tout devient compliqué, mais … on y arrive quand même.          

         - A propos de calcium, il est important de faire la part des choses - lire à ce sujet : Calcium & cancer de la prostate - par ailleurs nous devons être vigilants car ces informations émane d’une rencontre  scientifique. Ce genre de rencontres est souvent sponsorisé par des multinationales du lait qui visent par essence à favoriser la surconsommation de produits lactés, attention aux excès. Restons vigilants mais sans tomber dans la « complotite ».

          - A propos de l’ostéoporose lire aussi :  IMPACT SUR LA SANTE DES BOISSONS GAZEUSES : OSTEOPOROSE & CANCER DU PANCREAS       

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23 mars 2010 2 23 /03 /mars /2010 20:07

La lutte contre la leishmaniose À Errachidia* s’organise

 


09 12 11 Leishmania

Source : LE SOIR, Page 12, N°533, du 23/03/10

 

         La lutte contre la leishmaniose s’organise, en effet, à Errachidia grâce à l’INDH (l’initiative nationale pour le développement humain) qui a débloqué 900 000.00 DH
L'INDH vient de placer la lutte contre cette maladie en tête de son programme 2010 destiné à la province d'Errachidia.

- Les 900 000.00 DH seront répartis entre les trois cercles de Goulmima, Rissani et Erfoud
- 300.000 DH seront alloués à réseau d’associations opérant dans le secteur


La leishmaniose est une maladie parasitaire due aux piqûres du Phlébotome, sévit dans la région du sud du Maroc : Lire notre article à ce sujet. LA LEISHMANIOSE EN BREF

- La leishmaniose est connue au niveau de la province d'Errachidia depuis les années soixante-dix. Elle enregistre 500 à 600 cas en moyenne par an, avec des pics épidémiques tous les 5 ans.
- La période allant de mars à juillet connaît la transmission du phlébotome, alors que sa parution est constatée dans la période allant d'octobre à janvier.
- Selon les estimations de l'Organisation mondiale de la santé OMS, 12 millions de personnes souffrent actuellement d'une des formes de leishmaniose.

 

* ERRACHIDIA :
- Errachidia est une ville du Maroc, située dans la province du même nom, dans la région de Meknès-Tafilalet. Elle est anciennement connue sous l’appellation «Ighram N Souk ou Ksar Es Souk».
- Population : 76 759 hab. (2004)
- Située au centre-sud du Royaume, la province d'Errachidia est délimitée par les provinces de Figuig à l'est, Beni Mellal, Azilal à l'ouest, Khénifra et Boulemane au nord et la province de Ouarzazate ainsi que les frontières maroco-algériennes au sud.

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15 mars 2010 1 15 /03 /mars /2010 13:12

Traitements des douleurs chroniques

nouvelles    pistes    de    recherche

 

Sources :
- D. FIELDS Douleur chronique les nouveaux coupables Pour la Science* N°389, pages 50-57 Mars 2010. * Pour la science est l’édition française de la revue américaine Scientific American  
- J. Poirier, Abrégé d’histologie, pages 105, 106, 108 & 109, ed Masson

 

                     La lecture de cet excellent article américain, paru dans la revue Pour la science de mars 2010, a été pour nous une véritable cure de jouvence pour nos vieux neurones. Il s’agit d’un problème récurrent en officine (mais bien sur aussi chez les médecins) : la douleur chronique.
La douleur chronique, avec une physiopathologie relativement méconnue, est à l’origine de beaucoup de médications aux effets secondaires souvent très marqués (AINS, Corticoïdes …). Une meilleure connaissance de cette physiopathologie apporte de manière intrinsèque de nouvelles possibilités thérapeutiques qui vont dans un futur proche, à ne pas douter, impacter nos médications actuelles.

- Pour être honnête, la lecture de ce texte remarquable nous a désarçonné, au début, par la présentation qui a été faite de la physiopathologie ce qui a nécessité plusieurs lectures pour en dégager l’essentiel. On vous conseil vivement de faire de même pour cette partie.
En maîtrisant ce 1èr paragraphe le reste du texte devient un véritable régal avec une iconographie somptueuse, se terminant en apothéose avec les nouvelles thérapeutiques envisagée.
- Autre élément : les cytokines peuvent désarçonner plus d'un lecteur, pour se faire on vous conseil de consulter rapidement Wikipédia c'est remarquablement expliqué   
A la fin de cet article, une excellente surprise nous attendait (un bonus) : un paragraphe ou l’auteur nous donne une explication physiopathologique magistrale  du développement de la dépendance et de la tolérance aux morphiniques, une explication tellement importante à nos yeux qu’on a voulu lui consacrer un article à part : EXPLICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA DEPENDANCE AUX MORPHINIQUES

Dans un objectif didactique, cette lecture officinale vous est présentée,  volontairement en 3 parties :

         - La première est un rappel global très simplifié sur la physiopathologie de la douleur,
         - La deuxième partie va concerner spécifiquement la douleur chronique.      
         - La troisième consacrée aux nouvelles thérapeutiques de la douleur.

A lire, donc, dans la rubrique « texte intégral » : TRAITEMENT DES DOULEURS CHRONIQUES

Remarque générale au sujet de toute nouvelle thérapeutique

         Malgré le côté intellectuellement séduisant de certaines nouvelles thérapeutiques, la vigilance du corps médical reste de rigueur. On se souvient tous des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 avec de grands espoirs thérapeutiques gâchés par des effets secondaires catastrophiques et au final un rapport bénéfice risque complètement défavorable.

La vigilance est de rigueur de façon général, pour preuve ces statistiques de la revue Prescrire. Statistiques, certes sévères, mais qui mettent en avant l’importance d’avoir suffisamment de recule avant d’adopter toute nouvelle médication.
 Prescrire côtation des nouveau médicaments

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3 mars 2010 3 03 /03 /mars /2010 11:19

LES MALADIES NON INFECTIEUSES

STATISTIQUES & PRÉVENTION

 Maladies-non-infectieuses-copie.jpg

Sources :

-   OMS
-   
Fondation Lalla Aïcha
In LE SOIR, n°518, page 10, du 02/03/10

 

Dans le Monde

        35 Millions de personnes décèdent chaque année de maladies non infectieuses (Cardiopathies, Diabète, Cancers Etc.), entre 2006 et 2015 ce chiffre va augmenter de 17%, cette augmentation touchera principalement les pays à faibles revenus (dont fait parti le Maroc) ayant une population très vulnérable.  

Au Maroc on dénombre :

 

10            Millions

D’hypertendus

3              Millions

D’obèses

1,5 à 2,5  Millions

De diabétiques

1,5           Million

De bronchiopathies chroniques

 

 

35 000 à 50 000 Cas

Nouveaux cas de cancers enregistrés chaque année

 

 

La lutte contre ces maladies est basée sur le traitement et la prévention

Concernant le traitement : ils sont très coûteux et difficilement accessibles

Exemple au Maroc :
- Une coronarographie coûte : 8 000.00 DH
- La dilatation d’une artère coronaire : 32 000.00 DH
- Un pontage coronarien : 90 000.00 à 100 000.00 DH
- Un remplacement de valves : 80 000.00 à 100 000.00 DH

 

Le problème est aggravé par le fait que seul 15% de la population est couverte par la sécurité sociale, et même avec la mise en application de l’AMO ce chiffre ne pourrait atteindre que 30% seulement.       

 

La prévention elle est classique :

          - Bannir l’usage du tabac 
          - Eviter l’alcool
          - Un régime alimentaire sain
          - Lutter contre la sédentarité 

 

L’avis du pharmacien :

1er point :

        Le fait que 70% de la population n’est pas couverte, montre la nécessité urgente d’appliquer les recommandations de l’enquête parlementaire sur le médicament. 
        Ces chiffres montrent que les 70% de diabétiques et d'hypertendus qui n’ont pas de sécurité sociale, n’ont que 300.00 DH par an pour se traiter ! (300.00 DH étant la consommation annuelle en médicaments par habitant)     
        Cette situation montre que les besoins sont énormes et donc toute baisse significative du prix des médicaments impliquera une augmentation corollaire du nombre d’unités vendues ce qui ne va en aucun cas impacter le les revenus des officinaux. Cela démontre aussi la faiblesse des analyses développées par certains représentants des officinaux qui ont du mal à avoir une vision au-delà de la caisse. Lire   LE RÔLE DU PHARMACIEN      

 

2ème point :

             Un des points soulevés pour la prévention de la recrudescence des maladies non infectieuses est la lutte contre la sédentarité, autrement dit la promotion du sport.
Nous trouvons honteux et scandaleux que dans un pays aux moyens financiers limités d’allouer des sommes colossales pour des footeux qui n’ont de sportif que le nom (sans âme ni conscience ni résultats), en négligeant la promotion de l’activité physique réellement utile celle du sport amateur et du sport scolaire.

La promotion de l’activité physique et de l’alimentation saine, particulièrement chez les femmes et les personnes âgées, sans négliger pour autant le reste de la population, est une nécessité de santé publique qui doit être érigée en véritable priorité, vu les enjeux épidémiologiques auxquels un pays comme le Maroc doit faire face aujourd’hui et encore plus dans le future. En effet des études innombrables montrent l’impacte positif sur la santé d’une activité physique régulière, modérée à intense.    

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23 janvier 2010 6 23 /01 /janvier /2010 12:01

La problématique
de La conduite à tenir 
devant les hyperpigmentations cutanées

 

 

         Nous allons abordé ce sujet à travers, d’abords, une « lecture officinale » d’un récent article qui vient d’être publié dans la revue marocaine « ESPERANCE MEDICALE » au sujet des mélasmas, suivit d’une discussion de cette publication. Ce texte est suivi, en deuxième partie, par un article intitulé :   Hyperpigmentation cutanée & Esthétique rationnelle de la peau  

Le mélasma ou chloasma appelé communément masque de grossesse est un des sujets qui à la base est source

- de beaucoup de conseils erronés, voir dangereux, en officine
- de beaucoup d’approximations, voir d’improvisation, en dermatologie.
- de beaucoup de produits cosmétiques aux indications largement non démontrées et aux prix qui varient d’une dizaine de dirhams à des centaines de dirhams    

 melasma.jpg

Lecture officinale : conduite à tenir devant les hyperpigmentations cutanées

Source : B. HASSAM et coll. Conduite à tenir devant un mélasma, Espérance Médicale. Tome 16. N°164. Pages 574-576. Décembre 2009

          L’article de l’équipe du Pr. B. Hassam chef de service de dermatologie au CHU Avicenne de Rabat, établit un état des lieux des traitements disponibles. A la lecture de cet article un premier constat s’impose au niveau des molécules à visée curative c’est qu’il n’y a rien de nouveau sur le plan strictement médical, autrement dit les nouveaux produits mis sur le marcher de temps à autre n’apportent aucune innovation réelle à ce sujet à part l’imagination des équipes marketing.       

          L’article désigne le mélasma comme une hyperpigmentation acquise touchant les parties exposées du visage de manière le plus souvent symétrique et bilatérale. Dans cet article les auteurs, malheureusement, ne donnent pas de précisions détaillées sur l’étiologie et la physiopathologie du mélasma.    
Bien que cette dermatose soit bénigne, elle a un impact psychologique considérable qui doit être pris en compte.        
Les traitements proposés sont de 2 types les méthodes limitantes et les méthodes curatives :

Les méthodes limitantes : Elles permettent de limiter l’extension de l’hyperpigmentation elles reposent sur :
         - Les écrans solaires à haut indice de protection 
         - La suppression des facteurs étiologiques à savoir :

Reconsidérer la méthode contraceptive, éviter les irritations par frottement ou par démaquillage trop appuyé, rechercher une utilisation abusive de dermocorticoïdes et enfin l’utilisation de cosmétiques approximatives farfelus voir dangereux.

Les méthodes curatives :

      Les   topiques   dépigmentants 

               - L’hydroquinone : un inhibiteur de la tyrosinase, avec des effets secondaires très marqués, autorisé à hauteur de 2%  
               - L’acide rétinoïque : le mécanisme d’action est mal connu, les effets secondaires sont tellement important que le rapport bénéfice risque est largement défavorable à notre avis.   
               - L’acide azélaïque : c’est un acide dicarboxylique qui inhibe in vitro la tyrosinase, il a une activité antiproliférative et cytotoxique et cytotoxique sur les mélanocytes hyperactifs et anormaux. En réalité la seule indication démontrée de cet acide est l’acné   
               - L’acide lupoïque : cité dans l’article sans plus de détails
               - L’acide kojique : cité dans l’article sans plus de détails

     Les   méthodes   physiques

               - Les peeling : (là je reconnais j’apprend des choses) ils sont indiqués dans les mélasmas résistants chez les phototypes claires. Ils consistent en une destruction de l’épiderme (et plus ou moins le derme) pour éliminer la mélanine. Le décapage est plus ou moins profond selon l’agent utilisé et sa concentration (sic).
On distingue les peelings superficiels légers (avec l'alpha hydroxyacide 30 à 70% ou l’acide tricholoracétique 10 à 20%) ou moyens (avec l’acide tricholoracétique 20 à 25% associé ou non à l’acide salicylique).
Les peelings moyens profonds : à base ou l’acide tricholoracétique 25 à 35% après application d’acide glycolique à 50% ou du phénol.
Les effets secondaires : irritation (ça c’est prévisible), hyperpigmentation réactionnelle, dépigmentation définitive et enfin cicatrice hypertrophique.  

              - Les lasers et lampes flash pulsées : divers types de lasers et lampes flash ont été utilisées sans efficacité démontrée et avec des effets secondaires type atrophie, cicatrice hypertrophique, hyperpigmentation ou dépigmentation.

L’article propose au final le protocole suivant : 
       - Pour un  mélasma épidermique ou mixte : le traitement est chimique
       - Pour un mélasma réfractaire chez un sujet à peau claire : on propose un peeling du superficiel au profond avec des semaines d’intervalle
       - Pour un mélasma dermique : les traitements précités ne sont pas efficaces, on a recours au maquillage de camouflage.

    

D i s c u s s i o n  :

        Notre intérêt va se concentrer sur les méthodes curatives chimiques, car pour les méthodes dites physiques l’article précise d'emblé qu’elles n’ont pas d’efficacité démontrée avec des effets secondaires marqués.
En consultant le site de l’AFSSAPS au sujet des molécules citées dans l’article on retrouve deux cas :  
     - Soit ce sont des molécules qui existent dans la nomenclature de l’AFFSSAPS mais qui n’on aucune indication légale dans les mélasmas :

> L’acide rétinoïque, DCI TRETINOINE est un anti-acnéique keratolytique retrouvé entre autre dans le RETACNYL. Son utilisation dans les hyperpigmentations proviendrait d’une formule désuète « le trio dépigmentant de Kligman » sur la base d’une publication [4] datée de 1975 jamais confirmée depuis.   
> L’acide azélaïque est aussi un anti-acnéique keratolytique, en France il est disponible (sous la marque FINACEA 15 % gel) mais sans indication dans les mélasmas. Son utilisation proviendrait, nous semble-t-il, d’une volonté d’apporter une alternative à l’acide rétinoïque !    

      - Soit ce sont des molécules qui n’existent pas dans la nomenclature de l’AFFSSAPS, ce ne sont pas des médicaments, ils n’ont pas d’AMM, ils tombent plus ou moins dans le domaine des produits cosmétiques avec des indications le plus souvent aléatoires et des effets secondaires qui peuvent être très marqués particulièrement pour l’hydroquinone. Outre l'hydroquinine on retrouve dans la même série : l’acide lupoïque et l’acide kojique  avec de faibles références bibliographiques y compris dans celles rapportées par l’article précité.

         
A noter qu’il existe un médicament non remboursé, qui n’a pas été cité dans l’article, avec A.M.M. (au Maroc et en France) à base d’un dérivé de l’hydroquinone il s’agit du monométhyl éther de l’hydroquinone ou paraméthyl oxyphénol ou encore en D.C.I. le méquinol  (Leucodinine B® à 10 %) qui est commercialisé (au prix de 18.00 DH) dans les hyperpigmentations cutanées.
Dans le BIAM cette indication est accompagnée avec avec la mention « à confirmer ». Le site de l’AFSSAPS ne donne aucun détail sur ce produit.

Pour être complet, et vu que l’hydroquinone est d'une part largement utilisée et d'autre part elle est peu référencé sérieusement, on vous propose sa formule, ses caractéristiques, et une liste non exhaustives des produits à base d’hydroquinone en plus d’une bibliographie issue de notre propre documentation

Hydroquinone.jpg 


L’hydroquinone c’est le 1,4-dihydroxybenzène et on l'obtient par réduction de la benzoquinone. 

Masse molaire : 110.11, Point de fusion : 173.17 °C, Point d’ébullition : 287 °C, Densité : 1.33

 

Liste non exhaustive des spécialités à base d’hydroquinone : 

L’hydroquinone est souvent associée à d’autres molécules type vitamine C, alpha hydroxy acides, urée etc. ou encore à des écrans. La concentration utilisée la plus part du temps est 2 %

Clermine®                         : 2 % d’hydroquinone
Clarskine®                         : 2 %       "
Trio D®                              : 2 %       "
Orfine éclaircissante ®        : 2 %       "
Neostrata bionic skin®        : 2 %       "
Neostrata neocentical ®      : 2 %       "

 

Bibliographie :

1) C. MAUTRAIT, R. RAOULT. Guide pratique des dermatoses, 101-101, Ed. Masson 1994
2) Direction générale de la santé Service de protection de la consommation Genève RAPPORT ANNUEL 2003 : CAMPAGNE DE DOSAGE DE L'HYDROQUINONE DANS LES PRODUITS COSMETIQUES
3) INRS. Hydroquinone fiche toxicologique n°159. Edition 1992
4) KLIGMAN AM, WILLIS I. A new Formula for depigmenting human skin. Arch Dermatol 1975 ; 11 : 40-8
5) L. MAROT. L’approche médicale de la dermato-cosmétologie. Louvain Med. 117 :S116-S120, 1998
6) Ph.DOROSZ, Guide pratique des médicaments. 21ème édition. Ed Maloine. 2001
7) VINGT-QUATRIÈME DIRECTIVE 2000/6/CE DE LA COMMISSION EURPEENNE du 29 février 2000
8) VIDAL 2001

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23 janvier 2010 6 23 /01 /janvier /2010 12:00

Hyperpigmentation cutanée

Pour une esthétique rationnelle de la peau

 
Cet article constitut en fait la 2ème partie de : CONDUITE A TENIRE DEVANT UNE HYPERMPIGMENTAION CUTANEE
Danse-01.jpg
L ’ a s p e c t   t h é r a p e u t i q u e   :

            Aucun des traitements actuels des hyperpigmentations cutanées n’est réellement prouvé. Dans l’état actuel des connaissances il vaut mieux, de loin, insister sur la prévention par des écrans solaires adaptés. En cas d’hyperpigmentation avérée, il nous semble préférable d’informer le patient honnêtement et proposer des cosmétiques aux indications, certes non prouvées, mais avec le minimum d’effets secondaires.        

 

L ’ a s p e c t   s o c i a l  :  L e s  d é r i v e s ! 

            Le traitement des hyperpigmentations cutanées engendre par essence des dérives dangereuses qui proposent de « blanchir » la peau. C’est là un comportement souvent dangereux pharmacologiquement  et condamnable déontologiquement car il fait appel à des relents à caractère racial sur lesquels surf un certains nombre de produits. Faire de la peau blanche une panacée est absurdité dangereuse.

 

L ’ a l t e r n a t i v e   :

           Se pose alors  la question de savoir quels sont les objectifs esthétiques médicalement souhaitables pour la peau ? On peut tenter modestement d’y répondre en toute simplicité en 3 points : d’abords l’hygiène de la peau, la protection de la peau et enfin la nutrition la peau

         L’hygiène de la peau
         Elle se base sur un nettoyage régulier, au moins une fois par jour, avec un lait de toilette (le moins cher) et un rinçage soigneux avec une eau potable ( oui celle du robinet car les lotions et autres sont superflues pour enlever le lait). Le lait étant une émulsion d’une phase huileuse dispersée, par l’intermédiaire d’un agent de surface, dans une phase aqueuse, le mécanisme d’action du lait se fait par solubilisation des impuretés lipophiles dans la phase huileuse et les impuretés hydrophiles dans la phase aqueuse, le lait sera appliqué avec la main pour éviter toute irritation de la peau. Contrairement au savon, qui est lui-même un agent de surface anionique, et qui agit en formant des micelles avec les salissures, qui restent ainsi en suspension dans l'eau qui va être rincée, c’est un effet détergent qui peut être relativement agressif sur une peau de visage fragile.
Au final pour une bonne hygiène, en fonction de la nature de la peau, un savon ou un lait de toilette le plus simple possible suivi d’un rinçage soigneux. 

         La protection de la peau :

         Elle est simplement basée sur une protection solaire adaptée et une hydratation régulière des couches superficielles de l’épiderme. 

         La nutrition de la peau :

         Appliquer des crèmes à base de vitamines et de divers nutriments en se disant que cela va nourrir la peau est une absurdité monumentale, car une peau saine est une barrière efficace qui ne laisse passer ni virus ni bactéries ni même pas l’eau qui n’arrive que difficilement au niveau des couches superficielles de l’épiderme (comme c’est à chaque fois mentionné sur les publicités des crèmes hydratantes, en France, en petits caractères bien sur marketing oblige). De là à faire passer des vitamines à travers la peau il faut être un alchimiste du marketing pour arriver à en persuader la population. En réalité, les vitamines utilisées dans les crèmes sont souvent utilisées comme conservateurs (évitent le noircissement des crèmes …)
Pour nourrir la peau il est plus logique d’opter pour 3 idées (encore 3)  
         - Un apport alimentaire équilibré
         - Une hygiène de vie : c'est-à-dire éviter les conduites à risques qui détruisent la peau : éviter les addictions type tabac et alcool, le stress, et avoir un rythme de vie physiologiquement compatible.     
         - Une activité physique régulière, et là pour la beauté de la peau c’est fondamentale et cela mérite une petite explication. Le sport rend (de façon triviale) la peau rouge ce qui correspond en fait à une vasodilatation (dilatation des vaisseaux) qui a pour objectif d’évacuer l’excèdent de chaleur produit par le métabolisme lié au mouvement, cette vasodilatation va être extrêmement bénéfique pour la peau et les phanères qui vont être mieux irrigués (l’effet inverse du stress). Associé à une alimentation équilibrée cette vasodilatation va apporter vers la peau touts les nutriments dont elle a besoin et en quantités largement suffisantes.

 

           Au final le meilleur soin de beauté pour la femme et pour l’homme ne réside pas dans les crèmes qui constituent une solution de facilité onéreuse d’appoint aux effets largement aléatoires, mais bien dans le sport,
On parle ici de la pratique d’une activité physique modérée à intense, non stressante (contrairement au sport de haut niveau), et surtout régulière. Les effets ne sont tangibles que sur des mois et des mois d’entraînement et de pratique associé à un apport alimentaire équilibré, à un nettoyage soigneux et  à une hygiène de vie saine, relativement, car il ne s’agit pas de devenir un ascète non plus.

Profiter de la vie en évitant le plus possible les conduites à risque paraît une attitude raisonnable et logique pour avoir, entre autre, une belle peau qui représente, en elle-même, une interface extraordinaire autant physique que psychique entre l’intérieur de l’être humain et son environnement.                                              

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8 janvier 2010 5 08 /01 /janvier /2010 19:11

LA PROBLEMATIQUE DE
 LA GESTION DU RISQUE SANITAIRE 
R  E  F  L  E  X  I  O  N

« Ne priez pas pour être protégé des dangers mais pour pouvoir les affrontés »

Rabindranath Tagore (1861-1941)  Compositeur, écrivain, dramaturge, peintre et philosophe indien, prix Nobel de littérature en 1913

 

Avant-propos :

Contrairement à ce qu’on a cru (lire LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE H1N1 AU MAROC) et au vu des informations non confirmées* qui nous parviennent, les Marocains boudent apparemment le vaccin H1N1, et ce pour les raisons suivantes nous semble-t-il :

- La circulation d’informations contradictoires au sujet des effets de la vaccination
- L’extrême dangerosité annoncée de la grippe H1N1, parait avec les jours, beaucoup moins catastrophique et le rapport bénéfice / risque du vaccin devient alors discutable pour une bonne partie de notre population. En particulier avec la généralisation de la vaccination à toute la population.

Grippe.JPG
 Notre propre avis, sur ce sujet, rejoint en tout point celui de la Revue Prescrire lire : CHIFFRES & REPERES : GRIPPE A/H1N1 L'AVIS DE LA REVUE PRESCRIRE  
Cette situation pose une question de fond, qui à notre avis est extrêmement importante c’est : la problématique de la gestion du risque sanitaire.
Cette question stratégique peut être abordée de 2 points de vu : la gestion politique et la gestion technocratique strictement rationnelle.

  ***********************************************************************************

- La gestion politique du risque sanitaire :

         Elle obéit à une règle, devenue quasi universelle, le fameux «principe de précaution». Le non respect de ce principe peut coûter politiquement très cher pour un ministre, on se souvient tous de l’image de ministre français de la santé en tenue de vacance lors de l’épisode de la canicule.

Le «principe de précaution» a pour finalité, plus ou moins déclarée, d’amener par touts les moyens, la probabilité de survenue d’un incident sanitaire à zéro. Ce qui est une pure utopie.
Il s’agit en fait d’un vœux purement politique avec consonance populiste qui répond au besoin primaire de la population de se sentir en totale sécurité par rapport au futur [nous sommes décidé à régler tous vos problèmes]. L’Homme politique prend des décisions qui visent d’abord le ressenti de ses électeurs amalgamant de façon harmonieuse et crédible des études scientifiques plus ou moins fiables, des images médiatiques sensationnalistes et une communication opportuniste efficiente. On retrouve en fait, ici, les ingrédients classiques de la réussite en politique.

Mais revenons, un moment, à ce besoin primaire de la population de se sentir en totale sécurité vis-à-vis du futur, ce besoin trouve son origine, me semble-t-il, dans les comportements religieux et parareligieux (horoscope …) qui visent à déterminer le futur pour la population en terme de certitudes et non en terme de probabilité. Et c’est là ou se situ un des grands écueils des technocrates mêmes les plus chevronnés.    

- La gestion technocratique du risque sanitaire :

          Il s’agit d’une gestion rationnelle qui se base sur des statistiques de l’existant et des probabilités sur le futur. Ces probabilités étant elles mêmes extrêmement difficiles à quantifier, pour avoir une approche relativement objective on propose généralement aux décideurs 3 scénarii : une évolution à minima, une évolution médiane et une dernière à maxima. A charge au décideur le choix de l’option idoine.

La grande difficulté avec ce genre de méthodologie c’est la communication avec la population, avec tout ce que cela comporte comme gestion des peurs, des mouvements de foules voir des fantasmes communautaires.

Il est politiquement suicidaire d’arriver face à ses électeurs avec un discoure rationnel type « Oui nous savons qu’il y a des risques qui vont engendrer des morts, chose insupportable en soi dans l’absolu, mais vu les options pour y remédier qui comportent elles-mêmes des risques autant humains que financiers, nous avons fait le choix sans être pour autant certain à 100% de tempérer notre réponse et de réagir en fonction de l’accumulation des données vérifiables en notre possession. Cela demande à notre population un effort intellectuel pour rationaliser sa réaction qui sous-entend l’acceptation de cette prise risque avec ce que cela engendre».

De tels propos peuvent signer l’autodafé politique de leur auteur. Demander à une population, plus ou moins impactée par la religiosité ou même l’absolutisme, de réagir rationnellement face à un risque paraît à juste titre une hérésie.

 

       Au final, quelque soit l’évolution future de l’épidémie de la grippe H1N1, elle aura de toute façon montré encore une fois la difficulté d’allier la gestion politique et la gestion technocratique rationnelle du risque sanitaire. Cette difficulté trouve son origine comme dit plus haut dans les caractéristiques socioculturelles d’une population donnée.

Cette difficulté peut être atténuée par l’éducation qui doit comportée en son sein l’étude de l’appréciation rationnelle de la prise de risque. Chose plus facile à dire qu’à réaliser au vu de la facilité avec laquelle l’être humain tombe dans l’irrationnel face l’incertitude du futur, Mitterrand homme de grande culture et d’une intelligence aiguisée n’était-t-il pas attiré par le parareligieux ?                                              

Cette difficulté peut être atténuée aussi si dans les analyses rationnelles classiques qui se basent uniquement sur des vérités avérées on incluait l’incertain comme une composante à part entière de l’analyse et non comme simple aléa. Malheureusement là aussi, autant en France que dans les pays du sud, les intellectuels de tout bord cultivent des concepts basés sur des « vérités » présentées comme absolues.

A défaut d’atténuer ces difficultés, tout l’art du politique du 21ème siècle serait de gérer les risques futurs et leur corollaire d’irrationnel collectif (que cet irrationnel soit le fruit des peurs, ou qu’il soit alimenté par des théories religieuses) sur des bases rationnelles tout en ménageant ses propres ambitions politiques personnelles légitimes.  
              

Post-scriptum du 13/01/2010

       D’après des informations recueillies auprès de médecins de santé publique, les dépenses occasionnées par la mise en place gratuite du vaccin de la grippe H1N1 auraient impactées l’approvisionnement des dispensaires marocains en médicaments, cette situation paraît dramatique particulièrement pour l’insuline distribuée depuis longtemps gratuitement aux populations les plus démunies. Il y a fort à parier qu’au Maroc, quand on est démuni, on risque beaucoup plus de mourir bêtement de diabète par manque d’insuline que de grippe H1N1, dans un pays qui produit l’insuline et qui en plus l’exporte.
Ce sont là les prémisses des « dégâts collatéraux » d’une gestion purement politique d’un risque sanitaire.     
        Dans l’immédiat on espère que cela  va être un problème conjoncturel, mais à longue échéance et concernant en particulier le cas de l’insuline  la solution à notre avis ne réside pas dans la gratuité totale de l’insuline, gratuité qui correspond plutôt à une gestion « humano populiste » non viable, mais :

- Dans la pratique de prix  raisonnés
- Dans la mise en place d'une véritable assurance maladie bien ciblée
- Dans l’appui structurel des industriels afin de randomiser le plus les procédés de fabrication
- Dans une recherche volontariste d’autres marchés avec l’appui massif des structures de l’Etat, recherches ayant pour objectif de faire des économies d’échelles à même d’assurer un rendement convenable pour notre industrie tout en faisant baisser les prix pour le patient         
                     Rectificatif du 23/01/10 : le budget alloué à la grippe H1N1 émane en réalité de la primature et n’affecte donc pas le budget du ministère de la santé, cela n’empêche pas le fait que l’effort et la mobilisation consentis pour la grippe H1N1 a sérieusement handicapé la marche des autres programmes de la santé. De ce fait les problèmes liés à l’approvisionnement des dispensaires en médicaments sont tout à fait conjoncturels


Post-scriptum du 15/01/2010

          Selon le dernier communiqué en date du ministère de la santé (30/12/09) on eu 2935 cas confirmés de grippe a H1N1 et 53 décès. Source : Le journal Le Soir N° 486 du 15/01/2010
lire à ce sujet aussi : GRIPPE A H1N1 vs ACCIDENTS DE LA ROUTE AU MAROC


*
Post-scriptum du 21/01/2010
 
         C’est confirmé, les marocains ont boudé  la vaccination H1N1. Cette vaccination a mobilisé 1258 centres sur l’ensemble du territoire, en plus de 600 unités mobiles pour les régions reculées, avec comme objectif la vaccination de toute la population. La campagne de vaccination n’a drainé que très peu de monde, notamment parmi le personnel de la santé.   
En tout, à peine 800 000 personnes au Maroc se sont présentés pour se faire vacciner, alors que les objectifs établis par les cadres de l’OMS préconisent la vaccination de 60% de la population.      

Source : O. El Menzhi, Directeur du Centre d’épidémiologie et de lutte contre les maladies au ministère de la santé, in le journal Le Soir Echo, auteur K. SKALLI, « Grippe A : Le ministère de la santé décrète le silence radio » n° 488, du 19/01/2010, page 1 et page 8       

LIRE ABSOLUMENT : L'OMS RECONNAÎT DES ERREURS DANS LA GESTION DE LA GRIPPE H1N1

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