Overblog Suivre ce blog
Administration Créer mon blog
29 octobre 2015 4 29 /10 /octobre /2015 14:06

MEDICAMENT

OFLOXACINE OU CIPROFLOXACINE VS RIFAMYCINE

DANS LES OTITES EXTERNES AIGUÊS

Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas

Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences pour votre santé.

OFLOXACINE OU CIPROFLOXACINE VS RIFAMYCINE DANS LES OTITES EXTERNES AIGUÊS

      

        Cet insertion est basé essentiellement sur la lecture d’une discussion parue dans le numéro de janvier 2014 de la REVUE PRESCRIRE

Source : « Prescrire en questions Otites externes aiguës : et la rifamycine ? » PAGE 77 • LA REVUE PRESCRIRE JANVIER 2014/TOME 341 V° 363

Les otites externes aiguës sont des inflammations aiguës de l'épiderme et du derme du conduit auditif externe, principalement d'origine bactérienne. Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus, (le fameux staphylocoque doré), sont les bactéries les plus souvent impliquées (2).

Divers médicaments en application locale réduisent la durée des symptômes, mais même en l'absence de traitement, l'évolution est souvent spontanément favorable en quelques semaines (2).

 

 

OFLOXACINE OU CIPROFLOXACINE VS RIFAMYCINE DANS LES OTITES EXTERNES AIGUÊS

 

 

ANALYSE COMPARATIVE :

RIFAMYCINE (OTOFA®)

Selon la Revue Prescrire il n’existe pas d'essai comparatif randomisé ayant évalué la rifamycine en gouttes auriculaires dans les otites externes aiguës, ni versus placebo, ni versus autre antibiothérapie. Autrement dit, l'utilisation de la rifamycine auriculaire dans les otites externes aiguës ne repose pas sur une évaluation clinique comparative.

La revue rapporte que le Martindale (un ouvrage de base en pharmacologie clinique) affirme que la rifamycine est active contre les bactéries Gram positif, dont fait partie le staphylocoque doré, mais son activité est plus inconstante contre certaines bactéries à Gram négatif, dont fait partie le Pseudomonas aeruginosa (3).

Dans le résumé des caractéristiques (RCP) de la spécialité à base de rifamycine auriculaire Otofa®, il est mentionné que la rifamycine est inactive contre le pseudomonas aeruginosa, ce qui conduit à des échecs cliniques et microbiologiques (4).

OFLOXACINE (OFLOCET® goutte auriculaire)      &

CIPROFLOXACINE SPECTRUM® goutte auriculaire)

- L'ofloxacine auriculaire (Oflocet® ou autre), une fluoroquinolone, est autorisée selon son RCP « dans le traitement des otorrhées purulentes : sur aérateur transtympanique ; sur cavité d'évidement ; sur otites chroniques non ostéitiques à tympan ouvert ». Cette fluoroquinolone n'est pas officiellement autorisée dans le traitement des otites externes aiguës.

- Cependant, dans plusieurs essais cliniques, l'ofloxacine et la ciprofloxacine par voie auriculaire ont été aussi efficaces en termes de guérison d'otites externes aiguës après 7 jours et 2 semaines de traitement que l'association auriculaire d'un antibiotique avec un corticoïde (2,5,6). On en deduit aussi l'inutilité du corticïde local dans cette indication.

- Dans un essai randomisé chez des patients atteints d'otites externes ou d'otites moyennes chroniques, l'efficacité de la ciprofloxacine et celle de la gentamicine auriculaire ont été voisines, sans différence statistiquement significative

- Selon le Martindale, les fluoroquinolones sont en général actives contre les bactéries le Pseudomonas aeruginosa, et les staphylocoques. Mais des résistances à ces antibiotiques se développent (7)

Autant la rifamycine que l’ofloxacine ou ciropfloxacine ne sont ototoxiques :

La rifamycine ne fait effectivement pas partie des antibiotiques avérés ototoxiques, et elle peut être utilisée en cas de perforation du tympan, comme l'ofloxacine et la ciprofloxacine (1,2). Rappelons que les antibiotiques ototoxiques à éviter en cas de perforation du tympan sont (2) :

                 - La framycétine, aminoside, n’est plus disponible au Maroc sous forme auriculaire

                 - La gentamicine, aminoside, n’est plus disponible au Maroc sous forme auriculaire

                 - La néomycine, aminoside retrouvé dans le POLYDEXA® et ANTIBIO SYNALAR® en association avec un corticoïde et la polymexine B qui est elle aussi ototoxique

                 - La polymyxine B, polypeptide retrouvé dans POLYDEXA®, ANTIBIO SYNALAR® et l’AURICULARUM® en association avec un corticoïde et l’oxytétracycline.

 

             La revue conclue qu’en pratique dans les otites externes aiguës, l'absence d'évaluation clinique et le spectre d'activité de la rifamycine, qui ne couvre pas les Pseudomonas aeruginosa, en font un choix moins utile que les fluroquinolones, notamment l'ofloxacine.

La place de la rifamycine apparaît limitée aux infections résistantes à un traitement par fluoroquinolone, avec preuve d'infection par une bactérie Gram positif, notamment un staphylocoque doré.

L’avis du pharmacien :

        Cet article nous permet, à toute fin utile, de rappeler les formes auriculaires ototoxiques : POLYDEXA®, ANTIBIO SYNALAR® et l’AURICULARUM®. Leur administration ne peut être faite qu’après osculation de l’état tympan. Cela implique que tout conseil hasardeux ou prescription probabiliste est à proscrire. Au Maroc nous avons comme ofloxacine en goutte auriculaire OFLOCET® dont l’avantage est sa présentation en récipients unidoses ce qui facilite sa conservation et dont l’inconvénient est le prix, à 70.80 DH, et qui malgré une petite baisse lors de la dernière vague de baisse des prix au Maroc reste chère pour nos patients.

Le SPECTRUM® gouttes auriculaire, DCI ciprofloxacine, à 33.00 DH, constitue une alternative moins onéreuse et tout aussi indiquée dans les otites externes aiguës même à tympan ouvert.

A titre d’information rappelons que la rifamycine, antibiotique macrocyclique complexe qui inhibe la synthèse d'acide ribonucléique, peut être transformé par hémi-synthèse en rifampicine, le célèbre antituberculeux.

Références :

1-Prescrire Rédaction "Otofa° solution auri¬culaire" Rev Prescrire 1987; 7 (62) : 63-64.

2- Prescrire Rédaction "Otites externes aiguës non compliquées. Un traitement local par cipro-floxacine ou ofloxacine, sans corticoïde, est le plus souvent suffisant" Rev Prescrire 2013 ; 33 (356) : 443-446.

3- "Rifamycin Sodium" + "Rifampicine". In :"Mar¬tindale The complete drug reference" The Pharma-ceutical Press, London. Site www.mediànes complete.com consulté le 11 juillet 2013 :31 pages.

4- ANSM "RCP-Otofa°" + "Notice" 22 février 2006: 12 pages.

5-Prescrire Rédaction "Otloxacine auriculaire : balance bénéfices-risques favorable" Rev Prescrire 2012 ; 32 (342) 267.

6- Prescrire Rédaction "ciprofloxacine auriculaire¬Ciloxan°. Otites externes aiguës : une autre fluoro-quinolone, sans plus" Rev Prescrire 2013; 33 (356) : 412. 7- "Ciprofloxadrte"+ `Ofloxacine"+ "Quinolones". ln : "Martindale The complete drug reference" The Pharmaceutical Press, London. Site www. medicinescomplete.com consulté le 21 octobre 2013:45 pages.

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
26 juin 2015 5 26 /06 /juin /2015 18:06

ANALYSE CRITIQUE

LE TANNATE DE GELATINE (TASECTAN®)

EN QUESTION

 

LE TANNATE DE GELATINE (TASECTAN®) EN QUESTION

                Suite à la mise sur le marché marocain de la spécialité Tasectan® (en gélules et en sachets) proposé dans le traitement de la diarrhée, il nous a paru utile de proposer une analyse critique de cette spécialité, d’autant plus que nous avions traité sur ce même blog le problème des diarrhées aigues dans un article intitulé LES DIARRHEES AIGUËS ENTRE LA PRATIQUE ET LES RECOMMANDATIONS . Cette nouvelle analyse sera un complément utile à l’article susmentionné.

Fiche produit :

- Nom commercial : Tasectan®

- DCI : Tannate de gélatine

- Présentations :  Tasectan® 15 gélules  PPV 69.00 DH Pour l’adulte

                            Tasectan® 20 sachets PPV 69.00 DH Usage pédiatrique

- Posologie

      * adulte : 1 è 2 gélules toutes les 48 heures jusqu'à disparition des symptômes.

      * enfants de moins de 3 ans : 1 sachet toutes les 6 heures jusqu'à disparition des symptômes

      * enfants de 3 à 14 ans : 1 à 2 sachets toutes les 6 heures jusqu'à disparition des symptômes.

- Laboratoire exploitant au Maroc : SYNTHEMEDIC CASA sous licence NOVINTETHICAL SUISSE 

Mécanisme d’action

    Selon la notice du  Tasectan Therabel® : http://www.tasectan.be/ ou plus exactement dans le ficher pdf suivant http://www.tasectan.be/download/Tasectan-PIL-fr.pdf

« Tasectan® est un dispositif médical destiné à rétablir les fonctions physiologiques de la paroi intestinale, spécialement développé pour contrôler et réduire les symptômes liés aux diarrhées d'étiologies diverses, tels qu’une tension abdominale et des selles fréquentes. Efficace dans les 12 heures.

Le tannate de gélatine, dont se compose le produit, ne se modifie pas dans l'estomac et agit en formant un film qui protège la muqueuse intestinale, réduisant ainsi la fréquence et la durée des manifestations diarrhéiques. »

L’avis du pharmacien :

      1- D’emblée on doit noter que le Tasectan® n’est pas un médicament au sens strict et réglementaire du terme, il est classé comme complément alimentaire avec une TVA à 20% (subie par l’utilisateur). Cela est d’une importance capitale et implique que :

* Le produit est non remboursable

* Le dossier technique et scientifique, permettant sa mise sur le marché, est très limité et ne comporte pas de garanties pharmacologiques parfaitement établies de son efficacité. Néanmoins, comme tout complément alimentaire, sa toxicité est estimée par  le Ministère de la santé comme acceptable.            

     2- Le terme « dispositif médical » est assez évasif voir prétentieux, se rapportant plus à un appareillage qu’à  un produit chimique.

     3- la phrase suivante « Le tannate de gélatine ne se modifie pas dans l'estomac et agit en formant un film qui protège la muqueuse intestinale » nous fait penser à une action type pansement gastro-intestinal.

Eclairage :     

      Un premier éclairage fort important est apporté par la Swiss Society of Paediatrics à travers une question posée  en 2013 à D. Herzog* :  Questions au spécialiste Vol. 24 No. 2 2013 * Dr méd. spéc. Médecin adjoint Clinique de pédiatrie Consultation gastroentérologie pédiatrique. HFR Fribourg - Hôpital cantonal 1700 Fribourg. Correspondance Dr D. Herzog Gastropadiatrie Kantonsspital 1700 Fribourg Denise.Herzog@h-fr.ch

On y apprend que : 

- Le tannate de gélatine est composé d’acide tannique, un polyphénol  d’origine végétale et de gélatine, une protéine extraite de collagène d’origine porcine ou bovine.

- L’acide tannique possède de nombreux sites de liaison aux protéines, incluant les entérotoxines, qui une fois liés à l’acide tannique ne pourront plus activer la sécrétion de liquide via des récepteurs entérocytaires.

L’avis du pharmacien : là l’explication devient un peu plus claire et l’idée du gentil « film qui protège la muqueuse intestinale » est nuancée.

L’auteur rapporte dans la suite les quelques études qui se sont intéressées aux effets du tannate de gélatine (TAN) :  

- Dans les pays européens et américains ce produit est autorisé comme anti-diarrhéique chez l’enfant.

- En 2009 une étude espagnole (1), la seule à tester ce produit chez des enfants, a comparé la fréquence des selles de 97 enfants (âge moyen: 2.5 ans) avec diarrhée aigue traites par sel de réhydratation oral SRO + acide tannique avec celle de 114 enfants traites par SRO seulement. Douze heures après le début du traitement la fréquence des selles avait diminué d’une moyenne de 7.26 à 2.06 (soit -5.2) dans le groupe traité et de 6.19 à 5.86 (soit -0.33) dans le groupe contrôle. Malheureusement, selon l'auteur, il est impossible de comprendre le calcul de la fréquence des selles selon l’auteur.  

- Une seule étude auprès de personnes adultes présentant des diarrhées du voyageur traitées par l'acide tannique TAN (2), et une étude plus ancienne auprès d’enfants avec diarrhée aigue traitée par la caroube riche en acide tannique, ont démontré une diminution significative de la fréquence des selles (3).

- Cependant, l'acide tannique n’est mentionne ni dans les recommandations de l’ESPGHAN de 2008 (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition), concernant le traitement de la diarrhée aigue chez l’enfant (4), ni dans la revue publiée en 2013 par les mêmes auteurs (5).

 Références

1) Esteban Carretero J, Durban Reguera F, Lopez-Argueta Alvarez S, Lopez Montes J. A comparative

analysis of response to ORS (oral rehydration solution) vs. ORS + gelatin tannate pediatric patients

with acute diarrhea. Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101: 41–8.

2) Allegrini A, Costantini, J Gelatine Tannate for the Treatment of Acute Diarrhoea in Adults. Gastroint Dig Syst 2012, 2: 3.

3) Loeb H, Vandenplas Y, Wursch P, Guesry P. Tanninrich carob pod for the treatment of acute-onset diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989; 8: 480–5.

 4) Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008; 46: S81–S122.

5) Piesścik-Lech M, Shamir R, Guarino A, Szajewska H. Review article: the management of acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 289–303.

LE TANNATE DE GELATINE (TASECTAN®) EN QUESTION

Le tannate de gélatine en question :

Le tannate de gélatine est décrit selon le brevet  WO2007146331A1 comme suit

« Résumé : La présente invention concerne une composition comprenant un mélange de polypeptides sous la forme d'un sel de tannate dans laquelle chaque polypeptide est un copolymère des acides aminés acide L-glutamique, L-alanine, L-tyrosine et L-lysine »

Il s’agit donc du sel de l’acide tannique associé à un polypeptide, qu’est ce qu’alors l’acide tannique ?  
« L'acide tannique est une substance présente dans diverses plantes telles que le chêne (son écorce) ou le séquoia. Cette molécule qui appartient à la famille des tanins a un rôle antioxydant et a donc une action anticancéreuse. L'acide tannique lutte également contre les pathologies neurodégénératives et inflammatoires. Classiquement, l'acide tannique s'emploie en agroalimentaire pour clarifier (filtrer afin de purifier) le vin et la bière et pour éviter la corrosion du fer. Toutefois, en médecine, il est également employé en tant que traitement contre la diarrhée ». Source : Acide tannique – Définition

On arrive alors aux tannins : Chimiquement les tannins sont des oligomères flavonoliques appartenant à la grande famille des polyphénols, ayant comme caractéristique, entre autre autres, d’être :

Astringents : capable de se fixer sur des protéines salivaires riches en proline

Tannants : capacité de fixation et dénaturation des protéines comme le collagène

source : http://www.lecomprime.com/cours/files/2013/09/Pharmacognosie-chap-4-polyphenols.pdf Autre source http://isyeb.mnhn.fr/IMG/pdf/selossetannins2008.pdf

 L'astringence est une propriété de certaines substances de produire une crispation des muqueuses (wikipedia)

Par ailleurs l’effet astringent est retrouvé dans la classification des anti-diarrhéiques selon le Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (CBIP)

Les antidiarrhéiques ont été regroupés ici en quatre classes:

- les adsorbants et astringents

- les probiotiques

- les freinateurs du transit intestinal

- les antisécrétoires.

Le tannate de gélatine est lui classé dans la rubrique adsorbants et astringents, à son sujet le CBIP apporte les précisions suivantes :

« Le tanin, sous forme de tannate d'albumine, a des propriétés astringentes mais peut être toxique pour le foie. Le tannate de gélatine (Tasectan®), un tanin non enregistré comme médicament mais bien comme complément alimentaire, est proposé sans preuve dans le traitement de la diarrhée. »

L’avis du pharmacien :

Sauf erreur, le mécanisme d’action probable du tannate de gélatine nous parait plus lié à son effet astringent et tannant qu’à une quelconque formation de film protecteur. Quand on ingère une substance astringente, la bouche se dessèche. Les traitements contre l'acné sont composés de produits astringents afin de resserrer les pores de la peau. Source (Astringence – Définition)

Plusieurs produits sont dans ce cas : l'alun, le nitrate d'argent, l'oxyde de zinc (Kenta® ou autre), le sulfate de zinc (eau et pommade Dalibour), les préparations à base d'avoine, l'achillée millefeuille, les tanins, notamment présents dans le vin, la prunelle, le thé (acide gallique), la baie de myrtille, les fleurs de lilas, D'autres végétaux astringents incluent la nèfle, , la chicorée, l'eucalyptus, le peuplier, la grenade (fruit), l'ail cultivé, la pomme, la framboise, le coing, l'écorce du frêne, la canneberge (cranberry), le caroube

L'astringence désigne donc la capacité d’une substance à contracter les muqueuses, si cet effet s’avère réel au niveau intestinal, pour le tannate de gélatine, cela impliquerait probablement une plus grande densité des villosités intestinales et donc une plus grande absorption de l’eau … tout cela reste hypothétique au vu du manque d’études à ce sujet.      

Conclusion :

Le Tasectan® nous parait un produit théoriquement intéressant, il est néanmoins handicapé  

- Par le manque d’études sérieuses prouvant son efficacité le reléguant à un simple complément alimentaire

- Par un mécanisme d’action loin d’être clair

- Un prix élevé     

A notre échelle et à l’heure actuelle nous n’avons pas eu de retour probant significatif au sujet du Tasectan®  

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
25 septembre 2014 4 25 /09 /septembre /2014 21:16

ANALYSE CRITIQUE

VERMOGAL®

UN PRODUIT D’USAGE COURANT ET POURTANT LARGEMENT MECONNU  

 

             Depuis bien longtemps nous cherchons à traiter sur ce blog cette spécialité largement diffusée dans nos officines marocaines. Grâce à cet article c'est désormais chose faite. La difficulté résidait dans l’absence de documentation sérieuse au sujet du Vermogal® dans les principales bases de données. Cette difficulté a été accentuée par l’utilisation sur le packaging d’une dénomination ancienne (utilisée essentiellement dans les pays anglo-saxons) de la  DCI, dénomination qui n’est plus usitée selon les normes AFNOR dans les bases de données type ANSM. Cela a transformé la recherche d’information sur le Vermogal® en « un chemin de croix » ! Par ailleurs, via ce modeste effort on tentera de comprendre la véracité de certaines allégations en particulier « LE VERMOGAL® EST BON CONTRE LA CHUTE DES CHEVEUX »

 

***************************************************************************************************************

Avant d’entamer notre analyse critique, et pour illustrer la « popularité » de cette spécialité nous vous proposons cette perle de comptoir

VERMOGAL® UN PRODUIT COURANT ET POURTANT LARGEMENT MECONNU

Nos patients ont du talent ! Oui le Clavulin® (Amoxicilline + acide clavulanique) devient vilain quand on le prend sans consulter son médecin

Le Clavulin® est ici mixé au Muxol® (ambroxol un expectorant) : remarquez que le sirop est pris de travers avec un S qui devient un « 2 » et un « p »qui devient un « q ». C’est le principe de la chiralité en chimie appliqué ici aux lettres alphabétiques !   

Terminons cette « auto-prescription » par le vIrmogal de son vrai nom  Vermogal® (objet de notre curiosité aujourd’hui). Et, précision de taille, en pommade ce qui est en réalité approximatif puisqu’il s’agit en fait d’un gel dermique.

  ***************************************************************************************************************

 

Vermogal®

ANALYSE CRITIQUE 

La composition marquée sur la boite est la suivante

- Bioallethrin   ………………………………….. 0.5 g

- Méprobutyl   ………………………………….. 2.5 g

- Bromure de benzododecinium ……..........… 0.1 g

La 1ère molécule la bioalléthrin : Q'est ce-que la biopalléthrin ?   

            La bioallethrine n’est en fait que l’ancienne dénomination de la dépalléthrine (cela nous a causé tellement de problèmes pffff) qui n’est autre que le principe actif de la gamme PARA SPECIAL POUX® (shampooing et solution pour application locale). Une spécialité qui a un RCP en France valide en bonne et due forme. Et ainsi la lumière fut … du moins elle a commencé !    

Un autre texte plus important encore qui a illuminé notre lanterne : c’est celui du RCP belge de la spécialité PARA®SPRAY publié par l’Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) en Belgique. Ce dernier est beaucoup plus riche que celui de l’ANSM française. Cliquer sur ce lien pour le télécharger : RCP DE PARA SPRAY® (fichier pdf de 7 pages)

La dépalléthrine est classée comme antiparasitaire, plus exactement ectoparasiticide (contre les ectoparsites), insecticide:

- c’est un pediculicide : contre la pédiculose, en clair il tue les poux des cheveux et du pubis, on parle aussi et plus exactement de  phtiriase inguinale au sujet des poux du pubis

- c’est un lenticide : agit aussi contre les lentes qui sont simplement les œufs du pou 

Chimiquement un  pyrèthrinoïde de synthèse, la depalléthrine est en fait un mélange de deux stéréo-isomère (énantiomères) R et S, cette remarque est capitale comme on le verra par la suite. C’est à la base le concept chimique fondamental de la chiralité qui est mis en évidence ici. (C’est peut être compliqué pour certains, mais c’est d’une importance capitale pour comprendre les nuances des choix thérapeutiques)      

VERMOGAL® UN PRODUIT COURANT ET POURTANT LARGEMENT MECONNU

> Pour plus d’informations sur les pyrèthrinoïdes de synthèse consulter

- Une étude remarquable de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique : Estimation des expositions de la population générale aux insecticides un ficher pdf de 78 pages, aller directement à la page 31

- Lire aussi PYRETHRINES – PYRETHRINOÏDES Molécules et présentation  

- Centre de Référence sur les Agents Tératogènes : Pyréthrines et grossesse

- Lire aussi Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec Répertoire toxicologique

Au sujet de la gale

- A lire  l’Institut Scientifique de la santé Publique ISP WIV

- La prise en charge de la gale

Au sujet de poux, nous vous conseillons de consulter : Pr Abdelaziz AGOUMI et coll. « Précis de parasitologie médicale », page 287, Ed Horizons, Collection Medika® 2003  

Mécanisme d’action de la dépalléthrine : source principale AFMPS 

        Dépalléthrine est notamment active contre les poux adultes (Pediculus humanus, capitis et corporis; Phtirus inguinalis), leurs nymphes et leurs larves (lentes) aux différents stades de maturation, quelle que soit la localisation de l’infestation : tête, corps, pubis. Très toxique pour les parasites du corps de la famille des arthropodes, mais très faiblement toxique pour l’homme et les mammifères. Elle agit par pénétration au travers de la cuticule cirolipidique des arthropodes et de leurs lentes. L’activité se manifeste par une paralysie ascendante de l’insecte, débutant par le contact des zones sensibles aux extrémités des pattes avec le produit. Pour des arthropodes, les pyréthrinoïdes sont des poisons neurotoxiques.

Question : dans toute la littérature qu’on a consultée la dépalléthrine n’a jamais été citée comme traitement de la gale !

Contre l’agent de la gale le sarcopte scabiei hominis le traitement préconisé est l’Esdépalléthrine (DCI de la spécialité Spregal®) ce dernier est l’isomère S de la dépalléthrine

Source d'origine de l'image NCBI PUBCHEM Substance       

VERMOGAL® UN PRODUIT COURANT ET POURTANT LARGEMENT MECONNU

Selon l’étude précitée de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique : Estimation des expositions de la population générale aux insecticides page 32 de ce document pdf « A l’exception de la delatméthrine que l’on est capable de synthétiser pure, les autres pyrèthrinoïdes de synthèse sont des mélanges d’isomères, il a été démontré que les différents isomères d’un même pyrèthrinoïde (présence d’un centre chiral) peuvent avoir des propriétés toxicologiques tout à fait différentes » .

Sur cette base et à défaut d’information officielle et précise on peut douter de l’efficacité de la dépalléthrine sur l’agent de la gale (le sarcopte scabiei). En clair si l’utilisation du Vermogal® contre les poux et les lentes est parfaitement justifiée, son usage contre la gale par contre est discutable !              

La 2ème molécule : Butoxyde de Piéronyl appelé aussi méprobutyl 
    Cette molécule n’a pas de propriétés insecticides par elle-même, elle potentialise en réalité l’effet du  pyrèthrinoïde (dans le Vermogal® c’est la dépalléthrine)

« L’action synergiste du Pipéronyl butoxyde est due à l’inhibition des enzymes oxydatives chez l’insecte capables de détoxiquer l’insecticide. L’inhibition ou le blocage de la détoxification enzymatique améliore ainsi significativement la mortalité » source Envirochem Europe

Le butoxyde agit ici en synergie, en empêchant l’élimination du pyréthrinoïde des insectes attaqués, par une inhibition des enzymes de défense. Source AFMPS. Cela rappelle en quelque sorte l’effet de l’acide clavulanique avec l’amoxicilline, ce parallèle permet de mieux appréhender cette formulation pour le commun des officinaux que nous sommes !   

La 3ème molécule : bromure de benzododecinium

Fiche descriptive sur le plan chimique du bromure de benzododecinium

C’est un antiseptique local de très faible activité, (source ANSM) de la classe des ammoniums quaternaires (un cationique ne pas mélanger avec les savons !).

Dans cette formulation son utilisation paraît a priori logique si on admet l’utilisation du Vermogal® dans la gale, en effet un antiseptique même faible pourrait faire éviter les surinfections bactériennes liées au prurit.

Dans le cas de la lutte contre les poux et les lentes l’effet antibactérien du bromure de benzododecinium, à notre avis, n’a aucun intérêt. Etant donné que l’indication du Vermogal® dans la gale est discutable sa place dans cette formulation est alors tout aussi mitigée (sauf erreur de notre part).

Au final, sauf élément qui nous échappe, le Vermogal® est un bon produit pour lutter contre les poux et les lentes moyennant les précautions d’usage. Son utilisation dans la gale n'est pas étayée par des arguments solides contrairement à ce qui est marqué sur le prospectus (Sauf erreur de notre part).    

LE VERMOGAL® EST-IL BON CONTRE LA CHUTE DES CHEVEUX ?

     Au Maroc, Vermogal® est aussi uitilisé en tant que fortifiant capillaire. Notre curiosité nous pousse à nous pencher sur cette "indication" inventée chez nous puisque non trouvée sur les documents consultés. Serions-nous des génies de cosmétique capillaire à l'insu des grands laboratoires spécialisés et surtout à moindre frais ? (19,00 DH le tube de 60g ). Il est de notoriété publique que la chute de cheveux est un gagne pain (et quel gagne pain !) pour de nombreux dermatologues et autres industries pharmaceutiques (nonobstant des charlatans). Voyons voit :     

Comment peut-on stimuler physiologiquement la repousse des cheveux ?  Il y a deux grandes démarches :

VERMOGAL® UN PRODUIT COURANT ET POURTANT LARGEMENT MECONNU

Démarche 1 :  Par action sur le système endocrinien via le blocage des androgènes. A l’heure actuelle il n’existe pas de produit à notre connaissance qui est basé sur cette pharmacodynamie. On le comprend rapidement ... car stimuler la repousse de cheveux et se retrouver avec une gynécomastie n’est pas très pratique (!!!)   

Démarche 2 : Par une action vasculaire locale, c’est le cas du minoxidil (et de ses dérivés) qui va créer une vasodilatation locale permettant une meilleure irrigation du bulbe du cheveu et donc un meilleur apport local en micronutriments.  

Cet effet peut être obtenu aussi par des substances qui ont un effet rubéfiant c'est-à-dire qui produisent une rougeur sur la peau, en dilatant les capillaires sanguins et causant un surplus de circulation sanguine dans la zone d’application ( à titre d’exemple le cosmétique Gel Rubéfiant Ducray®). Cet effet a été discuté en long et en large dans notre article : Association d’un emplâtre révulsif et d’un dermocorticoïde (juin 2012)

Notons aussi que cet effet de vasodilatation locale au niveau de la peau peut être obtenu tout simplement par le sport : affin de dégager l’excédent de chaleur provoquée par l’effort physique, le corps crée une vasodilatation périphérique afin de faciliter le transfert de chaleur, cela a pour effet collatéral de favoriser une meilleure irrigation des phanères dans l’ensemble.

Quel rapport avec le Vermogal® ?

A la page 33 de l’étude précitée de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique : Estimation des expositions de la population générale aux insecticides, on peut lire ce qui suit

« Exposition par voie orale : Les effets rapportés sur le système gastro-intestinal de personnes consommant des quantités jugées élevées de pyréthrinoîdes sont des nausées, des vomissements et des diarrhées (Gotoh et al, 1998 ; He et al, 1989). Des effets rénaux, hépatiques ou sur le système endocrinien ne sont pas rapportés, l’ingestion de quantité importante peut provoquer des tremblements, des convulsons et des céphalées importantes.
Exposition par voie cutanée : L’exposition par contact aux pyréthrinoïdes entraîne directement une irritation de la zone de contact (Schoenig 1995). Des sensations anormales (brûlure, fourmis...) au niveau de la zone de contact peuvent être observées  (leQuesne and Maxwell, 1980 ; Tucker and Flannigan, 1983).» sic  

Pas d’effet endocrinien prévisible  du Vermogal® (en particulier pas d’effet antiandrogénique), la démarche 1 est donc non valide pour expliquer l’effet sur les cheveux de cette spécialité.

Au niveau cutané par contre, l’étude rapporte une irritation de la zone de contact : c’est le fameux effet rubéfiant qui agresse le cuir chevelu et qui peut causer de grands dégâts sur les muqueuses en particulier ophtalmiques. Cet effet sur la chute est limité dans le temps et se fait moyennant des effets secondaires sérieux. Par ailleurs l’irritation (effet rubéfiant)  provoquée par ce  pyréthrinoïde n’est pas constante chez tous les patients. Elle dépend paradoxalement de la sensibilité du cuir chevelu.     

Conclusion générale :

       Non nos patients ne racontent pas forcément que des sornettes en disant que ce pellucide leur a fait du bien sur les cheveux. A nous, officinaux, d’expliquer les dangers et les limites de ce genre de produits avec des arguments sérieux.

Ce modeste travail nous a permis d’appréhender en toute indépendance  un produit largement utilisé ici au Maroc tant sur la base de sa formulation que sur ses effets collatéraux.

Merci à Dr Mouna pour sa relecture éclairée   

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
30 août 2014 6 30 /08 /août /2014 19:45

Le sulfate de magnésium au cours de la grossesse

Entre anomalies squelettiques fœtales et prévention de l’éclampsie

EFFET TERATOGENE DU SULFATE DE MAGNESIUM (SPASMAG°, BEROCCA°) AU COURS DE LA GROSSESSE

*********************************************************************

Rappels déontologiques :          

      - Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

     - Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue, Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

*********************************************************************

Source principale : LA REVUE PRESCRIRE, JUILLET 2014, TOME 34, N° 369, PAGE 511

        Le sulfate de magnésium (Spasmag®,  Berocca® en association avec le carbonate de magnésium) est une simple et vielle molécule de formule  MgSO4. Cette matière 1ère qu’on trouve facilement dans le commerce (une vingtaine de DH le Kg) se présente sous forme de touts petits cristaux brillants de saveur amère (ah ! oui en pharmacie on goute …), on l’utilisait il y a encore une dizaine d’années  comme laxatif (6 à 7 g par prise) mais elle était très irritante. Aujourd'hui le sulfate de magnésium est surtout comme apport de magnésium.    

Nouvelles observations :

        A la mi-2013, l'Agence états-unienne du médicament (FDA) a analysé 18 observations publiées d'anomalies squelettiques chez des nouveau-nés exposés in utero au sulfate de magnésium administré pour une menace d'accouchement prématuré, hors autorisation de mise sur le marché (AMM) (1). Ces enfants avaient des anomalies osseuses liées à une ostéopénie, dont des fractures de côtes et d'os longs. Selon les cas, la durée d'exposition in utero avait été de 8 semaines à 12 semaines.

Une hypermagnésémie expose à une hypocalcémie à l'origine de troubles osseux. Quelques études ont montré un lien entre l'exposition in utero au sulfate de magnésium et des hypocalcémies néonatales et des anomalies osseuses après 5 jours à 7 jours d'exposition in utero (1). Les effets indésirables du sulfate de magnésium sont liés à l'hypermagnésémie, surtout des troubles de la jonction neuromusculaire et des troubles cardiaques.

Le sulfate de magnésium n'a pas d'efficacité démontrée dans la menace d'accouchement prématuré et il existe un doute sur une augmentation de la mortalité des enfants lorsqu'il est utilisé dans ce contexte (2,3). Mais il est efficace en prévention des complications de l'éclampsie chez la mère et chez l'enfant (1,3).

En effet selon ces recommandations de l’OMS datées de 2011 : « Le sulfate de magnésium est recommandé pour la prévention de l’éclampsie chez les femmes présentant une prééclampsie sévère, de préférence à d’autres anticonvulsivants. » sic. Pour plus de précisions consultez ce ficher pdf de 4 pages : OMS, Prévention et traitement de la prééclampsie et de l’éclampsie, RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS. NB pour le traitement de l’éclampsie nous vous conseillons de consulter cette fiche : Prise en charge de la pré-éclampsie sévère

RAPPEL AU SUJET  L’ECLAMPSIE : Source Larousse®

Affection grave survenant généralement en fin de  grossesse, caractérisée par des convulsions associées à une hypertension  artérielle.   La cause de l'éclampsie n'est pas exactement connue.

Symptômes et évolution :

- La maladie commence le plus souvent au troisième trimestre de la grossesse chez une femme n'ayant jamais accouché et ayant, souvent, une prise de poids excessive. Elle se manifeste tout d'abord par une hypertension artérielle, une présence anormale de protéines dans l'urine et des œdèmes. Ces signes s'accentuent tandis qu'apparaissent des maux de tête, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, des éclairs visuels et une douleur en barre à la hauteur de l'estomac, l'ensemble constituant la « pré-éclampsie ». Si celle-ci n'est pas traitée, survient l'éclampsie proprement dite, semblable à une crise d'épilepsie : perte de conscience, raideur des membres suivie de convulsions. Elle se déclenche parfois pendant l'accouchement ou immédiatement après celui-ci.

- En l'absence de traitement, l'éclampsie peut mettre en jeu la vie de la mère et, dans 50 % des cas environ, la vie de l'enfant.

L’avis du pharmacien :

Quatre idées maitresses nous semblent importantes dans ce qui vient d’être dit :

         1- Une molécule qu’on présente souvent comme naturelle [lire à ce sujet notre article : Pardon ! Vous avez dit naturel ? Aprés tout c’est juste du magnésium ! ] peut avoir des effets pharmacologiques dramatiques dans certaines conditions. La prévalence de ces effets pourrait être plus importante au vu de la multiplication et de la banalisation des compléments alimentaires à base de magnésium fabriqués sans contrôle pharmaceutique sérieux.

         2- Une hypermagnésémie expose à une hypocalcémie à l'origine de troubles osseux, c’est une idée fondamentale. Question cette affirmation est-elle spécifique au sulfate de magnésium ou à toutes les formes de magnésium type pidolate de magnésium (Magné B6®, Mag II, Maximag® …), Oxyde de magnésium ou carbonate de magnésium ?   

Si cela touche toutes les formes de magnésium, il faudra alors remettre en cause toutes ces spécialités en cas de grossesse ! 

         3- Le magnésium doit être considéré comme le parfait exemple d’un alicament (cliquer pour visualiser) qui est un simple nutriment essentiel largement disponible dans le cadre d’une alimentation équilibrée, il devient médicament dans la prévention des complications de l'éclampsie chez la mère et chez l'enfant

        4- Le sulfate de magnésium constitue aussi d’une certaine manière un parfait médicament puisqu’il est efficace pour la prévention des complications de l’éclampsie et au même temps il peut être à l’origine, chez le fœtus, de troubles de la jonction neuromusculaire et des troubles cardiaques. Par conséquent la décision d’utiliser ou non le sulfate de magnésium est une décision strictement médicale, seul le médecin traitant (voir le gynécologue) est à même de juger de l’intérêt de l’utiliser ou non. Ce n’est surtout pas le domaine des « marchants de compléments alimentaires » qui viennent avec des allégations plus farfelues les unes que les autres auxquelles une bonne partie du corps médical y croit en absence de tout sens critique et de toute rationalité.

Bien noter qu’il ne s’agit pas ici réellement d’une contradiction, puisque l’éclampsie survient généralement en fin de grossesse, la mise en place d’un traitement préventif à base de sulfate de magnésium, comme le préconise l’OMS,  ne devrait pas poser de problème puisque l’essentiel des structures musculo-squelettiques est déjà mis en place.        

Conclusion :

       Cet article que nous vous faisons partager est une révélation pour nous-mêmes ! C’est simplement un modeste effort de formation continue sincère, intègre et indépendant.

       Face à une molécule dont la vente selon certains économistes devrait être libéralisée, on se rend compte ici de l’importance du double verrou pharmacien – médecin pour un usage sécurisé des produits destinés à la santé humaine. Oui mais ... ce verrou fonctionnera  à condition que l’officinal ne reste plus cloitré dans son rôle de « délivreur de médicament » mais s’implique d’avantage d’une part par des analyses critiques indépendantes et d’autre part par des propositions constructives pour améliorer la santé de nos concitoyens.         

Bibliographie :

1- US Food and Drug Administration "FDA recom­mends against prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-term labor due to bone changes in exposed babies" 30 mai 2013 : 4 pages.

2- Prescrire Rédaction "Menace d'accouchement prématuré. Les tocolytiques ont une place limitée" Rev Prescrire 2002 ; 22 (232) : 676-686 + (235) II de couv.

3- "Magnesium, Eclampsia and pre-eclampsia". In  : "Martindale The complete drug reference" :2 pages.

4- Dovault « L’officine », 23ème édition, page 1035

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
8 août 2014 5 08 /08 /août /2014 18:30

Evénement

Retour du Métcolpramide en pédiatrie

Un rétropédalage contrôlé

Retour du Métoclopramide en pédiatrie

*********************************************************************

Rappels déontologiques :          

      - Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

     - Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue, Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

*********************************************************************

Source principale : « Réévaluation, métoclopramide chez certains enfants : retour » LA REVUE PRESCRIRE JUIN 2014/TomE 34 N° 368, PAGE 421.

Sur PHARHAMSTER : Interdiction du métoclopramide et ses alternatives en pédiatrie  

Métoclopramide DCI, Spécialités au Maroc : Primpéran®, Cloprame®, Vomistop®  

 

               Le 14 octobre 2011, l’AFSSAPS (ANSM aujourd’hui) avait décidée d’interdire l’utilisation du métoclopramide en pédiatrie [lire à ce sujet notre article : Interdiction du métoclopramide et ses alternatives en pédiatrie]. A notre surprise, la revue Prescrire dans son n° de juin 2014 rapporte ce qui suit :

 « Suite à une réévaluation européenne, le métoclopramide redevient autorisé chez les enfants âgés de plus de 1 an, uniquement en 2e ligne en cancérologie et en postopératoire. Étant donné ses effets indésirables, il est prudent d'utiliser la posologie minimale efficace durant la plus courte durée possible.»

La revue ajoute : « Suite à une première réévaluation européenne datant de 2010, l'Agence française des produits de santé (ANSM) avait contre-indiqué, l'utilisation du métoclopramide chez les enfants, en raison

- d'une efficacité peu établie à cet âge,

- et des effets indésirables disproportionnés, notamment neurologiques et cardiaques (1).»

En parallèle, l'ANSM a demandé à la Commission d'autorisation de mise sur le marché (CHMP) de l'Agence européenne du médicament (EMA) de réévaluer la balance bénéfices-risques du métoclopramide chez les enfants et chez les adultes (1). À l'issue de cette réévaluation l'ANSM a conclue fin 2013 à : Une balance bénéfices-risques favorable du métoclopramide chez les enfants âgés de plus de 1 an, en 2° ligne dans deux situations :

- la prévention des nausées et vomissements retardés induits par la chimiothérapie, par voie parentérale ou orale et pour une durée maximale de 5 jours ;

- le traitement des nausées et vomissements postopératoires, uniquement par voie parentérale, et pour une durée maximale de 48 heures (3).

Selon la revue : malgré le peu de données d'efficacité chez les enfants, surtout dans les nausées et vomissements après une chimiothérapie, la Commission d'autorisation de mise sur le marché a proposé le maintien du métoclopramide, car les autres options acceptables sont peu nombreuses (3). Eh bien c'est quasiment la conclusion de notre analyse du 07 décembre 2011 !!! lire :  Interdiction du métoclopramide et ses alternatives en pédiatrie

Néanmoins Chez les enfants âgés de moins de 1 an, les conclusions de l'ANSM restent sur une balance bénéfices-risques défavorable du métoclopramide dans toutes les situations (3).

Afin de limiter les effets indésirables neurologiques dose-dépendants, l'ANSM recommande des doses chez les enfants de : (Ah ! c’est éminemment important, notez le … affichez le … bref retenez le …)   

================================================================================

0,10 à 0,15 mg/kg, 1 à 3 fois par jour, par voie orale ou par voie intraveineuse, sans dépasser 0,5 mg/kg par jour.

Ces doses sont similaires à celles qui figuraient dans les RCP français (3).

================================================================================.  

En pratique pour une spécialité comme le Primpéran® solution 0.1% (0.1g pour 100 ml) càd : qui contient 100 mg de métoclopramide par 100 ml de solution buvable  soit 1mg/1ml la posologie devient

0.10 à 0.15 ml / kg par dose 1 à 3 fois par jour.

Pour un enfant de 2 ans, pesant 12 kg, avec une posologie moyenne de 0.125 ml/kg par dose : La dose unitaire est 1.5 ml 1 à 3 fois par jour. Question : comment l'administrer correctement ? On y reviendra ci-après ...  

La revue note qu'au 14 mai 2014, ces recommandations du la Commission d'autorisation de mise sur le marché, validées par la Commission européenne fin 2013, n'ont été incluses que dans certains RCP des spécialités à base de métoclopramide pour enfants (3).

Elle ajoute que d'ici à l'arrivée d'une forme buvable de métoclopramide avec un conditionnement adapté aux enfants (en France … car au Maroc il faut prier le bon Dieu pour que cela arrive de ces jours), quand la solution buvable adulte à 1 mg/ml semble la meilleure option, il faut déconseiller l'usage de la cuillère-mesure afin de limiter les erreurs de dose. Faute de mieux, il faut aussi fournir une seringue orale graduée adaptée à la dose, et préciser sur l'ordonnance le volume à administrer.

Ce que dit ici la revue Prescrire nous l’avons  explicité, il y a longtemps,  en long et en large dans un article intitulé (à lire absolument) : Cuillérées à café et cuillérées à soupe. Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie de 20ème siècle. En effet l’utilisation d’une cuillère-mesure est à bannir absolument en pédiatrie, autant pour le métclopramide que pour le salbutamol ou pour la codéine. A notre modeste avis, une prescription logique en pédiatrie doit se baser sur le poids de l’enfant et non pas l’âge, elle devrait absolument être formulée en ml et non càc ou cuillère-mesure

À ce propos le seuil de 1 an tel que précisé par la Commission d'autorisation de mise sur le marché (CHMP) de l'Agence européenne du médicament (EMA) nous parait sauf erreur de notre part comme un seuil très fluctuant, car la variation du poids en pourcentage  est importante, cette variation peut induire des erreurs fort importantes, l'idéal serait de se baser sur le poids comme seuil ey non sur l'âge.  

Conclusion :

       Certes le retour du métoclopramide en pédiatrie n’implique le retour à la situation d’avant puisque les indications légales sont très restreintes. Néanmoins il nous semble, sauf erreur de notre part, que l’interdiction d’utiliser le métoclopramide en pédiatrie a été une décision hâtive, basée sur le sacrosaint principe de précaution … or ce principe s’il est appliqué littéralement sur les médicaments, impliquerait le retrait de la quasi-totalité des produits utilisés aujourd’hui puisqu’ils exposent tous à des effets secondaires plus ou moins important. La prise d’un médicament implique systématiquement une prise de risque et c’est du ressort du corps médical de le justifier en fonction des données cliniques et biologiques voire sociales à sa disposition.

Autre élément, statistiquement ce n’est pas le nombre d’effets secondaires survenus qui est à retenir en premier mais la probabilité de survenue de ces évènements. Cette probabilité, doit être elle-même rapportée au nombre de boites effectivement utilisées. L’idée est d’éviter l’écueil suivant : un produit peu vendu aura logiquement moins d’effets secondaires rapportés qu’un produit à large diffusion.

Comme on l’a montré à plusieurs reprises ici, c’est le mésusage et la banalisation à outrance du médicament, avec l’aval parfois des autorités de tutelle, qui est source de la recrudescence des effets secondaires d’un certains nombre produits utilisé depuis fort longtemps. Cela nécessite une profonde remise en cause de nos pratiques quotidiennes et des méthodes de diffusion de l’information sur le médicament qui dépendent énormément du markéting des industriels, directement via les visiteurs médicaux et de façon institutionnelle via le contrôle des congrès et des symposiums voir de la formation directe des médecins et des pharmaciens.

Et les officinaux ? L’officinal à travers ses instances représentatives devrait être au cœur de la diffusion d’une information objective, rationnelle, intègre, rigoureuse et indépendante de tout lobby. Malheureusement, les connaissances pharmacologiques sont accaparées par les industriels, les données médicales sont la chasse gardées des médecins, et l’officinal se comporte comme un simple délivreur de … médicament sans avis critique ni proposition constructive. Lire à ce sujet notre analyse : La crise de l’officine  en chiffres

Bibliographie :

1- Prescrire Rédaction "Métodopramide : contre-indiqué chez les enfants" Rev Prescrire 2012 ; 32 (345):507.

2- "Metoclopramide". In: "Martindale The complete drug reference" The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consulté le 27 février 2014 : 29 pages.

3- Commission européenne "Décision d'exécution de la Commission concernant (...) les AMM (...) contenant uniquement du métoclopramide" + "Annexes" 20 décembre 2013: 68 pages.

4- ANSM "Point d'information - Primpéran et ses génériques (_.) : actualisation des indications et de la posologie pour diminuer le risque d'effets indé­sirables" + "Rappel de lots - Spécialités fortement dosées en métodopramide" 12 février 2014+"Lettre aux professionnels de santé - Spécialités à base de métoclopramide : actualisation des indications et de la posologie" 12 février 2014: 5 pages.

5- Prescrire Rédaction "ondansétron-Zophren° ou autre" Rev Prescrire 2008 ; 28 (296) : 413.

6- Prescrire Rédaction "Dompéridone : une approche du nombre de morts subites en France (...)" Rev Prescrire 2014; 34 (365) : 195-197.

7- EMA "Assessment report - Metodopramide only containing medicinal products" 20 décembre 2013 : 33 pages.

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
10 avril 2014 4 10 /04 /avril /2014 20:28

LES HEPATITES LIEES AU MESUSAGE DU PARACÉTAMOL

ENTRE LA RESPONSABILITE DES UNS ET DES AUTRES

LES HEPATITES LIEES AU MESUSAGE DU PARACETAMOL

      Ce texte a été initié par la parution d’un article du Dr R. Benkirane* paru dans la revue marocaine Doctinews (à distribution gratuite) du mois de février 2014, intitulé «SURDOSAGES ACCIDENTELS AU PARACÉTAMOL LE RÔLE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ DANS LA PREVENTION »

Référence : Dr Raja Benkirane* « SURDOSAGES ACCIDENTELS AU PARACÉTAMOL LE RÔLE DES PROFESSIONNELS DE la SANTÉ DANS LA PRĖVENTION » Doctinews, N°63, page 30 Février 2014. * Responsable du Centre marocain de Pharmacovigilance.

      Nous vous proposons ci-après les idées clefs de ce texte fort important pour notre pratique quotidienne, suivi du classique « avis du pharmacien ».   

Le paracétamol depuis sa découverte il y a plus d’un siècle a connu un succès mondial indescriptible en raison de 3 éléments essentiels à notre avis :

- Sa bonne tolérance gastrique

- Son efficacité éprouvée

- Et son faible coût

Dr Benkirane ajoute que : « Parallèlement à cette forte consommation, plusieurs pays ont observé un nombre croissant de surdosages accidentels avec des hépatites sévères pouvant aboutir au décès du patient. Les pays anglo-saxons ont été les premiers à tirer la sonnette d'alarme [1].» Et rapporte les données suivantes :

       -  Aux USA, 48 % des hépatites fulminantes résultent de surdosage accidentel au paracétamol.

      - En 2007, les estimations du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) font état de 1 600 cas annuels d'insuffisances hépatiques aiguës liées à un surdosage accidentel au paracétamol.

      - Entre 1990 et 1998, les surdosages au paracétamol ont été à l'origine de 56 000 consultations aux urgences, 26 000 hospitalisations et 458 décès [2].

- Selon l'analyse des données du CAPM (Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc) entre 2005 et 2014, parmi les 19 atteintes hépatiques liées au paracétamol, deux sont des hépatites fulminantes. Ces cas ont été observés indifféremment avec le paracétamol combiné et non combiné. »

L’auteure décrit par la suite les circonstances de toxicité

La toxicité hépatique du paracétamol est observée dans 2 types de circonstances,

   - soit après une prise aiguë excessive (10 g chez l'adulte et 150 mg /kg chez enfant),

   - soit lors de prises aux doses thérapeutiques durant plusieurs jours consécutifs sur un terrain alcoolique ou en présence d'une autre pathologie favorisant la déplétion hépatique en glutathion (4 g pendant 10 jours).

Les facteurs de risque :

Plusieurs facteurs de risques contribuent à ces surdosages accidentels, parmi lesquels nous retrouvons l'association du paracétamol à de nombreux produits : antirhumes, antitussifs et autres antalgiques, les erreurs médicamenteuses de dosage, sachant qu'il s'agit d'un produit en vente libre, et le manque de communication des professionnels de santé avec le patient sur la nécessité de ne pas dépasser les doses prescrites pour éviter une atteinte hépatique sévère.

L’auteure ajoute au sujet des mesures préventives :

Afin de limiter ce risque potentiel, plusieurs mesures préventives ont été mises en place dès les années quatre-vingt-dix, dont la restriction des doses de paracétamol dans les conditionnements des présentations destinées à l'adulte à 8 g.

A ce sujet Selon une étude réalisée en Angleterre et au Pays de Galles, le fait d'avoir réduit le packaging des médicaments au paracétamol en 1998 a permis de réduire de 43 % le nombre d'événements graves liés au paracétamol et de 61 % les transplantations hépatiques[3]. En 2011, la FDA (U.S. Food and Drug Administration) a demandé aux fabricants de combinaisons de médicaments de prescription contenant du paracétamol (ndlr : ce sont les associations de paracétamol et d’autre principes actifs) de limiter la quantité de paracétamol à un maximum de 325 mg par unité de prise et avait fixé comme date limite le 14 janvier 2014 pour se conformer à cette demande [4]

L’auteure termine son texte en insistant sur les massages à véhiculer auprès du grand-public :

« Malgré toutes ces mesures préventives, la sensibilisation du public à ce risque potentiel est indispensable et ne peut se concevoir sans l'intervention des professionnels de santé. Parmi les mesures de prévention à adopter ou à communiquer au consommateur, il est essentiel de :

- Adapter les doses en fonction de l'âge et du poids

- Espacer les prises d'au moins 4 heures ;

Respecter la dose recommandée :

Dose nourrisson/enfant :

60 mg/kg/jour (sans dépasser la dose maximale de 80 mg/ kg/jour) répartis de la façon suivante:

- soit 15 mg/kg toutes les 6 heures;

- soit 10 mg/kg toutes les 4 heures.

- Dose Adulte : il n'est généralement pas nécessaire de dépasser 3 g/jour.

- En cas de douleurs plus intenses, la dose totale peut être augmentée jusqu'à 4 g/ jour.

- En cas de poids < 50 kg, d'insuffisance hépatique légère à modérée, d'insuffisance rénale sévère, d'alcoolisme chronique, de malnutrition chronique ou déshydratation, ne pas dépasser 3 g/jour. »

 

L’avis du pharmacien :

    C’est un texte remarquable, car il traite d’un risque auquel on est confronté quotidiennement : le mésusage de paracétamol. Notre discussion va s’articuler sur 3 points

1- Au sujet du nombre de cas d’hépatites liées au mésusage de paracétamol au Maroc :

- L’auteure rapporte qu’entre 2005 à 2014 (soit 9 ans) le CAPM - Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc - a enregistré 19 atteintes hépatiques liées au paracétamol, ce chiffre nous paraît vraisemblablement très loin de la réalité vu le peu de déclarations effectuées par le corps médical, qui ignore parfois l’existence-même du CAPM et de son rôle ! De là à prendre le temps de remplir correctement le « Formulaire de déclaration d'un effet indésirable » c’est toute une culture qui n’est pas encore inscrite dans les gènes du corps médical marocain.

A notre avis ces 19 cas ne reflètent absolument pas la réalité d’un grand nombre d’hépatites déclarées « officiellement » de cause non iatrogène, par manque d’éléments tangibles incriminant une molécule donnée et par manque de suivi rigoureux des médicaments pris par le patient.

Remarque : aux USA en 8 ans (de 1990 à 1998), on a enregistrée 56 000 consultations aux urgences liées à des surdosages au paracétamol qui ont été à l'origine de 26 000 hospitalisations et 458 décès [2]. Même en rapportant le nombre de cas à la population générale et à la consommation en médicament par tête d’habitant, les 19 cas enregistrés au Maroc paraissent largement sous-estimés.

2- Au sujet des facteurs de risques et de circonstances aggravantes : L’auteure rapporte deux facteurs de risque :

Primo, l'association du paracétamol à de nombreux produits.

En effet on retrouve le paracétamol dans de nombreuses spécialités comprenant 2 ou plusieurs principes actifs :

dans les antirhumes (Actifed® et autres, Rinomicine® et autres, Rhinofebral® …)

dans les antalgiques (Codoliprane® ou autres, Myantagic® ou autres …)  

dans les antitussifs type Tussiphan®

dans les myorelaxants (Relaxol®, Duoxol® ou autre)

Il est clair que le fait de ne pas mentionner de façon visible la présence et la quantité de paracétamol dans une spécialité donnée est un facteur crucial dans la survenue de mésusage lors de la prise de ces spécialités. Ce mésusage est lui-même impliqué dans  la survenue d’hépatites sévères.

Dr Benkirane nous rapporte que la FDA a demandé aux fabricants de spécialités contenant du paracétamol associé à d’autres principe actifs « de limiter la quantité de paracétamol à un maximum de 325 mg par unité de prise et avait fixé comme date limite le 14 janvier 2014 pour se conformer à cette demande [4] ».

C’est globalement une bonne mesure, même si à notre avis elle reste insuffisante. Pour notre part, nous pensons que l’une des sources de surdosage de paracétamol ce sont les formes contenant 1g par prise. En effet à la moindre association de ces spécialités on arrive rapidement à des doses toxiques. Dans notre pratique quotidienne, les formes à 1g de paracétamol sont largement prescrits et surtout largement demandés, elles sont utilisées dans les maux de tête et la fièvre, cela nous parais excessif et dangereux.

A notre avis, et sauf erreur de notre part, les spécialités à base de paracétamol 1g devraient être réservées aux douleurs sévères type sciatalgie. Alors que pour les maux de tête et fièvres bénignes les formes à 500mg par dose sont largement suffisantes.

Nos propositions donc :

- Appliquer la directive de la FDA en limitant la quantité de paracétamol, quand il est associé, à 325mg par dose.

- Renommer les spécialités à base de paracétamol à 1g par dose, afin de faire le distinguo, autant chez le patient que chez le praticien, entre douleurs sévères et celles bénignes

- Obliger les fabricants à marquer la présence et la quantité de paracétamol dans leurs spécialités de façon claire sur le packaging.                     

Secundo : « le manque de communication des professionnels de santé avec le patient … »

c’est un problème récurent vu : d’une part les conditions rocambolesques dans lesquelles exerces les médecins de santé publique en particulier dans les structures périphériques, et d’autre part vu le manque d’implication effective des officinaux dans la lutte contre le mésusage des médicaments en général et des produits OTC (produits de conseil) en particulier.          

3- Au sujet du message à véhiculer au aux patients :    

- Le premier message à notre avis est que le paracétamol n’est pas un bonbon ! C’est un véritable médicament pharmacologiquement actif et qui, comme tout médicament digne de ce nom, est un toxique. Son utilisation s’impose par la nécessité clinique et non par la recherche d’un quelconque confort !

- L’auteure dans ses recommandations utilise les mentions classiques de « nourrisson/enfant », sauf erreur de notre part, ces deux mentions n’ont pas de signification pharmacologique claire, car seul importe le poids (à quel âge en passe de nourrisson à enfant ???  le poids des nourrissons d’un même âge varie tellement, que l’âge lui-même n’est qu’indicatif …). Encore une fois les dénominations  forme nourrisson/ forme enfant sont purement marketing, seul le poids est déterminant.                  

- La répartition des doses en pédiatrie telle rapportée par l’auteure nous paraît extrêmement intéressante. En effet on a l’habitude dans notre pratique quotidienne d’utiliser les fameux 60 mg/kg/jour (utilisable aussi pour l’aspirine,  ça rappel la vitesse des 60km/h …), l’auteure a exprimé les posologies de la façon suivante :

soit 15 mg/kg toutes les 6 heures

soit 10 mg/kg toutes les 4 heures

De cette façon la quantité de paracétamol obtenue nous ramène directement à la forme qui elle-même est fonction de la répartition des doses, ce qui à notre avis est extrêmement intéressant.    

Conclusion :

La responsabilité de la survenue des hépatites iatrogènes liées au paracétamol est partagée :

   Le pharmacien d’officine : il est le premier responsable, en effet il a la responsabilité de transmettre au patient les données pertinente pour un usage sécurisé du médicament. Mais plus important encore l’officinal a le devoir d’émettre un avis critique par rapport au médicament et d’être une force de proposition scientifique et technique via ses instances représentatives. Malheureusement l’officinal se comporte comme un simple délivreur de médicament récitant au meilleurs des cas les données du VIDAL !  

   L’industrie pharmaceutique : la recherche effrénée du profit impose aux mangers des méthodes marketing qui minorent les effets délétères et banalisent l’usage de molécules qui malgré leur succès en terme de part de marché restent des molécules toxiques. Ce mode de fonctionnement de l’industrie pharmaceutique aurai put être mieux circonscrit si les laboratoires avaient en face des officinaux à la hauteur, des médecins honnêtes et une administration compétente ; bref un environnement entrepreneurial qui favorise l’excellence au lieu de la médiocrité actuelle.

   Les médecins : à notre avis leur responsabilité est limitée dans les surdosages de paracétamol, cependant on peut critiquer leur « passivité intellectuelle»  par rapport aux données rapportées par les délégués médicaux, une passivité qui parfois est prémédité (échantillons gratuits, prise en charge des formations et congrès …) au détriment de l’intérêt du patient.  

  L’administration de tutelle : elle reste très en retard par rapport aux évolutions pharmacologiques et scientifiques, ce retard influence sur l’actualisation de la législation pharmaceutique dans son volée pharmacologique, accentuant notre aliénation absurde aux directives des agences de médicament étrangères.                     

RÉFÉRENCES

1- JaniceTanne. Paracetamol causes most liver faillure in UK and US. BMJ. 2006 March 18;332(7542):678.

2- AnneM. Larson and al.  Acetaminophen-Induced Acute Liver failure: Results of a United States Multicenter, Prospective Study. Hepatology, Vol.42, N° 6, 2005.

 3- Keith Hawton. Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol  on poisoning death and liver transplant activity in England and Wales : interrupted time series analyses. BMJ 2013; 346:f403 do:10.1136/bmj.f403 (Published 7 February 2013)

4-  http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
30 janvier 2014 4 30 /01 /janvier /2014 19:29

ANALYSE CRITIQUE

GYNOFLOR® EN QUESTION

**************************************************************************************************************************

Rappels déontologiques :        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation de l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. - Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

**************************************************************************************************************************

ANALYSE CRITIQUE, GYNOFLOR EN QUESTION

         Dernièrement, nous avons reçu une ordonnance d’un produit dont on ne suspectait pas l’existence jusqu’à présent : GYNOFLOR® comprimés vaginaux.

Ceci, nous a d’autant plus intrigué que la composition de cette spécialité débute par le Lactobacillus acidophilus, une bactérie commensale, largement utilisée comme probiotique. Or il y a quelques années nous avions traité le cas du GYNOPHILUS [Cf. : GYNOPHILUS UTILISATION & LIMITES octobre 2009 cliquer sur le titre] capsules vaginales à base de ce même probiotique, vous conviendrez que la tentation est grande d’en savoir plus et de comparer afin de mettre de l’ordre dans nos idées.

L’administration d’œstradiol par voie vaginale va nous amener forcement à faire le parallèle avec une autre spécialité OVESTIN® ovule.    

Pour ce faire, nous avons consulté  l’ANSM (Ex Affssaps ) mais n’avons pu trouvé trace de la monographie du GYNOFLOR® : vraisemblablement cette spécialité n’est pas commercialisée en France.Cependant, une monographie intéressante, sérieuse et de bonne qualité est disponible au niveau du  Compendium Suisse et c’est ce document qui sera notre principale référence dans le cas présent.

Présentation et composition :

Gynoflor®, boite de 6 comprimés vaginaux, PPM (Prix au Maroc) 69.00 DH.

Chaque CP vaginal contient :

  • Lactobacillus acidophilus -------- 100      Millions
  • Estriol                               ---------    0.03 mg (3 µg si vous voulez)

Le Lactobacillus acidophilus

  Concernant le Lactobacillus acidophilus, rappelons que ce bacille n’est autre que le fameux bacille de Döderlein (pour les puristes c’est le Lactobacillus casei variété rhamnosus de Döderlein, appelé encore Lactobacillus acidophilus vaginalis) qui fait partie intégrante de la flore vaginale.

Le Lactobacillus acidophilus participe à ce titre à l’équilibre de cette flore qui  en temps normal, forme un véritable film protecteur à la surface de la muqueuse vaginale. Il métabolise le glycogène en produisant de l'acide lactique et du peroxyde d'hydrogène qui acidifient* le milieu, empêchant ainsi le développement de nombreux autres germes indésirables.

* NB : Oui le PH vaginal est acide, et ce fameux acide lactique permet de maintenir l'acidité naturelle du vagin entre 3,8 et 4,5. Cela a son importance dans le choix des produits d’hygiène intime qui doivent respecter ce PH. Exp Biosept 5.5 ou 7.5 ...  

L’estriol :

L’œstradiol et l’œstriol sont les hormones féminines par excellence, à consulter sur notre page : LA BALANCE OESTROPROGETATIVE (cliquer sur le titre). L’œstriol fait partie intégrante des œstrogènes qui, au niveau utérin, vont entraîner une multiplication cellulaire intense de l'endomètre [d’où une augmentation du risque éventuel de cancer de l'utérus si utilisés seul], ainsi qu'une prolifération des cellules du myomètre avec augmentation de leur contractilité. Le mot clef à retenir au sujet de l’estriol et de la muqueuse utérine est : PROLIFERATION : effet dont découlera la principale indication du GYNOFLOR® (pas de problème, on ne l’a pas oublié celui là !)

L’utilisation du GYNOFLOR®

NB : la différence entre Estradiol et estriol

Au niveau chimique l’estriol possède un groupe hydroxy (OH) en plus, au niveau pharmacologique L'estriol et le promestriène (COLOPOTROPHINE®) ont un pouvoir estrogénique plus faible que celui de l'estradiol mais une spécificité d'action vaginale prédominante, en particulier lorsqu'ils sont appliqués localement. Ils sont utilisés pour leur effet trophique vaginal   

Le Compendium Suisse rapporte comme indication pour cette spécialité (Mise à jour : avril 2012, consulter le 29/01/2014) :  

- Leucorrhée vaginale.

- Rétablissement de la flore physiologique du vagin après traitement local/systémique par des anti-infectieux.

- Infections vaginales par flore mixte.

- Infections vaginales par Gardnerella vaginalis ou Candida albicans lorsqu’il n’y a pas une indication impérieuse de traitement antibactérien/antimycosique.

-  Vaginite atrophique, leucorrhée au cours de la post-ménopause, par ex. comme médication d’appoint lors d’une substitution estrogénique.          

                      

En tant qu’officinal, ce listing académique (scientifico-technique comme dirait l’autre) nécessite une certaine relecture, alors :

La « leucorrhée vaginale » : oui, mais en absence d’étiologie infectieuse. En clair, en cas d’un déséquilibre de la flore vaginale.

- « Rétablissement de la flore physiologique du vagin après traitement local/systémique par des anti-infectieux » a-t-on besoin d’’oestriol pour rétablir  la flore physiologique du vagin, à notre sens la réponse est non. Dans cette indication préférer plutôt le GYNOPHILUS®  qui ne contient que le Lactobacillus.

- « Infections vaginales par flore mixte » oui, mais en association avec un anti-infectieux spécifique tout de même.

-  « Infections vaginales par Gardnerella vaginalis ou Candida albicans lorsqu’il n’y a pas une indication impérieuse de traitement antibactérien/antimycosique » ; là, on a du mal à comprendre le concept d’indication impérieuse de traitement antimycosique ? Autrement dit, il existerait des cas où il y a une infection vaginale avec du Candida albicans et que cela n’impose pas un traitement spécifique !

ANALYSE CRITIQUE, GYNOFLOR EN QUESTIONANALYSE CRITIQUE, GYNOFLOR EN QUESTION

En comparant avec les indications d’OVESTIN® ovules, oestriol à 0.5 mg par ovule,  tel que rapportées dans le Compendium Suisse (Mise à jour : avril 2012, consulté le 29/01/2014) :  

- Traitement des symptômes de carence en estrogènes par suite de la ménopause naturelle ou artificielle.

- Symptômes urogénitaux provoqués par une carence en estrogènes, tels qu’atrophie du tractus urogénital avec des symptômes tels que dyspareunie ou incontinence urinaire.

- Altérations pathologiques dans la région du vagin ou du col utérin qui sont dues à une carence en estrogènes.

- Préparation aux opérations vaginales et éclaircissement des frottis cytologiques, traitement d’appoint des infections vaginales.

- Chez les femmes à utérus intact, il faut toujours compléter l’apport substitutif d’estrogène par un traitement progestatif séquentiel :

> lorsque plus d’un ovule/un applicateur rempli est administré par jour,

> lorsque la quantité journalière appliquée est administrée en plusieurs doses individuelles

En principe, les indications du GYNOFLOR® devraient être un amalgame entre celles du GYNOPHILUS® et celles de l’OVESTIN® ovule sauf que ce dernier contient 0.5 mg d’œstradiol par ovule soit plus de 16 fois la quantité présente dans le GYNOFLOR®.

Cette dernière constatation nous laisse perplexe, car cela revient à dire que la quantité d’œstrogène dans le GYNOFLOR® est quasi homéopathique. On comprend qu’avec 0.03 mg d’œstradiol les indications liées à la carence oestrogénique soient absentes de la monographie du GYNOFLOR®. Si la présence d’œstrogène ne vise pas cette carence, que vise-t-elle alors ?  

Par ailleurs comparons la quantité de propbiotique (en faisant fi des nuances liées aux variétés). Dans GYNOFLOR®, 100 Millions de germes par CP contre 341 Millions par capsule dans le GYNOPHILUS®.

Au final, GYNOFLOR® contient 16 fois moins d’œstrogène que lOVESTIN® ovule et 3 fois moins de probiotiques que GYNOPHILUS®. Cela augure d’un effet oestrogénique très faible et d’un effet sur la flore vaginale tout aussi relatif.    

          Cela dit, dans le chapitre « Propriétés/Effets », le Compendium Suisse nous apporte les précisions suivantes : "Lors de troubles hormonaux, en particulier à un âge avancé, les cellules de l’épithélium vaginal stockant le glycogène diminuent. L’estriol stimule spécifiquement l’épithélium du vagin, du col de l’utérus et de la vulve et entraîne la reconstitution de l’épithélium vaginal même au très faible dosage de 0,03 mg contenu dans Gynoflor®. Comparé à d’autres estrogènes (par exemple l’estradiol), l’estriol  … est rapidement métabolisé et éliminé. L’application de Gynoflor® pendant une semaine en cas de vaginite atrophique a déjà mis en évidence une reconstitution nette de l’épithélium. L’offre nutritive pour les lactobacilles est ainsi assurée à long terme. L’estriol, contrairement à d’autres estrogènes, possède une faible activité endométriotrope. En conséquence, une prolifération de l’endomètre n’est pas à craindre à ce dosage."

           Ce paragraphe nous apporte 3 éléments clefs, primo : l’estriol agit même à très faible dose sur l’épithélium vaginal. Secundo : l’indication principale est la vaginite atrophique en particulier chez la femme âgée. Tertio : à ces doses l’effet prolifératif n’est pas à craindre. En clair, selon cette monographie, il n’y a pas de risque de cancer à craindre. Pourtant, comment admettre une reconstitution de l’épithélium vaginal sans un effet prolifératif ?

La conservation et la bêtise du commerce :

Un ami médecin, nous a montré un échantillon gratuit de GYNOFLOR®qu’un délégué médical lui a offert. Rien de spécial, sauf que la conservation de cette spécialité doit se faire entre +2 et +8 °C (au réfrigérateur) … Espérons que les délégués médicaux de cette spécialité soient équipés convenablement pour respecter la chaîne du froid d’une part, et d’autre part ne pas omettre de préciser au prescripteur que c’est une spécialité thermolabile, ne pouvant être trimbalée dans les sacoches au risque d’administrer aux patientes tout sauf un médicament.         

Conclusion, avis du pharmacien :

          Sauf erreur de notre part, la spécialité GYNOFLOR® a son utilité dans les vaginites atrophiques en particulier chez la femme âgée. Le GYNOFLOR® ne peut remplacer en aucun cas l’OVESTIN®, par contre dans les déséquilibres de la flore vaginale on lui préférera le GYNOPHILUS®.

Dans les troubles trophiques vulvo-vaginaux une autre spécialité paraît plus adaptée et beaucoup moins chère : COLPOTROPHINE® ovule (DCI promestriène un estrogénomimétique local sans effet hormonal systémique). 

Peut être qu’une spécialité associant promestriène - Bacille de Döderlein pourrait être plus à même de répondre aux indications visées par le GYNOFLOR®

ANALYSE CRITIQUE, GYNOFLOR EN QUESTION

Dans le cas de notre ordonnance, il s’agit d’une dame de 29 ans, unipare, se plaignant de prurit récurent avec par moments des pertes plus ou moins verdâtres, sur un psychisme fragile. Il est vraisemblable qu’à défaut d’un traitement spécifique, le prescripteur a essayé d’y répondre avec une spécialité aux indications plus ou moins bien cernées.

Merci à Dr Mouna pour sa collaboration     

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
15 juillet 2013 1 15 /07 /juillet /2013 18:04

Médicament

LE TETRAZEPAM (MYOLASTAN®)

RETIRÉ DU MARCHÉ EUROPÉEN

SUPPRESSION DU TETRAZEPAM (MYOLASTAN°)

          Les spécialités à base de tétrazépam vont être retirés du marché français et européen, a annoncé ce mardi 02/07/2013 l'agence du médicament (ANSM). (Ex AFSSAPS, Cliquer pour visualiser)

Le tétrazépam est une benzodiazépine, utilisée dans le traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie, au Maroc il est disponible sous les noms Myolastan® et Musaril®

Le retrait sera effectif en France "à partir du 8 juillet". Cette décision de suspension du marché se fait "en accord avec les autorités européennes" et concerne tous les Etats membres de l'Union européenne, précise l'agence sanitaire.

Les raisons de cette suppression :

          Commercialisé en France depuis 1969, les médicaments contenant du tétrazépam par voie orale entraîneraient "une fréquence élevée d’effets indésirables cutanés", selon les évaluations de l'ANSM. Certains d'entre eux, "rares" sont même "graves voire mortels".

Le journal Le Parisien ajoute que depuis 1969 une enquête de pharmacovigilance pointe 1616 cas d'effets indésirables qui ont pu entrainer 11 décès.

L'ANSM avait demandé à l'agence européenne du médicament (EMA) une réévaluation de ce médicament et la suspension de son autorisation de mise sur le marché. En juin, la Commission européenne a approuvé la recommandation d'avril de l'agence européenne de suspendre les autorisations de mise sur le marché de médicaments à base de tétrazépam au sein de l'ensemble de l'Union européenne en raison d'une balance bénéfice/risque jugée désormais défavorable pour ces spécialités.

L’avis de la Revue Prescrire :

Dans son n°354, page 268, d’avril 2013, la revue rapporte les données suivantes :

« En janvier 2013 l’Agence Française des produits de la santé a recensé 1616 observations d’effets secondaires liés au tétrazépam, dont 648 cas graves, enregistrés avant le 30 juin 2012.

Environ la moitié des notifications concernent des troubles cutanés : 805 cas dont 305 cas graves.

Les effets indésirables graves les plus notables sont :

  - 40 syndromes de Lyell (dont 11 sont morts) avec un délai moyen de survenue de 12 jours 

 - 34 syndromes de Stevens-Johnson (dont 1 mort)

 - 63 érythèmes polymorphes (dont 1 mort)

 - 19 syndromes d’hypersensibilité multiorganique, avec un délai moyen de survenue de 22 jours  »

Dans son n°356, page 420, juin 2013, la Revue rapporte la décision  des autorités françaises, elle ajoute « Aucun médicament autorisé comme décontracturant musculaire n’a une balance bénéfices-risques favorable ». Elle vise par là non seulement le tétrazépam mais aussi le thiocolchicoside (Coltramyl® ou autre). Elle préconise de se limiter au paracétamol, l’ibuprofène (Brufen® ou autre) et le naproxène (Apranax® ou autre)

L’avis du pharmacien :

         Les chiffres rapportés font peur ! Cela dit nous n’avons jamais eu connaissance, dans notre pratique, d’un quelconque effet secondaire grave avec le tétrazépam (ce n’est pas une référence ici, mais un simple constat de praticien)

Le syndrome de Lyell qui est une nécrolyse épidermique toxique (ce n’est pas joli à voir), survient chez l'adulte, lors de la prise de certains médicaments (anti-inflammatoires, antibiotiques, antiépileptiques), ou chez l'enfant à la suite d'une infection à staphylocoque.

Encore une fois, pour apprécier la gravité réelle d’une molécule donnée, il serait utile de rapporter le nombre de cas constatés au nombre d’unités utilisées. L’idée est qu’un produit largement prescrit collecte logiquement un nombre beaucoup plus important d’effets secondaires qu’un médicament dont la prescription est limitée.   

L’appréciation du risque devrait se baser sur l’équation suivante (Pour une durée données, admettons 1 année)

 Le risque relatif serait = [Nombre d’effets secondaires notifiés]/ [Le nombre d’unités utilisées]

C’est sur la base de ce risque relatif et de l’efficacité avérée  qu’on devrait évaluer la balance bénéfice risque.

Même si cela peut choquer, le nombre d’effets secondaires en valeur absolue donne une idée biaisée des risques liés à une molécule donnée.    

Parmi les médicaments incriminés dans le syndrome de Lyell on retrouve les sulfamides dont l’un des plus vendu au Maroc est le sulfamethoxazol (Bactrim® ou autre, en association avec le triméthoprime). Faut-il le supprimé ? Assurément non. D’autant plus que la balance [bénéfices-risques-nombre de boites vendues]  de l’association sulfaméthoxazole-triméthoprime reste largement favorable (Et ce malgrés les événements de Fes en 1960).

Dans le cas du tétrazépam le bénéfice escompté parait faible, et on peut à juste titre penser que l’effet myorelaxant sélectif et spécifique du tétrazépam n’est pas totalement avéré. Autrement dit le tétrazépam ne donne pas plus d’effet myorelaxant que tout autre benzodiazépine …

A notre avis (l’erreur est possible) ce ne sont pas les 1616 cas d’effets secondaires notifiés (dont onze morts certes) durant plus de 40 ans de commercialisation (depuis l’année 1969) qui ont précipité la suppression du tétrazépam ! c’est vraisemblablement le manque d’efficacité spécifique d’une molécule présentée comme myorelaxante.     

Dans le « Traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie (en association aux traitements spécifiques)» indication originelle du tétrazépam (Myolastan®), l’utilisation d’une benzodiazépine à demie vie courte, peut être utile, nous semble-t-il, dans certains cas où une forme d’anxiété est associée aux autres signes rhumatologiques sachant que l’anxiété impacte négativement la relaxation musculaire.

Quid du Maroc ?

     Le manque d’efficacité de notre système de pharmacovigilance, ne permet une prise de décision rationnelle en fonction des données locorégionales. On ne s’étonnera pas alors de remarquer que nos décisions pharmacologiques s’alignent souvent de façon mimétique sur celles des pays en avance en particulier la France, vu la proximité linguistique.     

Le retrait du tétrazépam (Myolastan® ou autre), s’il est appliqué au Maroc, ne va pas fortement impacter les pratiques actuelles. Il aura pour intérêt d’obliger les prescripteurs à n’utiliser une benzodiazépine que dans son indication principale : l’anxiété.        

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
8 juin 2013 6 08 /06 /juin /2013 22:29
CHOIX DU FER ENTRE MEDICAMENT & COMPLEMENT ALIMENTAIRE

 

 

 CHOIX-DU-FER-ENTRE-MEDICAMENT---COMPLEMENT-ALIMENTAIRE-pope.jpg

         

Note : cet article a été édité avec la nouvelle plate-forme Over-blog, trop compliquée et peu  fonctionnelle, mille excuses pour la mise en page approximative.   

         Le  point de départ de cet article a été un complément alimentaire à base de fer qui a attiré notre attention : SIDERAL®

Un nom qui évoque un espace immense, des dimensions astronomiques, un univers astral bref, c’est un adjectif à connotation cosmique tout simplement ; son radical est par contre plus terre à terre et se réfère au fer (la rime est involontaire mais elle tombe bien dans la langue de Voltaire !).

Nous disions donc que la spécialité SIDERAL® pour nous autres officinaux, n’est autre que le nom d’un complément alimentaire dont nous nous proposons de faire une analyse critique. Mais de prime abord, faisons un tour d’horizon des principales présentations de fer disponibles et par la même occasion « levons le voile » sur la difficulté de cerner les nuances entre compléments alimentaires et médicaments.

Les principales présentations du fer disponibles : 

Partant du principe qu’un tableau vaut mieux qu’un long discours, voici donc d’abord un tableau comparatif de fer en complément alimentaire puis de fer médicament.

Abréviations : CA : Complément Alimentaire, MED : Médicament, DH : Dirham Marocain, Cent : Centime Marocain, AB : Ampoule Buvable, CP : Comprimés, Cap : capsule, BT : Boite.

- Série 1 : Compléments alimentaires à base de fer [liste non exhaustive]

 

 

NEOFER®

 

SIDERAL®

FITOFER®

BIOFAR

FER®

C+FER®

ERYTHROFER-C® 

CALCIFER®

Fe élément

/ Unité

14mg

/ Cp

 

14mg

/ Cp

 

7mg

/ 10ml

14mg

/ Cp

7.5 mg

/ Cp

 

8 mg

/ Cp

7mg

 / Cp

Sel de Fe utilisé

Fumarate

ferreux

Pyrophosphate ferrique

Non mentionné

Gluconate ferreux

Gluconate ferreux

Gluconate ferreux

Pyrophosphate ferrique

Acide folique

200µg

 

100µg

200µg

 

 

 

Autres

 

Vit C

Vit B12

Vit C

Vit B12

Zn, Cu…

Vit C

Vit B12,B1, B2, B6

Vit C

Vit C

Vit C Vit D3 Ca

Présen-

tation

 

30gélules

20 capsules

Sirop

200ml

20 cps

effer

30

Gélules

60 Gélules

12 et 24 Cp

Prix (DH)

79.00

 

236.00

 

89.00

 

69.00

 

76.00

 

85.00

 

47.50 et 85.00

Prix DH /unité

2.63 / Cp

11.80 / Cap

4.45 / 10ml

3.45 / Cp

2.53 / Gel

1.41 / Gel

3.95 et 3.54

Prix en Cent. mg de Fe El*

18.8

84.3

63.6

24.6

33.7

17.6

56.4 et 50.8

Moyenne

43.7 Centimes le mg de Fe élément

* Prix en centimes par mg en fer élément.

- Autres produits : Gestarelle® G avec 14 mg / capsule, sous forme de sulfate ferreux, prix 99.00 par BT de 30, soit 3.30 DH le Cp et 23.5 Centimes le mg de Fe élément.  

 

Série 2 : Médicaments à base de fer [liste non exhaustive]

 

 

FUMAFER

TARDY

FERON 80

TARDY

FERON B9

FOLIFER

MALTOFER

TOT’HEMA

FER

UCB

Fe élément

/ Unité

66mg

/ Cp

80mg

/Cp

50mg

/Cp

 

48.53mg

/Cp

100mg

/ 10ml

50mg

/ AB

50mg

/ AB

Sel de Fer utilisé

Fumarate

ferreux

Sulfate ferreux

Sulfate ferreux

Sulfate

ferreux

Hydroxyde

ferrique

Gluconate ferreux

chlorure ferreux

Acide folique

 

 

350µg

500µg

 

 

 

Présen-

tation

100 Cp

30 Cp

30 Cp

28 Gélules

LP

Sirop 150ml

20 AB

12 AB

Prix En DH

26.00

 

40.50

 

51.60

 

50.00

 

35.70

 

43.00

 

32.2

 

Prix DH /unité

0.26 / Cp

1.35 / Cp

1.72 / Cp

1.78 / Cp

2.38 / 10ml

2.15 / AB

2.68 / AB

Prix en Cent. mg de Fe El*

0.4

1.7

3.4

3.6

2.3

2.4

5.3

Moyenne

2.72 Centimes le mg de Fe élément

* Prix en centimes par mg en fer élément.

Mise à jour du 19/06/2013 : Une nouvelle forme galénique de la spécialité Maltofer® a été mise dernièrement sur le marcher marocain, il s’agit de la forme comprimé. Auparavant seul existait la forme sirop mentionnée dans notre article       

Présentation : Maltofer® boite de 30 CP, PPM : 38.50 DH (Dirham marocain), Composition par CP : Fer ferrique (Fe+++) 100 mg. Le prix du mg de fer est donc : 1.28 Centimes

En termes de coût, le Maltofer® CP se situe entre le Fumafer® et le Tardyferon®, il est largement inferieur à la moyenne des coûts du fer élément présenté en médicaments.

Au niveau qualitatif, le fer ferrique a comme handicape majeur son absorption très limitée. Globalement l’introduction du Maltofer® sous forme CP à 100 mg ne change en rien notre analyse. (Sauf erreur de notre part)   

Constations et méthode de travail : 

- Erythrofer-C® (CA) : L’emballage de ce produit indique une quantité de 64 mg de gluconate de ferreux par gélule, au prix de 85.00 DH par BT de 60, soit 1,41 DH la gélule

Question : quelle quantité de fer élément apporte le gluconate de fer dans cette spécialité ? Pour se faire on s’est basé sur :

              - la masse molaire du gluconate fer : 446.14 g/mol,

               - la masse molaire du fer est de 55.8 g/mol,

              - on déduit que la quantité de fer élément issue de 64 g de gluconate de fer : 8 mg.

- C+FER®  (CA) : la même méthode a été utilisée pour cette spécialité, la quantité de gluconate de Fe marquée sur la boite est de 60 mg, la quantité de Fe élément théoriquement assimilable est donc de 7,5 mg, cela correspond en effet à 50% de l’apport journalier recommandé (14 mg/j) tel que marqué sur l’emballage du produit.        

- Le gluconate de fer présenté comme principe actif dans les spécialités TOT’HEMA®(MED), BIOFAR® FER® (CA), C+FER® (CA) et ERYTHROFER-C® (CA) est en fait couramment utilisé dans l’agroalimentaire comme additif alimentaire sous le code E579. Cela augure du faible coût de revient de cette matière première et au même temps cette faiblesse du coût n’est absolument pas répercutée sur les prix pratiqués. Lire « Pour une classification globale des produits destinés à la consommation humaine »

- Sur le packaging du FOLIFER® (MED) seule est mentionnée la quantité de sulfate ferreux, sachant que 154,54mg de FeSO4 délivre 50,00mg Fe élément, on en a déduit que les 150mg du FOLIFER® correspondent à 48,53mg de Fe élément, ce qui met cette spécialité au même niveau que le TARDYFERON® B9 (MED).   

- Intérêt de l’acide folique dans ces formulations : L'acide folique est une vitamine du groupe B. Les métabolites actifs servent de coenzymes à de nombreuses réactions enzymatiques intervenant dans la synthèse des purines, le métabolisme des acides aminés.  Cette vitamine hydrosoluble, est aussi appelée vitamine B9. L’acide folique joue un rôle primordial dans la croissance et le développement normal de la colonne vertébrale, du cerveau et du crâne du fœtus durant le premier trimestre de la grossesse, d’où son utilisation au cours de la gestation. Pour plus d’information vous pouvez consulter cette fiche de Santé et Service Sociaux Québec  (Cliquer sur le titre) une structure gouvernementale canadienne.

Les prix exprimés en Dirham Marocain, sont susceptibles de changer.

Analyse critique :

         Le dilemme fer ferreux – fer ferrique :

 Les quantités indiquées sur les emballages sont souvent celles des sels de fer. Selon le sel de fer utilisé, l’apport en fer élément est très variable car fonction de la masse de l’anion qui accompagne le fer. Par exemple, 300mg de gluconate de fer apportent environ 35mg de fer élément et 200mg de sulfate de fer apportent env. 60mg de fer élément. Si  les doses de Fe élément sont elles toujours marquées, elles le sont en revanche en très petit caractère, voire entre parenthèses, alors que c’est l’information clef qui justifie la prescription de telle ou telle spécialité. 

Proposition :

Si les officinaux et leurs instances représentatives étaient réellement conscients du rôle qu’ils peuvent jouer, ils proposeraient et même feraient pression dans l’intérêt du patient, pour que tout produit, vendu dans le pays, ait l’obligation de mentionner en gros caractères la quantité de Fe élément susceptible d’être assimilée, un peu à la manière de Tardyferon 80®. Malheureusement, au lieu d’être une force de proposition, indépendante, critique et intègre, nous nous contentons d’être de simples délivreurs de médicaments et de quelques menus conseils largement écrasés par l’audimat de certaines émissions de radios dédiées à la santé (…).     

L’impact de ces émissions est tel que le Ministre de la santé a été obligé d’intervenir auprès des autorités de tutelle de l’audiovisuel(la HACA) pour recadrer ces émissions. Mais entre nous … la faute n’est pas celle des médias, car les absents ont toujours tort : Les officinaux qui brillent par leur absence de tout débat de santé, se limitent à être de médiocres vassaux pour le compte des laboratoires, au lieu d’être  des partenaires scientifiques à part entière, rigoureux, intègres  vis-à-vis de l’industrie, du ministère de la santé ainsi que de l’ensemble de la société .      

           Rappel sur l’absorption du fer

L'absorption du fer est conditionnée par 2 éléments majeurs :

        - le stock de fer dans le sang : L’absorption est majorée quand les réserves en fer sont diminuées et réduite en cas de surcharge martiale.

        - la forme chimique du fer : Le fer ionisé et le fer héminique (hémoglobine, myoglobine) sont très bien absorbés. Le fer des complexes organiques (végétaux, œufs, poissons) est peu absorbé, biodisponibilité moindre.

Quelque soit l’âge, l’absorption du fer est plutôt basse, entre 10 et 15%, ce qui signifie que les quantités de fer consommées doivent être bien supérieures aux besoins. Par exemple, un adulte nécessitera entre 1 et 2mg de fer par jour mais il devra en consommer quotidiennement entre 10 et 15mg. L’ajout de l’acide ascorbique améliore légèrement l’absorption mais l’impact clinique de ce phénomène n’a pas été démontré. Les formes à libération prolongée (ex Folifer®) parfois présentées comme induisant moins d’effets secondaires digestifs, offrent souvent cette particularité seulement car elles amènent le sel ferreux dans la partie du duodénum où il est moins bien absorbé

 

CHOIX DU FER ENTRE MEDICAMENT &amp; COMPLEMENT ALIMENTAIRE

La quantité de fer élément assimilée dépend donc de son état chimique (Eh oui ! désolé pour ceux dont les neurones sont en hibernation depuis le jour où ils ont reçu leur diplôme … mais on est obligé de parler chimie, il parait que c’est la base notre métier ? oullaaaaho aâlam). Il faut différencier entre le fer ferreux et le fer ferrique car en termes d’absorption, le 1er étant meilleur.

Le fer ferreux = Fe++         Le fer ferrique = Fe+++

      Explication : La biodisponibilité du fer dépend des formes sous lesquelles il est présent :

- Le fer héminique, c'est-à-dire lié au noyau protoporphyrine, comme dans les viandes, a une biodisponibilité élevée, environ 40%, peu influencée par les autres aliments, le pH et les sécrétions digestives.

- Le fer non héminique que l'on trouve, par exemple, dans les végétaux. Sa biodisponibilité, comprise entre 2 et 10%, est bien moindre que celle du fer héminique. Pour être absorbé, il est d'abord libéré des aliments par l'acide chlorhydrique stomacal qui le réduit en fer ferreux Fe2+ beaucoup mieux absorbé que le fer ferrique Fe3+. L'acide ascorbique (vitamine C pour les intimes) favorise cette réduction. (Source : Fer - Métabolisme)

Moralité : le fer ferrique ce n’est pas féérique, le mieux c’est le fer ferreux (là je surpasse dans la rime ma consœur, et co-auteur de cet article, Dr Mouna. Cela sent le Bac +7x3 …)

La question qui fâche : Sur la base de ce qui vient d’être dit, quelles sont les spécialités à base de ce fer ferrique loin d’être féérique ?

Est-on obligé de répondre à cette question au risque de provoquer l’ire de certains … ?

Allah Yahfed [que Dieu nous en protège]

>> Dans la catégorie des compléments alimentaires, sont nominés pour leur faible absorption intestinale :

        - Sideral® et Calcifer®.

        - Le Fitofer® est hors compétition car le packaging ne mentionne pas la forme chimique du Fe utilisé.

>> Dans la catégorie des médicaments, est nominé pour sa faible absorption :

       - Maltofer®.

Au sujet du Maltofer® :

       - le répertoire de l’ANSM (Ex AFFSAPS) ne mentionne que la forme injectable « MALTOFER 100 mg/2 ml, solution injectable », on ne le retrouve pas non plus comme spécialité dans le CBIP (Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique http://www.cbip.be ) ; mais plutôt dans le compendium suisse (www.compendium.ch).

       - Pour la petite histoire, nous vous rapportons ce cas réel d’une de nos patientes en herbe: une jeune enfant atteinte d’une anémie ferriprive, était bien suivie médicalement avec consultations et NFS réguliers, sous traitement par Maltofer® en sirop. Au bout 6 mois de médication, il n’y avait pas d’amélioration significative de son NFS !

       - Conclusion : ces données prises une par une, ne sont pas significativement alarmantes. Cependant, si on les considère dans leur globalité, elles constituent un faisceau d’éléments qui tend à démontrer un manque d’efficacité de cette spécialité. (Sauf erreur toujours possible de notre part). Autrement dit, il y a de fortes probabilités, que même en Suisse, l’hydroxyde ferrique (Maltofer® pour les roturiers) constitue un traitement de 2ème ou 3ème ligne de l’anémie.

Notons que dans la catégorie médicament le Maltofer® répond à une utilisation pédiatrique et que malheureusement les formes de Fe adaptées aux nourrissons sont limitées et pas pratiques (cas du Fer UCB®).

La proposition de l’apothicaire : Si le chlorure ferreux est disponible en ampoules buvable, n’est-il pas logique qu’il soit disponible sous forme de solution ou de sirop buvable avec une pipette adaptée ? Une telle spécialité reléguera de facto le Maltofer® en deuxième ligne dans le traitement de l'anémie en pédiatrie, il facilitera surtout le bon usage du fer ferreux en bas âge. (que le Dieu des entreprises du médicament nous entende ... amen)

       Le dilemme des prix

       Au sujet du prix, les mauvaises langues diraient que « c’est là où excellent les pharmaciens ! ». Le prix est un élément important pour l’observance du traitement (pour les patients sans couverture médicale) et pour le remboursement (si assurance il y a).

Pour ce faire, il faut évaluer le coût du traitement journalier, l’idée de la revue Prescrire de calculer le prix du mg de fer nous a paru tout à fait judicieuse, nous l’avons donc reprise ici.

Dans les séries présentées ci-dessus, en moyenne le prix du mg de Fe élément pris sous forme de complément alimentaire est 16 fois plus cher que le prix du Fe élément pris sous forme de médicament. Soit 2,72 Centimes pour le Fe élément dans un médicament contre 43,70 pour le Fe élément pris dans un complément alimentaire. Et pourtant « ils » sont largement prescrits (!!!!!) .

Le prix aberrant des compléments alimentaires s’explique par plusieurs éléments :

     - La TVA appliquée (supportée finalement par le patient) est de 20% pour cette catégorie (contre 7% pour la majorité des médicaments)

     - Les compléments alimentaires ne sont pas soumis aux mêmes exigences (AMM, Dossier scientifique …) que les médicaments. De facto, la fixation de leur prix est laissée à l’appréciation du fabriquant. La communauté (Etat et sécurité sociale) s’autorise elle, le droit de ne pas les rembourser tout en acceptant leur promotion auprès du corps médical. Dans cette histoire, le patient devient le dindon de la farce comme dans un diner de cons, sauf que dans le cas précis du patient il ne fait ici que suivre les indications d’une ordonnance qu’on lui a prescrite dans une situation de souffrance donnée (la maladie est une souffrance) et qu’il n’a en aucun cas choisi : contrairement au diner de cons, le patient n’a pas le libre arbitre. Pourquoi accepter la promotion de ces produits auprès du corps médical tout en les taxant à 20% sans les rembourser ?

    - Au Maroc, la majorité des compléments alimentaires est importée (alors que 80% des médicaments sont fabriqués localement). Cela implique des droits de douanes et des coups de fabrication en sus

Légalement c’est quoi un complément alimentaire ?

Source : Le Journal officiel (en France) du 25 mars 2006 "définition d’un complément alimentaire"

       « On entend par compléments alimentaires, les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d’autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combinés, commercialisés sous forme de doses destinées à être prises en unités mesurées de faible quantité ».

        Leur vente ne relève pas du monopole du pharmacien. Ils sont souvent composés de vitamines, minéraux et certaines plantes mais jamais dans un but thérapeutique. Pour les ingrédients autorisés, la commercialisation des compléments alimentaires ne nécessite pas une autorisation par une autorité. Le fabricant est responsable lui-même (sans audit externe !) de la conformité avec les normes en vigueur (prière de croire ce qu’il dit !), de la sécurité et de la non-tromperie du consommateur ! (Agence nationale (française) de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail).

Nous pouvons en déduire déjà 2 remarques au moins :

       - Primo : Un complément alimentaire n’a aucune prétention thérapeutique. A quoi sert alors sa préscription ?

       - Secundo : n’ayant pas le statut réglementaire de médicament, un complément alimentaire n’offre pas les mêmes garanties de sécurité d’emploi et de contrôle ni à court terme ni au long terme. Si un médicament « x », après maintes épreuves, ne peut se targuer d’être complètement inoffensif, que penser d’un semblant de médicament (il en a tout l’air en tout cas pour le commun des mortels qui croient que l’habit fait malheureusement le moine dans ce cas !) dont la seule garantie est la monographie de conformité présentée par le fabricant lui-même !?

Commentaire Prescrire novembre 1988 Tome 8 N°79 : Nous avons trouvé ce commentaire très éloquent, nous vous laissons le savourer tel quel :

« La recette est simple : Vous prenez de multiples ingrédients (vitamines, oligoéléments), vous les assemblez de manière variable au gré de votre fantaisie, en les dosant chacun x fois la dose correspondant à l’apport quotidien réputé « normal » et vous pouvez obtenir un nombre potentiellement infini de spécialités pharmaceutiques. Il vous suffit alors de leur donner un nom et un positionnement avantageux dans votre officine, vous possédez alors un filon exploitable par certains laboratoires. »

     Conclusion :

Santé Canada rapporte, à la page 10 d’un fichier PDF, les apports nutritionnels recommandés (ANR) suivants du Fe (entre autres) :

- Femmes 19-50 ans = 18 mg
- Femmes 50 ans et plus = 8 mg
- Femmes enceintes = 27 mg
- Hommes 19-50 ans = 8 mg
- Hommes 50 ans et plus = 8 mg

       Notons que 100 g de viande apporte entre 8 à 13 mg de fer avec une absorption optimale car c’est du Fe héminique. Quand on sait aussi que de nombreux autres aliments du quotidien, tout simples, apportent aussi une bonne dose de fer non héminique (pain, persil, haricots, poids chiche, …), on comprend rapidement que les doses proposées dans les compléments alimentaires sont ridiculement basses et peuvent facilement être remplacées par une alimentation méditerranéenne toute simple (une salade, un tagine et un dessert).

       La faiblesse des dosages en Fe (comme en vitamines) des compléments alimentaires est en fait, une contrainte liée à leur cahier de charge (lire à ce sujet notre article ‘Analyse comparative Supradyn® Boost vs Supradyne®’). Une dose réellement thérapeutique en Fe (comme en vitamines) implique de facto, des effets secondaires conséquents, ce qui impose l’inscription de la spécialité comme médicament et là … ça tourne au vinaigre : nécessité d’un dossier scientifique, d’un dossier technique et de diverses exigences en matière de fabrication et de contrôle… et à la fin le prix est réglementé. On comprend rapidement pourquoi des laboratoires (voire des pseudo-laboratoires …) succombent à la tentation du « complément alimentaire ».

       De quoi je me mêle ?

        Après tout, il n’y a strictement rien d’illégal dans tout cela. Ce qui fait mal, en réalité, au petit apothicaire du coin qui essaie, modestement et du mieux qu’il peut, d’être intègre avec lui-même et avec ses patients, c’est quand on prescrit à des gens modestes, à la place d’un véritable médicament, un complément alimentaire : importé, au coût prohibitif, avec une TVA à 20%, non remboursable et qui, en plus, peut être remplacé facilement par une alimentation nutritive, saine et accessible.

       « Cause toujours mon fils …» : L’incapacité du corps médical (comme pour le reste des élites du pays) à développer des analyses rationnelles, fait qu’il devient totalement malléable par la plus bête des campagnes marketing. C’est tout simplement de l’analphabétisme fonctionnel. Mais, pour être honnête, il faut dire aussi que l’appât, pour certains, de « l’échantillon gratuit », des « prises en charge », des « petits cadeaux » sous forme de remises et autres ristournes», permet de faire vendre le plus inutile des produits, au détriment du bon sens et surtout au détriment de la santé des pauvres gens malades, pour qui c’est la double peine : inefficacité et coût.

 

CAS PRATIQUE :

Analyse critique d’un exemple de complément alimentaire à base de fer : Sideral®

Quel est l’apport du fer liposomial ?

CHOIX DU FER ENTRE MEDICAMENT &amp; COMPLEMENT ALIMENTAIRE

Présentation :

- Nom commercial : Sideral®

- Description inscrite sur le packaging : Complément en fer (liposome de pyrophosphate ferrique)

- Prix public conseillé (PPC) : 236,00    (!!!)

Cette spécialité se présente sous forme de capsules qui contiennent du fer sous forme de pyrophosphate ferrique (Non ce n’est pas féerique, là vous savez pourquoi …). Comme pour la majorité des compléments alimentaires il est importé (ici ça vient d’Italie, plus exactement de la ville de Pise en Toscane, célèbre pour sa tour penchée la fameuse « tour de Pise »).

La particularité du produit qui va définir son positionnement marketing c’est que le fer ici, est encapsulé dans des liposomes (de la marque Lipofer® qui appartient à l’entreprise Lipotec basée à Barcelone et qui vise avec ce produit plus le marché de l’agro-alimentaire : biscuit et friandises enrichies en Fe : alicaments ). L’objectif final est d’éviter d’éventuels effets gastriques du fer !

Bien, pourquoi pas après tout ? Sauf que dans notre pratique quotidienne on constate qu’autant pour Fumafer® que pour Tardyféron®, pourtant largement utilisés chez la femme enceinte, ces effets secondaires ne sont absolument pas handicapants au point de faire payer le patient 263.00 DH la boite de 20 gélules, et ce, avec près 15 années d’exercice !

Noter aussi que la composition exacte du Lipofer®, principe actif du Sidéral®, est la suivante : pyrophosphate ferrique, amidon de maïs (comme dans le Maizena® de votre cuisine) et la lécithine de soja. (Qu’on va retrouver de suite …)

Pour le plaisir du galénicien, qu’est ce qu’un liposome ?

Allez courage :

 

CHOIX DU FER ENTRE MEDICAMENT &amp; COMPLEMENT ALIMENTAIRE

             Le vénérable LE HIR « Pharmacie Galénique », 8ème édition 2001, page 203 nous rappelle les données suivantes : Les liposomes sont des vésicules (diamètre : 50 à 3500 nm) dont la paroi est constituée par une double couche de phospholipides (la lécithine par exemple, et c’est ce qui va structurer exactement la paroi du Lipofer). Le centre est rempli d’eau ou de solution aqueuse. Les liposomes peuvent véhiculer des substances hydrophiles dans la cavité et des substances lipophiles au niveau des chaines lipophiles périphériques.

Pour plus d’information :

- Espace Science « Définition des liposomes » [vivement conseillé]

- Nanotechnologie « Liposomes (ou nanovecteurs) »

- G. Heinimann Z. KAKHI « Valorisation des médicaments par les liposomes » [Remarquable travail issu de l’université de Strasbourg en collaboration avec l’entreprise Vifor Pharma Fribourg Suisse]

L’avis du pharmacien :

           Vers la fin des années 90, la mise au point des liposomes a suscité beaucoup d’espoir : on pensait que ces liposomes allaient révolutionner la galénique de beaucoup de médicaments, les transformant en des vecteurs de principe actif, des vecteurs qui vont libérer spécifiquement ce dernier sur le site à traiter. Epargnant par là, moult effets secondaires à l’organisme : génial ! du moins en théorie …

De nos jours, force est de constater, que le champ d’application de cette forme galénique reste très limité, pour ne pas dire complètement marginal en pharmacie. Avec en tout et pour tout quelques médicaments commercialisés de part le Monde : Ambisome® (amphotéricine B), au USA Depodur® (morphine), des anticancereux : Myocet® Caelyx® Doxil®, et enfin un vaccin Inflexal®. Là où les liposomes ont percé c’est dans les cosmétiques ! Cet état de fait s’explique par les limites intrinsèques des liposomes :

[Source G. Heinimann et coll. « Valorisation des médicaments par les liposomes »]

- Instabilité, administration per os impossible (on y reviendra ci-après …)

- Taux d’encapsulation faible (la quantité de principe actif à l’intérieur des capsules)

- Difficulté d’obtenir des matériaux de synthèse : peu toxiques, biodégradables, n’induisant pas de lésions cellulaires ou tissulaires et enfin non immunogènes.

C’est ce qui justifie le faible nombre de médicaments mis sur le marché à base de liposomes.

Alors, et vous l’avez certainement bien noté, selon Z. Kakhi du Laboratoire de Conception et Application de Molécules Bioactives CNRS, Université de Strasbourg, l’administration des liposomes par voie orale est impossible, à cause de leur instabilité … On peut expliquer cette affirmation par le fait que la structure phospholipidique des liposomes va être rapidement dégradée au niveau gastro-intestinal. Effectivement, quand on vise des cibles pathologiques parentérales, la voie digestive est impossible avec les liposomes, mais là ce qu’on vise c’est une forme à libération programmée dans l’intestin.

Le mot est lâché, Sideral® serait-il une sorte de forme retard ? Si c’est le cas, on a comme médicament un certain TARDY… oui comme son nom l’indique Tardyferon®, une petite visite au RCP du Tardyferon 80® (Consulté le 29/05/13, mis à jour du 26/04/2012) nous indique que pour cette spécialité au paragraphe 5.2. Propriétés pharmacocinétiques :

« L'absorption a lieu surtout au niveau du duodénum et de la partie proximale du jéjunum»

Et le Tardyferon® (forme retard non déclarée) n’est pas le seul dans ce cas la spécialité Fero-grade® dans son RCP on peut lire ce qui suit :

« - Le sulfate ferreux comme les sels ferreux en général est faiblement absorbé (10 à 20 % de la dose ingérée).

- Il est contenu dans une matrice inerte et poreuse, cette matrice inerte se trouve rejetée clans les selles.

- L'absorption du sulfate ferreux est majorée quand les réserves en fer sont diminuées. Elle a lieu principalement au niveau du duodénum et de la partie proximale du jéjunum. »

En clair : le fait d’intégrer le fer dans un liposome est une fausse - bonne innovation, en effet, depuis plus de 20 ans (le 02/09/1986 pour le Tardyferon®) des médicaments répondent avec une efficacité démontrée et un coût raisonnable aux mêmes objectifs du Sideral®.

Autrement dit, avec cette spécialité on se retrouve avec du fer ferrique (c’est du Fe+++) moins bien absorbé que le fer ferreux, lui-même difficilement assimilable au niveau intestinal (10 à 20% de la dose ingérée) et tout cela avec un coût du mg de Fe de 84,3 Centimes contre 1,7 Centime pour un médicament (comme le Tardyferon® 80, voire 0,4 Centimes pour le Fumafer®), soit un prix 52 fois plus cher que ce dernier avec une efficacité toute relative.

Sauf bonne foi, erreur ou omission toujours possibles, comme dirait les cathos… la messe est dite.

    Conclusion générale :

      On peut toujours incriminer ces « méchants » laboratoires, qui nous vendent du placébo au prix du diamant. Pourtant, il faut savoir que l’entreprise est fille de son environnement, face à un corps médical qui se caractérise par son analphabétisme fonctionnel légendaire (source : Pr Abderrahim Harouchi) dont le porte drapeau n’est autre que nous autres officinaux, l’entreprise développe ses affaires en fonction de la médiocrité (scientifique, économique, administrative …) de son environnement.

Notre école (marocaine), en vidant durant les années 80 l’enseignement de la philosophie de toute sa substance, a produit des générations de diplômés (ingénieurs, médecins, pharmaciens …) qui ont perdu toute notion de rationalité (Descartes, n’est pas marocain …), obéissant au dogme et au mimétisme stupide, avec une incapacité quasi-totale à développer un minimum de sens critique. Notre corps médical est une proie des plus faciles pour tout vendeur de boites en carton, pourvu que le « relationnel » fonctionne bien.

Si on pouvait, et on le peut (mince alors !), offrir à nos entreprise un environnement professionnel intègre, intellectuellement performant, elles évolueraient vers une gestion rigoureuse en mettant des produits réellement intelligents qui répondent efficacement aux besoins de notre population, et il y a de quoi faire …

L’idée des simples apothicaires que nous sommes, serait de proposer par exemple du Fe++ directement sous sa forme héminique (sa forme naturelle), son absorption sera alors optimale. Mieux encore, cela pourrait mettre à la disposition du corps du patient une forme de fer directement fonctionnelle qui serait une sorte de "transfusion déguisée". C’est une piste recherche plausible et défendable à notre avis. C’est du fer directement prêt à l’emploi.

C’est d’autant plus plausible que nous disposons déjà dans les rayons de nos officines du squelette du fer héminique, j’ai nommé l’hématoporphyrine. Oui et comment ! Si vous savez ce que vous avez dans vos rayons cela saute aux yeux : l’hématoporphyrine n’est autre que le principe actif de l’ACTIVAROL® ampoules buvables, PPM 62,90 DH, Boite de 20 AB [Fabriqué au Maroc par les laboratoires LAPROPHAN, sous licence des laboratoires ANPHAR-ROLLAND France].

 

CHOIX DU FER ENTRE MEDICAMENT &amp; COMPLEMENT ALIMENTAIRE

Attention : La composition de la spécialité ACTIVAROL® en France est basée sur simplement de l’arginine. Nous n’allons pas revenir ici sur le pourquoi du comment de cette situation (il y a prescription sur les raisons qui ont amené le laboratoire français à changer la composition de sa spécialité en France), le plus important aujourd’hui ; est qu’à notre modeste avis, l’ACTIVAROL® dans sa formulation marocaine reste un produit sûr, et on dirait même plus, avec sa composition marocaine il constitue (un notre avis) et de loin le produit le plus intéressant dans sa catégorie.(Mis à part TOT’HEMA® et FER UCB®, la majorité écrasante des ampoules buvables vendues ne sont que des placébos).

Petit rappel

- Structure de hématoprophyrine : « lématoporphyrine est une porphyrine endogène formé par l'hydrolyse acide de l'hémoglobine.Nencki et Zaleski en 1900 ont déterminé sa structure chimique» Source : V. N. Luzgina, E. I. Filippovich, R. P. Evstigneeva, “Hematoporphyrin IX”, Pharmaceutical Chemistry Journal, May 1977, Volume 11, Issue 5, pp 613-620

- Structure de l’hémoglobine : L’hémoglobine est constituée de quatre sous-unités polypeptidiques associées chacune à un cofacteur lié : l’hème.

- L’hème est lui-même formé d’une structure aromatique et d’un atome de fer. Cette structure aromatique ou porphyrine est constituée de quatre noyaux pyrrol, comprenant chacun un atome d’azote et 4 de carbone. Les carbones périphériques de ces noyaux sont substitués par des chaînes latérales courtes qui lient la porphyrine aux radicaux des acides aminés de la protéine.

Au centre de la porphyrine, l’atome de fer est lié par six valences ou liaisons. 4 de ces directions fixent le fer sur les 4 atomes d’azote de la porphyrine. Une valence du fer est liée à un des azotes d’une histidine de l’hélice F (His proximale), et la dernière à une histidine de l’hélice E (His distale).

Cette structure peut recevoir une molécule d’oxygène (O2). Lors de la fixation de l’oxygène, l’atome de fer se rapproche de l’histidine proximale. L’oxygène transporté s’interpose entre l’atome de fer et l’His distale. »

Source : Documentation de l’Université de médecine Pierre et Marie Curie

Contraintes :

Il est entendu que la mise au point d’une spécialité à base d’un fer héminique est jonchée de difficultés :

      1- S’assurer de la stabilité de la molécule (en particulier vis-à-vis de l’oxygène)

      2- Essayer d’obtenir le principe actif fer héminique avec une synthèse chimique, affin de s’affranchir des diffluées liées à la fiabilité et surtout à l’innocuité du fer héminique d’origine animal (…)

      3- Démontrer par des études rigoureuses le bénéfice pharmacologique d’une telle molécule par rapport aux produits déjà existants.

      4- Si bénéfice il y a, démontré que ce dernier justifie pleinement, la différence de prix. Une idée séduisante n’est pas forcement intéressante pour le patient (… COXIB !)

Mais, sans attendre un tel produit de synthèse, on peut se poser dès aujourd’hui la question de l’opportunité d’associer l’hématoprphyrine (ACTIVAROL® Formulation marocaine) avec un fer ferreux (Fumafer®, Tardyferon® ou autre). Cela revient à apporter du fer et son transporteur naturel, il ne restera au corps que la synthèse finale (...). Théoriquement rien n'empêche une telle association, reste à savoir si cette dernière apporterait réellement un plus au patient ?

Des questions aussi intéressantes les unes que les autres, ce n’est pas à nous autres simples officinaux qu’incombe la réponse, néanmoins il est de notre devoir de les posés. C’est de notre devoir d’être une force de proposition, d’être constructif, mais aussi de développer des analyses critiques indépendantes et intègres.

Quelques références :

- Métabolisme du Fer : apports, absorption, transport, réserves, méthodes d’exploration.

- Métabolisme du fer Un ficher Power Point de l’Université de Renne

- Revue Prescrire avril 1998 TOME 18 N°183

PS : Cet article a été initié par ma consœur Dr Mouna (Pharmacienne d’officine) qu’elle en soit remerciée, et on l’a co-rédigé ensemble. En toute sincérité, je me suis régalé, cela a été un véritable plaisir accentué par ce qu’on a appris au fur et à mesure de notre quête, cela m’a coûté (ah le prix encore ...) un mois de travail, quelques emails échangés et … un café pour finaliser quelques détails. Ce modeste travail, à mes yeux (toujours myopes) est de loin plus enrichissant que les discours lissés des spécialistes sponsorisés par le marketing pharmaceutique, dans des réunions mondaines vendus comme des congrès scientifiques. Merci Mouna.

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article
15 février 2013 5 15 /02 /février /2013 17:50

PREMIERE AU MAROC

MISE EN PLACE DU TIERS PAYANT EN AVRIL 2013

 

Mise-en-place-du-tiers-payant-copie.jpg

 

Source : K Skalli « Le patient ne paiera plus sa facture » Le Soir Echos n° 1266, page 06 du 14/02/2013

Source image : Journal La Mee Châteaubriant

 

Le principe :

Selon le journal Le Soir Echos, le système du tiers payant pour l’achat des médicaments entrera en vigueur en avril prochain.

« Le système du tiers payant dispense le patient de faire l’avance des frais des médicaments aux pharmaciens. Ces derniers délivreront les médicaments aux patients et seront payés par la CNSS. Les assurés n’auront donc plus à payer la totalité des frais de leurs médicaments. Ils paieront uniquement le ticket modérateur. Il pourra être de 5% ou 7% ou rien du tout »,

Une convention sera paraphée entre la CNSS et le Conseil national de l’ordre des pharmaciens

La procédure :  

- L’assuré présentera l’ordonnance à l’agence CNSS de son choix.

- Cette dernière lui délivre une attestation de prise en charge où sont mentionnés le nom du médicament et les parts prises en charge par la caisse et par l’assuré.

- Celui-ci présente cette attestation à la pharmacie qui lui délivre le médicament.

- L’assuré a le libre choix de la pharmacie et de l’agence CNSS

- L’assuré paie sa part et le reste de la facture est réglé par la caisse 

 Les limites :

Cela dit ce système concernera uniquement :

- Que les affiliés à la CNSS

- Et de l’ensemble des affiliés de la CNSS, ce système ne touchera que les patients ayant des affections longues durées (ALD).

- 30 médicaments utilisés dans le traitement des ALD sont concernés et cela bénéficiera à près de 160 000 personnes.

«Cette première liste des médicaments sera élargie progressivement», c’est ce qu’a déclaré Hassan Abdelmalki, directeur du pôle prestations à la CNSS

L’avis du pharmacien :

       Globalement c’est un début timide mais qui va dans le bon sens. Cependant en termes de communication il faut bien préciser d’abord les limites d’un système avant d’en détailler les avantages. Et pour cause le manque de capacité d’écoute de nos concitoyens (du fait de l’analphabétisme de la population en général et de l’analphabétisme fonctionnel des élites) fait qu’ils n’arrivent jamais à percevoir les limites d’un discours donné ce qui crée une demande disproportionnée à la réalité de l’offre de soin proposée, et on se retrouve avec des « revendications » à l’emporte pièce allant jusqu’aux droits de l’Homme … alors que le discours à la base peut être relativement rationnel.

       Ceux qui en souffrent le plus de cette situation, qu’alimentent les politiques, sont ceux qui, au quotidien, font face aux portes de l’enfer des souffrances de notre société à savoir :

- les médecins dans les dispensaires des quartiers périphériques ;

- le personnel soignant de ces structures sanitaires périphériques ;

- certains médecins et infirmiers des CHU ; 

- les officinaux et en particulier leurs collaborateurs dans les officines des quartiers difficiles.

Ces corps de métiers se retrouvent en première ligne pour répondre à une demande de soin qui les dépasse de loin. Et pour cause cette demande devient une exigence (et même un droit) amplifiée grandement dans l’esprit des citoyens qui ne perçoivent pas les limites d’un tel ou tel système. C’est ce qu’on détaillera dans un prochain article consacré à l’effet du RAMED sur l’activité du CHU de Rabat.  

        La logique politique demande de vendre de grandes promesses afin de les mettre par la suite sur le tableau d’honneur de ses réalisations, sauf que le « service après vente » lui est en panne. Et ceux et celles qui étaient sensé réaliser tel ou tel programme se retrouvent les premier accusés en cas d’échec.

Nous réitérons ici que la communication dans ce genre de dossiers doit mettre d’abord en exergue les limites du système avant d’en étaler les avantages, quitte à perdre quelques points en politique. On aura au moins gagné en crédibilité et en efficacité.

L’avis de Dr Mouna Pharmacienne d’officine :

Des questions restes posées :

   - On n a pas parlé des médecins prescripteurs dans cette démarche : sont ils au courant?

   - Quel sont les médicaments concernés, et sur quelle bases ont-ils été choisi ?

   - Le remboursement se fera-t-il sur la base du prix du générique ?

   - Et le délai de paiement du pharmacien?

Si cette expérience représente une manne bienfaisante pour les adhérents à la CNSS, une chose est sûre : elle va générer matière à contestations car insuffisante et frustrante. 

Repost 0
Published by Amster - dans MEDICAMENT
commenter cet article

Recherche