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15 février 2013 5 15 /02 /février /2013 17:50

PREMIERE AU MAROC

MISE EN PLACE DU TIERS PAYANT EN AVRIL 2013

 

Mise-en-place-du-tiers-payant-copie.jpg

 

Source : K Skalli « Le patient ne paiera plus sa facture » Le Soir Echos n° 1266, page 06 du 14/02/2013

Source image : Journal La Mee Châteaubriant

 

Le principe :

Selon le journal Le Soir Echos, le système du tiers payant pour l’achat des médicaments entrera en vigueur en avril prochain.

« Le système du tiers payant dispense le patient de faire l’avance des frais des médicaments aux pharmaciens. Ces derniers délivreront les médicaments aux patients et seront payés par la CNSS. Les assurés n’auront donc plus à payer la totalité des frais de leurs médicaments. Ils paieront uniquement le ticket modérateur. Il pourra être de 5% ou 7% ou rien du tout »,

Une convention sera paraphée entre la CNSS et le Conseil national de l’ordre des pharmaciens

La procédure :  

- L’assuré présentera l’ordonnance à l’agence CNSS de son choix.

- Cette dernière lui délivre une attestation de prise en charge où sont mentionnés le nom du médicament et les parts prises en charge par la caisse et par l’assuré.

- Celui-ci présente cette attestation à la pharmacie qui lui délivre le médicament.

- L’assuré a le libre choix de la pharmacie et de l’agence CNSS

- L’assuré paie sa part et le reste de la facture est réglé par la caisse 

 Les limites :

Cela dit ce système concernera uniquement :

- Que les affiliés à la CNSS

- Et de l’ensemble des affiliés de la CNSS, ce système ne touchera que les patients ayant des affections longues durées (ALD).

- 30 médicaments utilisés dans le traitement des ALD sont concernés et cela bénéficiera à près de 160 000 personnes.

«Cette première liste des médicaments sera élargie progressivement», c’est ce qu’a déclaré Hassan Abdelmalki, directeur du pôle prestations à la CNSS

L’avis du pharmacien :

       Globalement c’est un début timide mais qui va dans le bon sens. Cependant en termes de communication il faut bien préciser d’abord les limites d’un système avant d’en détailler les avantages. Et pour cause le manque de capacité d’écoute de nos concitoyens (du fait de l’analphabétisme de la population en général et de l’analphabétisme fonctionnel des élites) fait qu’ils n’arrivent jamais à percevoir les limites d’un discours donné ce qui crée une demande disproportionnée à la réalité de l’offre de soin proposée, et on se retrouve avec des « revendications » à l’emporte pièce allant jusqu’aux droits de l’Homme … alors que le discours à la base peut être relativement rationnel.

       Ceux qui en souffrent le plus de cette situation, qu’alimentent les politiques, sont ceux qui, au quotidien, font face aux portes de l’enfer des souffrances de notre société à savoir :

- les médecins dans les dispensaires des quartiers périphériques ;

- le personnel soignant de ces structures sanitaires périphériques ;

- certains médecins et infirmiers des CHU ; 

- les officinaux et en particulier leurs collaborateurs dans les officines des quartiers difficiles.

Ces corps de métiers se retrouvent en première ligne pour répondre à une demande de soin qui les dépasse de loin. Et pour cause cette demande devient une exigence (et même un droit) amplifiée grandement dans l’esprit des citoyens qui ne perçoivent pas les limites d’un tel ou tel système. C’est ce qu’on détaillera dans un prochain article consacré à l’effet du RAMED sur l’activité du CHU de Rabat.  

        La logique politique demande de vendre de grandes promesses afin de les mettre par la suite sur le tableau d’honneur de ses réalisations, sauf que le « service après vente » lui est en panne. Et ceux et celles qui étaient sensé réaliser tel ou tel programme se retrouvent les premier accusés en cas d’échec.

Nous réitérons ici que la communication dans ce genre de dossiers doit mettre d’abord en exergue les limites du système avant d’en étaler les avantages, quitte à perdre quelques points en politique. On aura au moins gagné en crédibilité et en efficacité.

L’avis de Dr Mouna Pharmacienne d’officine :

Des questions restes posées :

   - On n a pas parlé des médecins prescripteurs dans cette démarche : sont ils au courant?

   - Quel sont les médicaments concernés, et sur quelle bases ont-ils été choisi ?

   - Le remboursement se fera-t-il sur la base du prix du générique ?

   - Et le délai de paiement du pharmacien?

Si cette expérience représente une manne bienfaisante pour les adhérents à la CNSS, une chose est sûre : elle va générer matière à contestations car insuffisante et frustrante. 

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7 février 2013 4 07 /02 /février /2013 11:10

SUSPENSION DE l’AMM DE DIANE 35 ET DE SES GENERIQUES

Diane 35 la chute 

          L’information a été relayée hier par le site pharmacies.ma, le ministère de la santé marocain a décidé de supprimer l’AMM de DIANE 35 et de ses génériques.   

          Source : Ministère de la santé circulaire du 04 février 2013

L’avis du pharmacien :

          Cette suspension répond plus à des besoins médiatiques qu’à un quelconque grave problème de santé publique.

L’association cyprotérone éthynilestradiol [Diane 35®] a certes des effets secondaires qui peuvent êtres sérieux comme pour tout médicament digne de ce nom. Et comme pour le métoclopramide et le dextropropoxyphène, cette association a été incriminée plus du fait de son mésusage et de sa « banalisation » auprès du corps médical.

Pour rappel :

   - Diane 35 est une association œstro-antiandrogénique, faiblement dosée en estrogène

   - Diane 35 possède un effet spécifique antiandrogénique dû à l’action de l'acétate de cyprotérone (par inhibition compétitive de la liaison de la 5-α dihydrotestostérone au récepteur cytosolique des cellules cibles) il freine la production et l'excrétion de sébum, la croissance et le développement du poil. D’où son indication dans le traitement de l'acné chez la femme avec une efficacité modérée qui ne s'observe qu'après plusieurs mois de traitement [RCP de Diane 35® consulter le 07/02/13].

La cyproterone est un dérivé de la 17-α- hydroxyprogestérone, il a en outre une action progestative. Son action antigonadotrope est additive de celle de l'éthinylestradiol. L'acétate de cyprotérone ne possède pas d'action œstrogénique propre.

   - Diane 35 exerce un effet trophique sur l'endomètre dû à l'action antigonadotrope des 35 µg d'éthinylestradiol

 

Notre avis :

     Globalement cette spécialité est un antiandrogénique  dont l’utilisation ne se justifie que lorsqu’une hyper-androgénie est avérée, simple question de bon sens. C’est en effet le cas de certains types d’acnés avec tout de même une utilisation limitée dans le temps, cette spécialité reste acceptable. 

Mais, car il y a un gros "mais" … de là à l’utiliser comme contraceptif au long cours sans indication spécifiée dans le RCP de la spécialité : le mésusage est clairement établit. Et pour cause la contraception est un marché beaucoup plus important que celui de l’acné puisqu’il touche des femmes en bonne santé sur de longues périodes dans lequel s’engouffre facilement certains « professionnels » de la santé de manière plus ou moins officieuse.        

Notion de « Risque statistiquement acceptable »

     De façon générale ce genre de décisions en cascades, qui ressemble à des mouvements de foules, se base le plus souvent sur le sacro-saint « Principe de précaution » qui se veut être un rempart assurant la sécurité de l’usager. Or si on devait appliquer ce principe au secteur de la pharmacie aucun médicament digne de ce nom ne pourrait être vendu car, par principe, ce sont des produits toxiques, et aucun médicament n’est dénué d’effets secondaires.

Une décision cartésienne et non démagogique, devrait se baser non pas sur l’absence de risque, qui est une pure utopie, mais sur la notion de risque statistiquement acceptable.

C’est un risque incontournable que la collectivité accepte de prendre en connaissance de cause en vue de rendre service à la majorité écrasante de la population. Cette notion de risque statistiquement acceptable est applicable autant en pharmacie que dans d’autres secteurs comme, l’environnement, le transport, les activités sportives et autre nutrition … etc.

Les limites des systèmes de pharmacovigilance actuels :

      Le fait qu’il puisse y avoir  une augmentation du nombre d’incidents liés à l’usage d’un médicament donné, aussi choquant cela puisse paraître, ne constitue pas un signal d’alerte maximal. Car il faut rapporter le nombre d’incidents au nombre de boites consommées. En absence de ce rapport fondamental tout produit faiblement prescrit et hautement toxique passerait facilement entre les mailles de la pharmacovigilance, alors qu’un produit de toxicité moindre se retrouve épinglé du fait même de sa large diffusion !

De facto le nombre d’effets secondaires recensé en valeur absolue, n’est significatif que s’il est rapporté aux nombres d’unités utilisées ce qui permet de réduire significativement l’incidence de la variable « taille du marché ». Encore faut-il être capable de produire ce genre de ratio.

Un tel ratio permettrait de valider le principe du « risque statistiquement acceptable » et d’éviter de vendre à la population des vérités présentées comme telles et qui sont loin d’être absolues, cela pourra aussi rationnaliser les décisions administratives d’octroi et de suppression d’autorisations diverses et variées. 

 

PS du 09/02/2013 Suspension de l’AMM de DIANE 35, Bayer HealthCare réagie

Dans un article mis en ligne par le site Casafree, daté du 07/02/2013, intitulé « Diane 35 au Maroc : Bayer HealthCare s'exprime », le management de Bayer, a travers Mr Jacques-Henri Charpentier, Directeur Général de Bayer HealthCare Maroc a exprimé sa surprise, il a par ailleurs insisté le fait que le laboratoire considère que le rapport bénéfice risque de cette spécialité reste positif si elle est utilisée dans les limites spécifiées dans son AMM. Plus de détails dans l’article de Casafree : « Diane 35 au Maroc : Bayer HealthCare s'exprime »

L’avis du pharmacien : Globalement la position du laboratoire est tout à fait recevable à condition de la corréler avec des engagements sur des mesures visant à mieux encadrer le marketing pharmaceutique …        

PS du 11/02/2013

- Le journal Le Soir-Echos a rapporté la même information. Source : K Skalli « Diane 35 : le laboratoire fabriquant réagit » Le Soir, n°1263, page 7, du 11/02/13.

- Position de l’Agence Européenne du Médicament : source Rtbf.be le 08/02/2013 « Diane 35: verdict de l'Agence européenne du médicament en mai »   

 

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25 janvier 2013 5 25 /01 /janvier /2013 20:03

LECTURE OFFICINALE

ÉMULSIONS SANS EMULSIFIANT

Réflexion au sujet des agents de surface

Emulsifiants, Tensioactifs, Agents de surface, Surfactifs

11 02 17 Emulsion sans émulsifiant Fig 01 

 

             La plupart des crèmes et des laits contient de l'eau et des substances grasses. Mais, pour stabiliser ces mélanges, on ajoute de nombreuses molécules, appelées émulsifiants (Cf. 2ème partie de ce texte), qui peuvent irriter la peau. Comment s'en passer ?

Crèmes, lotions, shampoings ... Une panoplie de cosmétiques repose sur un mélange de substances grasses et d'eau. Leur formule intègre des émulsifiants qui, tel le jaune d'œuf dans la mayonnaise, permettent au mélange de rester homogène: Mais certains réagissent avec les lipides de la peau et provoquent desséchements et irritations ou la rendent plus perméable aux allergènes. Certains émulsifiants (tensio-actifs) on été cités même comme des perturbateurs endocriniens [3]

Lecture officinale : Gouttelettes encapsulées par des particules de silice 

Source  :

1- L. Fery « Emulsion sans émulsifiant » Rev. La Recherche n°42 Hors série, pages88-89, février 2011    

2- FRELICHOWSKA Justyna : Thèse Émulsions stabilisées par des particules solides: études physico-chimiques et évaluation pour l'application cutanée. 2009 Université Lyon 1

3- B. Jégou et coll. « Le concept de perturbation endocrinienne et la santé humaine » MEDECINE/SCIENCES 2007 ; 23 : 198-204

11-02-17-Emulsion-sans-emulsifiant-Fig-02-Source-Khashayar.jpg ource Image : Khashayar Saleh, interraction eau-silice

            Des chimistes lyonnais [2] ont produit des émulsions stabilisées grâce à des particules de silice qui évitent les risques précités des émulsifiants et améliorent leur efficacité.

L'industrie cosmétique utilise déjà la silice comme agent épaississant, dans les laits solaires par exemple. L'équipe de Marie-Alexandrine Bolzinger et d'Yves Chevalier au laboratoire d'automatique et de génie des procédés, du CNRS et de l'université de Lyon-I travaille depuis des années à la mise au point d'émulsions stabilisées par des billes de silice. [1]
Le procédé de fabrication est identique à celui d'une émulsion classique. La silice est ajoutée au liquide dispersant l’eau, par exemple.

          La silice a été choisi parce qu'elle n'est ni totalement hydrophile ni totalement hydrophobe. Dans ces conditions dites de « mouillage partiel», lorsque le liquide dispersé, en l'occurrence de l'huile, est ajouté sous agitation vigoureuse dans l'eau, des gouttelettes se forment et les particules solides se placent à leur surface, s'interposant entre les deux liquides. Sous l'effet de la tension superficielle, elles s'agrègent et forment une sorte de coque protectrice autour des gouttes décrivant des gouttelettes encapsulées.

La silice est utilisée sous forme de particules d'environ 100 nanomètres. L'émulsion de l'huile dans l'eau, ou inversement, se traduit par la formation de gouttelettes encapsulées de moins de 100 micromètres de diamètre. La taille des gouttelettes encapsulées ainsi produites est plus petite qu'avec la plupart des émulsifiants classiques : cette réduction de taille rime avec une meilleure stabilité dans le temps. « L’émulsion reste stable pendant plusieurs années, à condition qu'il y ait assez de particules pour recouvrir la surface des gouttelettes », indique Yves Chevalier. [1]

          Tests de pénétration cutanée :

Les chimistes ont réalisé in vitro des tests de pénétration cutanée avec les émulsions stabilisées par la silice.

       - Pour une émulsion « eau-dans-huile », ils ont obtenu une libération dans le derme d'un composé actif encapsulé trois fois plus importante par comparaison avec des émulsions avec émulsifiants.

       - L'équipe a aussi observé au microscope électronique que la silice ne pénètre pas à plus de 5 micromètres dans la peau. Elle reste dans la couche cornée, qui se renouvelle environ une fois par mois par desquamation.

       - Moins de réactifs : La silice ne se dissout pas non plus dans la matière organique, contrairement à certains émulsifiants employés notamment dans le maquillage. Ces tensioactifs sont susceptibles de se mélanger ou de s'intercaler avec les lipides de la couche cornée, altérant la fonction de barrière biologique de la peau.

 

Ce matériau présente encore un avantage pour remplacer les tensioactifs : son coût. Le procédé permet de former des émulsions à partir de silice non modifiée chimiquement, en sélectionnant l'huile utilisée. Une économie de réactifs: intéressante, pour les industriels. Un brevet a été déposé dans ce sens a suscité l'intérêt de plusieurs d'entre eux.

Il reste bien sûr de nombreuses étapes de mise au point avant que nous achetions des cosmétiques stabilisés par de la silice. Quoiqu'il en soit ces travaux ouvrent aussi la voie à l'utilisation d'autres particules solides, qui pourraient apporter un surcroît d'efficacité comme les oxydes de zinc ou de titane.

 

Réflexion au sujet de l’univers des agents de surface

 

11 02 17 Emulsion sans émulsifiant Fig 04

        A lire une page simple et bien faite : Comprendre les émulsions

        Emulsifiants, Tensioactifs, Agents de surface, Surfactifs une terminologie compliquée pour désigner une famille de molécules d’une importance capitale.  

Certes cela peu paraître trop technique (pharmacotechnique) et pourtant ces  molécules font partie intégrante de votre quotidienne.

"L’émulsion primaire" :

       La première émulsion avec laquelle le corps de l’Homme entre en contacte c’est le lait maternel. Cette forme galénique naturelle est en effet un savant mélange de deux phases liquides non miscibles, une phase grasse lipidique et une phase aqueuse. L’intérêt d’une telle forme galénique est d’apporter la quasi-totalité des nutriments dont on a besoin au début de la vie en un seul produit, càd des nutriments liposolubles (solubles dans phase grasse) et des nutriments hydrosolubles (solubles dans la phase aqueuse). C’est pour cela que dans le cadre d’une alimentation parentérale (en cas d’ablation de l’estomac par exemple) la forme émulsion est la plus préconisée.

Remarquons par la même occasion que le corps humain utilise aussi cette forme pour transporter les matières grasses dans le sang ce sont les fameux  chylomicrons qui rendent ce dernier opalescent après un repas riche en lipides. Le caractère opalescent du serum décrit tout simplement une émulsion huile dans eau.        

Au niveau de sa structure le lait maternel se présente sous forme de gouttelettes d’une phase grasse dispersées dans de l’eau : c’est aussi une bonne émulsion huile dans eau (H/E).

Les problèmes posés par le lait qu’il soit maternel ou de vache c’est qu’il est microbiologiquement instable (ça se comprend), mais ce qui nous intéresse le plus ici c’est qu’il est aussi  thermodynamiquement instable. Autrement dit cette émulsion a tendance à casser, c'est-à-dire que sous l’effet de la gravité elle tend vers une séparation en deux phases : une phase lipidique grasse qui surnage sur une phase à tendance aqueuse, la phase grasse va constituer tout simplement la crème qui, comme le beurre, n’est autre qu’une émulsion, cette fois-ci eau dans huile très riche en lipides.

 11 02 17 Emulsion sans émulsifiant Fig 06 Beurre-jpg

Applications de la forme émulsion :

L’immense avantage de la forme émulsion est de pouvoir solubiliser dans un même produit des substances lipophiles et hydrophiles, qu’ils soient nutriments ou déchets organiques d’où l’intérêt de cette forme en tant que laits de … toilette ! Avec une même forme galénique on passe directement de la nutrition à l’hygiène corporelle !    

Mais pour pouvoir exploiter commercialement de telles possibilités, il fallait stabiliser cette forme galénique, au niveau microbiologique avec des conservateurs, et au niveau thermodynamique avec des molécules qui ont la capacité de s’interposer entre la phase aqueuse et la phase grasse : ce sont les émulsifiants (appelés encore tensioactifs ou parfois surfactifs). Ils se présentent de manière bipolaire : un pole hydrophile (se fixant dans la phase aqueuse) et un pole lipophile (se fixant dans la phase grasse)

11-02-17-Emulsion-sans-emulsifiant-Fig-05-tensioactifs.jpg

Les émulsifiants servent à fabriquer des crèmes et des laits, mais pas seulement. Ils peuvent êtres utilisés dans d’innombrables applications.

Comme simple agent de lavage c’est le cas du savon qui n’est autre qu’un agent de surface comme le sont aussi les shampooings ou les lessives.

Le savon est un agent de surface anionique, en pharmacie on retrouve aussi des agents de surface cationiques utilisés comme antiseptiques, cas du Benzalkonium qui est utilisé aussi comme spermicide (Pharmatex®)

Le spectre d’utilisation des agents de surface dépasse de loin le cadre de l’industrie pharmaceutique, puis qu’on les retrouve comme agent dispersant dans la pétrochimie, les peintures … .

Dans l’industrie agro-alimentaire on utilise largement les émulsifiants dans la biscuiterie, les yaourts … en particulier la lécithine, c’est le E322, abondant dans le jaune d’œuf. C’est cette même molécule qui permet la stabilité thermodynamique des mayonnaises.       

 

Au final

L’univers des agents de surface est un univers franchement passionnant, complexe et surtout largement méconnu autant du corps médical que du grand public. 

Le travail de FRELICHOWSKA Justyna vient de remettre en cause profondément les principes classiques des cette discipline à savoir la structure bipolaire des agents de surface. A notre avis c’est globalement une évolution positive car elle met en avant des molécules, la silice dans le cas présent, parfaitement inertes.     

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18 décembre 2012 2 18 /12 /décembre /2012 18:21

lecture officinale

Pour une dispensation OFFICINALE rationnelle et sécurisée des contraceptifs oraux

Les nouveaux rôles de l’officinal 

12 12 17 POUR UNE DISPENSATION OFFICINALE RATIONNELLE ET SE

 

Source principale : « Initiatives : La contraception déléguée à des soignants non médecins », La Revue Prescrire, Nov. 2012, Tome 32, n°349, page 863.   

 

        La contraception hormonale constitue l’un des moyens les plus efficaces pour éviter les grossesses non désirées dans les pays développés, alors que dans les pays du Tiers-Monde on vise à travers ce moyen la réduction du taux de natalité.

Quelque soit l’objectif voulu, la dispensation des contraceptifs hormonaux se heurte à l’antagonisme de deux paramètres fondamentaux :

         - La complexité liée à la pharmacodynamie des molécules utilisées dans les pilules contraceptives, qui se double par la difficulté d’appréhension de la physiologie de l’appareil génital féminin. A ce sujet on vous conseille de consulter nos deux pages : « La balance œstro-progestative » et « Classification des pilules contraceptives ».

Cette complexité exige théoriquement un suivi médical strict … or cela se heurte au 2ème paramètre.  

         - La disponibilité et la facilité de procuration de ces produits. C’est une exigence de santé publique quelque soit l’objectif affiché, d’autant plus que ce sont des produits du quotidien et dont la prise s’étale souvent sur de nombreuses années.

Ainsi, depuis plus d’une décade des programmes de planification familiale chapeautés par l’OMS on vu le jour dans les pays du Sud. Au Maroc ce genre de programme a débuté il y a plus d’une quinzaine d’années avec un succès incontestable comme le prouve les derniers chiffres du taux de natalité : lire à ce sujet notre article « La transition démographique au Maroc »                     

         Pour obtenir ces résultats le Maroc a opté pour une grande flexibilité dans la délivrance des contraceptifs en officine, appuyée par des campagnes de communication, allant jusqu’à marocaniser les noms à travers la gamme ultra populaire de KINAT AL HILAL (Microgynon® et Minidril®) qui constitue un véritable succès populaire.

         Dans les pays du Nord, où le nombre de grossesses non désirées est important, se pose le problème des contraintes bureaucratiques pour l’obtention des pilules. Dans cette perspective, « des expérimentations pilotes de délégation se mettent en place dans certains pays : États-Unis d'Amérique, Québec, Royaume-Uni. Elles ont pour point commun d'exiger des aménagements pour adapter la dispensation aux lois des pays concernés. » sic

Objectif clair « Faciliter l'accès à la contraception dans des délais rapides, dans la proximité et dans de bonnes conditions de sécurité. » sic    

Pour accompagner ces « aménagements », rigueur nordique oblige …, des outils sont proposés afin d’assurer la sécurité des utilisatrices. Parmi ces outils, ce questionnaire d’une utilité magistrale, publié dans la Revue Prescrire.

Ce genre de questionnaire sera, dans un futur proche, utilisé par les officinaux de France, du Québec … alors que pour nous autres officinaux Marocains, il est d’emblée opérationnel.

Certes, le Ministère de la santé publique marocain, dans le sillage des programmes de planification familiale avait mis au point, en théorie, des modules de formation continue pour les pharmaciens. Cela dit, ces modules étaient biaisés par le manque d’implication effarant des officinaux et de leurs représentants autant dans l’élaboration que dans la mise en œuvre de ces programmes. Les officinaux comme d’habitude sont considérés, et se comportent eux-mêmes, comme de « petits exécutants » sans aucun avis critique.  

Il faut attendre plus d’une dizaine d’années après le démarrage du programme KINAT AL HILAL pour avoir enfin entre nos mains un petit outil simple et rationnel pour délivrer des pilules contraceptives ; sauf qu’il a été rédigé en France. Nous, nous baignons encore et toujours, dans notre passivité intellectuelle ne faisant que suivre ceux qui travaillent innovent et trouvent des solutions aux problèmes rencontrés ! Toujours est-il que… le questionnaire est là :  

*******************************************************                        

 

Un exemple de liste d'éligibilité aux contraceptifs oraux combinés

  01- Avez-vous plus de 35 ans et fumez-vous ?

  02- Êtes-vous régulièrement suivies pour un problème important de santé ? (diabète, problème de rein, maladie inflammatoire intestinale, greffe d'organe, cancer du sein)

  03- Vous a-t-on déjà trouvé au moins 1 fois la tension artérielle trop élevée ? (supérieure à 14/9)

  04- Avez-vous ou avez-vous eu de graves problèmes de cœur ou de vaisseaux sanguins ? (infarctus, paralysie, phlébite, embolie pulmonaire, malformation)

  05- Y a-t-il de graves problèmes de cœur ou de vaisseaux dans votre famille proche et avant 60 ans ? (infarctus, paralysies, phlébites, embolies pulmonaires)

  06- Avez-vous ou avez-vous eu un problème de foie ? (jaunisse, hépatite)

  07- Avez-vous souvent des migraines ? (forts maux de tête, souvent d'un seul côté, augmentés par la lumière ou le bruit, parfois accompagnés de nausées ou de picotements, troubles de la vue)

  08- Allaitez-vous ?

  09- Avez-vous eu des problèmes de diabète, foie, tension artérielle trop élevée pendant une grossesse récente ?

  10- Prenez-vous des médicaments pour l'épilepsie ? la tuberculose ?

  11- Prenez-vous des médicaments pour le sida, ou un traitement qui diminue les défenses du corps ?

  12- Pouvez-vous être enceinte ? Répondre OUI si vous avez : des signes de grossesse ; des règles qui remontent à plus de 4 semaines ; eu des rapports sexuels sans préservatif, un préservatif qui a glissé ou craqué depuis les dernières règles sans prendre de contraception d'urgence.

Scoring :

         -  1 seul OUI : renvoi au prescripteur

         - 12 NON      : dispensation 3 mois avec counseling* et renvoi organisé

* Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counseling" est utilisé pour désigner un ensemble de pratiques aussi diverses que celles qui consistent à orienter, aider, informer, soutenir, traiter.

******************************************************* 

L’avis du pharmacien :

       Ce questionnaire résume de façon parfaite les différents écueils lors de la délivrance d’un contraceptif hormonal.

       - Il est pratique pour l’officinal, mais aussi pour le médecin généraliste, car il met en exergue implicitement et de manière simple les paramètres les plus significatifs à la base du choix de l’une ou de l’autre des pilules. Encore une fois, nous vous conseillons de lire à ce sujet nos deux pages : « La balance œstro-progestative » et « Classification des pilules contraceptives ». Lire aussi un article de juin 2011 : DROSPIRÉNONE (JASMINE®, YASMIN®, YAZ®) & RISQUES DE TRHOMBOSE VEINEUSES 

       - Le scoring utilisé nous paraît encore trop restrictif et clairement discutable. Ce questionnaire aurait pu gagner plus en mérite s’il était accompagné de lignes directrices justifiant le choix rationnel de l’une ou de l’autre des formulations hormonales des pilules, en fonction des réponses de la patiente.

On comprend que la Revue a fait un pas dans le sens de la flexibilité tout en restant « coincée » sur certains a priori dus au manque de confiance dans les capacités de discernement des officinaux. Notre humble et modeste expérience nous fait dire qu’ils ont tort.            

Avis de la pharmacienne : 

      - Si on voulait adapter ce questionnaire à la réalité marocaine, combien de nos chères patientes pourront répondre clairement : oui j’ai un antécédent de phlébite ou d’hépatites par exemple ? Sans parler de nos concitoyennes illettrées, je trouve souvent les réponses de nos patientes assez subjectives et floues, de plus , rares sont celles qui ont un suivi rigoureux de leur dossier médical.

      - Si la réponse à la question 8 est affirmative, cela justifie-t-il le renvoi au prescripteur ? supposons que oui, la patiente va tout simplement nous dévisager les yeux ronds et ira ailleurs.

      - Je pense aussi que cette idée de questionnaire aurait été plus louable si elle indiquait le choix judicieux de telle ou telle pilule au cas par cas, en déléguer la dispensation au personnel non médical (très généralisé dans le titre mais spécifique aux pharmaciens) est un élargissement du champ d’action de l’officinal vu son rôle dans l’information de santé publique

      - Logiquement il faut établir un questionnaire de ce genre adapté au contexte marocain sur notre propre initiative en concertation avec le ministère de tutelle.

 

Les nouveaux rôles de l’officinal 

 

         A travers cette question de délivrance des contraceptifs se profile les nouveaux rôles que devraient jouer les officinaux dans la santé publique.   

L’officine de part sa nature est fortement imbriquée dans le tissu urbain et social. L’exemple classique de la dame qui va au marché du coin et qui naturellement fait un détour par la pharmacie pour mille et une choses, cela va de la prise de tension à l’achat d’un produit donné en passant par moult conseils.

Cette proximité fait de l’officine un lieu stratégique pour la diffusion d’informations rigoureuses, honnêtes et indépendantes. Malheureusement, cet espace n’est exploité ni par les autorités publiques ni par les officinaux eux-mêmes. En effet, ces derniers par manque de courage intellectuel, ont d’une part, cédé la pharmacologie au profit des laboratoires (s’alignant de manière stupide sur les positions du marketing pharmaceutique) et d’autre part, ils ont laissé la santé aux médecins, ils ne leur reste plus que la caisse comme seul centre d’intérêt. Comment faire alors la différence entre un pharmacien et une caissière de superette ?                 

        Le paradoxe, c’est que depuis le rapport de Jacques Attali en 2008, les différents intervenants en Europe et au Canada ne cessent de donner des signes d’un élargissement souhaitable, dans l’intérêt de santé publique, du champ d’action des officinaux. Et ces propositions au sujet de la délivrance des contraceptifs vont exactement dans ce sens.

Il s’agit clairement d’exploiter à fond l’effet de proximité et de facilité d’accès des officines à des besoins de santé publique, c’est plus qu’un espoir, c’est un véritable projet d’avenir pour une profession intellectuellement moribonde, scientifiquement nauséabonde, financièrement chancelante et socio-culturellement absente.

Remarque : Même la Revue Prescrire dans son titre parle de « La contraception déléguée à des soignants non médecins », elle ne parle pas de pharmaciens, pour la simple raison que ces derniers se sont eux-mêmes marginalisés par leur inertie intellectuelle. Et avec leurs Bac plus 7, ils se retrouvent au même niveau que les sages-femmes, les infirmières spécialisées ou encore les conseiller(e)s du planning familial. Sans minorer le moindre du monde l’intérêt de ces différentes professions nécessaires pour le système de santé, l’officinal de part sa formation de base pluridisciplinaire (de la chimie à l’économie en passant par la physiologie) aurait pu avoir une place stratégique dans ce système. Quel gâchis !

Que demande-t-on aux officinaux ?

         Délivrer un médicament dans les règles de l’art ? Honnêtement un simple technicien est capable de l’assurer. Donner des crédits aux patients ? L’épicier du coin le fait aussi bien. Faire des préparations ? Les règles de rigueur de bonnes pratiques de fabrication et de conservation réduisent comme peau de chagrin ce pan du métier qui était jadis la fierté des apothicaires.       

         Etonnamment, aujourd’hui, le médicament ne peut plus être le cœur du métier de l’officinal. Car ce dernier devrait se concentrer sur les besoins globaux du patient, autrement dit c’est ce patient qui doit être le cœur de notre métier.

Avec le recul de notre petite quinzaine d’années d’expérience, on peut résumer simplement les besoins du patient comme suit :

      1- Une information sur le médicament :

                                       - Honnête

                                       - Rigoureuse

                                       - Scientifiquement argumentée        

                                       - Indépendante du marketing des laboratoires pharmaceutiques   

Les patients ne nous demandent pas de leurs réciter le VIDAL, voyons c’est IDIOT, ils demandent avant tout un AVIS honnête et motivé. Pour cela il faut avoir le courage intellectuel de dire par exemple que les COXIB n’ont pas leur place dans nos rayons ou encore, comme on vient de l’écrire récemment, que l’introduction du guarana dans les compléments alimentaires vendus en officine constitue un danger pour nos patients … Etc. Et les sujets ne manquent pas, comme on n’a cessé de le  montrer sur cet humble blog tout au long de ces années.

      2- Une aide substantielle dans la gestion des pathologies au quotidien :

Proximité oblige, l’officinal est amené à expliquer non seulement une stratégie thérapeutique donnée mais aussi la pathologie elle-même. Des questions nous sont tout le temps posées : Qu’est-ce que le cancer ? Que  sont les hémorroïdes au niveau vasculaire … ? Etc. Ces explications sont fondamentales pour une observance optimale du traitement. Mieux encore, on est amené, comme le montre notre pratique quotidienne, à lire et à expliquer régulièrement des résumés d’anapath, des NFS, des bilans de toutes sortes qui vont du simple bilan de début de grossesse (le classique : pourquoi il faut répéter la toxo et la rubéole dans les 15 j qui suivent …) aux hépatites en passant par le Behcet et diverses maladies du système et leur prise en charge au quotidien, proximité oblige.

Et pour cause, par rapport à une consultation médicale, le plus souvent sur rendez-vous, qui dure en moyenne entre 15 à 20 mn, dont une bonne partie est consacrée à l’auscultation, prendre un avis officinal, même à répétition (il nous arrive de voir le patient plusieurs fois par jour), est d’une facilité déconcertante.       

Non, l’officinal ne traitera jamais un psoriasis ou un diabète, mais il va assurer un suivi de proximité, en bonne intéligence avec le médecin traitant, pour une meilleure qualité de vie du patient. Cette amélioration de la qualité de vie amènera inéluctablement à une réduction des dépenses globales de santé (radios, consultations multiples et inutiles, analyses …) d’où l’intérêt de plus en plus porté, par les décideurs économiques au Canada et ailleurs, à ce petit espace : l’officine, qui à priori n’a pas le prestige d’un service de réanimation pédiatrique, mais qui potentiellement est capable de rendre d’énormes services à la santé de la population en terme de prévention et de gestion de la vie quotidienne du patient dans son élément socio-familial.

 

     Pour ce faire, la corporation des officinaux à travers ses représentants (syndicats, ordre) doit d’une part se libérer du marketing pharmaceutique, et d’autre part s’impliquer activement dans tous les sujet de santé publique. Mais pour cela, il faut être capable dans le futur de canaliser les intelligences au lieu de mutualiser la médiocrité et l’ineptie intellectuelle, ce qui reflète la réalité actuelle.

Rédigé avec la complicité effective de Dr Mouna, Pharmacienne d’officine, encore merci 

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6 décembre 2012 4 06 /12 /décembre /2012 12:08

                         ANALYSE COMPARATIVE

SUPRADYN® BOOST  Vs  SUPRADYNE®

                                              L'UTILISATION DU GUARANA EN QUESTION

 

12-12-05-SUPRADYNE-VS-SUPRADYN-BOOST.jpg 

 Rappels déontologiques à lire absolument :           

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Avertissement : Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences. En matière de santé, l’accès à l’information est un droit mais la décision revient au médecin.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation de l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuelles, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

- Ce texte est susceptible d’être  supprimé 

 

              Comparer  deux produits similaires est un exercice classique sur PHARAMSTER. Cela permet d’affiner les connaissances et d’apprécier les concepts à la base de tel ou tel produit.

1- Au niveau de la forme :  

Les deux produits se présentent sous forme de CP effervescents, en boite de 10 CP.

Le prix de vente au Maroc  

            - SUPRADYN® BOOST : PPC*   55.00 DH  (*Prix Public Conseillé)

            - SUPRADYNE             : PPM   36.50 DH   (Prix Public Marocain : réglementé)

L’élément de différenciation le plus important à ce niveau est la mention suivante retrouvée uniquement sur le SUPRADYN® BOOST : « Complément alimentaire, n’est pas un médicament ». Conséquences :

      . Au niveau du prix :

            - sur le SUPRADYNE® on a un PPM avec une TVA supportée par le patient de 7%,

            - sur le SUPRADYN® BOOST on a un PPC  avec une TVA supportée par le patient de 20%

     . Cette mention de complément alimentaire augure, comme on le verra par la suite, d’une différence importante

au niveau de la composition entre les deux produits.

    . SUPRADYN ou SUPRADYNE, avec ou sans «E», ce nom constitue vraisemblablement un exemple de ce que la  Revue Prescrire appelle  « une marque ombrelle ». C’est une gamme de produits assez différenciés avec un nom commun très identifiable, non pas par le patient, mais par le consommateur. Car là, on est plus dans les sciences médicales au sens strict, mais dans un amalgame entre les techniques de vente de l’agro-alimentaire et les connaissances pharmacologiques. De facto, la rigueur médicale escomptée de la part d’un produit vendu en pharmacie devient aléatoire. Ce mélange de genres est en soi, un point négatif qui met entre parenthèses, l’intérêt du patient. (Oui c’est du patient dont on parle cette fois-ici).

2- Au niveau de la composition  

Pour faciliter la comparaison, la formulation de ces deux produits sera subdivisée  en 3 groupes de molécules

      a- Groupe des  vitamines     

VITAMINE

SUPRADYN

BOOST [1]

SUPRADYNE

[2]

Différence

[1]-[2]

 

En %

Vitamine B1

1,40 mg

4,20 mg

-2.8 mg

-66.6 %

Vitamine B2 

1,60 mg

4,80 mg

-3.2 mg

-66.6 %

Vitamine B3/PP

18,00 mg

54,00 mg

-36,0 mg

-66.6 %

Vitamine B5

6,00 mg          

18,00 mg

-12,0 mg

-66,6 %

VitamineB6            

2 mg          

6, mg

-4,0 mg

-66,6%

Vitamine B8 

0,15 mg

0,45 mg

-0,3 mg

-66,6 %

Vitamine B9

200 µg

600 µg

-400 µg

-66,6 %

Vitamine B12

1 µg

3 µg

-2 µg

-66,6 %

Vitamine C

60 mg

180 mg

120 mg

-66,6 %

REMARQUE :

Par rapport au SUPRADYNE®, le SUPRADYN BOOST® ne contient pas les vitamines suivantes : vitamine A, vitamine D3, vitamine E, vitamine K. 

 

De ce 1er tableau 2 éléments se dégagent :

     - Au niveau de sa formulation en vitamines, la quantité de vitamines dans le SUPRADYN BOOST® est équivalente au 1/3 de celle du SUPRADYNE.

    - Les vitamines qui ont un effet pharmacodynamique marqué on été, tout simplement, écartées de la formulation du  SUPRADYN BOOST®, l’objectif étant d’éviter d’éventuels effets secondaires et de transformer le produit en un simple complément alimentaire avec tout ce que cela implique comme               

                 * simplification des procédures d’autorisations de mise sur le marché

                 * « flexibilité » dans la fabrication et les contrôles …

                 * « flexibilité » des prix pratiqués.    

       b- Groupe des minéraux :  

 

SUPRADYN

BOOST [1]

SUPRADYNE

[2]

Calcium

S/F carbonate  100 mg

S/F d’hydrogénophosphate anhydre : 44,60 mg

 S/F de glycérophosphate : 44,60 mg                     

S/F de carbonate de calcium : 29,15 mg

S/F de pantothénate de calcium : 1,65 mg

Magnésium

S/F carbonate  100mg

S/F d’hydrogénophosphate : 45,00 mg

Zinc(citrate)            

9,5 mg

8,00 mg

REMARQUE

Au niveau du SUPRADYN BOOST® (par rapport au SUPRADYNE®) on note l’absence des minéraux suivants : chrome hexahydraté, gluconate de cuivre, fluorure de sodium, l’iodure de sodium, lactate ferreux, manganèse, molybdate de sodium, phosphore, sélénate de sodium.  

 De ce 2ème tableau, on comprend qu’en termes de minéraux et d’oligo-élément SUPRADYN BOOST® constitue une version très allégée du SUPRADYNE®.

Noter aussi que les sels à base de carbonate (calcium, magnésium) qui composent le SUPRADYN BOOST®  coûtent beaucoup moins chers que des sels plus élaborés type  pantothénate ou glycérophosphate. A ce niveau le SUPRADYN BOOST® présente une formulation qu’on peut qualifier de « low Cost »    

      c- Les autres substances :

La substance la plus active pharmacologiquement dans la formulation du SUPRADYN BOOST® (à notre avis) reste : extrait sec de guarana à 222,22 mg par CP (dont un apport en caféine de 40 mg)

3- Question logique : C’est quoi le guarana ?

12-12-05-Cafeine---Guarana.jpg

     En combinant les informations de divers sites, essentiellement canadiens, on peut mettre en avant les idées clefs suivantes :  

Le guarana (Paullinia cupana) est un arbuste de la famille des Sapindacées originaire d’Amérique du Sud dont les grains contiennent plus de caféine que ceux du café   

 L’extrait de guarana entre dans la préparation de diverses boissons gazeuses et de « boissons énergisantes ». Un instant, rappelez-vous qu’on avait déjà traité ici sur PHARAMSTER cette question de  « boissons énergisantes » dans un article de juillet 2010 intitulé (cliquer sur le titre pour visualiser) :

« LES BIOSSONS ENERGISANTES PRENDRE D'ABORD DU ... RECULE! »

Le guarana entre, donc, dans la composition des boissons dites énergisantes (destinées à stimuler la vigilance) et de produits pour maigrir. Selon des sites canadiens (Passeport Santé, Extenso …) la teneur en caféine de ces produits peut atteindre jusqu’à 250 mg par contenant. En comparaison, 1 tasse de café (250 ml, soit ¼ de l) en fournit de 75 mg à 180 mg.  

L’apport de caféine dans le SUPRADYN BOOST® est de 40 mg, soit l’équivalent d’une bonne tasse de café tel qu’elle se consomme au Maroc ou dans certains pays Européens.

        a- Effets indésirables du guarana :

     - La caféine que contient le guarana peut irriter l’estomac et causer de l'insomnie, de la nervosité et de l'agitation.

      - Prise en grande quantité, la caféine peut provoquer des nausées, des vomissements, de l'hypertension artérielle, des palpitations cardiaques, de l'arythmie, une accélération de la respiration, des crampes musculaires et des maux de tête. De rares cas d’épilepsie passagère ont été rapportés à la suite d’une surconsommation de boissons énergisantes.

    - La consommation prolongée de caféine provoque une dépendance. Le sevrage peut être assez pénible.

         b- Précautions :

       - En 2003, les experts de la Direction des aliments de Santé Canada ont conclu que la consommation de 400 mg à 450 mg de caféine par jour - consommation répartie au long de la journée - ne présente pas de danger notable pour la santé d’une personne adulte. Pour les femmes enceintes, la dose maximale recommandée est de 300 mg. Pour les enfants, elle est de 2,5 mg par kilo de poids corporel (environ 45 mg pour les 4 ans à 6 ans). 

      - Pour les sportifs et les personnes qui cherchent à perdre du poids avec des suppléments contenant beaucoup de caféine : une intoxication à la caféine peut causer des lésions musculaires graves et irréversibles.

      - Personnes âgées ou à risque d’ostéoporose. À cause de l’effet de la caféine sur les os, on recommande habituellement aux personnes âgées ou à risque d’ostéoporose de limiter leur consommation de produits qui en contiennent.

      - La caféine est généralement déconseillée aux personnes qui souffrent de cardiopathies, d’insomnie, de troubles anxieux, d’ulcères gastriques ou duodénaux ou d’hypertension artérielle.

      - On déconseille aussi le guarana aux enfants et aux femmes enceintes ou qui allaitent.

       c- Caféine et médicaments :

    La caféine contenue dans le guarana peut :
      - augmenter les effets d'analgésiques comme le paracétamol et l'acide acétylsalicylique, mais aussi en augmenter sensiblement l'absorption (de l'ordre de 40 %), ce qui peut être dangereux dans le cas d’une prise d’une forte dose de paracétamol (risque de toxicité hépatique) en particulier avec des CP dosés à 1 g. Au Maroc, la caféine est retrouvée associée au paracétamol, entre autre, dans les spécialités suivantes : Dolamine®, Panalgic®, Migralgine®, Panadol Extra®, Cefaline®, Algik®, Rhumix® et Rinomicine® …
      - diminuer les effets des sédatifs et des calmants comme les benzodiazépines;
      - augmenter les effets indésirables de la théophylline, des bronchodilatateurs et des stimulants du système nerveux central comme l'éphédrine;
      - faire varier la glycémie et interférer avec les traitements du diabète;
      - augmenter l’effet des diurétiques;
      - diminuer la concentration sanguine en lithium.

      - Avec la cimétidine (Tagamet®, Antagon® ou autre) Ce médicament peut augmenter les effets indésirables de la caféine.

       - Avec les antiacides : la caféine peut contrer l'effet des antiacides.

       - Avec l’alendronate (Fosavance®) : La caféine peut contrer l'absorption de ce médicament prescrit pour prévenir et traiter l'ostéoporose. Éviter de prendre de la caféine 2 h avant et après la prise du médicament.

     - Avec les Anticoagulants/antiplaquettaires : la caféine peut augmenter le risque d’hémorragie chez les personnes traitées avec des anticoagulants.

     - Nicotine (contenue dans le tabac) : la caféine peut augmenter le risque de dépendance à la nicotine.

4- Analyse critique du SUPRADYN® BOOST

     Les idées maitresses à la base de la formulation du SUPRADYN BOOST®, à notre avis, sont les suivantes : 

          a- Créer une variante du SUPRADYNE classique (étiqueté médicament) qui puisse répondre aux critères des compléments alimentaires. Objectif une plus grande diffusion.

          b- Se démarquer d’une part des autres compléments alimentaires, et d’autre part des autres préparations vitaminées médicamenteuses, par l’ajout d’une substance dite énergisante (le guarana) qui en réalité devrait être décrite comme substance neurostimulante.

          c- Utilisé l’image de marque « SUPRADYNE » afin d’assurer une notoriété immédiate du nouveau produit, lui assurant « un pedigree » déjà construit. La Revue Prescrire utilise pour décrire ce genre de médicaments l’expression « gamme ombrelle ».

          L’avis du pharmacien :

   Au sujet de la caféine

     La caféine est l’exemple type du parfait alicament, puisqu’on la retrouve aussi bien comme aliment (plus exactement un condiment) que comme médicament. Cela pose sérieusement le problème des limites entre aliment et médicament. Ce problème a été discuté sur ce même blog dans une page passionnante intitulée (cliquer sur le titre pour visualiser) : « Pour une classification globale des produits destinés à la consommation humaine »

   Au sujet du SUPRADYN BOOST®

      Le SUPRADYN BOOST® constitue un amalgame entre les boissons dite énergisantes type Red Bull et les préparations vitaminées. A notre modeste avis (qui peut ne pas être juste) cela ne présente en aucun cas un progrès même pour un produit dit de conseil.

Déjà que les boissons dites énergisantes n’ont d’énergisant que le nom. La véritable source d’énergie pour le corps elle est hydrocarbonée (les sucres tout simplement) et lipidique, accessoirement certaines vitamines vont apporter un peu d’énergie. Dans des situations spécifiques (en cas de jeûne prolongé) les protéines vont elles-mêmes être mises à contribution à travers la néoglucogenèse (aussi appelée gluconéogenèse) pour assurer la production d’énergie calorique.

La notion d'énergie d'un produit donné se réfère à sa teneur en calories. La caféine, elle, est clairement un neurostimulant et les produits à base de cette molécule devraient être étiquetés « produits surexcitants » ou « surstimulants ». Cette appellation est plus cohérente avec la nature de leur composition, qui en réalité masque au niveau du système nerveux central la perception de la fatigue,  signal de la souffrance du corps. Masquer cette fatigue c’est exposer le corps à des dégâts parfois irréversibles. 12-12-05-Boisson-energisante.jpg

NB : Les boissons dites énergisantes type Red Bull (ou autres) sont utilisées dans les boites de nuit pour masquer d’une part , l’effet de la fatigue liée au manque de sommeil et d’autre part, l’effet de l’ébriété liée à l’éthanol. Objectif : maintenir momentanément et artificiellement la vigilance du client afin d’augmenter sa consommation d’alcool : bienvenue dans le royaume des dégâts. C’est tout simplement irresponsable.           

Le véritable traitement de la fatigue est le repos et une alimentation adaptée. Par exemple, après un effort physique intense type marathon, on préconisera, dans les 24 heures qui suivent, des repas légers (peu protéinés et peu gras) afin de ne pas trop solliciter la digestion qui utilise une grande quantité d’énergie pour digérer les protéines et certains lipides.

 En matière de fatigue (non liée à une pathologie) on en sait quelque chose puisqu’on a participé à une quinzaine de semi-marathons au Maroc (Marrakech, Casa, Rabat), à quelques marathons à l’étranger (France, Portugal) à deux montées au sommet du Toubkal (via le refuge de Tazarhart) … Etc.        

En gros le traitement d’une fatigue (non liée à une pathologie donnée) se base sur : le repos, de l’eau, des fruits et des légumes. Il est évident que ces conseils de bon sens, ne rapportent rien aux entreprises, et donc elles sont marginalisées au profit de compléments alimentaires au minimum inutiles et dans certains cas dangereux.

Il est regrettable que l’industrie pharmaceutique s’inspire des produits favorisant l’éthylisme dans les boites de nuits, au lieu de penser à répondre aux besoins réels du patient. Et le fabriquant du SUPRADYN BOOST®, n’est pas le seul dans ce cas, d’autres laboratoires lui ont emboité le pas en particulier Sanofi avec sa « gamme ombrelle » Omnivit®  et sa spécialité Omnivit® Energy Tonic (appelée en Belgique Omnivit® Boost)  avec 30mg de caféine par dose.  A ne pas douter qu’une avalanche de produits, étiquetés compléments alimentaires, avec le même principe va envahir nos étalages (Type Elusane® …).

 12 12 05 OMNIVIT  12 12 05 Elusanes Guarana 

Cliquer sur les images pour visualiser

5- Cas d’officine : La bêtise du pharmacien

      Un patient, connu pour être psychiquement fragile ou instable éventuellement sous psychotrope, arrive en officine et se plaint d’une grosse fatigue. Lui proposer comme remède un produit à base de guarana ou de taurine peut s’avérer catastrophique et pour cause :

     - La fatigue qui accompagne souvent un traitement avec des psychotropes est inhérente à l’effet sédatif de certains de ces produits, en particulier les benzodiazépines. Proposer un surexcitant neurologique à base de guarana, même enrobé de vitamines, revient à contrecarrer l’effet des benzodiazépines. Le risque, avec ces produits, est une augmentation de l’irritabilité du patient qui peut se traduire parfois en violence soit envers lui-même, soit envers son entourage. Non, complément alimentaire ne rime pas toujours avec sécurité.

 

    - Même sans prise de psychotropes, le fait de proposer un excitant à quelqu'un qui est psychiquement fragile est une attitude condamnable, car elle est susceptible de générer des comportements à risque par le patient.

6- Question : Dans quels cas peut-on utiliser ce genre de produits ?

     En toute honnêteté, avec toute la bonne volonté, on a cherché des indications à ce genre de produits. Selon nous (l’erreur est donc possible), ces produits trouvent leur utilité dans les cas suivants

    - une fatigue momentanée, avec un risque vital pour soi-même ou pour son entourage. Exemple : sur une route, la nuit, très loin de toute aire de repos, avec des enfants dans la voiture, et une grosse fatigue du conducteur. Une dose unique de ce genre de produits peut être utile pour arriver à bon port et éviter un accident éventuel. En conséquence ce genre de produits peut être placé à côté de la roue de secours (en vérifiant la pression de cette dernière, contrôler par la même occasion  la date de péremption du produit).

  - chez certains patients, qui ne présentent pas de risques par rapport aux excitants, ce genre de produits peut   être utile pour améliorer l’observance d’un traitement donné. Le « coup de fouet », quasi immédiat, que procurent ces produits, peut permettre une meilleure adhésion du patient au protocole thérapeutique proposé. Il s’agit ici d’une astuce pharmaco-alimentaire.

   - Attention l’utilisation comme placébo est à bannir, car la caféine est tout sauf un placébo, elle a des effets pharmacologiques marqués.                                      

 Conclusion :

      Sauf erreur de notre part, l’introduction dans la thérapeutique de substances neurostimulantes, via la porte des compléments alimentaires, ne constitue pas une avancée thérapeutique. Loin de là, l’amalgame entre vitamines et excitants peut être considéré comme dangereux dans certains cas. En tout état de cause, il introduit une confusion manifeste entre la notion « d’énergie » et la notion « d’excitation » et ce, au détriment de la sécurité des patients.

 Annexes :            

     1- Les apports journaliers recommandés (AJR, en anglais RDA) : entre utilisation marketing simpliste et réalité scientifique complexe :

Les AJR que vous trouvez sur le packaging des compléments alimentaires sont présentés de façon tellement simpliste qu’ils perdent toute crédibilité. Pour preuve, ce travail remarquable de santé Canada (comme d’habitude eux, travaillent et nous, nous consommons bêtement) : TABLEAU DES APPORTS NUTRITIONNELS DE REFERENCE. A travers divers tableaux explicatifs, on comprend rapidement que ces AJR dépendent du sexe, de l’âge, du poids, de la grossesse … Etc. Au final ces AJR que vous trouverez sur les compléments alimentaires ne peuvent être pris comme base pour des décisions médicales sérieuses.     

     2- Compléments alimentaires multivitaminés et préventions des maladies cardiovasculaires chez l’homme : 

Dans une étude récente, près de 15 000 médecins américains, âgés de plus de 50 ans, ont été répartis en deux groupes, l'un prenant quotidiennement une supplémentation en multivitamines et l'autre un placebo. Ils ont été suivis pendant plus de 10 ans. La prise régulière de multivitamines n'a pas modifié le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, ni la mortalité d'origine cardio-vasculaire ni la mortalité globale.

Source : JAMA du 7 novembre 2012. Réf. : H. D. Sesso, W.G. Christen, V. Bubes, J. P. Smith, J. MacFadyen, M. Schvartz, J. E. Manson, R. J. Glynn, J. E. Buring, J. Michael Gaziano : «Multivitamins in the Prevention of Cardiovascular Disease in Men:  The Physicians' Health Study II Randomized Controlled Trial » JAMA. 2012;308(17):1751-1760. doi:10.1001/jama.2012.14805

    3- Allégations santé validées par l'EFSA pour les vitamines (cliquer sur le titre) mise à jour du 24 novembre 2011

    4- « Distinguer les médicaments des autres produits d’apparence médicamenteuse : Méfiance ! les compléments alimentaires sont peu contrôlés » Revue Prescrire, pages 572-576, tome 31, n°334, Août 2011.

    5- « Retrait d’un complément alimentaire illicite : un dérivé du sildénafil dans un complément alimentaire » Revue Prescrire, page 827, tome 32, n°349, novembre 2012   

   6- Témoignage par Dr Mouna :

 Sur les conseils  éclairés d’un herboriste en bonne et due forme, une dame a acheté pour sa fillette de 12 ans, une préparation coupe-faim, à base de produits naturels s’il vous plait ! Le but étant, vous l’aurez deviné, l’inciter à perdre du poids. Quelques jours plus tard, l’adolescente présente des troubles digestifs à type de nausées, vomissements, douleurs abdominales. La mère alarmée, l’emmène chez un médecin qui n’y voit que du feu en pensant à une banale indigestion, sauf que les signes de malaise digestif ont duré. En désespoir de cause, la femme a appelé le centre anti-poisons , qui , à grand renfort de questions réponses (bon interrogatoire),a pu faire le lien entre le produit délivré par l’herboriste et les symptômes décrits. En effet, un responsable du centre a contactée la dame plus tard pour lui demander de ne plus utiliser le produit car il contient de l’extrait de guarana fortement dosé en caféine et responsable des troubles cités. De plus, ce responsable voulait avoir les coordonnées du dit herboriste, histoire de le mettre au courant.

 Sur ce, nous ne le répéterons jamais assez, arrêtons de jouer avec la crédulité de nos concitoyens en balançant des mots comme naturel donc inoffensif : l’amanite tue-mouche, la mandragore et autre belladone sont des produits naturels et pourtant toxiques ; alors naturel  peut malheureusement rimer avec mortel. lire à ce sujet sur ce même blog LECTURE OFFICINALE : VOUS AVEZ DIT NATUREL ?

 

Mes sincéres remerciement pour Dr Mouna (pharmacienne d'officine) pour sa relecture éclairée 

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13 juin 2012 3 13 /06 /juin /2012 18:18

ASSOCIATION D’UN EMPLÂTRE RÉVULSIF

& D’UN DERMOCORTICOÏDE

UN SYSTÈME TRANSDERMIQUE LOW COST !

 

Rappels déontologiques :        

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons.

 

        A l’origine de cet article un billet, comme tant d’autres, que nous a adressé un de nos patients. Certains de ces billets se retrouvent dans la rubrique « Perle de comptoir », c’est  loin d’être le cas de celui-ci ; voyons voir ce qui a retenu notre attention cette fois-ci.  

12 06 13 EMPLATRE & DERMOCORTICOIDE copie         

L’idée d’associer un emplâtre révulsif avec un dermocorticoïde mérite qu’on s’y attarde. Mais d’abord, il paraît élémentaire de présenter une analyse critique des produits cités, à la manière de PHARAMSTER.       

 

ANALYSE CRITIQUE DES SPECIALITES EN PRESENCE : 

    - Emplâtre Sedisol® 

    12-06-13-EMPLATRE---DERMOCORTICOIDE-Sedisol-Pharamaster.jpg 

    Selon Larousse un  emplâtre (nom masculin, latin emplastrum, du grec emplastron : modeler) est une préparation thérapeutique adhésive destinée à être appliquée sur la peau ou à être étendue sur des bandes de tissu (sparadrap).

Dans le cas présent, la composition de l’emplâtre est la suivante :

      Capsicum : dans la classification botanique des espèces végétales, le capsicum est un genre, "le genre Capsicum" qui  comprend les piments (au goût piquant) et les poivrons (au goût doux), ce genre appartient lui-même à la famille des solanacées (comme la tomate. Et forcement quand la pharmacie rencontre la cuisine cela donne une grande salade …).

L’objectif recherché à travers l’utilisation du capsicum n’est pas de relever le goût (bande de gourmands …), mais l’obtention d’un effet révulsif local

Révulsif : Procédé thérapeutique visant à provoquer une irritation cutanée locale afin de retenir le sang près de la peau (Larousse)

Le capsicum, ou capsicine, se trouve dans de vielles spécialités comme le Baume Sloan® ou le Baume Algipan®. Dans ces médicaments, il est associé à d’autres révulsifs comme le salicylate de glycol, le nicotate de méthyl ou même à l’histamine (...).

Mais ce qui importe c’est son association avec  des molécules myorelaxantes comme la méphénésine (cas du Baume Algipan®) ou encore des topiques analgésiques comme le salicylate de méthyle, qu’on retrouve justement dans notre emplâtre.

12-06-13-Salicylate-de-Methyl.jpg

         Associer un révulsif avec un antalgique local, parait une solution astucieuse pour accentuer l’effet de la molécule antalgique. En effet, la molécule révulsive, avec le massage en plus, crée une vasodilatation locale qui permet une meilleure pénétration de l’antalgique local. La sensation de chaleur comme la vasodilatation n’est qu’une conséquence de l’effet irritant de la molécule révulsive (le capsicum dans notre cas).                             

Outre le capsicum (révulsif) et le salicylate de méthyle (l’antalgique) on retrouve dans notre emplâtre l’oxyde de Zn (Kenta®) vraisemblablement utilisé ici comme un adoucissant.

Remarque générale au sujet de la chaleur :

La chaleur ne constitue en aucun un traitement anti-inflammatoire, bien au contraire, elle favorise l’installation de l’inflammation. Le véritable traitement anti-inflammatoire c’est bien entendu le froid qui bloque, lorsqu’il est appliqué rapidement après un choc, la mise en route du processus physiologique de l’inflammation.

Cependant, dans le cas d’une inflammation déjà bien installée, la chaleur apporte un certain confort, elle ne devient relativement utile que si elle s’accompagne de l’application simultanée d’un topique antalgique. La chaleur constitue en quelque sorte « un excipent » de l’action antalgique proprement dite. En disant cela, on montre par la même occasion, les limites de ce genre de remèdes   

 

   - Percutalgine Gel®

  12 06 13 EMPLATRE & DERMOCORTICOIDE Percutalgine paharamste

 

Le Percutalgine® est un produit intéressant par l’originalité de sa formulation. Il est composé de :  

       - L'acétate de dexaméthasone (que vous connaissez bien avec le Decadron® qui cause des ravages dans la population …). La dexaméthasone est un dermocorticoïde d’activité modérée (Classe IV sur la base du test de McKenzi).

       - Le salicylamide est un antalgique salicylé. On a eu affaire à cette molécule au tout début du lancement  de ce blog ; en effet, elle entre dans la composition de la spécialité Rinomicine®. Remarquez que, là aussi, on utilise un salicylé à usage local comme dans notre emplâtre (Sedisol®), c’est intéressant à noter pour la suite.

12-06-13-Salicylamide.jpg 12 06 13 Aspirine et Saule Blanc Salix alba 2

 

 

 

 

Pour rappel, on vous laisse le plaisir de découvrir la différence entre ces molécules et  l’aspirine (l’acide l’acétylsalicylique)  grâce à cette illustration où on retrouve, par hasard, comme image de fond, un saule blanc (Salix alba).

  

 

   

Outre le salicylamide, ou retrouve encore ici dans le Percutalgine® le salicylate de glycole qui est révulsif comme vous le savez.

Au final, cette spécialité se résume à une association d’un anti-inflammatoire stéroïdien (dexamétasone) et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS pour les intimes).  Notons par la même occasion la liste des excipients de cette spécialité :

 Nicotinate de méthyle, propylèneglycol, carbomère (carbopol 980 NF), trolamine, édétate disodique, éthanol à 96 %, eau purifiée.                      

Vous reconnaissez dans cette liste le nicotinate de méthyle : un autre revulsif, et surtout le fameux trio : eau, Cabopol et triéthanolamine (noter ici trolamine) qui sont à la base de la structure galénique de la majorité écrasante des  gels qu’ils soient cosmétiques ou médicaux.

 

DISCUSSION :

        Sur la base de ces données on peut légitimement se poser la question suivante : peut-on associer un emplâtre à base de capsicum et de salicylate de méthyle avec le Percutalgine® ?

 

       Sauf erreur de notre part (…), il n’y a pas de raison de contre-indiquer une telle association, elle paraît à nos yeux (aussi myopes soit-ils …) tout à fait recevable. D’autant plus que la forme gel, n’étant absolument pas grasse, l’adhésion de l’emplâtre à la peau n’est pas remise en cause.

 Il faut noter cependant que le RCP de la spécialité Percutalgine® mentionne que l’application de ce gel avec un pansement occlusif est une contre-indication. Ceci est valable pour beaucoup de dermocorticoïdes, cette contre-indication pourrait être levée, à notre avis, sous certaines conditions qu’on verra plus loin.               

En admettant que cette association soit recevable, elle devient de facto, sur le plan galénique, un système transdermique low cost, une sorte de charter transdermique à bas coût. Au niveau pharmacologique ce «système » pourrait être proposé comme un succédané à l’infiltration de corticoïdes, avec comme avantage le côté moins invasif et un coût abordable. L’indication cible serait les pathologies rhumatismales invalidantes des articulations. Les contre-indications sont évidentes : l’enfant de moins de 15 ans (pour cause de fragilité dermique), la peau lésée ou atopique, la femme enceinte … Etc.

Si le concept théorique paraît, pour nous, tout à fait intéressant, il nécessite toutefois la détermination de la posologie qui est fonction d’au moins 4 paramètres :

- La surface d’application

- La quantité de gel corticoïde à appliquer

- L’effet révulsif qui devrait être juste nécessaire pour une vasodilatation locale sans se transformer en une irritation trop agressive.

- Et enfin la durée d’application, cette durée ne doit pas être laissée au hasard mais déterminée de manière exacte afin d’assurer la pénétration totale du dermocorticoïde.

Tout cela nécessite à coup sûr des études sérieuses, pas forcement très couteuses, à la portée de nos universités et de nos laboratoires pharmaceutiques. 

 

       Mais de quoi je me mêle ?

    Être une force de proposition ou ne pas être        

       Limiter le rôle de l’officinal à la délivrance du médicament est une absurdité monumentale, cet acte est tout à fait réalisable par n’importe quel  technicien. Non, la société dans son évolution actuelle exige du pharmacien (bac +7) un rendement à la hauteur de ses études avec  en particulier des positions claires en ce qui concerne l’analyse critique et indépendante des médicaments et des thérapeutiques.

Mieux encore, le pharmacien sur le plan collectif doit se positionner comme un think tank du secteur de la santé : dynamique, constructif, intègre et volontariste. Tout en mettant le patient, autrement dit l’être humain, au cœur de son métier (et non pas le médicament … allons mais c’est stupide) il devrait être un partenaire à la hauteur scientifique et intellectuelle des autres acteurs de la santé en particulier des laboratoires pharmaceutiques.

Pour ce faire, il faudra mutualiser les intelligences, or tout ce qu’on mutualise aujourd’hui dans notre profession c’est la médiocrité scientifique, les egos surdimensionnés, la cupidité et la recherche immodérée du pouvoir. Notez que même la réussite des entreprises du médicament se base d’abord et avant tout sur la mutualisation des intelligences.    

      Discutez avec le responsable de la R&D chez Laprophan ou avec le directeur médical de Pfizer, Novartis ou tout autre laboratoire et vous verrez qu’à la moindre approximation, il (ou elle) vous fera un grand sourire, vous offrira un carton d’échantillons gratuits, vous donnera même un bon d’essence pour votre joli 4X4, et vous invitera aimablement à rejoindre votre officine en attendant le passage d’un sympathique délégué pharmaceutique qui vous fera des offres de marchés intéressantes , vous serez alors,« bien » informé, à grand renfort de brochures aux couleurs chatoyantes, de grandes affiches cartonnées et de présentoirs attrayants pour booster votre marchandising … Alors comblé ? Comment ne pas l’être ?  Toujours est-il  qu’au final, vous serez aux yeux de votre partenaire un parfait crétin scientifique dont la seule utilité se limite uniquement à la taille de sa caisse.                         

Avis du Dr Mouna :

     Je trouve extraordinaire et vraiment louable pareille démarche : décoller d’un vulgaire petit billet (comme on en reçoit pas mal !) écrit de manière approximative et/ou à la va- vite (qui ne nourrissait aucun espoir de finir ailleurs que dans une poubelle) et atterrir sur un concept tout à fait défendable et plausible : « Infiltration sans effraction » ! Il fallait y penser …

Amis futurs médecins et pharmaciens en herbe, voici un bon sujet de thèse : étudier le Percutalgine® sous l’effet occlusif de l’emplâtre , le comparer à une infiltration pure et simple de corticoïde en terme d’efficacité, de pharmacocinétique …bref de faisabilité en général ; je crois que ça peut se concevoir dans un service de rhumatologie d’un grand hôpital, les moyens humains ne manquent pas, peut être que là où le bât blesse c’est le coût du dosage du principe actif dans le sang pour juger de l’absorption du produit, mais on peut déjà essayer.

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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5 mars 2012 1 05 /03 /mars /2012 14:44

Artotec® : un abortif caché !

Détournement d’utilisation dangereux hors AMM

analyse   critique   comparee   avec   les   coxibs

  12 03 05 1 Diclofenac Misoprostol PHARAMSTER II

Cette photocomposition est basée sur une œuvre Agnes Christina comme trame de fond sur laquelle a été surajoutée l’iconographie présente sur le packaging de la spécialité Artotec®   

                      Un ami médecin a attiré dernièrement notre attention en nous informant de l’usage détourné de la spécialité  Artotec® en tant que médicament abortif. Désirant en savoir davantage sur la question, habitude « pharamsterienne » oblige, nous avons décidé de tirer cette affaire au clair et voici ce qu’il en ressort :

Description de la spécialité Artotec® :

L’Artotec® est une association à doses fixes de deux molécules :

      - Le diclofénac, un AINS qu’on ne présente plus (Voltarène® Difal® …) dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides aryl carboxyliques

      - Le misoprostol  un anti-ulcéreux assez particulier, c’est en effet un analogue de prostaglandines qui sera, vous l’aurez deviné, l’objet principal de nos questions.

Selon le RCP de Artotec (afssaps), l’indication du produit est la suivante :

« Traitement symptomatique des affections rhumatismales chez les patients à risque (notamment âge > 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'intolérance aux AINS), pour lesquels un traitement anti-inflammatoire est indispensable. »

Pour apprécier la justification d’une telle association il faut savoir d’abord que l’un des grands problèmes posés par les pathologies rhumatismales chroniques est l’effet délétère à long terme  des AINS sur la muqueuse digestive. Pour contrecarrer ces effets secondaires on a proposé, il y a quelques années déjà, des AINS inhibiteurs sélectifs des de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) (Vioxx®, Celebrex®, Arcoxia® …) avec des résultats fort contestables.  Lire  à ce sujet notre cas d’officine au sujet de l’Etoricoxib  

L’idée d’associer à dose fixe un antiulcéreux à un AINS est a priori séduisante, tout autant que la fameuse, ou fumeuse, séléctivité des COX-2. Sauf que, autant l’anti-ulcéreux  utilisé que la spécificité théorique des COX-2 est sujet à des remises en cause profondes.

 L’utilité du misoprostol dans cette association est de prévenir sinon de contrecarrer les effets digestifs nocifs du diclofénac. Au sujet de cette molécule le RCP de l’Artotec®, consulté le 22-02-12, nous donne les informations suivantes :

« Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Une activité antisécrétoire et cytoprotectrice a été mise en évidence sur des modèles animaux et lors d'études de pharmacologie clinique chez l'homme. Chez ce dernier, l'action antisécrétoire s'exerce sur la sécrétion acide spontanée diurne ou nocturne et sur la sécrétion stimulée par l'histamine, la pentagastrine, le repas protéique ou le café. »

      « un analogue synthétique de la prostaglandine E1 » cela veut dire que le misoprostol est une molécule synthétique qui a des effets pharmacodynamiques quasi similaires à la prostaglandine E1. C’est bien, reste une « petite » question : c’est quoi une prostaglandine ? A cette question deux types de réponses sont possibles :

- Soit on dit, oh ! C’est compliqué tout cela, en marmonnant comme le ferait un « pharmacien tiroir-caisse »  pour qui finalement cela est une affaire de pharmacologues spécialistes et que pour faire du chiffre , le Vidal®, lui-même trop compliqué pour les neurones ankylosés, nous suffit laaaargement.

- Soit on malmène nos synapses pour essayer de comprendre, analyser, critiquer et proposer, bref pour être un véritable acteur de la santé, gagnant largement sa vie car on le mérite et rendant service à la communauté car c’est un devoir. Vous imaginez bien que c’est cette deuxième voie qu’on vous propose d’explorer en toute humilité.        

Rappel sur les prostaglandines :

 Historique :

      A la base le nom prostaglandines (PG) provient de prostate, car initialement isolées dans le liquide séminal en 1935 par un physiologiste suédois*. On croyait alors qu'elles étaient sécrétées par la prostate (en réalité elles sont produites par les vésicules séminales). Il a été montré plus tard que plusieurs autres tissus produisent des prostaglandines qui possèdent des effets variés.

* Il faut dire que déjà en 1935 les suédois faisaient des recherches sérieuses là ou le reste de l’humanité n’y voyait que plaisirs licencieux et péché originel. Comme quoi la liberté, avec toutes ses facettes des plus nobles aux plus douteuses, est souvent porteuse malgré tout de progrès scientifique et social. 

Note à part :  Médiateur chimique ou hormone, l’ambiguité des appellations, un simple avis d'apothicaire    

Au cours de nos lectures au sujet des PG, une question s'est posée avec insistance celle des appellations. En effet les PG sont souvent décrites comme des médiateurs chimiques et en même temps elles sont classées parmi les hormones. Qu’en est-il réellement ? 

Les hormones sont classiquement  définies comme :  

"Des substances chimiques secrétées par des cellules endocrines, agissant à distance et par voie sanguine sur des récepteurs spécifiques situés sur la membrane d'une cellule cible" cette définition englobe autant : 

- Les hormones polypeptidiques de nature proteique type insuline

- Les hormones dérivées d'un seul ac. aminés comme les catécholamines adrénaline, noradrénaline, dopamine etc. Le cas de l'adrénaline est particulier car elle agit en tant que neurotransmetteur dans le système nerveux central et comme hormone dans la circulation sanguine.

- Les hormones stéroïdes type œstrogène progestérone ...

- Les hormones à base de lipides dérivés entre autres de l'acide arachidonique qui est à l'origine de nos prostaglandines.

Honnêtement cette classification nous laisse perplexe, en particulier quand on sait que certains auteurs classent aussi la vitamine D parmi les hormones.

N'est-il pas plus logique de réserver le terme d'hormone aux substances physiologiquement actives de nature strictement protéique qui sont généralement de grandes tailles (l'insuline humaine par exemple comporte 257 atomes de carbone, alors qu'une prostaglandine ne comporte  qu'une vingtaine de C); et de laisser le terme de médiateur chimique, qu'on pourrait appeler physio-médiateur, à diverses molécules de petite taille secrétées  par des cellules et agissant sur d'autres cellules cibles plus ou moins éloignées (quand la diffusion est limitée à une zone restreinte, on parle d'hormone paracrine, et si la substance agit sur la cellule productrice, on parle alors d'hormone autocrine). Les PG eux sont des médiateurs chimiques à la fois autocrines et paracrines.

Ces fameux "physio-médiateurs" peuvent être (En gors tout ce qui n’est pas une protéine !)

- à caractère sexuel cas des œstrogènes ...

- à caractère neurologique ou neurovégétatif cas des catécholamines

- à caractère peptidique avec un nombre très restreint d'acides aminés. Exemple TRH avec ses 3 aa.

- à caractère vitaminique c'est le cas de la vitamine D

- à caractère lipidique c'est le cas de nos prostaglandines

Bien entendu cette notion est à différencier des neurotransmetteurs qui sont synthétisés dans la présynapse, libérés dans la fente synaptique et agissant au niveau des cellules postsynaptiques où ils sont dégradés.

Cette classification répond parfaitement, nous semble-t-il, au fait que le champ d'action de ces diverses molécules dépasse de loin l'endocrinologie classique touchant aussi bien la gastroentérologie, la rhumatologie et la cardiologie

Toute analyse rationnelle nécessite au préalable une classification logique des données de base. Ce que nous proposons ici n'est qu'une simple réflexion sans prétention si ce n’est de stimuler la démarche critique face à des concepts présentés comme immuables.

Filiation chimique

      A la base il y a la grande famille des eicosanoïdes un joli terme qui décrit une vaste famille de médiateurs chimiques (hormones)  dérivés de l'oxydation d'acides gras polyinsaturés à 20 atomes de carbone (d'où leur nom :"eicosa" : vingt) et 4 doubles liaisons avec 2 chaînes latérales leur donnant une forme en épingle à cheveux, et c’est ainsi que " la coiffure se retrouva au cœur de la chimie". Le plus important est d’avoir en tête une image (un pictogramme) qui nous permet de visualiser notre sujet. Un des plus importants acides gras étant  l'acide arachidonique.

 12 03 05 2 Eicosanoides formule globale II

       On retrouve ici les fameux acides gras polyinsaturés (Omega 3 entre autres)  dont on avait parlé dans un billet  en 2010 intitulé « Les acides gras polyinsaturés » ces acides gras ont un rôle fonctionnel extrêmement s’expliquant entre autre par leurs implcation dans la biosynthèse des prostaglandines. Pour rappel les acides gras saturés (sans double liaison) ont un rôle plus structurel et surtout énergétique.    

       Dans cette grande famille des eicosanoïdes, nous n’avons pas trouvé de classification claire ou reconnue par tous les auteurs. En effet, certains  considèrent que tous ces composés sont complètement différents, d’autres les considèrent comme des prostaglandines car ils dérivent tous de l’acide arachidonique.

A notre échelle nous vous proposons  une synthèse pratique dont l’objectif est de nous permettre de se situer (ce n’est pas forcement académique), on y retrouvera forcement quelques dénominations chimiques barbares donées ici à titre informatif afin de faire la part des choses. Les principaux dérivés eicosanoides :

1- Les leucotriènes  LT : 

Les leucotriènes n’ont pas de cycle mais peuvent également être représentées par une forme en épingle à cheveux, avec une chaîne plus courte que l’autre. Les lettres majuscules dépendent des substituants fixés à la molécule. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau de cette molécule. Ce sont des médiateurs chimiques impliqués dans l’inflammation et la broncho-constriction issus de l’action la lipooxygénase

2- Les thromboxanes TX : 

Ils comprennent un cycle éther héxagonal au niveau de la courbure de "l'épingle". Les lettres majuscules dépendent des substituants fixés au cycle éther. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau des 2 chaînes fixées au cycle.

Issus de l’action des cyclooxygénases (COX), ce sont des vasoconstricteurs, ils ont aussi un rôle important dans la coagulation sanguine à travers l’activation de l’agrégation plaquettaire et la formation de thrombus (caillot sanguin d’où ils tirent leur nom)      

3- Les prostacyclines PGI : 

Les prostacyclines sont plus complexes. Elles comprennent 2 cycles : un cycle pentane et un cycle butane (4 atomes de carbone). Leur forme reste en épingle à cheveux. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau des chaînes

Issues elles aussi de l’action des cyclooxygénases (COX), elles ont un effet quasi opposé à celui des thromboxanes, utilisés en thérapeutique comme vasodilatateurs dans l’hypertension artérielle (iloprost et époprosténol)    

4- Les prostaglandines proprement dites PG : 

Les prostaglandines ont un noyau cyclopentane ; on dénombre 9 classes désignées par  les lettres majuscules de A à I en fonction des substituants fixés au cycle cyclopentanique. Le chiffre qui suit désigne le nombre de doubles liaisons présentes au niveau des 2 chaînes fixées au cycle. Les lettres a (alpha) et b (beta) caractérisent les isomères.

5- Autres eicosanoides :

Les lipoxines,  Les hépoxylines, Les anandamides, Les cystéinyl-leucotriènes

 

Les implications physiologiques des eicosanoides en général et des prostaglandines en particulier

Ce sont généralement des hormones autocrines ou paracrines, qui sont impliquées dans un très grand nombre de processus physiologiques, qui en font une cible stratégique capitale pour l’industrie pharmaceutique avec des enjeux économiques colossaux touchant plusieurs spécialités dont les plus importantes sont la rhumatologie, gynéco-obstétrique et la cardiologie. S’intéresser aux eicosanoides est loin d’être un acte philanthropique comme on le verra par la suite.

Pour simplifier le rôle des prostaglandines voici un tableau récapitulatif des principales implications :      

 

Les implications physiologiques des eicosanoides

Organes cibles 

Effets

Eicosanoides impliqués 

Vaisseaux

Vasoconstriction (hypertension)

PGF2, TXA2, LTC4, LTD4

Vasodilatation (Hypotension)

PGI2 (le plus actif), PGE2, PGD4

Plaquettes

Anti-agrégant

PGE, PGI2

Pro-agrégant

TXA2

Bronches

Bronchoconstriction

PGF2, TXA2, LTC4, LTD4

Bronchodilatation

PGE, PGI2

Intestin

Nausées, diarrhées

PGE, PGF

Motilité

PGE2, PGF2

Estomac

Inhibition de la sécrétion gastrique

PGE, PGI2

Motilité

PGE2, PGF2

Utérus

Contraction

PGE2, PGF2, TXA2

Rein

Augmentation de la filtration rénale par augmentation du débit sanguin.

PGH2, PGE1, PGI2

Hypothalamus et Hypophyse

Augmentation hypothalamique et hypophysaire (ACTH, GHRH)

PGE1, PGE2

Autres effets des prostaglandines :

-         Stimulation de la contraction des muscles lisses en général

-         Régulation de la biosynthèse des stéroïdes

-         Régulation de la transmission nerveuse

-         Sensibilisation à la douleur

-         Médiation de la réponse inflammatoire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De tous ces effets ceux qui nous intéresseront le plus pour l’analyse critique de la spécialité Artotec® seront le rôle des prostaglandines dans la médiation de la réponse inflammatoire et l’effet sur l’utérus. Pour vous raprocher de la réalité physiologique, on vous propose cet excellent schema : 12 03 05 4 Biosynthese des prostaglandines Source Nature Re 

Prostaglandines, cyclooxygénases et médiation de la réponse inflammatoire :   

La réponse physiologique à toute agression implique l’enclenchement de tout un processus où le métabolisme de l’acide arachidonique et les PG vont jouer un rôle fondamental.

12-03-05-Image-7-Modulation-des-cyclooxygenases-copie.jpg

En simplifiant le plus possible ce métabolisme on peut l’expliquer comme suit :

- L’acide arachidonique va être transformé en diverses PG par l’action d’une famille d’enzymes éminemment capitales : les cyclooxygénases. Pour le moment on en dénombre 3 : COX1, COX2 et la COX3. Ce qui nous intéressera ici ce sont les 1 et 2. Au sujet de la COX3, pour faire vite et simple, elle a été découverte en 2002, elle se situe principalement au niveau du cerveau, intervient essentiellement dans le déclenchement de la fièvre et enfin c’est le site d’action du paracétamol ; autrement dit ce dernier n’est autre qu’un inhibiteur de la COX3. C’est dire l’importance économique de la maîtrise de ces processus.      

-  COX1, COX2 des nuances et des enjeux :

      >> La COX1 est une enzyme constitutive de l’organisme, c'est-à-dire qu’elle y est présente en permanence surtout au niveau du rein, du tube digestif et du système vasculaire.

« La COX1 intervient au niveau du tube digestif dans la synthèse de mucus et l’accroissement du débit sanguin muqueux, qui permettent le maintien de l’integrité  des muqueuses gastroduodénales »

Source : D. Lamarque, J.C. Delchier « Toxicité gastroduodénale des anti-inflammatoires non stéroïdiens : rôle des nouvelles molécules et d’Helicobacter pylori » La lettre de l’Hépato-gastroenterologie, n°2, vol II, page 95-96 mars-avril 1999 

      >> La COX2 est une enzyme inductible, c’est-à-dire que sa présence en quantité est induite par les stimuli de l’inflammation (endotoxines, Cytokines …). Cette présence se concentre  essentiellement sur le site de la réaction inflammatoire.

Exemple : à l’occasion d’une circoncision douloureuse la COX2 peut avoir son taux multiplié par 10 à 80 fois. Source : L. Jacob « L’insuffisance Rénale aiguë » page 179, Ed. Springer 2007]. C’est l’une des enzymes clef de l’inflammation.

Conséquences et applications thérapeutiques :    

           Les applications directes :

Plusieurs applications on été développées donnant lieu à une classe hétérogène mais particulière de médicaments : Les prostaglandinomimétiques 

    - Au niveau cardiovasculaire : La PGI2 époprosténol (FLOLAN® Inj)et  Iloprost (ILOMÉDINE® Inj)  par exemple trouvent une indication dans l'hypertension artérielle pulmonaire primitive 

     - En gastroentérologie, en raison de leur effet protecteur sur la muqueuse gastrique (cytoprotection adaptative), les prostaglandines sont utilisées dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal, dans la prévention et le traitement des effets indésirables des anti-inflammatoires. Elles protègent la muqueuse gastrique à faible dose et arrêtent la sécrétion d'acide chlorhydrique à forte dose.

C’est le cas du misoprostol  (Cytotec® Cp à 0,2 mg, Artotec® Cp à 0,2 mg ) analogue de la PGE1, antisécrétoire gastrique et cytoprotecteur. Il diminue en effet  la sécrétion acide basale et provoquée et la sécrétion de pepsine, augmente celle de mucine et de bicarbonate et favorise la microcirculation. Il est indiqué dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal et comme protecteur gastrique chez les personnes supportant mal les AINS.

      -  En gynécologie et en obstétrique,les PG sont utilisées, par voie injectable ou vaginale, pour provoquer une interruption de grossesse ou pour déclencher l'accouchement.

C’est le cas aussi de notre misoprostol qui sous le nom commercial de GYMISO® [Cp à 0,2 mg boite de 2 Cp] est utilisé dans  l'interruption médicale de grossesse intra-utérine en association à la mifépristone, un antiprogestatif. Le misoprostol est administré à la dose de 0,4 mg, en une seule prise, 36 à 48 heures après la mifépristone.

D’autres molécules, cas du PGE2 Dinoprostone (PROSTINE E2 Gel® vaginal, Inj 1 et 10mg)  sont utilisées  à doses faibles pour le déclenchement du travail à terme, et à doses plus élevées pour provoquer un avortement ou une interruption thérapeutique de grossesse

         - En ophtalmologie : On utilise un analogue de la prostaglandine PGF2α le latanoprost (Xalatan®) dans le glaucome pour abaisser la pression intraoculaire en augmentant l'efflux de l'humeur aqueuse par la voie uvéosclérale. D’autres molécules aux effets similaires sont elles aussi disponibles sur le marché marocain c’est le cas du bimatropost (Lumigan®) et le Travoprost (Travatan®)  

          Les applications indirectes : Les coxibs

          Depuis le début des années 2000 l’idée de produire des anti-inflammatoires bloquant spécifiquement  la COX2 (la fameuse enzyme de l’inflammation) est apparue comme étant révolutionnaire, puisque l’enzyme constitutive (la COX1) via laquelle sont produites les PG protectrices de la muqueuse gastrique reste fonctionnelle. Théoriquement ces nouveaux produits ne devraient pas avoir les effets secondaires des AINS classiques ce qui permettrait l’instauration de traitements chroniques de longue durée ;  garantie de chiffres d’affaires faramineux ! Ainsi est née la classe des coxibs ou AINS inhibiteurs spécifiques de la cyclooxygénase 2.  

Des sommes colossales on été investies dans cette voie ,le Laboratoire Merck a commercialisé le Vioxx® (rofécoxib)   un produit de sinistre mémoire puisqu’il a été impliqué dans 27 785 décès et problèmes cardiaques entre 1999 et 2004 date de son retrait.

Pfizer ainsi que d’autres laboratoires lui ont emboité le pas avec des produits, qui certes causent moins de dégâts, comme le Celebrex® (celecoxib) ou l’Arcoxia® (étoricoxib) mais avec un rapport bénéfice sur effets secondaires largement décevant. Lire à ce sujet notre article du 05/02/2009 «  Cas d’officine : étoricoxib (Arcoxia®) un coxib et encore des dégâts ».

De nos jours on continue de recevoir régulièrement des ordonnances associant coxib et oméparzole ce qui en soit est une absurdité. Car soit on adhère au concept de base des coxib et donc l’oméprazole n’a pas lieu d’être, soit on concède que ces coxib ont de sérieux effets gastriques justifiant la prise d’omeprazole , leur concept de base tombant à l’eau de lui-même.

Au-delà  des effets cardiovasculaires des coxib, la présence d’effets gastriques délétères montre tout simplement que la « l’hyper-sélectivité » d’une molécule vis-à-vis de telle ou telle enzyme (ou récepteur) est une vue d’esprit, pour des raisons de stéréochimie qu’on pourrait discuter éventuellement.   

« Ces effets indésirables (ndlr : gastriques) sont un peu moins fréquents chez les patients traités par un coxib en comparaison à ceux traités par un AINS classique, mais leur prévalence reste non négligeable. Si la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est nécessaire pour contrôler des symptômes gastro-intestinaux ou pour traiter une autre maladie comme un reflux gastro-œsophagien, il devient difficile de justifier le surcoût d’un coxib. »

Source : un excellent cours du Pr. A. El Maghraoui (Février 2009, Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat) à lire et à enregistrer absolument, lien : « Les anti-inflammatoire non stéroïdiens : Modalités de prescription »

C’est avec un plaisir non dissimulé que nous insérons ce dernier lien, malheureusement le corps médical  retient plus le blabla, les petits-fours et les « petites » attentions des délégués médicaux et des laboratoires que les cours de nos universitaires, certes moins glamour mais oh combien enrichissants.   

 

Analyse critique de la spécialité Artotec®

12-03-05-8-MISOPROSTOL-Molecule.jpg

L’Artotec® est une association d’un AINS classique le diclofénac et d’un analogue de la PGE1, que vous connaissez maintenant : le misoprostol.

Le concept en théorie est tout à fait intéressant 

12 03 05 7 Modulation des cyclooxygénases copie 3

         Il consiste à compenser l’effet inhibiteur du diclofénac sur la COX1 par un dérivé qui mime les effets des molécules issues de cette même enzyme, d’une certaine manière : c’est comme si on réactivait de façon exogène la voie de la COX1. Cela permet d’éviter les effets secondaires gastriques liés à l’inactivation de cette enzyme.

C’est, en d’autres termes, un équivalent fort ingénieux des coxibs. En effet au lieu d’attaquer l’inflammation avec des produits relativement sélectifs de la COX2, on compense l’inhibition de la COX1 par un  analogue des prostaglandines.

C’est intelligent comme raisonnement, en particulier pour un laboratoire, Pfizer en l’occurrence,  qui maîtrise depuis déjà de longues années  la physiologie des prostaglandines. Pour le misoprostol en particulier, Pfizer a commencé sa commercialisation en  France 1987 (le 19/08/1987) sous le nom  de Cytotec® avec comme indication le traitement de l'ulcère gastrique ou duodénal évolutif et  des lésions gastro-duodénales induites par les AINS.

L’Artotec® commercialisé en France une dizaine d’année après le Cytotec® s’apparente à une ré-exploitation d’une molécule que le laboratoire avait déjà en stock, c’est  un bénéfice qui est loin d’être négligeable pour l’industriel.

Tout est bien dans le meilleur des mondes, s’il n’y avait pas le problème, encore, des effets secondaires. Et quels effets secondaires … ?      

Mais auparavant on vous rapporte l’avis de la revue Prescrire :

        Au sujet de l’intérêt du misoprostol dans la prévention des effets indésirables liés aux AINS :    

« Quand le risque d'effets indésirables digestifs est élevé sous AINS au long cours, le recours à un médicament anti-ulcéreux est parfois utile, mais le rapport bénéfices-risques est à bien évaluer en raison de leurs effets indésirables. Le misoprostol (Cytotec°) a une efficacité préventive modeste démontrée, mais il est parfois à l’origine de diarrhées et de douleurs abdominales. L’oméprazole (Mopral° ou autre) est une alternative raisonnable, bien que son évaluation soit incomplète. Il est parfois à l’origine d’effets indésirables bénins, voire de fractures à long terme. »

       La revue ajoute : 

« En présence de facteurs de risque d’effets indésirables digestifs graves liés aux AINS, surtout chez les patients de plus de 65 ans, le misoprostol a une efficacité démontrée, mais il a des effets indésirables fréquents et requiert 4 prises par jours. En cas d’effets indésirables du misoprostol ou de fréquence des prises mal acceptés, l’oméprazole  est une alternative » 

Source : « Anti-inflammatoires non stéroïdiens : avec un antiulcéreux dans certains cas. Toujours limiter la dose et la durée de prise des AINS » Rev Prescrire 2011 ; 31 (331) : 364-368.

Au sujet précisément de l’Artotec® dans un antécédent article daté de 2001, se basant sur 3 publications, la revue jugeait l’Artotec® comme suit :

« En somme, le rapport bénéfices / risques de l’association à doses fixes diclofénac + misoprostol n’est pas meilleur que celui de la prise de diclofénac non associé et d’oméprazole. Le nouveau dosage d’Artotec® (ndlr : 75 mg / 200µg) ne vient pas changer la donne » Source : « Diclofénac + misoprostol » Rev Prescrire Mars 2001 ; 21 (215) : 189.

  

L’avis du pharmacien (plutôt de deux pharmaciens) :

        Au sujet du principe même de l’association à dose fixe de diclofénac et misoprostol

-  Le fait que le misoprostol requiert 4 prises par jour pose un problème d’inadéquation des posologies (plus précisément des ½ vies) avec le diclofénac en particulier dans le cas de l’Artotec® 75 ? Rappelez-vous le cas de l’association à dose fixe de tremadol et paracétamol .

- Si l’efficacité préventive du misoprostol est tout à fait démontrée elle reste modeste.

- L’intérêt du misoprostol semble plus accru chez les patients de plus de 65 ans, ce qui réduit fortement la cible potentielle de ce médicament en particulier dans un pays comme le Maroc

- Peut-on imaginer ou proposer une association à dose fixe d’oméprazole et d’un AINS ? Théoriquement c’est possible à condition de choisir un AINS qui présente un profil pharmacocinétique proche de celui de l’oméprazole. Au premier abord on peut penser au piroxicam, avec une posologie moyenne recommandée de 20 mg en dose unique par jour cela parait concevable … A vos études Messieurs     

         Au sujet de l’effet abortif de l’Artotec®

36 à 48 heures après la prise orale d’un progestatif (mifépristone), une prise de 400 µg de misoprostol (Gymiso® 200 µg) provoque une interruption de grossesse.  

« Le misoprostol entraîne des contractions des fibres musculaires lisses du myomètre et un relâchement du col utérin. Les propriétés utérotoniques du misoprostol devraient faciliter l'ouverture du col utérin et l'expulsion de débris intra-utérins. ». Source RCP de la spécialité Gymiso® 200 µg mis à jour du 26/09/2011 consulté le 01/03/2012

Le RCP de la spécialité Artotec® 50 mg, mis à jour du 25/10/2011 consulté le 01/03/2012, rapporte : « En clinique, il n'existe pas actuellement de données pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif du misoprostol lorsqu'il est administré pendant la grossesse dans le cadre d'une prescription par voie orale. Cependant, quelques cas de grossesses exposées dans le cadre d'une automédication à visée abortive (voie orale et/ou vaginale) évoquent un effet délétère du misoprostol utilisé dans ces conditions : anomalies des membres, de la mobilité fœtale et des paires crâniennes (hypomimie, anomalies de la succion, de la déglutition et des mouvements oculaires). A ce jour, la possibilité d'un risque malformatif n'est pas à exclure. »

Le problème de l’automédication à visée abortive est d’emblée posé dans le RCP même de l’Artotec®, à ce sujet des questions méritent d’être posées :

       -  L’information au sujet de l’effet abortif de l’Artotec® est-elle correctement faite auprès du corps médical ? Ou se limite-t-on à vanter les mérites  de ce médicament.  

       - Dans le contexte marocain caractérisé d’une part par la profusion de l’automédication et des conseils sauvages et d’autre part par l’ambiguïté de la pratique médicale de l’IVG, la disponibilité d’une telle spécialité dans les rayons de nos officines, n’est-elle pas susceptible de favoriser la pratique d’avortements hors contrôle médical ?

       - Il est entendu que le sujet ici n’est pas d’être pour ou contre l’avortement, l’idée est que si IVG il y a elle doit être réalisée  sous contrôle médical strict afin de garantir le maximum de sécurité pour la femme et le minimum de décence par rapport à sa souffrance. L’avortement, le fameux curetage, n’est jamais une partie de plaisir !

       - Enfin un maximum de conscience professionnelle (ou simplement humaine) est requis à ce sujet de la part des médecins et surtout de la part des officinaux, afin d’éviter les automédications sauvages à visée abortive car elles mettent en danger la santé de la femme.             

 

Conclusion générale :

         A la lecture de ce texte si vous pensez avoir appris quelque chose nouveau, sachez que vous n’êtes pas le seul, nous aussi. Ce travail est un amalgame entre d’une part un ensemble de données qu’on ne connaissait pas et qu’on a essayé d’appréhender et d’autre part d’une multitude de questions qui se sont imposées à nous et qui restent encore posées.

Ce travail qui, avouons- le, nous a donné du fil à retordre, a été rédigé  suite à une remarque faite par   un ami médecin, (qui se reconnaîtra,) à propos d’une augmentation préoccupante du mésusage de l’Artotec°en tant qu’abortif. Avouons aussi, tant qu’on y est, que la motivation réelle de ce travail n’a pas été un quelconque « amour de la science », il faut être réellement masochiste pour se casser la tête pendant près de 3 semaines à vouloir comprendre ces satanées prostaglandines, non la réalité est plus terre à terre : il s’agit simplement de défendre le patient, parfois contre lui-même, et d’être à l’aise, question de maîtrise,  lors de la délivrance d’un produit qui peut paraitre comme un simple AINS ; en somme mériter de bien remplir notre tiroir-caisse (comme tout le monde) tout en apportant une réelle plus-value à la communauté, ça c’est tout simplement l’esprit PHARAMSTER.

  

Rédigé en étroite collaboration avec Dr Mouna, Dr en pharmacie.              

 

Autres sources :

1 - Jean-Yves JOUZEAU, Mikaël DAOUPHARS, Alexandre BENANI, Patrick NETTER « Pharmacologie et classification des inhibiteurs de la cyclooxygénase» Gastroenterol Clin Biol 2004;28:C7-C17. Lien fichier pdf de 11 pages téléchargeable au : http://www.chups.jussieu.fr/polys/certifopt/saule_coxib/theme/Jouzeau.pdf

2 – Un site belge vivement conseillé : Humains.be            

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7 février 2012 2 07 /02 /février /2012 10:07

LE TRAMADOL

Un rapport bénéfice risque fortement remis en question

Notion de « Risque Statistiquement Acceptable »

 12-01-25-Tramadol-copie.jpg

Sources :

1 - N. Richard*, Enquête sur le Tramadol : « Nous avons mis en place une surveillance spécifique » Le Parisien du 25/01/2012

*Chef du département stupéfiants et psychotropes à l’Agence française de sécurité sanitaire (Afssaps)

2 - S. Ramnoux « Inquiétudes autour du Tramadol, un antidouleur » Journal LE PARISIEN du 25/01/2012

3 - Sur PHARAMSTER lire : LES ALTERNATIVES DISPONIBLES AU MAROC DU DEXTROPROPOXYPHENE édité le 22/01/2011

 

Dans une interview [1] accordée au journal français Le Parisien, dans son édition du 25/01/2012, la Chef du département stupéfiants et psychotropes à l’Afssaps déclare au sujet du tramadol :

« En 2010, nous avons recensé sept décès par overdose de Tramadol chez des toxicomanes, alors qu’il n’y en avait pas jusqu’à 2007. Et depuis 2007, nous sommes passés de 0,6 % à 5 % d’« ordonnances falsifiées ». Ce sont des ordonnances modifiées par l’utilisateur qui rajoute des médicaments sur l’ordonnance ou en confectionne des fausses »

Elle ajoute :

« Nous avons donc tenu à mettre en place une surveillance spécifique sur le Tramadol dont les premiers résultats devraient être disponibles dans les jours à venir. »

Selon le journal :

            -   Le Tramadol qui remplace le Di-Antalvic fait l’objet d’une surveillance des autorités françaises de contrôle du médicament. Motif : une addiction importante d’une partie des patients. Ce médicament a déjà des effets dévastateurs au Moyen-Orient.

            -  En deux ans, 50% des utilisateurs du Di-Antalvic se sont reportés sur des antalgiques de moindre intensité comme le paracétamol, et 35% sur des traitements plus forts dits de « palier 2 » comme le Tramadol. Celui-ci a vu sa consommation grimper de 30% pour arriver à plus de 12 millions de boîtes distribuées l’année dernière.

A la question « Quel est l’intérêt d’arrêter le Di-Antalvic si les traitements qui le remplacent posent autant de problèmes ? ». La responsable de l’Afssaps a répondu : « L’arrêt du Di-Antalvic était une décision européenne. On a été les premiers à alerter sur le report vers le Tramadol. »

Question pertinente et réponse évasive, autrement dit, la France n’a fait que suivre la réglementation européenne qui s’est basée sur l’usage laxiste du dextropropoxyphène dans les pays anglo-saxons. Le Maroc fait encore mieux puisqu’il a suivi la législation d’un pays qui lui-même copiait celle des autres . A ce rythme on finira par imposer aux habitants de Marrakech de mettre des doudounes à chaque fois qu’il neige à Oslo !      


L’avis du pharmacien :

-          Notion de « Risque Statistiquement Acceptable »

      Il y a plus d’une année nous avons soulevé dans un article intitulé «  Les alternatives disponibles au Maroc du dextropropoxyphène » les problèmes liés à l’usage du tramadol. Les affirmations du chef du département stupéfiants et psychotropes de l’Afssaps confirment nos doutes et étayent notre analyse. 

De façon générale ces décisions en cascades, qui ressemblent à des mouvements de foules, se basent le plus souvent sur le sacro-saint « Principe de précaution » qui se veut être un rempart assurant la sécurité de l’usager. Or si on devait appliquer ce principe au secteur de la pharmacie aucun médicament digne de ce nom ne pourrait être vendu, puisque, par principe, ce sont des produits toxiques, et aucun médicament n’est dénué d’effets secondaires.

Une décision cartésienne et non démagogique, devrait se baser non pas sur l’absence de risque, qui est une pure utopie, mais sur la notion de risque statistiquement acceptable.

C’est un risque incontournable que la collectivité accepte de prendre en connaissance de cause en vue de rendre service à la majorité écrasante de la population. Cette notion de risque statistiquement acceptable est applicable autant en pharmacie que dans d’autres secteurs comme, l’environnement, le transport, les activités sportives et autre nutrition … etc.

-       Les limites des systèmes de pharmacovigilance actuels :

     Le fait qu’il puisse y avoir  une augmentation du nombre d’incidents liés à l’usage d’un médicament donné, aussi choquant que cela puisse paraître, ne constitue pas un signal d’alerte maximal. Car il faut rapporter le nombre d’incidents au nombre de boites consommées. En absence de ce rapport fondamental tout produit faiblement prescrit et hautement toxique passerait facilement entre les mailles de la pharmacovigilance, alors qu’un produit de toxicité moindre se retrouve épinglé du fait même de sa large diffusion !

De facto le nombre d’effets secondaires recensé en valeur absolue, n’est significatif que s’il est rapporté aux nombres d’unités utilisées ce qui permet de réduire significativement l’incidence de la variable « taille du marché ». Encore faut-il être capable de produire ce genre de ratio.

Un tel ratio permettrait de valider le principe du « risque statistiquement acceptable » et d’éviter de vendre à la population des vérités présentées comme telles et qui sont loin d’être absolues, cela pourra aussi rationnaliser les décisions administratives d’octroi et de suppression d’autorisations diverses et variées.        

Au Maroc, ce genre de débat n’est pas d’actualité à cause de la faiblesse du système de pharmacovigilance avec des statistiques peu fiables et un manque d’implication du corps médical au niveau des déclarations d’effets secondaires.

Par ailleurs, on ne peut s’empêcher de faire ici le parallèle entre le problème posé par le tremadol et le cas du métoclopramide qu’on a déjà traité, lire à ce sujet notre article : Interdiction du métoclopramide et ses alternatives en pédiatrie. De facto, le tremadol n’est pas un cas isolé, le problème est d’ordre structurel touchant la logique décisionnelle. Une logique qui se base sur une pseudo-transparence visant à rassurer la population avec des vérités absolues et qui devient in finé absurde.                           

 

LES SPECIALITÉS Á BASE DE TREMADOL

AU MAROC

 

Présentation

Prix DH

Prix par dose

Tremadol®

50 mg CP

BT 20

46.00

2,30 DH

Tramal®

50 mg CP

BT10

25.00

2,50 DH

100 mg Suppo.

BT 5

27.00

5,40 DH

Tramium®

100 mg Ge LP j

BT 10

48.00

4.80 DH

150 mg Ge LP

BT 10

61.00

6.10 DH

200 mg Ge LP

BT 10

83.00

8.30 DH

Myantalgic® k

27.5 mg CP

BT 20

30.00

1.50 DH

27.5 mg CP EFF.

BT 20

34.00

1.70 DH

jGélules à libération prolongée

k En association fixe avec 325 mg de paracétamol, produits similaires en France Zaldiar® et Ixprim® 

 

Article rédigé avec l'aimable collaboration de ma consœur Dr Mouna

L’écrit soulage la mémoire 

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13 janvier 2012 5 13 /01 /janvier /2012 11:54

MÉDICAMENT

ANALYSE CRITIQUE DE LA SPÉCIALITE FEBREX®

LE FERVEX®  MAROCAIN

 

FEBREX
 
fervex
 
 

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Rappels déontologiques :         

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue (cliquer), Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

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                    Depuis ce mois de décembre 2011 une nouvelle spécialité contre le rhume a été mise sur le marché marocain du nom de Febrex®.

Description :

       Au niveau de la formulation :

          Pour la forme adulte c’est une association de 500 mg paracétamol et de 25 mg phéniramine, la présence de 200 mg de vitamine C et là plus pour le décore que pour un quelconque effet pharmacologique.

          Pour la forme enfant plus de 6 ans on retrouve du paracétamol à 280 mg et la phéniramine à 10 mg par sachet.     

      Au niveau de la présentation en sachets,

         Elle vise vraisemblablement le marché du Rhumix® et de la Rinomicine®. Il est entendu que Febrex® ne contient ni AINS ni vasoconstricteur, de ce fait il a moins d’effets secondaires et moins de contre-indications.   

Cette spécialité ressemble à se méprendre autant dans la formulation que dans les présentations et même au niveau du nom commercial, à une spécialité commercialisée en France depuis 2008 sous le nom de FERVEX® (on est presque dans la même configuration entre Huile Lesieur® et Huile Lousra®)       

Analyse critique :

Pour situer cette spécialité dans la panoplie des médicaments anti-rhume, on vous propose de revoir les diverses formulations disponibles sur le marché marocain :

Antihistaminique H1 + AINS + Vasoconstricteur + Antalgique antipyrétique + Caféine

Rinomicine, Rhumix

Antihistaminique H1 + Vasoconstricteur + Antalgique antipyrétique

Humex, Actifed, Ephedryl

Antihistaminique H1 + Antalgique antipyrétique + Caféine

Dolamine 

Antihistaminique H1 +Aantalgique antipyrétique

Rhinofebral, Febrex, Fervex 

Vasoconstricteur + Antalgique antipyrétique

Dolirhume, Rhumagrip 

AINS + Vasoconstricteur

Rhufene

          A travers cette classification on remarquera que le Febrex® (Fervex®) se place, en terme de formulation, au même titre que le Rhinofebral, et de fait une petite analyse comparative des deux spécialités s’impose :  

Febrex Adulte Vs Rhinofebral

 

Febrex®

Rhinofebral®

Présentation

Boite 8 Sachets, PPM 21,00 DH

Boite de 20 Gélules, PPM 14,30 DH

Parcétamol

500 mg par dose

240 mg par dose

L’antihistaminique

Phéniramine maléate 25 mg

Chlorpheniramine maléate 3,2 mg

 

           Le Rhinofebral® est deux fois moins dosé en paracétamol que le Febrex®. Au niveau de l’antihistaminique on retrouve deux molécules très proches la phéniramine et la chlorphéniramine.

La phéniramine est un vieil antihistaminique largement utilisé et largement dépassé par les nouveaux antihistaminiques moins sédatifs : cétirizine, loratadine et leurs isomères. Reste à savoir quelle est la différence entre phéniramine et chlorphéniramine ? Et par la même occasion comprendre sa filiation chimique ?

Pour se situer au niveau des antihistaminiques H1 (antiallergiques), on vous propose cette classification issue de la combinaison des aspects pharmacologiques et chimiques :

Les antihistaminiques H1 avec non sédatif (relativement) 

Ce sont les plus récents on y retrouve la loratadine, la cetirizine et leurs stéréo-isoméres 

Les antihistaminiques H1 avec un effet sédatif prononcé (effet sur les récepteurs centraux H3) :

- Les antihistaminiques H1 phénothiaziniques : avec comme chef de file la prométhazine (Phenergan®)

- Les antihistaminiques H1 non phénothiaziniques : On retrouve 3 séries chimiques :

- La série de l’éthylène diamine (R1,R2) N-CH2-CH2-N(R1,R2) : Hydroxyzine (Atarax®) meclozine (Agyrax®)  

- La série de l’éthanol amine R-O-CH2-CH2-N-(R1,R2) : Diphenhydramine (Benadryl®, Dramamine®) chlorphenoxamine (Systral®), carbinoxamine (Humex®) 

- La série propyl amine (R1,R2,R3)C-CH2-CH2-N(R1,R2) : Phéniramine (Febrex®, Fervex®), chlorphéniramine (Haxapneumine®, Rhinofebral®), bromphéniramine (Rupton®), triprolidine (Actifed® …)   

Pheniramine-et-Brompheniramine.jpg

 

La seule différence entre la phéniramine et chlorphéniramine c’est l’atome de chlore (de même pour la bromphéniramine c’est le brome)

Au niveau de l’effet pharmacologique il n’existe pas de différences significatives entre les trois molécules (phéniramine, chlor- et brome-) avec des effets antihistaminiques similaires et des effets sédatifs très marqués.

En conclusion :

      Le Febrex® (Fervex®) présente une formulation qui a comme point positif l’absence de vasoconstricteurs.

Cependant on note les éléments suivants :

     1- La présence et la quantité de paracétamol dans la formulation ne sont pas mises en relief sur le packaging, ce qui induit forcement des risques de surdosage en paracétamol en cas d’usage de plusieurs médicaments. Febrex® n’est pas le seul dans ce cas puisque la majorité des associations à doses fixes contre le rhume, ne mentionnent pas la présence de paracétamol.           

     2- Le choix de l’antihistaminique est discutable, et pour cause choisir un vieil antihistaminique sédatif n’est pas une panacée d’autant plus que le coût des antihistaminiques récents, plus sélectifs, est devenu abordable si on juge par le prix de certaines spécialités genre Zifar® CP BT de 14, une loratadine à 15,00 DH, ou encore Cezin® CP BT de 7, une cétirizine à 11,00 DH.

     3- Plus généralement le choix d’associations de principes actifs à doses fixes est discutable. Pour un budget de moins de 30,00 DH des alternatives présentant moins d’effets secondaires existes, exemple :

- Un antihistaminique non sédatif cétirizine (Cezin® BT de 7 CP à 11,00 DH) + un paracétamol (Nofebril® CP à 7,00 DH)

- Si on a besoin d’un vasoconstricteur on proposera Dolirhum® ou Rhumagrip ou encore Rhufene (avec AINS) + Cezin® quelque soit le produit choisi on restera à moins de 30,00 DH

Cette manière de faire, qui nécessite la maîtrise du médicament, a l’avantage d’adapter parfaitement sa prescription, ou son conseil, au cas par cas et de ne donner que les molécules dont le patient a besoin et d’éviter les prescriptions (ou conseils) réflexes fortement sollicitées par la promotion médicale (délégués), et qui sont source de beaucoup de mésusages de médicament.           

      4- Enfin en  France la spécialité Fervex® est promotionnée au niveau de la télévision par une publicité. C’est précisément l’exemple à ne pas suivre, car autant le paracétamol que la phéniramine restent des produits toxiques, une banalisation implique de facto un fort risque de d’usage abusif.

Faire la part entre une lessive, un yaourt et un médicament c’est le minimum requis. La maladie n’est pas un choix, c’est un état de fait, quand elle nécessite la prise d’un produit toxique, cela doit se faire sous la responsabilité du corps médical. La prise d’un médicament, digne de ce nom, n’est pas un choix non plus c’est une nécessité qui ne peut être justifiée que par l’appréciation du corps médical et non par des slogans publicitaires. 

A lire sur ce même blog :

- Au 31 jan. 2009 : Etude comparative Rinomicine Vs Rhumix

- Au 23 juin 2009 : Rhinofluimucil®, attention à l’usage abusif

- Au 21 oct. 2009 : Rhufene®, Pseudoéphédrine et Ibuprofène

- Au 18 oct. 2011 : Le froid rend-il malade ? idées reçues et physiopathologie 

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16 décembre 2011 5 16 /12 /décembre /2011 19:05

INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

ENTRE EVASION FISCALE & CONCURRENCE BIAISÉE

 

                 A la base cet article allait être tout un dossier, cependant nous l’avons sciemment réduit quelques informations telles qu’elles ont étaient publiées dans les journaux de la place, on vous les proposes sous forme de quelques points essentiels, et ce afin de se consacrer à ce qui nous intéresse le plus … à savoir l’actualité du médicament proprement dit, un sujet plus important à nos yeux que les malversations éventuelles dans la gestions de certains laboratoires, qui pris à l’échelle nationale, voire même à l’échelle internationale, sont relativement fréquentes, mais avec une différence de taille entre les pays développés et ceux du Tiers-monde en effet dans ces derniers prévaut à grande échelle l’impunité des plus puissants d’une part, et la faiblesse des structures de l’Etat face aux groupes de pressions d’autre part.

Sources :

1- Conseil de la Concurrence : ETUDE SUR LA CONCURRENTIABILITE DU SECTEUR DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE fichier pdf de 66 pages

2 - K Masmoudi : « Industrie pharmaceutique : des multinationales soupçonnées d’évasion fiscale » L’Economiste, n°3558, page 2, du 23 juin 2011 

3 - K Masmoudi « Industrie pharmaceutique : Des relations plus qu’incestueuses labo-médecins » L’Economiste, n°3558, page 4, du 23 juin 2011

4 - K Masmoudi «  Industrie pharmaceutique : La Concurrence épingle les profits déguisés » L’Economiste, n°3649, page 2, du 01 novembre 2011

5 - « Industrie pharmaceutique : Des filiales de multinationales sur le banc des accusés » Les Echos Quotidien du 02 novembre 2011

6 -  Anne-Sophie Martin « Industrie pharmaceutique : Bataille Effervescente » Les Echos Quotidien du 03 novembre 2011

                Deux remarquables dessins, à consommer sans modération, résument parfaitement les pratiques de certains laboratoires, c’est d’autant plus important que, comme la totalité des informations qu’on vous propose dans cet article, ont été publiés dans des journaux réputés proches des patrons ! 

11-12-13-Industrie-pharmaceutique-Evasion-Fiscale-copie.jpg 

11-11-01-Industrie-pharmaceutique-copie2.jpg

 

Que retenir ?

                A la base il y a une étude commanditée en 2010, publiée courant 2011, par le Conseil de la Concurrence auprès du cabinet dit Sis-Consultants avec comme sujet la concentrabilité du secteur de l’industrie pharmaceutique. [1]  Dans ce document ont été analysé les résultats financiers de 13 des 14 fabricants qui dominent le marché. À noter que Laprophan, premier fabricant national en termes de parts de marché, a été exclu de l’analyse pour «indisponibilité de ses états de synthèse chez l’OMPIC».[5]   

- L’analyse des résultats des exercices 2007-2008 a relevé que seuls les opérateurs marocains et deux filiales de multinationales, GSK et Mapahar, présentaient des résultats et des taux de rentabilité importants. [2]  

 - En revanche durant le même exercice d’autre filiales de multinationales, présentaient des résultats jugés « anormalement bas » [2, 6] :

¤ 1,7 million de DH pour Pfizer avec un taux rentabilité de 1% 

¤ 5,5 millions de DH pour Novartis avec un taux rentabilité de 7%

¤ 5,6 millions de DH pour Sanofi-Aventis avec un taux rentabilité de 3% ce dernier détient pourtant 10,5% des parts de marchés et figure au premier rang. [2]    

¤ Pour Bayer Pharma il a présenté des résultats négatifs de - 39,1 millions en 2007 avec une rentabilité de -200% et - 13,3 en 2008 avec une rentabilité de -5%

- Pour le laboratoire Roche en particulier, le rapport prétend implicitement que la filiale du groupe pharmaceutique Suisse sous déclare ses résultats, voire manipule les prix de transfert au profit de la maison mère. [4]

Toujours à propos de Roche on peut lire ce qui suit « Ce laboratoire dont l’activité est essentiellement centrée sur les anticancéreux et les médicaments de l’hépatite vend ses produits soit à travers les marchés hospitaliers passés avec les cliniques et hôpitaux soit directement aux patients, et échappe donc aux statistiques d’IMS Health » [4]  

En outre, « L’analyse de la situation financière de Roche SA sur la période 2007-2009 est jugée «incompréhensible». Car, d’une part, son chiffre d’affaires est en forte évolution sur la période 2007-2009 (+27% entre 2007 et 2008 et +41% entre 2008 et 2009) et d’autre part, son résultat d’exploitation s’effondre sur la même période (10,4 millions de dirhams en 2006 à 1,9 million en 2007 et un résultat déficitaire de -0,9 million de DH en 2008 et de -21,3 millions en 2009) » [4]

Ces résultats seraient en contraste avec la place de ces entreprises sur le marché et les moyens promotionnels déployés. [2]    

Remarque : Sauf erreur de notre part, il faut savoir que les Laboratoires Roche soutiennent énergiquement des actions caritatives à caractère profondément humanitaire, hautement philanthropiques, et totalement désintéressées via un certain nombre d’associations. Il est entendu qu’ils ne sont pas les seuls sur ce terrain, pratiquement touts les laboratoires font de grandes actions caritatives, profondément humanitaires, hautement philanthropiques et totalement désintéressées via un certains nombres d’associations qui généralement sont présidées par des personnes influentes ou par leurs conjointes ou alors par des leaders d’opinion (Professeurs émérites, chefs de services …).     

- Un expert rapporté par le journal pose la question suivante : Ne s’agit-il ici pas d’une forme de rapatriement illicite des bénéfices des filiales vers les maisons mères, sous jacent à l’existence d’une évasion de l’assiette fiscale locale ? [2]

- L’étude montre une « concentration entre un nombre restreint d’opérateurs » et qualifie le secteur « d’oligopole ouvert ». « Il s’agit d’un marché composé d’un noyau qui comprend un nombre réduit d’entreprises qui dominent fortement le marché et qui coexiste avec une périphérie comportant un nombre importants d’opérateurs ne disposant que d’un faible poids » [2]. Les 4 premiers opérateurs détiennent 44% des parts de marché en 2009, les 8 premiers s’accaparent 64%

11-12-13-Parts-de-marche-des-laboratoires-pharmaceutiques.jpg

Selon les normes antitrust américaines, le seuil de concentration des 4 premiers opérateurs devrait se situé à 35% et pour les 8 premiers à 50% [2].   

- Concernant les pratiques anticoncurrentielles de certains laboratoires les journaux ont rapporté :  

       ¤ Le blocage du lancement de nouveaux génériques : cas du laboratoire Astra-Zenaca, condamné par ailleurs par le tribunal de L’UE pour abus de position dominante, qui a entravé le lancement d’un médicament générique du laboratoire Promopharm [3]

       ¤ Des pratiques d’obstruction à la concurrence surtout au niveau des médicaments onéreux (cancers, hépatites …) [3]

       ¤ Des actions de « relations publiques » visant à bloquer la prescription des génériques par les médecins. Prises en charges, cadeaux coûteux constituent les principales entraves à l’utilisations des génériques [3]. Selon l’étude la majorité des praticiens imposent à leurs patients l’achat des onéreux princeps, y compris aux plus démunis [3] (sic), avec comme argument fallacieux que les génériques sont totalement inefficaces (…).    

La réponse des industriels :

- « L’analyse financière proposée par le rapport du Cabinet S.I.S commandité par le Conseil de la Concurrence s’avère biaisée car elle ne prend en considération que le résultat comptable et non le résultat fiscal. » [6]

- Contacté par le journal L’Economiste, un responsable à Roche affirme «que nous sommes étonnés par la publication de ce rapport contestable tant sur le plan méthodologique que sur le plan du contenu. Concernant la méthodologie, les affirmations sont pour la plupart mentionnées sans faits ni preuves ou sources» [4]

- « Roche ne fait pas de vente directe. En 2010, et en accord avec les acteurs du secteur et notamment les pharmaciens d’officines qui ont accepté de commercialiser ces produits, Roche a arrêté toute vente directe. » [6]

 

L’avis de l’apothicaire du coin :         

L’entreprise est fille de son environnement

Amster l’apothicaire 

Etude Vs Etude :

          De prime abord, il faut noter que depuis quelques années on est abreuvé de plus en plus d’études (comme celles faites par le Boston Consulting Groupe), commanditées par telle ou telle instance, et qui sont réalisées par des entreprises de conseils privées. L’objectivité de ces études est généralement discutable, car leurs conclusions dépendent des objectifs visés par les institutions qui les ont financé et commandité.

Dans le cas l’AMIP ou du Ministère de la Santé qui ont, eux aussi, eut recourt auparavant à ce genre d’étude, on est clairement juge et partie, ce qui n’est pas le cas du Conseil de la Concurrence, néanmoins à travers la commande d’une étude donnée on vise clairement à vérifier des suspicions, qui si elles sont avérées métraient en avant le rôle du donneur d’ordre dans la moralisation de la vie économique.

A ce sujet il est regrettable, et le mot est faible car en fait c’est scandaleux, la marginalisation des universités marocaines dans la réalisation de ce genre d’études qui d’une part les prive de financements d'appoint et qui d’autre prive la communauté d’études sérieuses et vraisemblablement impartiales (quoi que nos fameux universitaires sont eux aussi …), enfin bref … partiale pour partiale mieux vaux faire travailler nos pauvres universités et leurs étudiants.                              

          Peut-on se fier à ce genre de documents ? C’est certainement une source d’information bien présentée, bien organisée, mais qui ne peut être en aucun l’unique base d’une décision politique ou managériale publique responsable.

Nous Vs Eux :

            A la première lecture, on ne peut s’empêcher de penser aux esprits populistes qui trouveraient dans cette étude matière féconde pour la promotion du « Nationalisme Economique » qui n’est autre qu’une absurdité monumentale qui permet d’occulter ses propres défaillances, en faisant endosser majoritairement la responsabilité d’une situation données sur l’Etranger, le méchant par excellence ! (Sous d'autres cieux les Le Pen, père et fille s'en charge ...) 

            Sauf erreur de notre part, nous pensons que le ratio des entreprises, opérant au Maroc, impliquées dans des malversations financières est quasiment le même qu’elles soient nationales ou multinationales, sans parler des entreprises publiques (…).

L’entreprise est en réalité la fille de sont environnement : faites là évoluer dans un biotope probe, elle se comportera de façon citoyenne créant de la richesse pour elle et pour la communauté. Mais si vous mettez face à des entrepreneurs et des hauts cadres aguerris, de niveau international, une administration corrompue, d’une médiocrité intellectuelle affligeante, laxiste à souhait où la gabegie est la norme, ils vont adapter les pratiques de leurs entreprise à ce qu’on appel de façon sournoise « la culture locale » ou encore « les spécifictés culturelles»        

L’adage du vieux statisticien : (âmes sensibles et prudes s'abstenire !)

            Un vieux professeur de statistique disait une phrase grivoise et intelligente à fois, et férocement … on adore à PHARAMSTER, il disait donc : les statistiques sont comme le string, elles vous montrent tout et vous cachent l’essentiel (… tout un programme). Et c’est parfaitement le cas de l’étude commanditée par le Conseil de la Concurrence, en mettant à nu (pas vraiment, mais bon …) la comptabilité de certaines entreprises, on cache le creux du problème (sans mauvais jeux de mots SVP) qui réside d’abord dans les structures administratives de tutelle de ces entreprises qui sont

         - le Ministère de la santé (no comment),

         - le Ministère du Commerce et de l’Industrie (on ne connaît pas, donc on se prononce pas, mais on peut toujours deviner),

         - le Ministère des Finances (idem)

         - et enfin le Ministère de la Justice qui constitue à lui seul, avec la corruption endémique qui y gangrène, un des paramètres fondamentaux qui paralysent le développement économique du pays.

Et après ?

           Tout simplement : rien. Rien ne vaux une étude qu’une contre-étude, et la parole d’un Expert que celle d’un contre-expert, bref on s’acheminera vers un débat stérile qui permet : à une institution publique de justifier son existence, qui occupera les entreprises et les médias pendant un certain temps et qui vraisemblablement n’aboutira, sauf erreur de notre part, à aucune décision ni dans un sens ni dans l’autre. Circulez … il n’y a rien à voir.                             

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