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7 décembre 2011 3 07 /12 /décembre /2011 12:41

A N A L Y S E   C R I T I Q U E

A PROPOS DE L’INTERDICTION DU

METOCLOPRAMIDE EN PÉDIATRIE

& SES ALTERNATIVES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

 

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Rappels déontologiques :         

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

- Ce texte comporte une série de réflexions : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons ». Nous ne nous détenons pas de vérité absolue, Loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

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 11-12-07-Metoclopramide-2.jpg

 

         Comme on le sait le métoclopramide a été mis sous surveillance depuis plusieurs années. En effet en juin 2009 déjà on vous rapportait une Circulaire de la direction marocaine du médicament et de la pharmacie (datée du 25 mai 2009) qui insistait sur le respect strict des posologies ainsi que de l’intervalle temps d’au moins 6 heures entre les prises.

Le 2 novembre 2011 un communiqué du Ministère de la Santé (Maroc) rapportait la décision de suspendre les autorisations de mise sur le marché (AMM) des spécialités pédiatriques à base de métoclopramide. En réalité cette décision, comme d’habitude, n’est qu’un « copié - collé » de la décision de l’AFSSAPS du 14 octobre 2011 [1].  

Sur quelles bases le métoclopramide a été suspendu en pédiatrie ?

         Pour avoir une idée précise nous vous invitons à télécharger le communiqué de l’AFSSAPS : Métoclopramide (Pdf 62 ko) (cliquer sur le titre). On y apprend que ce qui suit :   

« Le métoclopramide peut être à l’origine d’effets indésirables neurologiques, notamment des troubles extrapyramidaux (tremblements, mouvements anormaux de la tête et du cou, etc.). Ces effets sont connus et mentionnés dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et la notice du médicament. En France, des enquêtes de pharmacovigilance ont montré la prépondérance des effets extrapyramidaux chez les enfants et un mésusage en pédiatrie pouvant conduire à un surdosage apparaissant comme un facteur de risque important dans la survenue d’effets indésirables neurologiques » Sic

Ces données on engendré une série de recommandations tel que rapporté dans la Circulaire de la direction marocaine du médicament et de la pharmacie. Par la suite l’AFSSAPS à engager une réévaluation du rapport bénéfique/risque des spécialités à base de métoclopramide dans son utilisation chez l’enfant et l’adolescent, ils ont en conclu ce qui suit :

« Les données disponibles montrent que le métoclopramide présente un profil de risque défavorable avec un risque augmenté de survenue d’effets neurologiques /extrapyramidaux dans la population pédiatrique, ce risque augmentant pour des doses élevées ou répétées. La démonstration clinique de l’efficacité du métoclopramide reste par ailleurs insuffisante. »

Et comme il existe des alternatives thérapeutiques, la décision d’interdire le métoclopramide chez l’enfant et l’adolescent a été, finalement, prise en ce mois d’octobre 2011.

L’avis du pharmacien : I comme Icare !

           Ce qui est remarquable dans cet enchaînement de décisions est qu’à l’origine de la recrudescence des effets secondaires du métoclopramide on retrouve le mésusage des formes pédiatriques.

A notre avis, ce mésusage trouve son origine dans la banalisation excessive de l’utilisation du médicament par les firmes pharmaceutiques avec une dépréciation manifeste (volontaire ou involontaire) des effets secondaires et un gommage intelligent de la filiation chimique de la molécule du métoclopramide.

Aucun visiteur médical ne commencera la présentation de sa spécialité en disant « cher Docteur notre spécialité Métoclomachin® est un neuroleptique antagoniste de la dopamine qui prévient les vomissements ». Ce discours est d’emblé anxiogène pour le prescripteur non avertis, alors qu’il est parfaitement réaliste. De fait il ne convient pas aux responsables marketing des laboratoires pharmaceutiques. On lui préfère l’utilisation de vérités partielles (cliquer) qui, sans être fausses, ne sont pas totalement vraies, on dira au médecin par exemple que c’est un prokinétique un terme plus savant (souvent incompris …) parfaitement juste et qui permet de masquer au passage une partie importante de la réalité pharmacodynamique de la molécule.

Le cas du métoclopramide, comme celui du dextropropoxyphène nous rappels à juste titre l’histoire d’Icare qui grisé par le vol (les ventes ...), oublie l'interdit et prenant trop d'altitude (le chiffre d’affaire ...), la chaleur du soleil (les effets secondaires ...) fit fondre progressivement la cire. Ses ailes finissent par le trahir et il meurt précipité dans la mer (la décision de l’AFSSAPS ...).

Moralité, la banalisation de tout médicament digne de ce nom est une erreur monumentale, dont les conséquences retombent sur le patient en premier lieu, et à long terme sur la crédibilité scientifique de l’industrie.  

          Par ailleurs, en parlant de « formes pédiatriques du métoclopramide », il faut savoir que la majorité de ces  formes sont des formes liquides, sirops ou solutions buvables, à ce sujet nous vous invitons vivement à lire ou à relire notre analyse critique : « Cuillérée à café, cuillérée à soupe, un héritage désuet de la pharmacie du siècle dernier », cette analyse montre l’une des facettes criardes du mésusage des formes liquides orales.       

La remarque de l’apothicaire du coin :

         En toute logique pourquoi ne pas interdire aussi le bromopride (Mépramide®) une molécule qui ne diffère du métoclopramide que par la substitution d’un atome de chlore par un autre de brome [3] et qui a le même profil en terme d’indications et d’effets secondaire ? La raison, sauf erreur de notre part, réside dans le fait que le bromopride (Mepramide®) n’est plus utilisé depuis très longtemps en Europe (aucune trace dans le BIAM, l’AFSSAPS, le CSM Suisse, le Vidal 1994 déjà ne le mentionne pas), et à part certains pays de l’Est et d’Afrique, il n’est commercialisé nulle part. En toute logique, la décision de l’AFSSAPS ne le touche pas, et comme à chaque fois qu’il pleut à Paris nos décideurs déploient  leurs parapluies (alors qu’il fait beau) on copie des décisions françaises sans connaître ce qui se vend sur le marché marocain !

11-12-07-Metoclopramide-Bromopride.jpg

Autre remarque le bromopride est fabriqué localement sous licence d’un laboratoire Français, alors qu’il n’est pas référencé en France (sauf erreur de notre part) ! On est pratiquement dans la même configuration que la drotavérine          

          Au final au niveau marocain, une démarche logique, sauf erreur de notre part, aurait été d’abord une mise à jour de notre nomenclature par la suppression du bromopride, une plus grande sensibilisation au mésusage du métoclopramide au niveau des médecins et des pharmaciens et enfin une mise en garde de l’industrie contre la banalisation abusive à des fins mercantiles de produits dangereux. 

Conduite à tenir face à des vomissements :

« Le traitement symptomatique des nausées et des vomissements n’est justifié qu’après l’établissement du diagnostique. Les vomissements aigus survenant après excès alimentaire ou éthylique (alcool) ne requièrent que rarement un traitement particulier.

Les nausées et vomissements du début de grossesse régressent souvent spontanément ou par des mesures diététiques banales. Ce n’est que dans une minorité de cas qu’un traitement antiémétique s’avérera nécessaire.» [7]

         A la lecture de cette conclusion, qui est un concentré de bon sens, énoncée par un professeur de chimie thérapeutique marocain, on mesure l’énorme décalage entre les recommandations académiques rationnelles et la pratique quotidienne, qui tombe elle sous l’influence du mercantilisme outrancier des uns et l’analphabétisme fonctionnel flagrant des autres (…).        

 

Les alternatives sur le marché marocain du métoclopramide en usage pédiatrique :

Sauf omission de notre part, il reste au corps médical 3 molécules :

      1- Bromopride  Mepramide® en goutte, PPM 18,05 DH :

La posologie recommandée dans le prospectus (à défaut de monographie sérieuse) est de ½ à 1 mg par kg par 24 h soit 5 à 10 gouttes par kg par 24 h en plusieurs prises.

       L’avis du pharmacien : il s’agit d’un me too du métoclopramide et en toute logique (sauf erreur de notre part) son usage n’a pas lieu d’être.

      2- Metopimazine Vogalène® gouttes buvables à 0,4%, PPM : 17,60DH 

C’est un anti-émétique, qui par sa filiation chimique appartient à la famille des phénothiazines comme la prométhazine (Phenergan®) ainsi que divers neuroleptiques. Lire à ce sujet notre article « La prométhazine et mort subite de l’enfant ». Le métopimazine est décrit par la Revue Prescrire comme un neuroleptique anti-émétique [4]

 11 12 07 Metopimazine

     Dans l’état des connaissances actuelles, la métopimazine reste d’actualité malgré des effets secondaires relativement sérieux comme pour toutes les phénothiazines (somnolence, hypotension orthostatique, sécheresse de la bouche …)

     Les posologies recommandées dans le RCP, consulter le 05/12/2011, de la spécialité  VOGALENE 0,4 POUR CENT, solution buvable en flacon sont :

Sachant que 10 gouttes contiennent 1 mg de métopimazine, la posologie est à adapter en fonction de l'horaire et de l'intensité des troubles:

- Adultes : 15 à 30 mg/jour.

- Enfants de 6 à 12 ans: 7,5 à 15 mg/jour.

- Enfants de moins de 6 ans: 1 mg par kilo et par jour, soit 10 gouttes par kg par jour

      3- Dompéridone Motilium® Nauselium® Péridys® et Bipéridys®

       Selon notre estimation, c’est la molécule vers laquelle va se reporter la majorité des prescriptions, et on ne s’étonnera pas d’avoir une avalanche de copies de drompéridone de la plus utile à la plus  superflue.     

L’effet antiémétique de la drompéridone semble dû à une combinaison d'effets périphériques (motilité gastrique) et à un antagonisme des récepteurs dopaminergiques dans la zone de stimulation des chimiorécepteurs, située hors de la barrière hémato-encéphalique.

         La drompéridone et symptômes extrapyramidaux : 

       La dompéridone est un antagoniste de la dopamine aux propriétés antiémétiques dont le grand intérêt est qu’il ne traverse pas facilement la barrière hémato-encéphalique. Cela implique que les effets secondaires extrapyramidaux, dont l’origine est centrale, sont très rares. Néanmoins la dompéridone entraîne la libération de prolactine par l'hypophyse.

Toutefois, au sujet des symptômes extrapyramidaux, le RCP de la spécialité « MOTILIUM 1 mg/ml, suspension buvable » consulté le06/12/11 donne les précisions suivantes :

« Bien que les effets indésirables neurologiques soient rares, le risque d'effets indésirables neurologiques est plus élevé chez les jeunes enfants, du fait que leurs fonctions métaboliques et leur barrière hémato-encéphalique ne soient pas totalement développées pendant les premiers mois de vie. Il est donc recommandé de déterminer précisément la posologie et que celle-ci soit suivie scrupuleusement chez les nouveau-nés, les nourrissons, les bébés et les jeunes enfants. Un surdosage peut entraîner des symptômes extrapyramidaux chez les enfants »

         Drompéridone et troubles cardiaques :

      Un vieux dicton marocain disait « aucune beauté n’est denuée d’écueil »*, dans un article de juin 2010 la Revue prescrire rapporte une étude française chez 31 nouveau-né  et nourrissons qui recevaient de la drompéridone, comme traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien, et qui a montré un allongement statistiquement significatif de l’intervalle QTc [5].

 * « حتى زين ما خطاتو لولا » 

Le RCP de la spécialité « MOTILIUM 1 mg/ml, suspension buvable » rapporte entre autre comme effets secondaire :

« Troubles cardiaques: Allongement de l'intervalle QTc (fréquence inconnue).

   Très rare: arythmie ventriculaire» sic.

Autrement dit on sait que la drompéridone allonge l’intervalle QTc avec une fréquence que seul le bon Dieu sait. Les arythmies cardiaques elles sont classées très rare c'est-à-dire moins d’1 cas sur 10000.

         Drompéridone une filiation chimique troublante :

 

11 12 07 Domperidone 

La Revue Prescrire qualifie la drompéridone de « neuroleptique caché » [5] et c’est loin d’être faux, en effet chimiquement elle est classée comme un analogue structural des butyrophénones dont le chef de fil est l’haloperidol Haldol® (rien que ça !) qui est un neuroleptique antipsychotique classique.[6]    

Conclusion :

        Supprimer le métclopramide, oui et après ? On se rend compte rapidement que les alternatives ne sont pas non plus aussi sécurisantes … pour la simple raison que tout médicament digne de ce nom est : TOXIQUE, si non il doit aller aux rayons des supermarchés. La sécurité d’un médicament est liée directement à sa bonne utilisation. Toute banalisation, implique de facto un usage abusif et donc une amplification des effets secondaires qui se révèle dans les enquêtes de pharmacovigilance. Cela engendre de la part des autorités sanitaires des décisions vigoureuses, scandale du Mediator oblige, mais qui ne résolvent pas le problème fondamental du mésusage des médicaments, qui implique de reconsidérer et la communication des industriels et la formation du corps médical dans son ensemble.         

Sources :

1- Point d’information sur les dossiers discutés en commission d’AMM Séance du jeudi 13 octobre 2011 

Communiqué du 14/10/11 à télécharger: Métoclopramide (Pdf 62 ko)

2- Circulaire de la direction marocaine du médicament et de la pharmacie [réf. N° 23 DMP/21/CPV], du 25 mai 2009. Rapportée sur PHARAMSTER le 12 juin 2009

3- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 75, Collection MEDIKA 2007

4- « Métopimazine en pédiatrie : pourquoi prendre des risques injustifiés. » Revue Prescrire, tome 25, n°260, page 271, avril 2005

5- Rev. Prescrire, tome 30, n°320, pages 430-431, juin 2010

6- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 69-72, Collection MEDIKA 2007

7- J. Taoufik « Précis de chimie thérapeutique » page 94-95, Collection MEDIKA 2007

PS : Comme vous l’avez certainement remarqué, on a mis beaucoup de temps à rédiger ce texte. La raison est toute simple, on ne savait pas par quel bout attaquer ce sujet. En effet, au départ on cherchait à mettre à jour gentiment les alternatives du métoclopramide en pédiatrie, mais au fur et à mesure on s’est rendu compte que ces alternatives ne valaient pas mieux que le métoclopramide lui-même. On avait l’intuition que quelque chose ne collait pas sans savoir exactement ce que c’est.

Si vous croyez qu’à travers ce modeste texte vous avez appris quelque chose, sachez que vous n’êtes pas le seul … nous aussi. En effet, et c’est l’essence même de PHARAMSTER, on ne cherche pas ici à montrer ce qu’on sait, pas du tout. Tout ce qu’on essai de faire c’est de vous faire partager ce qu’on ne sait pas et qu’on tente d’appréhender dans la mesure de nos modestes moyens (linguistiques, scientifiques …). Gageons que cela trouvera gré à vos yeux avertis

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20 octobre 2011 4 20 /10 /octobre /2011 19:51

MISE AU POINT

ADMINISTRATION DU CALCIUM PAR VOIE ORALE

POUR UNE UTILISATION RAISONNÉE

 11-10-20-La-prise-de-calcium.jpg

 

             Les sels de calcium sont prescrits sous diverses formes à des fins de supplémentation en cas de carences liées à des pathologies variées comme l’ostéoporose ou l’insuffisance rénale. Se pose, alors, la question du mode optimal d’administration, c’est d’autant plus important que ce genre de supplémentations s’inscrit dans le cadre de pathologies chroniques.

S o u r c e s   :

1- http://www.mayoclinic.com/health/calcium-supplements/AN01428

2- Heller HJ, Stewart A, Haynes S, Pak CY. Pharmacokinetics of calcium absorption from two commercial calcium supplements. J Clin Pharmacol. 1999 Nov;39(11):1151-4. 

- L’une des formes de sels les plus répandues de calcium est le carbonate de calcium : (Cacit®, Calcidia®, Calcifix®, Rennie® …) ce carbonate de calcium doit être pris pendant ou immédiatement après le repas; l’acide sécrété lors de la digestion augmente l’absorption du calcium pris sous cette forme.

 

- Les autres formes de sel de calcium : pidolate de calcium (Efical®) ascobate de calcium (Tonicalcium®) gluconate de calcium (Calcium Sandoz®) et autre citrate de calcium, ces divers sels sont bien absorbés à tout moment.

A noter qu’une étude américaine [2] de 1999 avait démontré que les femmes ménopausées utilisant du citrate de calcium assimilaient deux fois et demi plus de calcium que celles utilisant du carbonate de calcium. Le choix de l’utilisation du carbonate de calcium dans beaucoup de spécialités se justifie certainement par son prix. 

- Dans un grand nombre de compléments alimentaires, la nature du calcium utilisé n’est pas suffisamment mise en avant.

- Le calcium est mieux absorbé lorsqu’il est pris en doses de 500 mg ou moins de calcium élémentaire. Ainsi, si on doit prendre, par exemple, 1000 ou 1500 mg par jour, il est préférable de fractionner cette dose en deux ou trois, selon le cas, et de prendre celles-ci à différents moments de la journée.

La remarque du pharmacien : il en ressort de ces propos qu’il faudrait réévaluer l’utilité des spécialités fortement dosées en calcium à savoir au Maroc : Cacit 1000® (1g de calcium élément par comprimé effervescent) et Calcidia® (1,54 g de calcium élément par sachet)

- Il est recommandé, en général, d’avaler les comprimés de calcium avec beaucoup d’eau.

Pour être complet on vous propose de se rafraîchir les méninges au sujet des principales interactions médicamenteuses liées aux sels de calcium par voix orale, c’est toujours bon d’activer ou de réactiver quelques synapses. Source : Interactions médicamenteuses AFFSSAPS

 

LES PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DES SELS DE CALCIUM PAR VOIE ORALE 

     - AVEC LES BISPHOSPHONATES : Risédronate (Actonel®), ac aléndronique (Fosavance®), Etc. … ¨

Effet : diminution de l'absorption digestive des bisphosphonates.

Précaution d'emploi : Prendre les se ls de calcium à distance des bisphosphonates (de 30 minutes au minimum à plus de 2 heures, si possible, selon le bisphosphonate).

     - AVEC LE STRONTIUM : Protos® Protelos®

Effet : diminution de l'absorption digestive du strontium

Précaution d'emploi : Prendre le strontium à distance des sels de calcium (plus de deux heures, si possible).

     - AVEC LES CYCLINES : doxycycline (Vibra® ou autre), lymécycline (Tétralysal®)

Effet : diminution de l'absorption digestive des cyclines

Précaution d'emploi : Prendre les sels de calcium à distance des cyclines (plus de deux heures, si possible).

     - AVEC LES DIGITALIQUES : Digoxine Nativelle®

Risque de troubles du rythme graves, voire mortels, avec les sels de calcium administrés par voie intraveineuse et c’est une contre-indication absolue.

Cependant avec les sels de calcium par voie orale cette l’interaction est reclassée en « Précaution d’emploi » avec une surveillance clinique stricte et, s'il y a lieu, contrôle de l'ECG et de la calcémie.

      - AVEC LES DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES ET APPARENTÉS : Hydrochlorothiazide (Esidrex®), indapamide (Fludex® ou autre)            

Effet : Risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du calcium.

Conduite : A prendre en compte

      - AVEC LE FER : Fumafer®, Tardyferon®, Tothéma® Etc. …

Effet : avec les sels de fer par voie orale il y a diminution de l'absorption digestive des ces derniers.

Précaution d'emploi : Prendre les sels de fer à distance des repas et en l'absence de calcium.

      - AVEC LES HORMONES THYROÏDIENNES : lévothyroxine (Lévothyrox®)

Effet : Diminution de l’absorption des hormones thyroïdiennes, avec des effets sérieux en terme d'echec thérapeutique

Précaution d'emploi : Prendre les sels de calcium à distance des hormones thyroïdiennes (plus de 2 heures, si possible).

      - AVEC LE ZINC

Effet : diminution de l’absorption digestive du zinc par le calcium.

Précaution d'emploi : Prendre les sels de calcium à distance du zinc (plus de 2 heures si possibles).

 

A propos de la surconsommation de calcium lire : Lait & cancer de la prostate, état des lieux

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9 septembre 2011 5 09 /09 /septembre /2011 14:12

MEDICAMENT

APRES LE SCANDAL DU MEDIATOR,

 LES LABORATOIRES SERVIER MIS SUR LA SELLETTE AU SUJET DU PROTELOS

VENDU AU MAROC SOUS LE NOM DE PROTOS

 

 Protos Protelos Mediator

Source initiale : Journal Libération du 07/09/11 : Servier: après l'affaire du Mediator, celle du "Protelos" (cliquer sur le titre pour visualiser)

Autre source :  Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du Protelos

 

             Si on n’avait pas traité directement l’affaire du Mediator sur PHARAMSTER jusque là, c’est primo qu’on a considéré que le sujet était suffisamment médiatisé et qu’on n’avait pas grand-chose à ajouter, secundo les volumes des ventes du dit médicament au Maroc sont négligeables, au niveau de notre officine, part exemple, on en n’a jamais délivré la moindre boite, d’ailleurs cette dénomination n’a jamais été introduite dans notre base de données.

Par contre cette nouvelle affaire du PROTELOS, vendu au Maroc sous l’appellation PROTOS, nous interpelle directement puisqu’on vient d’en délivrer quelques boites !

Cette nouvelle affaire a été mise à nue par le journal français Libération qui a révélé les conclusions d'un rapport d'inspection de l'Agence européenne des médicaments (EMA) sur le système de pharmacovigilance des laboratoires Servier.

 Ce rapport, poursuit le quotidien, conclu que « Servier a caché aux autorités de santé des cas d'effets secondaires du Protelos ».

« Ce document accablant est actuellement entre les mains des juges », écrit Libération. Il a été réalisé par l'Afssaps à la demande de l'EMA (l'Agence européenne des médicaments).

« D'après les conclusions de cette enquête, le laboratoire a commis huit écarts majeurs et deux écarts critiques, c'est à dire des  violations - et des violations graves - de la réglementation, dont certaines affectant de façon négative la sécurité ou le bien-être des patients ou posant un risque potentiel pour la santé publique ».

« En d'autres termes, Servier n'aurait pas déclaré aux autorités des cas graves susceptibles de remettre en cause le médicament  poursuit le rapport, qui date de 2010, alors que le Protelos a été lancé en 2004 ».

« Le rapport a été jugé si inquiétant que l'EMA a ordonné une réévaluation de tous les médicaments de Servier, ainsi qu'une nouvelle inspection du laboratoire », a ajouté Libération.

 

          La réaction la plus virulente, à notre avis, à l’article du journal Libération est venue des déclarations du député Gerard Bapt * sur la chaîne d’information française I TELE ce matin même (mercredi 07/09/11) où il affirmait en substance que les méthodes perverses des laboratoires Servier étaient érigées en culture d’entreprise. Une affirmation très dure dont il endosse toute la résponsabilité et qui doit être certainement nuancée.          

* Gerard Bapt est le président de la mission d'information

de l'Assemblée nationale française sur le Mediator et la pharmacovigilance.

Autre réaction, cette excellente intervention de Bruno Toussaint, le rédacteur en chef de la revue "Prescrire", ce mercredi 7 septembre :  Protelos: "un médicament plus dangereux qu'utile" cliquer sur le titre c’est une excellente synthèse en vidéo de 1mn 45  

 

L’avis Du pharmacien :

Rappels déontologiques :      

- Loin de nous tout côté « donneur de leçons », Pharamster considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, en fait toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi en fonction des données dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, pharamster reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous

- L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois 

             Si ce faisceau sérieux d’éléments s’avère exacte au niveau judiciaire (la présomption d’innocence étant aussi valable pour une entité morale), le Mediator ne serait pas un cas isolé, il y a lieu pour tout le corps médical de reconsidérer dans sa globalité ses rapports avec les produits Servier, s’alignant en cela avec les recommandations l'Agence européenne des médicaments.

Sans vouloir jeter « le bébé avec l’eau du bain », dans le cas présent le doute est parfaitement légitime. En effet Servier est fortement présent, et avec des produits sérieux, dans la cardiologie le Coversyl (périndopril) ou le Fludex (Indapamide), dans le diabète avec le Diamicron (gliclazide). Cependant on le retrouve aussi avec des produits aux effets approximatifs et au SMR (service médical rendu) aléatoire : Daflon (diosmine), Duxil (almitrine, raubasine), Vastarel (trimétazidine). Au final on alterne allégrement dans ce cas le meilleur comme l’approximatif voir le douteux !            

            Contrairement à ce qu’on croit le vrai capital pour un médecin, un pharmacien, une clinique ou un laboratoire pharmaceutique ne réside pas dans l’importance des comptes  bancaires ou le cash flow, le véritable capital il est immatériel et il s’articule autour de deux pivots : la confiance et le savoir. Ce capital est facilement éprouvé, et de manière classique, au niveau des marchés boursiers où les grandes capitalisations se basent essentiellement sur ce capital immatériel (pousser à l’extrême il se transforme, bien entendu, en bulle type « bulle Internet » ou « bulle immobilière »). Dans le cas présent le corps médical dont le capital confiance est largement écorné (en particulier au Maroc …) ne peut pas se permettre le luxe de surajouter le doute sur les produits prescrits ou délivrés.

L’impact de cette affaire à notre modeste niveau :

          A 580,00 Dh la boite de 28 sachets, PROTOS (PROTELOS en France) pose deux problèmes :

- Primo : il expose le patient à des effets secondaires non évalués avec suffisamment de confiance.

- Secundo : au prix où il est vendu il expose l’embryonnaire système de sécurité sociale marocain à des pertes inutiles, et surtout il saigne à blanc les menues finances des patients sans couverture médicale, qui sont la majorité de nos patients, tout en les exposant à des effets secondaires non maîtrisés : c’est la double peine !         

 Le corps médical peut-il réagir :

Au risque de paraître pessimiste, nous ne le croyons pas, et pour cause : pour pouvoir développer des analyses au minimum rationnelles à défaut d’être critiques, on devrait s’affranchir : 

- des « dîners débat » dans les hôtels 5 étoiles

- des formations et congrès sponsorisés

- des prises en charges des congrès « scientifiques » à Tahiti, Venise ou Marrakech

- des petits cadeaux ciglés LABORATOIRES IDIRHA BIK (ايدرها بيك)

- des marchés aux conditions alléchantes au niveau des officines

- ou encore des fameux « échantillons gratuits » qui font saliver nombre d’entre nous !

On comprend que face aux bulldozers du marketing et de la communication des uns et la passivité intellectuelle affligeante des autres, toute réaction se retrouve dissoute entre les méandres de l’affairisme et de la médiocrité scientifique.        

A propos de science et afin d’éviter un psittacisme éventuel : c’est quoi en fait ce Protelos ou Protos dont on parle ?

Note à part : selon le Larousse le psittacisme c’est « la répétition mécanique de phrases, de formules par un sujet qui ne les comprend pas » on vous laisse le soin d’imaginer le nombre invraisemblable de cas de « psittaciques » qui vous entourent. En réalité nous avons emprunté ce terme extraordinaire à la psychopathologie. On pense sincèrement que son champs d’application pourrait être est beaucoup plus vaste que cette discipline (…)                       

 

Protos - Protelos : Les données essentielles  (à la manière de PHARAMSTER)

La DCI de cette spécialité est le ranélate de strontium et qui a comme indication l’ostéoporose chez la femme ménopausée.

Préambule :

      Primo : si on vous dit un nouveau produit qui coûte cher et qui est indiqué dans l’ostéoporose, à la volée vous diriez comme moi : c’est un énième biphosphonate (comme l’Actonel, le Fosavance …). Et bien c’est … raté, le ranélate de strontium n’est pas un biphosphonate.

      Secundo : dans ce fameux sel de ranélate de strontium, quelle est la molécule active : l’acide ranélique ou le strontium ? À la volée comme moi vous diriez encore : l’acide ranélique. Aïe ! Là encore je me suis planté (à ce rythme là, si on ajoute en plus mon orthographe approximatif, à mois seul je risque de générer toute une forêt).

Stronttium-Ranelate.JPG

Pour être précis il faut savoir que les 2 atomes de strontium se trouvent de part et d'autre de du ranélate.

En fait la principale activité pharmacologique de ce sel est due au strontium (c’est une simple page Wikipedia), à propos de l’acide ranélique le RCP du Protélos précise « Il n’y a pas d’accumulation de l’acide ranélique et aucun métabolisme n’a été mis en évidence chez l’animal ou chez l’homme. L’acide ranélique absorbé est rapidement éliminé sous forme inchangée par le rein.». En clair, dans la limite des connaissances actuelles, l’acide ranélique est une substance reconnue comme inerte pharmacologiquement.

 

La pharmacodynamie du strontium 

       Au sujet du strontium on vous invite à consulter cette petite page fort utile du site Pharmacorama (cliquer c’est bien fait) on y apprend que la molécule de strontium qui est un peu plus grande que la calcium, se comporte comme ce dernier « Le strontium est absorbé par le tube digestif par les mêmes mécanismes que le calcium mais l'absorption du calcium est préférentielle ». Conséquence : interaction médicamenteuse et alimentaire (inutile de faire toute une rédaction vous le comprenez facilement)      

NB : Strontium et calcium appartiennent touts les deux à la série des métaux alcalino-terreux comme le Mg, le Be, le Ba et le Ra. 

 

Au niveau de l’organisme le strontium se comporte presque comme le calcium, avec une affinité marquée pour le tissu osseux   

A ce niveau là le RCP du Protelos nous apporte les précisions suivantes :

Dans le tissu osseux le strontium est principalement adsorbé à la surface du cristal osseux et ne se substitue que faiblement au calcium dans le cristal d’apatite de l’os nouvellement formé. Le ranélate de strontium ne modifie pas les caractéristiques du cristal osseux.

In vitro, le ranélate de strontium :

- augmente la formation osseuse dans les cultures de tissus osseux ainsi que la réplication des précurseurs ostéoblastiques et la synthèse de collagène dans les cultures de cellules osseuses;

- diminue la résorption osseuse en diminuant la différenciation des ostéoclastes et leur activité de résorption.

Il rééquilibre ainsi le métabolisme osseux en faveur de la formation.

Là une pose s’impose (admirez la rime SVP) : une planche de l’université de médecine de Toulouse nous apporte éclaircissement inestimable à nos yeux, un bijou en terme de synthèse et de clarté d’esprit à l’anglo-saxonne. Pour vous aidez à apprécier ce travail, on rappellera simplement que l’os est un tissu vivant qui se renouvelle en continu grâce d’une part aux ostéoblastes qui produisent du tissu osseux, et d’autre part aux ostéoclastes qui résorbent l’os [Du verbe résorber (verbe transitif et pronominal) : Produire la résorption, faire disparaître progressivement.].

  11 09 09 Les traitements de l'osteoporose

A partir de là, y a-t-il besoin de plus d’explications ? Si non pour dire que les biphosphonates agissent uniquement en bloquant la résorption  osseuse alors que le strontium agit doublement en inhibant les ostéoclastes et en stimulant les ostéoblastes. Le rôle des estrogènes est explicité magnifiquement ici (lire à ce sujet notre page : La balance oestroprogestative).

Remarque fort importante pour les praticiens (source le RCP du Protelos) :

Prendre en compte le fait que 50% de l’augmentation de la densité minérale osseuse mesurée sur 3 ans est due aux effets combinés de la distribution osseuse du strontium et de l’augmentation de l’absorption des rayons X avec le strontium par rapport au calcium qui conduisent à une amplification de la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). Autrement dit si votre patient présente une augmentation importante de la DMO, il faut réajuster votre évaluation en prenant en compte que 50% de cette augmentation est due aux caractéristiques physico-chimiques du strontium et non à une reminéralisation osseuse. Ceci étant dit les 50% d’augmentation réelle de DMO avec le ranélate de strontium sont tout à fait bénéfiques et appréciables.

Les effets secondaires du ranélate de strontium :

Ah ! C’est là où les choses se compliquent, rejoignant par la même occasion l’actualité brûlante du jour. En effet au niveau des effets secondaires deux affections majeures émergent selon le RCP, du moins à l’heur actuelle :

1 - Des cas graves de syndromes d’hypersensibilité dont des syndromes DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), parfois d’évolution fatale, ont été rapportés sous PROTELOS. La fréquence est inconnue selon le RCP en cours.  

2 - Dans les études de phase III contrôlées versus placebo, le traitement par le ranélate de strontium a été associé à une augmentation de l’incidence annuelle des événements veineux thromboemboliques (EVT), incluant les embolies pulmonaires. La cause de cette augmentation demeure inconnue.

 

L’avis de l’apothicaire du coin :

Une première remarque saute aux yeux (même pour ceux myopes comme les miens) : on fabrique, on commercialise, on prescrit et on délivre une molécule avec un effet secondaire d’évolution fatale dont la fréquence est inconnue ! Franchement il y a de quoi être perplexe (…)

Le rapport de l’Agence Européenne du Médicament tel que révéler par le journal français Libération implique la non déclaration de cas graves effets secondaires. On est en droit, dans l’état actuel des informations disponibles, de reconsidérer la validité et la véracité des effets secondaires et de leurs fréquences tel que rapportés dans les documents officiels en cours.

 

PS : Ce modeste travail a été initié par une simple information rapportée dans le journal télévisé de la chaîne française d’information en continue I TELE un matin du mercredi 07/09/11, qui a coïncidée avec la délivrance quelques jours auparavant dans notre officine du médicament mis en cause, notre curiosité maladive a fait le reste. Cela nous a permis, dans la bonne humeur et en toute simplicité et indépendance, de faire notre propre formation continue, avec les erreurs éventuelles inhérentes à un travail strictement personnel, qu’on a l’honneur de vous faire partagé. Pour être honnête, et vous l’avez certainement bien compris, jusqu’à ce mercredi 07/09/2011 on ne savait strictement rien de ce ranélate de strontium et dire qu’on l’avait bien délivré. Qui a dit qu’on était « psittassiques » ? Mais pour se faire une raison, on dirait qu’il vaux mieux quelques jours de retard que jamais.                       

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26 mai 2011 4 26 /05 /mai /2011 20:44

NO-DOL

UNE NOUVELLE ASSOCIATION PARCETAMOL CODEINE

A N A L Y S E   C R I T I Q U E

 

Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

Rappels déontologiques : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons », sur PHARAMSTER on considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, loin de là, toutes les analyses présentées ici sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, PHARAMSTER reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

  11-05-26-NODOL-PHARAMSTER.jpg

                Suite à la mise sur le marché marocain en ce mois d’avril 2011 de la spécialité NO-DOL, et surtout après notre article, daté du 22/01/2011, intitulé LES ALTERNATIVES DISPONIBLES AU MAROC DU DEXTROPROPOXYPHENE (DI-ANTALVIC) (vous êtes très nombreux à l’avoir déjà lu), une analyse critique, à la manière PHARAMSTER, de cette nouvelle spécialité s’impose. D’autant plus que c’est le laboratoire SANOFI-AVENTIS qui commercialisait feu Di-antalvic qui la mis sur le marché. A propos, selon le site Pharmanalyses, SANOFI-AVENTIS dorénavant s’appellera « Sanofi » tout court.         

Au niveau pharmacologique :

NO-DOL est une association de paracétamol 500 mg et de codéine 30 mg, au Maroc c’est la spécialité la plus dosée autant en paracétamol qu’en codéine. Au sujet de cette forte concentration, il faut bien noter qu’en France il existe une spécialité, KLIPAL CODEINE, dosée à 600 mg de paracétamol et 50 mg de codéine 

On ne va pas revenir ici sur la discussion des bases pharmacologiques de l’association paracétamol codéine, cela a été déjà traité dans notre article LES ALTERNATIVES DISPONIBLES DU DEXTROPROPOXYPHENE, d’autant plus que la revue Prescrire dans son dernier numéro de mai 2011, page 340, nous promet une nouvelle analyse sur les associations de codéine avec le paracétamol ou l’ibuprofène. S’il y a du changement on vous en fera part à notre façon.

Pour le moment on en restera à cette conclusion « Le rapport de doses optimales entre paracétamol et codéine n'est pas connu avec précision sur la base du dossier d'évaluation clinique, qui est ancien. Il semble préférable d'atteindre en 4 prises une dose quotidienne de 4 g de paracétamol et de 120 mg à 240 mg de codéine. À ces doses, la codéine expose à tous les effets indésirables des opioïdes : nausées, somnolence et surtout constipation souvent opiniâtre» Source : Prescrire Rédaction "Les antalgiques opiacés faibles. Un intérêt modéré pour la pratique" Rev Prescrire 2003; 23 (241) : 527-531 + (244) : 11 de couv.

 

Codéine base, codéine camphosulfonate et codéine phosphate hémihydraté : la confusion des genres :

        La spécialité Neo-codion, l’antitussif classique de référence, ne contient que 14,93 mg de codéine base par comprimé. En fait la codéine ici est présentée sous forme de sel de camphosulfonate (appelé aussi camsilate) un analeptique cardiaque de poids moléculaire 254,3*. La codéine base a un poids moléculaire de 299,36. Ceci explique pourquoi sur la boite du Neo-codion on retrouve cette mention « camphosulfonate de codéine 25 mg, quantité correspondant à 14,93 mg de codéine base » c’est tout à fait logique puisque près de la moitié des 25 mg est occupée par le camphosulfonate. Pour information le poids moléculaire de la codéine phosphate hémihydraté est de 406,44. La différence de PM se justifie bien entendu par la présence du groupement phosphate sous forme hémihydraté (H2PO4-, ½ H2O).  

* Source : Dorvault, 23ème édition, page 326

On peut utiliser directement la codéine base mais son absorption est plus lente. On lui préfère logiquement ses différents sels (phosphate et camphosulfonate). Sauf que le poids des sels peut engendrer une confusion quant à la quantité réelle de codéine qu'ils contiennent. Ainsi, 25 mg de codéine camphosulfonate correspondent à près de 19,5 mg de codéine phosphate et 15 mg de codéine base.

L’idée frappante qui vient d’elle-même, vous en conviendrez avec moi, est la suivante : à quoi bon présenter au corps médical des dosages basés sur la quantité de sel de codéine, alors que la posologie s’appuie sur la quantité de codéine base ? Les présentations actuelles favorisent-elles la clarté des posologies ?

Après le cas de la trimébutine on retrouve encore ici un autre exemple de couscoussologie 

qui se différencie de la pharmacologie par son côté largement approximatif

C’est d’autant plus important qu’en cas d’utilisation chez la personne âgée ou en cas d’insuffisance rénale le médecin se trouve dans l’obligation d’adapter la posologie en fonction de la clearance rénale et de l’état général du patient !             

A ce propos, une spécialité se démarque sur ce sujet c’est le sirop Codenfan dont la composition est présentée ainsi : [Codéine base anhydre : 1 mg (sous forme de phosphate de codéine hémihydraté) pour 1 ml de sirop]. Là c’est la logique et le bon sens, car en plus de la présentation en terme de codéine base, il y a la concentration volumétrique (mg/ml) qui permet de savoir directement la quantité de codéine base administrée au patient. Dans le cas du No-dol, si nos calcules d’apothicaire sont bons, la quantité de codéine base par comprimé est de 23,43 mg (sauf erreur). C’est ce chiffre qui devrait être mis en avant. Que la codéine soit présentée sous forme de sel phosphate, de camphosulfonate, ou même de lysinate, l’important c’est la quantité de codéine active sur le plan pharmacodynamique disponible par comprimé.    

   

Au niveau de la forme :

Le nom commercial No-dol, sonne comme  suite logique du concept marketing du No-spa (du même laboratoire).

Contrairement à l’Oralgan et au Migralgine, la présence de codéine et du paracétamol sont bien mis en en avant sur packaging avec leurs concentrations unitaires.     

Au niveau du prix :

Au vu de la multiplicité des dosages, comparer les prix devient d’une complexité magistrale. Pour avoir une idée approximative, on vous propose de ramener le prix au mg de principe actif. Noter sur le tableau « Prix par mg C » pour la codéine et « Prix par mg P » pour le paracétamol.

 

 

CODOLIPRANE

BOITE 16 CP

MIGRALGINE

BOITE 18 CP

ORALGAN

BOITE 10 CP

NO-DOL

BOITE 20 CP

Codéine

20 MG

20 MG

25 MG

30 MG

Paracétamol

400 MG

400 MG

300 MG

500 MG

Caféine

-

62,5 MG

-

-

PPM

22.25 DH

21.50 DH

14,05 DH

28,00

Prix par dose

1,3906

1,1944

1,4050

1,4000

Prix par mg C

0,0695

0,0597

0,0562

0,0466

Prix par mg P

0,0034

0,0029

0,0468

0,0028

 

         Le prix par dose du No-dol se situ globalement dans la moyenne, mais si on ramène le prix au mg de principe actif, il devient le moins chère. Sauf qu’à défaut, à notre connaissance, d’études randomisée en double aveugle contre placebo justifiant l’usage de tel dosage à la place de l’autre on peut se demander de l’utilité d’augmenter les dosages, sachant que cela fait augmenter logiquement les risques d’effets secondaires à type de dépression respiratoire ou de constipation.         

Conclusion :

Au final, dans l’attente de la prochaine analyse de la revue Prescrire, la spécialité No-dol paraît relativement cohérente tant au niveau de la présentation qu’au niveau du prix. Ceci étant dit les risques d’effets secondaires pourraient être, en toute logique, plus importants qu’avec les autres spécialités.    

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17 mai 2011 2 17 /05 /mai /2011 20:55

M É D I C A M E N T

MODIFICATIONS BIENVENUES SUR

LE PACKAGING DU MUXOL SIROP 125 ML

 11-05-16-MUXOL-MODIFICATIONS-copie.jpg

            Vous l’avez certainement remarqué le changement de packaging de la spécialité Muxol (DCI : ambroxol). En décembre 2009 on avait traité la filiation pharmacologique et chimique de l’ambroxol : Filiation chimique et pharmacologique de l’ambroxol (cliquer) où on avait noter que :

Les formes dites « adulte » ou « enfant » sont, dans la majorité des cas, faites avec les mêmes concentrations. Autrement dit, ces appellations non rien de pharmacologique, c’est juste des astuces marketing, mise à part le BROMAX et le BRONCOLIBER, ce sont en faite juste les petits et les grands models des mêmes produits.

Dans le nouveau packaging du Muxol sirop 125 ml la mention « Présentation pédiatrique » a été supprimée. Ceci répond fort probablement à des exigences au niveau internationale et notamment la décision de l’AFSSAPS du 29/04/2010, d’interdire les mucolytiques chez les enfants de moins de 2 ans (cliquer pour visualiser).

Pour le reste ce genre de changement répond le plus souvent à des questions d’harmonisation des codes de couleur au niveau international.

Néanmoins, si la suppression de la mention « Présentation pédiatrique » va dans le bon sens, il manque encore l’inscription clairement visible sur l’emballage de la concentration d’ambroxol par ml.

En effet ce nouveau emballage mentionne dans le pararagraphe composition [ambroxol 0,30 g et Excipent qsp 100 ml] charge à chacun d’en déduire qu’il s’agit de 300 mg par 100 ml, soit 3 mg par ml ou alors 15 mg par 5 ml (ah ! ces petits calcules d’apothicaire encore).

Ce qui aurait dû être mentionné en gros caractères bien visibles c’est tout simplement la concentration de 15mg/5ml. Ainsi autant le prescripteur que le délivreur n’aurait aucun mal à estimer immédiatement la quantité de principe actif délivrée. C’est, à notre avis, assez important car c’est un gage de sécurité pour le patient, et cela donne au prescripteur toute la latitude pour adapter la posologie à chaque cas. Par ailleurs cela donne une plus grande transparence dans l’offre d’ambroxol.                   

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7 mai 2011 6 07 /05 /mai /2011 20:05

BIOÉQUIVALENCE ET GÉNÉRIQUES

ENCORE DES QUESTIONS NON ÉLUCIDÉES

11 05 07 GENERIQUES

       Selon la lettre d’information n°73, datée du 07/03/2011, du site Pharmacies.ma, citant le journal LA VIE ECO du 28/02/2011 : l’instauration de la bioéquivalence sera bientôt réalisée

       Dans notre article daté du 16 mars 2009 intitulé : « NOUVELLE EXIGENCE D'UN TEST DE BIOEQUIVALENCE POUR LES GENERIQUES AU MAROC » on vous rapportait que « Un test de bioéquivalence sera exigé dans les prochaines semaines pour tous les four­nisseurs désirant mettre leur générique sur le marché marocain, a-t-on appris auprès d'un responsable du ministère de Santé » cité par le journal "LE SOIR ECHOS" n° 274 du 16/03/2009 page 17.  Plus de deux années après cette déclaration on est sidéré de constater qu’on n'est pas arriver encore à faire passer ce texte de décret (attention ce n’est pas texte de loi, qui, lui, passe obligatoirement par le parlement …)

Nous vous citons ci-après les principales informations rapportées par lettre d’information :   

« Le projet de décret relatif à la bioéquivalence des médicaments génériques qui entre dans le cadre de l’application des dispositions de la loi 17-04 portant code du médicament et de la pharmacie est enfin finalisé. Et en principe, il entrera en vigueur, et ce, conformément à la procédure, après son passage en conseil des ministres et sa publication au Bulletin officiel.
- Ce texte donne une définition de la bioéquivalence et fixe les critères scientifiques justifiant la dispense des études de bioéquivalence pour certains produits.

- Il institue l’obligation légale pour tout laboratoire, producteur ou importateur, souhaitant commercialiser un générique, de prouver par des essais cliniques que le générique est bio-équivalent au médicament de référence. Cette étape est exigée par le ministère de la santé pour l’octroi de l’autorisation de la mise sur le marché (AMM).

- Le projet de décret précise aussi que l’instruction de la demande ne sera faite qu’après évaluation et validation des études de bioéquivalence par le ministère de la santé. Toutefois, cette bioéquivalence est exigée seulement pour les médicaments dont la biodisponibilité peut affecter l’équivalence thérapeutique, elle n’est pas requise pour certains types de médicaments, notamment les préparations parentérales, les présentations aqueuses pour usage oral, …etc.
Réaction :

Selon Farid Hakkou, professeur-chercheur et président du comité d’éthique de Casablanca, le projet présente quelques failles :  

- Il ne fait pas référence à la méthodologie des études de bioéquivalence. Le texte ne fixe ni le nombre minimum de volontaires, ni la méthodologie des calculs statistiques, ni le plan expérimental.

- Ensuite, le projet prévoit, pour les produits fabriqués localement, les tests de bioéquivalence pour le premier lot seulement. Le projet doit préciser, en principe, les cas dans lesquels la bioéquivalence doit être refaite, notamment le changement de site de production, des moyens de production, de la matière première ou encore le changement d’excipient.
- le texte ne précise pas dans quelles conditions les études biologiques, in vivo ou in vitro, doivent se faire.

- le texte ne précise pas non plus la qualité des experts habilités à mener les études biologiques.
Rappelons enfin que la bioéquivalence n’étant pas obligatoire, très peu de tests ont été effectués au Maroc durant ces dernières années. Il y en a eu une dizaine seulement depuis 2000. Les tests sont réalisés par les centres publics relevant des universités de médecine et de pharmacie de Casablanca et de Rabat. Deux laboratoires pharmaceutiques ont lancé des projets de création de centres d’essais. Seulement, ça pose problème dans la mesure où les laboratoires ne peuvent être juge et partie. Et c’est là encore une faille du projet de décret relatif à la bioéquivalence. »

L’avis du pharmacien :

             Alors qu’on cherche à promouvoir le générique, cela montre un exemple de cafouillage inimaginable dans la gestion du médicament dans notre pays. Sous réserve, primo de l’absence d’un éventuel conflit d’intérêts entre l’auteur de ces critiques et certains industriels, secundo : que les critiques énoncées s’avèrent réellement justifiées.        

Remboursement des médicaments :   

            A noter  que la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) a commencé dés le 1er mai 2011, à rembourser aux assurés les frais de médicaments sur la base du prix du médicament générique lorsque celui-ci existe.

Les médicaments prescrits, soit dans le cadre de soins réguliers ou de maladies chroniques, seront remboursés sur la base du prix du médicament générique correspondant, indiquait un communiqué de la CNOPS, rendu public le mardi 29/03/2011. «Les médicaments génériques prescrits seront remboursés selon les taux en vigueur (à hauteur de 70% pour les soins réguliers et à 100 % pour les maladies chroniques ou coûteuses), s'ils sont inclus dans la liste des médicaments remboursables», note le même communiqué. La Caisse a, par ailleurs, appelé, les assurés à réclamer à leurs médecins la prescription de médicaments génériques correspondant à leur cas, en vue d'éviter une baisse de la valeur des remboursements. L'adoption de cette décision s'inscrit dans le cadre des mesures prises par la CNOPS, à la lumière des conclusions d'une étude prévoyant «un déficit financier à court terme» dans la gestion de la Caisse «si des mesures rapides ne sont pas prises pour contrôler les charges des soins médicaux», souligne le communiqué. Source : Le Soir, n° 793, page 02 du 30/03/11

L’avis du pharmacien :

           Alors que on n’a cessé de défendre le générique marocain sur PHARAMSTER (contre l’avis, nous semble-t-il, de la majeure partie de nos confrères et consoeurs), les incohérences décisionnelles des services de l’Etat nous poussent à dire, malgré nous, qu’on est en train (pardonnez nous l’expression) de mettre la charrue avant les bœufs. Par ailleurs, il serait utile de redéfinir de manière légale qu’est-ce qu’un générique et qu’est-ce qu’une simple copie ?    

Autrement dit, alors que le décret concernant la bioéquivalence (lui-même critiquable), qui est l’argument irréfutable pour défendre le générique, traîne dans les couloires de l’administration, et que les définitions légales ne sont pas tout à fait claires, un autre service de l’Etat (la CNOPS) avance dans la précipitation sur un terrain  non balisé, au risque de faire capoter le concept même du générique qui deviendrait de facto un « sous-médicament » destiné aux couches les plus défavorisées ! Notre administration, par son manque de cohérence, n’est-elle pas entrain de créer de toute pièce une énième fracture sociale ?           

Autres articles à ce sujet, deux textes du journal gratuit AUFAIT

- le premier daté du 23/03/2011 Assurance maladie obligatoire : Promouvoir le générique

- le deuxième daté du 24/03/2011 : La CNOPS présente à Rabat l'état d'avancement de son plan d'action stratégique intégré 2010-2014

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17 avril 2011 7 17 /04 /avril /2011 08:30

MISE AU POINT PHARHAMSTER

LA TRIMEBUTINE EN QUESTION

DEBRIDAT – INDUCTAN – TRIBUTINE – TRIMEDAT – SPASMYL – PROCTOLOG

 

 

Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.

Rappels déontologiques :  L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Loin de nous tout côté « donneur de leçons », PharHamster considère que ne nous détenons pas de vérité absolue, en fait toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, pharHamster reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

  Trimébutine maléate 03

              Suite à la mise sur le marché marocain d’une nouvelle présentation de la spécialité Inductan dosée à 200 mg de trimébutine (DCI), on s’est penché (à notre façon …) sur cette molécule qui malgré son apparente banalité présente plusieurs facettes et pose de multiples questions.

Au menu de cet article comme d’habitude, vous n’y échapperez pas, on aura une filiation chimique et une filiation pharmacologique afin de savoir situer, puis une analyse critique libre et indépendante de l’offre de trimébutine sur le marché marocain. Un menu alléchant ! Bonne appétit, enfin, lecture (ça commence bien là !).

 

LA FILIATION CHIMIQUE DE LA TRIMEBUTINE            

- DCI : Trimébutine

- Nom chimique : 3,4,5-triméthoxybenzoate de 2-diméthyl amino-2-phényl-butyle

- Formule moléculaire : C22H29NO5

- La question de la relation structure-activité : 

         Le « Précis de chimie thérapeutique » du Pr. J. Taoufik, à la page 240, décrit en une phrase la molécule de trimébutine : « Structuralement proche des atropiniques et des anesthésiques locaux, c’est un spasmolytique régulateur de la motricité digestive ».

Pour être honnête cette phrase nous laisse sur notre faim, car on aurait voulu que la relation structure activité entre la trimébutine d’une part et atropiniques et anesthésiques locaux d’autre part, puisse être plus développée.

Plus précisément la question qui reste posée à notre échelle c’est qu’elles sont les groupes d’atomes qu’ils ont en commun tant au niveau quantitatif qu’au niveau stéréochimique ?

Honnêtement ce rapprochement n’est pas claire à nos yeux (on peut toujours être myope !) d’autant plus qu’il donne une quotient à l’utilisation de la trimébutine pour ses effets prétendument anesthésiques en proctologie (hémorroïdes) chose qui est discutable, comme on le verra par la suite à travers les avis de la HAS (Haute autorité sanitaire en France)           

atropine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

lidocaine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- La question de la liaison ester (le petit trait rouge sur la formule) et de la stabilité :

         La molécule de trimébutine présente une liaison ester fort importante pour la pratique quotidienne (comme quoi le travail qu’on fait ici est tout sauf de la théorie). Et pour cause cette fonction ester est hydrolysable (cassable comme dirait mon voisin l’épicier). La forme suspension minimise au mieux l'hydrolyse du principe actif, sans pour autant l'éviter totalement dans des conditions de conservation normales. Cependant une période limite d'utilisation (4 semaines environ) à compter de la date de préparation de la suspension doit être scrupuleusement respectée car l'hydrolyse de la trimébutine entraîne l'inefficacité du restant de la suspension sans pour autant produire des produits toxiques notables.   

- La question du maléate :

         Cette question, qui nous a donné du fil à retordre, s’est posée à nous du fait que les spécialités à base de trimébutine sont vendues sous deux formes : la trimébutine base et le maléate de trimébutine (c’est un sel). Ainsi toutes les présentations « poudre pour suspension » sont à base de trimébutine base (sauf en France la spécialité Trimébutine Zydus) alors que la plus part des formes comprimés, sachets et suppositoires sont à base de maléate de trimébutine.

Question : pourquoi deux formes et qu’elle est le devenir dans le corps humain de l’acide maléique ? (à ne pas confondre avec l’acide malique qui est un conservateur le E296)

En fait de quoi je me mêle ? C’est étonnant que les laboratoires vendent la trimébutine sous deux formes sans donner d’explications. Il faut dire à leur décharge que le corps médical, et en premier lieu les officinaux, ne posent aucune question non plus. Inutile de revenir ici sur l’inertie intellectuelle légendaire des officinaux, depuis fort longtemps nos neurones sont en hibernation totale. Remarquez que nous avons bien sur des congrès (nous aussi) sauf que, rien qu’en regardant les affiches qui les présentes on les confondrait facilement avec un dépliant de Carrefour tellement ils sont sous la coupole des services marketing des laboratoires, des assurances, des banques et autres vendeurs de voitures. Bref de quoi remplir votre kadi et vider votre cerveau ! (C’est peut être acerbe mais ce n’est pas très loin de la réalité, Ouallah).

Au niveau de l’AFFSSAPS les RCP (résumé des caractéristiques du produit) des spécialités à base de trimébutine ne donne aucune explication. D’ailleurs à ce sujet la monographie de la trimébutine au niveau de l’AFFSSAPS est très pauvre avec peu d’informations pertinentes.

(Là on critique l’AFFSSAPS, mais qu’est ce qu’on a au Maroc nous ? Et bien nous avons beaucoup de commissions qui ne servent qu’à enterrer des problèmes, beaucoup de fonctionnaires et de hauts cadres au rendement médiocre sinon néfaste … On est les champions de la gabegie)         

Notre salut est venu en fait d’un document canadien remarquable par sa rigueur, par la richesse de sa bibliographie et par sa simplicité rédactionnelle. C’est d’autant plus louable qu’il émane d’entreprise privée, comme quoi la création de la richesse matérielle, n’est absolument pas antinomique avec la rigueur des analyses. Ce document est là, juste à la portée de votre clique (ficher PDF 27 pages et 61,5 Ko) : Monographie de Produit (Document Canadien) MODULONMD Comprimés

La différence entre trimébutine et maléate de trimébutine

Trimébutine

Maléate de trimébutine

Poids Moléculaire : 387,5

Poids Moléculaire : 503,6

Poudre blanche ou blanc cassé

- pratiquement insoluble dans l’eau,

- très peu soluble dans l’éther, le n-hexane et le méthanol,

- et franchement soluble dans l’acétone et chloroforme.

Poudre blanche ou blanc cassé

- très peu soluble dans l’éther et le n-hexane,

- assez soluble dans l’eau,

- soluble dans l’acétone, l’éthanol et le méthanol

- et franchement soluble dans le chloroforme

 

         En absence d'informations officielles, notre déduction est la suivante (l’erreur est possible) : le point essentiel est la solubilité dans l’eau. En effet la trimébutine base étant insoluble dans l’eau sera utilisée de préférence dans les poudres pour suspension car son insolubilité dans l’eau la rend moins hydrolysable, apportant ainsi une meilleure stabilité du principe actif dans la suspension reconstituée. Dans les formes « comprimés » on choisira par contre le maléate de trimébutine pour sa solubilité dans l’eau qui, potentiellement, augure d’une meilleure biodisponibilité et donc une meilleure absorption. Logiquement on est en droit (si les officinaux se comportaient en de véritables professionnels) de demander des précisions à ce sujet.

Reste la question du devenir du maléate dans le corps humain : Le maléate est en fait le sel de l’acide maléique, cet acide n’est autre que l’isomère cis de l’acide fumarique.

Aïe aïe encore de la chimie. Alors … comment expliquer cela simplement à des gens qui sont sensé le connaître et qui ont perdu le B.A.-BA du savoir pharmaceutique dans les méandres de la vie.

Dans ce cas l’isomère cis, ici c’est l’acide maléique, les deux groupes COOH se situent du même côté. Alors que l’isomère trans, ici l’acide fumarique, les deux groupes COOH se situent d’un côté et de l’autre de l’axe de la molécule. (Ouf c’est dit ! et alors)          

L'acide fumarique (E297) (également connu sous le nom de acide donitique) est un acide organique naturel présent dans la plupart des fruits et dans de nombreux légumes. Commercialement fabriqué par synthèses chimiques. Il fait partie de la voie métabolique de toutes les cellules vivantes, oui le fameux Cycle de Krebs. C'est donc l'isomère trans de l'acide maléique, mais il est plus stable que ce dernier.

Ainsi le devenir du maléate dans le corps humain devient relativement clair, puisqu’il rejoindra d’une manière ou d’une autre la voie métabolique naturelle de la cellule. Et c’est tout, les choses sont deviennent toutes simples quand on les comprend !  

Pour finir ce paragraphe on vous offre un véritable cadeau à déguster (à télécharger) sans modération, il s’agit d’un brevet européen de 1996 qui concerne « une nouvelle formulation de la trimébutine » (cliquez), l’intérêt de ce brevet c’est qu’il intègre, pour justifier son utilité, une excellente critique des formulations classiques. Vous remarquerez au passage la critique qu’ils font de l’usage de la fameuse « cuillère à café » et qui rejoint parfaitement notre propre analyse à ce sujet « Cuillérées à café et cuillérées à soupe : Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie de 20ème siècle » alors qu’on croyait être les seuls à le dire !             

 

LA FILIATION PHARMACOLOGIQUE DE LA TRIMEBUTINE :       

On a deux grands groupes d’antispasmodiques : les musculotropes et les anticholinergiques  

 - Les antispsmodiques anticholinergiques (ou atropiniques ou neurotropes)

Ils agissent sur la transmission nerveuse en empêchant l’acetylcholine d’activer certains types de récepteurs notamment muscariniques. On retrouve dans cette classe :

Butylscopolamine (Buscopan), Clidinium (Librax) et tiemonium (Visceralgine) ; celui-ci est classé par certains auteurs en tant qu antispasmodique mixte, c'est-à-dire ayant à la fois un effet atropinique et un effet musculotrope, bien que son activité musculotrope soit prédominante par rapport à son activité atropinique.

Leurs effets secondaires à type de bouche sèche, tachycardie, constipation ont amené à rechercher d’autres antispasmodiques.

- Les antispasmodiques  musculotropes
Ils agissent sur le muscle lisse donc sans intervention de récepteurs. Ce groupe est composé principalement de dérivés de la papavérine (alcaloïde de l’opium). On retrouve dans ce groupe : la mébévérine (Duspatalin et autres), phloroglucinol (Spasfon, Neofortan), alvérine (Meteospsmyl), fenoverine, pinaverium, la drotavérine (No-Spa) et la trimebutine (Debridat et autres)

La trimébutine un agoniste enképhalinergique 

La première propriété de la trimébutine qui revient dans touts les documents actuels c’est "agoniste enképhalinergique". Question : cela veut dire quoi exactement ? C’est en effet le genre d’expressions qu’on commence à répéter, sans comprendre sa signification et cela fini par déterminer une forme de psittacisme.       

Note à part : selon le Larousse le psittacisme c’est « la répétition mécanique de phrases, de formules par un sujet qui ne les comprend pas » on vous laisse le soin d’imaginer le nombre invraisemblable de cas de « psittaciques » qui vous entourent. Pour être complet, en réalité nous avons emprunté ce terme extraordinaire à la psychopathologie. On pense sincèrement que son champs d’application pourrait être est beaucoup plus vaste que cette discipline (…)       

Pour éviter justement cela un petit rappel sur les enképhalines  s’impose :

Sources

1) J.P. Ternaux « Les substances chimiques qui contrôlent la douleur : les morphiniques ». 
2) Un magnifique document du Laboratoire de Physiologie Digestive de Faculté de Médecine de l’UNIVERSITÉ PARIS V - René Descartes. « Les enképhalines ».

Principe : Si des cellules animales comme les neurones expriment des récepteurs pour une substance, la morphine par exemple, qui est d'origine végétale, c'est que la morphine mime les effets d'une substance endogène fabriquée par l'organisme animal lui-même, une morphine endogène qui agirait sur les récepteurs opioïdes. Cette idée a été démontrée par Hughes et Kosterlitz qui ont isolé en 1975 les deux premières endomorphines appelées enképhalines. Depuis plusieurs autres de ces morphines endogènes ont été isolées. Les enképhalines sont tout simplement des polypeptides (chaîne d’acides aminés) de faible poids moléculaires

Le tube digestif lui possède une haute densité de récepteurs opiacés, et contient de grandes quantités d’enképhalines (peptides opioïdes), particulièrement dans des neurones intestinaux.  Dire que la trimébutine a des propriétés d’agoniste enképhalinergique revient à dire qu’elle a une action antidouleur type opiacé physilogiquement démontrée, tout simplement.

L'effet sérotoninergique de la trimébutine            

         L’excellente monographie canadienne de la spécialité Modulon rapporte que l’affinité de la trimébutine vis-à-vis des récepteurs opiacés est « modérée » et qu’elle a un effet antagoniste sérotoninergique marquée. Autrement dit la trimébutine va bloquer de façon marquée les effets de la sérotonine sur le tube digestif.            

Ah ! Rappel au sujet de l’effet de la sérotonine sur le tube digestif :

 La sérotonine entraîne des contractions de l'intestin, de l'utérus, des bronches et des uretères. Au niveau du tube digestif :

- La sérotonine augmente la motilité intestinale, elle augmente la motilité du duodénum et de l'intestin grêle.

- La sérotonine a également un effet émétisant

- Elle a une action ulcérigène, son administration à l'animal à fortes doses entraîne des ulcérations gastriques.

 

L’effet spasmolytique de la trimébutine est une conséquence de ces divers effets. De façon générale la trimébutine ne modifie pas la motilité normale, mais elle régularise l’activité intestinale anormale, ce qui justifie pleinement son classement par l’AFSSAPS dans la classe pharmacothérapeutique des « MEDICAMENTS POUR LES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX »

Honnêtement la classification classique des antispasmodiques entre musculotropes, neutrotropes et mixtes est loin d’être satisfaisante à nos yeux (on peut être toujours myope)  

UTILISATIONS DE LA TRIMEBUTINE

Deux indications de la trimébutines sont reconnues :

- Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires

- Traitement symptomatique des douleurs, des troubles du transit et de l'inconfort intestinal liés aux troubles fonctionnels intestinaux. (appelés syndrome du côlon irritable)

L’avis de la revue prescrire :  

« Trimébutine pas mieux qu’un placebo : Chez les patients gênés par des troubles fonctionnels intestinaux douloureux, sans autres signes cliniques, ni anémie, ni syndrome inflammatoire biologiques, les affections graves ne sont pas plus fréquentes que dans la population générale. Pour calmer les douleurs, les substances dont l’efficacité est la mieux étayée sont le pinavérium (Dicetel) et l’huille essentielle de menthe poivrée obtenue par infusion de la plante. La trimébutine (Debridat ou autre) est commercialisée depuis de nombreuses années sans efficacité établie dans les troubles fonctionnels intestinaux. » Source : La Rev. Precrire Décembre 2010/ Tome 30, N°326. Page 887

La Haute Autorité de la Santé en France dans son avis daté du 06 février 2008 (5 pages, Ficher Pdf 41,5 Ko) conclue au paragraphe 5.1 ce qui suit :

 * Dans les troubles fonctionnels intestinaux : 

     - Le rapport efficacité/effets indésirables est faible.

     - Le service médical rendu par ces spécialités est faible.

  * Dans les troubles fonctionnels des voies biliaires : 

     - En l’absence de données cliniques, le rapport efficacité/effets indésirables de ces spécialités peut être qualifiée de mal établie.

  * Le service médical rendu par ces spécialités est insuffisant.

L’avis du pharmacien (Ah il en faut !) 

       Dans la limite des données actuelles, la trimébutine paraît comme un produit sans effets secondaires notables, d’utilisation sécurisée notamment chez le nourrisson. Cependant cette absence notable d’effets secondaires sérieux augure, elle-même, d’un manque réel d’efficacité thérapeutique. Il n’en demeure pas moins qu’elle trouve sa place en gastro-entérologie comme un « bon placebo » en cas de troubles intestinaux liés à l’état psychique avec un coût en terme d’effets secondaires acceptable. Son utilisation chez le nourrisson permet de calmer les parents en attendant la mise en place des règles diététiques de base. 

Globalement c’est un produit de conseil correct à défaut d’être réellement efficace, à condition que le prix ne dépasse pas le seuil psychologique des 50.00 DH.          

L’UTILISATION DE LA TRIMÉBUTINE EN CAS D’HÉMORROÏDES

       La trimébutine est retrouvée en association avec les ruscogénines (produit à visée veinotonique) dans le Proctolog (suppositoire et crème). L’idée de base est séduisante, elle s’articule autour de deux points :

       Primo, l’effet prétendument anesthésique (comme alternative sécurisée à l’usage de la lidocaïne) : malheureusement cela n’a jamais été démontré, d’ailleurs cet effet a été intelligemment supprimé depuis de la monographie du Proctolog (Cf Vidal 1994, page 1178)

       Secundo : l’effet antispasmodique, l’idée est forte intéressante à notre avis, et ce qui est intéressant ce n’est pas tellement l’effet « décontracturant du sphincter anal interne » mais c’est l’effet régulateur de l’activité intestinale. En effet la pathologie hémorroïdaire dans son volet bénin (la cible de cette thérapeutique) est souvent associée, voir initiée, par des troubles intestinaux, type constipation ou diarrhée, ballonnement … Utilisé un antispasmodique régulateur de transit en cas d’hémorroïde paraît largement justifié à nos yeux ! Encore faut-il que le produit utilisé soit réellement efficace (…)

 Une dernière remarque, la trimébutine est dosée à 120 mg par suppositoire dans le Proctolog, alors que l’Inductan suppositoire est dosé à seulement 100 mg par unité. De ce fait, le Proctolog devrait être perçu d’abord comme un antispasmodique et accessoirement antihémorroïdaire dans les cas bénins.

Ainsi présenté, notre avis au sujet de cette association est globalement favorable. Reste à savoir l'avis de la Haute Autorité de la Santé, en effet dans son avis daté du 26 septembre 2007 elle conclue :  

« - Le service médical rendu par ces spécialités est insuffisant dans l’indication de l’A.M.M.

   - Avis défavorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans l’indication et aux posologies de l’A.M.M. »

LA POSOLOGIE PEDIATRIQUE DE LA TRIMEBUTINE ENTRE PHARMACOLOGIE ET « COUSCOUSSOLOGIE » :

Une simple question : en prescrivant une cuillère à café (5 ml environ) de n’importe quelle suspension buvable de trimèbutine sur le marché, savez-vous combien de mg de trimébutine vous administrez à votre patient ?

La réponse n’est pas évidente, et pour cause touts les emballages de trimubutine en suspension buvable ne mentionnent en fait que la concentration en poids de trimebutine dans 100 g de granulé à reconstituer qui est de 0,787%. Or ce que vous prescrivez c’est des ml ! Un petit calcul d’apothicaire s’impose :  

Le petit calcul d’apothicaire :

    - On part de 787 mg de trimébutine dans 100 g de granulé  

    - On a donc 1200,17 mg de trimébutine dans les 152,5 de granulé que contient le fameux flacon de 250 ml {[(787 x152,5)/100 = 1200,17}.

    - Donc ces 1200,17 mg de trimébutine, c’est ce que vous allez avoir dans les 250 ml de suspension reconstituée, soit 4,80 mg par ml (1200,17 / 250) et donc nous avons, si nos petits calculs sont bons, quelque chose comme 24 mg par 5 ml (votre cuillère à café). Cette mention basique de 24 mg/5 ml n’est rapportée sur aucun packaging des suspensions vendues !

Il est fort possible, sauf erreur de notre part, qu’une partie non négligeable du corps médical, prescrit ou conseille la trimébutine en suspension au patient sans connaître la quantité de trimébutine réellement administrée !    

Plus incroyable encore, l’AFSSAPS exprime la posologie pédiatrique de la trimébutine en cuillère à café en fonction de l’âge ! Texto cela donne :

« - Jusqu'à 6 mois: ½ cuillérée à café de suspension buvable 2 à 3 fois par jour.

- De 6 mois à 1 an: 1 cuillérée à café de suspension buvable 2 fois par jour.

- De 1 à 5 ans: 1 cuillérée à café de suspension buvable 3 fois par jour.

- Au dessus de 5 ans: 2 cuillérées à café de suspension buvable 3 fois par jour. Soit environ 1 cuillérée à café de suspension buvable par 5 kg de poids et par jour. »

C’est sidérant ! Quand on sait qu’en pédiatrie une posologie sérieuse et rationnelle s’exprime en quantité de principe actif par rapport au poids de l’enfant, et non pas de l’âge, pour la simple raison que durant les premières années de la vie les variations normales du poids de l’enfant sont, en pourcentage, énormes.

Exemple simple : si vous prenez votre vieux DOROSZ 2001 à la page 1734, mensurations des nourrissons, la courbe des poids (oui sidi, celle d’à gauche) à 12 mois le poids dit normal varie de 7 Kg à 11 Kg avec une moyenne de 9 Kg, la variation en chiffre absolu et de 2 Kg, en pourcentage cela donne 22%, cette variation impacte lourdement la pharmacocinétique d’une molécule, d’où la nécessité d’exprimer la posologie chez l’enfant en : mg de principe actif par Kg de poids.

Exprimé une posologie chez l’enfant en cuillère à café (ou cuillère à couscous) par tranche d’âge c’est irrationnel, on n’est plus dans la pharmacologie mais dans la "couscoussolgie", camarades à vos marmites !                      

ANALYSE CRITIQUE DE L’OFFRE DE TRIMEBUTINE SUR LE MARCHÉ MAROCAIN. 

Ce paragraphe est rédige en association avec mes collaborateurs

              FORME

20 CP

20 GEL

30 CP

SP 250 ML

10 SUP

10 SUP

20 STS

            DOSAGE

100 mg

150 mg

200 mg

24 mg/ 5ml

100 mg

120 mg

150 mg

DEBRIDAT

37.80

 

80.00

31.05

 

 

 

INDUCTAN

37.60

 

79.50

35.95

22.45

 

 

TRIBUTINE

 

45.90

 

24.50

 

 

45.90

TRIMEDAT

 

47.25

 

30.80

 

 

 

SPASMYL

 

 

 

23.00

 

 

 

PROCOLOG

 

 

 

 

 

33.85

 

Les prix sont en Dirham marocain, SP : suspension buvable, STS : sachet.

 

        On ne va pas s’attarder ici sur l’exercice classique de « qui est le moins cher » on laisse à tout un chacun le soin d’analyser de manière rationnelle les chiffres et de prendre les décisions en son âme et surtout conscience, sachant que rare les gens qui en sont pourvu, dicté une conduite donnée nous causera juste des « problèmes » et c’est inutile.

        Par contre  ce qui est frappant dans ce tableau c’est que pour les formes adultes : nous avons au Maroc 4 spécialités aussi chères les unes que les autres et aucun générique digne de ce nom ! (Euh ! no comment, on reste élégant) à part la forme suppositoire qui est en fait un princeps.

NB : Il n’existe pas de différences significatives en terme pharmacocinétique entre le CP à 100 mg et le CP à 200 mg. Source  Monographie de Produit (Document Canadien) MODULONMD Comprimés 

       Dans les formes pédiatriques l’offre de trimébutine sur le marché marocain paraît plus cohérente avec une différence de 36% entre le prix le moins cher et celui le plus cher, ce qui paraît tout à fait correcte.     

L’avis du pharmacien : Au sujet des formes suspensions buvables qui sont principalement destinées à  un usage pédiatrique, la quantité de 250 ml paraît inadéquate par rapport aux besoins de cette cible. Une  forme « petit model » contenant 76,25 g (152.5 / 02) de granulé dans un flacon de 125 ml serait certainement la bien venue.

CONCLUSION

        La trimébutine une molécule qui paraît « banale », elle n’a pas le prestige des antihypertenseurs par exemple, et pourtant à son sujet on a eu plus questions que de réponses. Ce modeste travail a été pour nous l’occasion de découvrir plusieurs documents intéressants à commencer par la monographie du fameux Modulon, en passant par le brevet européen au sujet du granulé de trimébutine ou le document sur les enképhalines. On espère vous avoir fait partager nos questions, notre curiosité et notre plaisir, du moins on l’espère.                     

 

 

 

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31 janvier 2011 1 31 /01 /janvier /2011 12:56

LES PHARMACIENS

FACE AU RAPPORT DU BOSTON CONSULTING GROUP

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COMMUNIQUE DE PRESSE

Les responsables des différentes composantes du secteur pharmaceutique, Fédération Nationale des Syndicats des Pharmaciens du Maroc (FNSPM), l’Association Marocaine de l’Industrie Pharmaceutique (AMIP), l’Association Marocaine du Médicament Générique (AMMG), l’Association Marocaine des Distributeurs Pharmaceutiques (AMDP) et Maroc Innovation Santé (MIS), se sont réunis à Casablanca le 25 janvier 2011.

Après avoir pris connaissance incidemment des conclusions du rapport BCG qui a été élaboré sans réelle concertation. Les conclusions tirées de ce rapport ont été jugées à l’unanimité inadaptée aux réalités socioéconomiques nationales.

Préoccupé, profondément inquiet et soucieux, non seulement  d’améliorer l’accès aux médicaments mais d’en garantir la pérennité, la sécurité et l’indépendance en approvisionnement, le comité formé séance tenante, demande à Madame la Ministre de la Santé de surseoir à la mise en application de toute reforme qui découle du dit rapport et d’ouvrir d’urgence un débat avec tous les responsables du secteur pour trouver une solution objective et pérenne.

 

L’avis du pharmacien de base :

L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PHARHAMSTER

              Le premier élément marquant de ce communiqué n’est autre la qualité des signataires, ce ne sont pas ici des syndicalistes exaltés, mais toutes les composantes du secteur du médicament impliquant divers intérêts.

S’il n’y  avait que des officinaux (FNSPM), on serait tenté de dire que c’est du corporatisme. S’il n’y avait que les grands laboratoires internationaux (MIS), on serait tenté de dire que c’est dirigé contre le générique, et contre les laboratoires de moindre taille.

En fait la signature la plus marquante de ce communiqué est celle de l’AMMG l’Association Marocaine du Médicament Générique, qui représente majoritairement les industriels du générique. Ceux là mêmes à qui le plan du ministère de la santé – BCG devait être théoriquement profitable. Avec celle de l’AMIP (le reste des industriels), cette signature vaut se pesant d’or, car elle implique que la lecture, qui a été faite par ces responsables du dit plan, est tout simplement négative.      

La convergence d’avis émanant d’organisations aux intérêts contradictoires, montre que la stratégie prônée par le BCG, nous mènera vers un fiasco social (les officinaux) et industriel avec un impact conjoncturel sur les équilibres financiers. Autrement dit le plan du BCG, qui selon nous est un recyclage de mesures qui ont montrées leurs limites ailleurs, mettra à genou toute la filière du médicament.

Note à part :

Le rapport du Boston Consulting Group a été facturé au ministère de santé : 8 millions de DH. Source : Le Canard Libéré, n°188, page10, du 28/01/2011

L’une des qualités marquantes des signataires de ce communiqué c’est qu’ils ne sont pas nés des dernières élections et qui n’ont pas d’agenda politique

Oui on est pour l’amélioration de l’accès du médicament à travers :  

      - Une politique de prix des médicaments transparente.

      - La suppression de la TVA sur les médicaments (une absurdité marocaine) 

      - Une réévaluation des AMM qu’on délivre à tort et à travers, transformant les rayons de nos officines en dépotoirs.

      - Une gestion de l’information sur le médicament au niveau national, rigoureuse,  indépendante et accessible : sans cela toute les formations continues sont biaisées. Une telle gestion amènera de facto une concurrence loyale qui d'une part est créatrice de richesse (à long terme) pour les laboratoires et d'autre part est bénéfique pour le patient.             

       - Le respect strict de la déontologie par touts les acteurs de la santé (médecins, officinaux & industriels) 

       - Et enfin une remise à niveau du management du ministère de la santé à savoir : la mise à nue de touts les réseaux, les accointances et les protections y compris (et avant tout) dans l’entourage même du ministre de la santé. Faisant, sauf erreur fort possible de notre part, des passe-droits et du clientélisme une forme de culture de l’entreprise MSP (du moins c’est la perception de l’apothicaire de base, qui on espère vivement qu’elle soit fausse), ce n’est pas dans le bakchich que perçoit l’infirmer de l’hôpital Ibn Rochd à Casablanca où réside le mal*.

Il ne s’agit pas ici de faire une énième chasse aux sorcières en remplaçant flane par foulane, mais de développer une nouvelle culture managériale, avec juste les compétences disponibles, basée sur le courage des décisions politiques, l’honnêteté intellectuelle et l’efficience des services de l’Etat.            

* Lire : Rida Addam « Des vidéos choquantes le confirment : il ne fait pas bon d’accoucher au CHU Ibn Rochd », journal marocain Libération, n°6169, page 01 et 03, du 28/01/2011

 

Post-Scriptum : C’est sur ce genre de problématiques qu’on attend un cabinet de conseil, sauf que là c’est plus complexe avec des paramètres beaucoup plus importants en nombre et fortement hétérogènes en spécialités (économiques, politiques, pharmacologiques et culturels).

Il faut rappeler aussi que c’est ce même cabinet d’étude, le Boston Consulting Group, qui a été mandaté auparavant par l’AMIP (les industriels) pour contrecarrer l’enquête parlementaire sur le médicament qui attaquait les industriels, cette fois-ci c’est le ministère de la santé qui paye le même bureau d’étude pour s’attaquer aux industriels et aux officinaux. Et si ces derniers pouvaient se payer les « services » du BCG il aurait certainement conclu son étude en disant que « les officinaux sont de gentils moineaux inoffensifs et paisibles » sauf qu’il aurait fallu pour cela payer plus de 8 millions de DH, comme nos syndicats sont fauchés de manière chronique, il faut pas rêver, il n’y a pas de chance pour que cela arrive un jour.

Plus sérieusement, l’une des clefs essentielles de la mise à niveau du secteur de la santé reste la maîtrise de l’information sur le médicament, une information rigoureuse et indépendante. C’est un vrai débat de fond à l’heure actuelle en France (on y reviendra dans le cadre d’un petit article intitulé : la commissionite à la française). Chez nous, n’ayant ni AFFSSAPS ni HAS c’est un vide scientifique sidéral ahurissant avec lequel on vit au quotidien, alors que le corps médical est demandeur il ne trouve comme référence que des formations, des congrès et revues toutes sponsorisées, biaisant de facto toute analyse impartiale du fait pharmacologique 

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22 janvier 2011 6 22 /01 /janvier /2011 18:08

LES ALTERNATIVES DISPONIBLES AU MAROC

 DU DEXTROPROPOXYPHENE (DI-ANTALVIC)

 

 

Avant-propos :

Pour indication, nous vous rapportons la décision de la FDA concernant le retrait du dextropropoxyphene (nommé aux USA propoxyphene) : Propoxyphène: Retrait - risque de toxicité cardiaque

Recommandations importantes pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas. En outre nous considérons que ne nous détenons absolument pas de vérité absolue (cliquer sur le titre pour plus d’infomations), toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi dans la limite des données scientifiques dont nous disposons.

Concernant les réflexions, bien noter que l’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PharHamster  

 

              Pour ce sujet on s’est basé sur une synthèse remarquable de la revue Prescrire parue en septembre 2009, c’est dire le retard en matière de décision de notre ministère de la santé, en matière d’inertie intellectuelle des officinaux et en matière d’absence de remise en question de notre industrie.

Source principale : «dextropropoxyphène : réussir à s’en passer, et à mieux soigner. Réévaluer la douleur, analyser la dépendance, préparer le relais »  Rev Prescrire 2009; 29 (311) : 683-686

C’est un article qui, en réalité, se suffit à lui-même, nous vous présentons ici une simple lecture adaptée au contexte marocain. Note importante : Les phrases entre guillemets sont littéralement issues de cette synthèse.

Le remplacement du dextropropoxyphène pose deux cas de figure distincts :

  - Soit ce replacement se fait dans le cadre d’un traitement occasionnel (douleur aiguë), ce qui, dans notre pratique quotidienne est le plus fréquent,

  - Soit ce replacement se fait dans le cadre d’un traitement chronique où il faut envisager une substitution graduelle (d’où la décision européenne de supprimer de façon progressive le dextropropoxyphène)    

La suppression et le remplacement du dextropropoxyphène dans l’arsenal des thérapeutiques a été, pour la revue prescrire, l’occasion d’une réévaluation de toute la panoplie des thérapeutiques antalgiques disponibles.

A- Evaluation des thérapeutiques antalgiques :

Le paracétamol :

      C’est un inhibiteur de la cyclo-oxygénase 3. La revue Prescrire le décrit comme un médicament essentiel pour les douleurs légères à modérées, car il diminue la douleur sans grand risque en général.

« Le fait qu’il s’agisse d’un médicament ancien, peu onéreux et disponible sans ordonnance tend parfois à le banaliser, ou à sous-estimer son intérêt ; mais on peut aussi bien reconnaître là les qualités d’un médicament très éprouvé, dont la balance bénéfices- risques, très favorable, mérite d’être exploitée minutieusement. [3] »

La revue préconise : « En pratique, les prises de paracétamol sont à adapter à l’intensité de la douleur et au patient : 500 mg à 1 000 mg pris toutes les 4 heures à 6 heures environ, sans dépasser 4 000 mg par jour chez les adultes [1]. À plus forte dose, le paracétamol n’est pas plus efficace, et on risque d’atteindre une dose toxique pour le foie. »

Au Maroc le paracétamol non associé est disponible dans sa forme basique en CP 500 mg boite de 20 : PANADOL (14.50 DH) DOLIPRANE (10.30 DH) CETAMYL (10.20 DH) PARANTAL (10.10 DH) NOFEBRIL (7.00 DH)  

Dans notre pratique quotidienne, le NOFEBRIL paraît tout aussi efficace que le reste des autres paracétamols avec comme seul blocage le « prix psychologique » de 7.00 DH qui déroute plus d’un patient. Cette petite objection tombe d’elle-même en cas d’association.        

Les A.I.N.S. :

     « Diverses synthèses méthodiques n’ont pas mis en évidence de différences tangibles entre les AINS en termes d’efficacité. L’intérêt d’associer deux AINS n’est pas non plus établi. Le choix de l’AINS est surtout basé sur le profil d’effets indésirables et le coût du traitement [1]. »

     « Dans l’arthrose, en cas d’échec d’une monothérapie bien conduite par paracétamol, le choix le plus cohérent est un AINS ayant le moins d’effets indésirables digestifs, tel que l’ibuprofène à raison de 400 mg 3 fois par jour, pouvant être augmenté si nécessaire à une dose maximale quotidienne de  2400 mg [1]. La posologie est à réviser régulièrement, en cherchant le minimum suffisant à rendre la douleur acceptable.

En cas d’échec d’un AINS, on peut tester l’efficacité d’un autre AINS, naproxène par exemple, la réponse aux divers AINS étant variable d’un patient à l’autre [1]. Après échec de deux monothérapies par AINS, l’association AINS + paracétamol est à envisager mais cette pratique ne repose pas sur des essais comparatifs [1,2,4]. »

L’avis du pharmacien : on note les points suivant

- L’ibuprofène reste l’AINS de choix pour la revue Prescrire

- L’association AINS + paracétamol ne doit pas être admise comme une évidence établie mais comme « une pratique » acceptée mais non formellement démontrée.

- La Revue prescrire déprécie souvent le piroxicam, alors que dans notre pratique quotidienne il apparaît comme l’un des AINS les mieux tolérés (ici c’est simplement un constat sans plus)     

Les opicacés :

      Si on veut rester fidèle au concept du DI-ANTALVIC, le plus logique serait de remplacer le dextropropoxyphène par un autre opiacé. Deux molécules émergent la codéine et le tramadol : nous vous conseillons au sujet des opiacés et de la douleur de lire les articles suivants sur ce même blog :

   La généalogie de l’opium     Fevrier 2009 

   Les traitements de la douleur chronique Mars 2010 

   Explication physiopathologique de la dépendance aux morphiniques Mars 2010

   L'Hypogonadisme induit par les opiacés Septembre 2010 

La codéine : 

- « L'effet antalgique de la codéine ajoutée au paracétamol est modéré, il passe, au moins en partie, par sa transformation en morphine, et certains patients déficitaires en enzyme assurant cette transformation ne sont pas soulagés après la prise de codéine. »

- « Le rapport de doses optimales entre paracétamol et codéine n'est pas connu avec précision sur la base du dossier d'évaluation clinique, qui est ancien. Il semble préférable d'atteindre en 4 prises une dose quotidienne de 4 g de paracétamol et de 120 mg à 240 mg de codéine. À ces doses, la codéine expose à tous les effets indésirables des opioïdes : nausées, somnolence et surtout constipation souvent opiniâtre [6]»

Au Maroc la codéine existe en association dans les produits suivant

 

CODOLIPRANE

BOITE 16 CP

MIGRALGINE

BOITE 18 CP

ORALGAN

BOITE 10 CP

Codéine

20 MG

20 MG

25 MG

Paracétamol

400 MG

400 MG

300 MG

Caféine

-

62,5 MG

-

                  PPM

22.25 DH

21.50 DH

14,05 DH

      Prix par dose

1,3906

1,1944

1,4050

 

                                            Post-scriptum du 27/05/11

 Suite à la mise sur le marché marocain en avril 2011 de la spécialité No-dol (500 mg paracétamol, 30 mg de codéine) une analyse critique datée du 26/05/2011 est à lire : NO-DOL ANALYSE CRITIQUE (cliquer sur le titre pour visualiser)

La codéine existe ussi au Maroc en monothérapie comme antalgique pédiatrique à partir d’1 an : le CODENFAN en sirop dosé à 1mg/ml (PPM 26,60 DH) avec une posologie recommandée de 0,5 à 0,75 mg/kg par prise renouvelable toutes les 6 heurs.

 

Rappelons, et c’est extrêmement important en cas d’association médicamenteuse, que la codéine (comme la pholcodine un  autre opiacé) existe comme antitussif dans plusieurs produits avec des doses assez variables :

NEO-CODION sirop adulte  (5,13 mg/5ml) NEO-CODION sirop enfant (3,3 mg/5ml) NEO-CODION cp (25 mg/cp) CODETUX sirop adulte (5,35 mg/5ml) CODETUX sirop enfant (3,43 mg/5ml) POLERY sirop adulte (3,2 mg/5ml) EUCALYPTINE sirop (6,1 mg/5ml) PULMOFLUIDE sirop adulte (2,40 mg/ml).   

L’avis du pharmacien :

             Selon nous, le véritable problème de la codéine comme pour la majorité des opiacés, et qui n’est pas mentionné dans l’excellente synthèse de la revue Prescrire, reste la dépression respiratoire qui peut avoir de graves conséquences en cas  d’insuffisance respiratoire chronique.

L’une des principales raisons d’être de PHARAMSTER est de ne pas cloisonner l’analyse d’un produit donné : oui la codéine est un antalgique mais c’est d’abord un antitussif dépresseur des centres respiratoires. L’analyse transversale est, pour nous, une donnée capitale pour l’utilisation rationnelle d’une molécule donnée, la classification pharmacologique classique biaise souvent la perception réelle du produit auprès du prescripteur.             

Notre proposition : Sur le packaging de tout produit contenant de la codéine une mention devrait être ajoutée : ANTITUSSIF & ANTALGIQUE. Et même écrire après le nom commercial la mention « à la codéine »

Ce genre de propositions simples, qui montrent notre attachement indéfectible à la sécurité de nos patients, aurait pu être mis en avant par les officinaux à travers leurs instances représentatives, malheureusement on se contente encore et toujours d’être de simples livreurs de médicaments (ou de compléments alimentaires, de pizzas ou autre …) sans aucun avis critique ni proposition constructive, se contentant d’être débilement surpris par des décisions prises par notre administration de tutelle et par l’industrie qui ne trouvent comme partenaires scientifiques face à eux que le néant absolu.

Dés lors, il est normal que la suppression du dextropropoxyphène ait été communiquée aux officinaux par voie de presse et qu’ils se retrouvent entrain d’exécuter des décisions qu’ils ne comprennent même pas.               

 

Le tramadol

              Selon la revue Prescrire « La balance bénéfices-risques de l'association à doses fixes paracétamol + tramadol est encore moins favorable que celle de l'association paracétamol + codéine [8,9]. »

Elle ajoute « Cette association n'est pas plus efficace, son profil d'effets indésirables n'est pas meilleur, avec surtout des effets neuropsychiques (sensations vertigineuses, céphalées, voire convulsions). Des cas d'usage abusif, d'accoutumance et de dépendance ont aussi été décrits. Le tramadol est une cause d'hypoglycémie. Le risque d'interactions avec le tramadol est plus important qu'avec la codéine, en particulier avec un risque de syndrome sérotoninergique parfois grave. »

Rappel déontologique : nous nous contentons ici de transcrire à la lettre l’avis d’une revue médicale reconnue au niveau international qui assume toute la responsabilité de ses articles , toute réclamation au sujet de ces affirmations doit être adressée à : Revue Prescrire, 83, boulevard Voltaire 75011 Paris.      

Sur le plan pharmacocinétique, dans un article [a] de 2003 de la revue Prescrire (encore) consacré à la spécialité Zaldiar (parcétamol + tramadol) on peut lire littéralement le paragraphe suivant : «Demi-vies mal accordées. En cas de prises répétées d’une association à dose fixes, il est souhaitable que les composants aient des demi-vies d’élimination plasmatiques proches, puisque la demi-vie est un déterminant du rythme des prises.

Dans l’association paracétamol + tramadol, les demi-vies respectives sont environ 2 heures et 6,5 heures (compte tenu des métabolites actifs) [b]. C’est moins adapté que dans le cas de l’association paracétamol + codéine (environ 2 heures et 3 heures, compte tenu des métabolites actifs) [c] ; mais c’est plus adapté dans le cas de l’association paracétamol + dextroporopoxyphène (environ 2 h et 13 heures, avec de larges variations entre individus) [d 

En clair, en tenant compte de la demi-vie d’élimination, l’association paracétamol + codéine paraît la plus souhaitable (selon le terme utilisé par la revue Prescrire).    

(a) - Synthèse collective « Stratégies : paracétamol + tramadol, pas de progrès contre la douleur » Revue Prescrire, (23) n° 241, juillet / août 2003, 489-491

(b) - Desmeules J « Tramadol/paracetamol fixed-dose combinaition tablet for use in moderate to severe pain – Expert report on the clinical documentation » 12 March 2002 : 50 pages

(c) - « Efferalgan codéine ». In : « Dictionnaire Vidal » Vidal, Paris 2003 : 615-616 

(d) - «Di-Antalvic » . In : « Dictionnaire Vidal », Vidal Paris 2003 : 535-536  

Demi-vie d’élimination*

Paracétamol

Codéine

Tramadol

Dextropropoxyphène

2 heures

3 heures

6,5 heures

13 heures**

*   Demi-vie d’élimination moyenne, tenant compte des métabolites actifs.

** Avec de larges variations individuelles  

L’avis de la HAS :

La haute autorité de santé en France (en France bien sûr car chez nous eh ben … euh …enfin bref, no comment. Cela vaux mieux ainsi)  

- Dans un avis rendu le 11 Septembre 2002 au sujet de la spécialité Zaldiar : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct021226.pdf, on peut lire les conclusions suivantes :

« 4.1. Service médical rendu :

La douleur se caractérise par une dégradation marquée de la qualité de vie.

Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement symptomatique.

Le rapport efficacité/effets indésirables dans cette indication est important.

Cette spécialité est un médicament de deuxième intention en fonction de l’intensité de la douleur. Il existe des alternatives.

Le niveau de service médical rendu pour cette spécialité est important.

  4.2. Amélioration du service médical rendu :

Cette spécialité n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (SMR niveau V) par rapport aux antalgiques utilisés pour les douleurs modérées à intenses. »

- Dans un autre avis daté du 05 décembre 2007 à propos de la même spécialité : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-5204_zaldiar_.pdf

« Réévaluation du Service Médical Rendu :

Le laboratoire a fourni de nouvelles données. Seules ont été prises en compte les données en rapport avec l’indication, et référencées. Ces données ne sont pas susceptibles de modifier les conclusions de l'avis précédent de la Commission de la Transparence »

 

Au Maroc le tramadol est disponible non associé dans les spécialités suivantes : Tremadol 50 mg CP (boite de 20, PPM 2,3 DH /CP) Tramal 50 mg CP (boite 10, PPM 2,5 DH/CP) Tramal 100 mg suppositoires (boite 5, PPM 5,4 DH/ suppositoire)     

Depuis ce mois de janvier 2011 le tramadol  existe au Maroc aussi en association fixe avec le paracétamol sous l’appellation Myantalgic avec le dosage suivant par CP : tramadol 37,5 mg + paracétamol 325 mg, deux présentations existent : boite de 20 CP 30,00 DH, boite de 20 CP effervescent 34,00 DH. Cette association est commercialisée en France depuis 2002, au même dosage sous le nom de Zaldiar et Ixprim.

Post-scriptum du 27/01/11 :

Une nouvelle spécialité à base de tramadol seul vient d’être lancée sur le marché marocain : TRAMIUM en boite de 10 gélules à libération prolongée dosées à 100 mg (48,00 DH) 150 mg (61,00 DH) et 200 mg (83,00 DH). 

L’avis du pharmacien : 

              On n’est absolument pas sensé suivre aveuglément l’avis de la Revue Prescrire (dont les rédacteurs sont qualifiés par certains conférenciers de laboratoires comme des ayatollahs de la pharmacologie pour leur rigueur extrême), cependant, au vu des avis donnés depuis plusieurs années par cette revue et qui ont été confirmés par la suite par de hautes instances nationales et internationales, on est obligé au minimum d’en prendre acte. Les dernières affaires en date (Mediator et Di-Antalvic) montrent que le laxisme en matière de médicament, à l’heure de la rigueur budgétaire et de l’étroitesse du marché, sera de moins en moins bien toléré dans le futur par les autorités de tutelle sous la pression de l’opinion publique.

En disant ici que l’association à dose fixe paracétamol + tramadol est un traitement de deuxième intention, nous ne faisons que reproduire l’avis de la HAS de 2002 confirmé en 2007, auquel nous adhérons.

Il reste à l’appréciation de chacun, en fonction des données scientifiques dont il dispose, de sa capacité d’analyse des données et de son intime conviction, de décider de la stratégie thérapeutique optimale à adopter dans l’intérêt du patient.          

Les autres traitements de la douleur :

Pour certaines douleurs (douleurs neuropathiques), des médicaments tels que certains antidépresseurs imipraminiques (tels que l'imipramine) ou certains antiépileptiques (tels que la carbamazépine) ont une balance bénéfices-risques favorable, à l'intérieur d'étroites limites [1,2,3].

Certaines douleurs évolutives, en particulier les douleurs cancéreuses, font envisager le recours à la morphine.  

 

B- Le remplacement du dextropropoxyphène dans le cadre d’un traitement chronique :

           La question posée dans ce paragraphe est la suivante : comment arrêter progressivement le dextropropoxyphène afin d’éviter le manque ? Implicitement cette question pose le postula de l’existence d’un syndrome de sevrage lié au déxtropropoxyphène.

Or dans notre pratique quotidienne, cette question ne s’est jamais posée (information confirmée par une consoeur). Depuis la suppression du Di-Antalvic et ses copies on n’a pas constaté de demandes particulièrement tenaces sur ce produit. De plus même lorsqu’il était commercialisé, le dextropropoxyphène, n’était pas sujet à des utilisations abusives alors qu’il était largement prescrit mais plutôt à des associations hasardeuses. Contrairement au tramadol où on a eu un cas suspect (un seul, puisque jusqu’à présent le volume des ventes a été pour nous minime) et où un confrère nous a rapporté que l’usage abusif, voire un détournement d’indication, étaient avérés dans son officine. Le témoignage d’une consoeur :

« J’ai eu 2 cas où je suspectais une dépendance : une dame suivie en chimiothérapie arrivant avec une ordonnance tous les 2 mois à peu près et une autre souffrant de polyarthrite rhumatoide ; sinon le volume de ventes de ce principe actif est dérisoire à mon niveau. »  

En tout état de cause, la revue Prescrire préconise la conduite suivante :

- Dans le cas général : une diminution chaque semaine d'une gélule de Di-Antalvic ou copie           

- Pour les patients âgés ou insuffisants rénaux la demi-vie du métabolite actif du dextropropoxyphène étant allongée : un arrêt progressif par paliers de 10 jours semble alors préférable.

- Cas du remplacement du dextropropoxypène par le paracétamol seul : il paraît logique d'ajouter des doses progressives de paracétamol pour assurer une prise proche de sa posologie maximale adaptée au patient. Ce qui donne par exemple, le schéma d'arrêt suivant sur quatre semaines pour un adulte indemne de troubles hépatiques prenant 4 gélules de Di-Antalvic ou copie par jour : première semaine, 3 gélules par jour de dextropropoxyphène + paracétamol (90 mg + 1 200 mg) associés à 4 comprimés ou gélules de paracétamol à 500 mg (2 000 mg).

- Cas du remplacement du dextropropoxyphène par paracétamol + codéine. Quand on opère une substitution du dextropropoxyphène par la codéine, il n'y a pas de symptôme de manque à prévoir. Mais il faut tenir compte du long délai d'élimination du dextropropoxyphène pour choisir le délai entre arrêt du dextropropoxyphène et introduction de la codéine, pour éviter la surdose en opioïde. Utiliser le paracétamol à bonne posologie permet de minimiser la réapparition de la douleur. La phase d'équilibre des concentrations plasmatiques de codéine est atteinte en un jour environ.  

 Rédiger avec l’aimable et précieuse collaboration du Dr Mouna, Pharmacienne d’officine

Bibliographie :

1- National Health Service "The withdrawal of co-proxamol : alternative analgesies for mild to moderate pain" MeRec 2006; 16 (4) : 13-16.

2- Committee on Safety of Medicines "Withdrawal of co-proxamol products and interim updated pre- scribing information" 31" January 2005 : 5 pages.'
3- "Choiœ of analgesie". ln : "Martindale The Complete drug reference" Site www.medicinescomplete.com consulté le 6 juillet 2009 : 5 pages.

4- "Paracetamol". ln : "Martindale The complete drug reference" Site www.medicinescomplete.com consulté le 7 juillet 2009 : 25 pages.

5- Prescrire Rédaction "Patients SOlls AlNS, dont l'aspirine". ln : "Éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses" Rev Prescrire 2008 ; 28 (302 suppl) : 99-10l.

6- Prescrire Rédaction "Les antalgiques opiacés faibles. Un intérêt modéré pour la pratique" Rev Prescrire 2003; 23 (241) : 527-531 + (244) : 11 de couv.
7- Prescrire Rédaction "dihydrocodéine-Dicodin LP" Rev Prescrire 1992; 12 (123) : 528-530.

8- Prescrire Rédaction "paracétamol + tramadol lxprim°, Zaldiar", Pas de progrès contre la douleur" Rev Prescrire 2003; 23 (241) : 489-49l.

9- Prescrire Rédaction "Syndrome de sevrage et dépendance: le tramadol aussi" Rev Prescrire 2003 ; 23 (236) : 112-113.

10- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé "Di-Antalvic"- Résumé des caractéristiques du produit" Site http://afssaps-prd. afssaps.fr consulté le 9 juillet 2009 : 6 pages.

l l- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé "Propofan't- Résumé des caractéristiques du produit" Site http://afssaps-prd.afssaps.fr consulté le 9 juillet 2009 : 6 pages.

12- "Dextropropoxyphene". ln : "Martindale The complete drug reference" Site www. medicinescomplete.com consulté le 7 juillet 2009 : 10 pages.

13- Hederunalm K "A case of severe withdrawal syndrome due to dextropropoxyphene" Ann Intern Med 1995 : 123 (6) : 473.

14- Wall R et coll. "Addiction to Distalgesic (dextropropoxyphene)" Site www.bmj.comconsulté le 6 juillet 2009 : 2 pages.

15- "Codeine". ln: "Martindale The complete drug reference" Site www.medicinescomplete.com consulté le 7 juillet 2009 : 15 pages.

16- Prescrire Rédaction "Dextropropoxyphène : retrait bienvenu au centre hospitalc-uruversitaire" Rev Prescrire 2007 ; 27 (289) : 827.

17- "Low back pain". ln: "Martindale The complete drug reference" Site www.medicinescomplete.com consulté le 20 juillet 2009 : 3 pages.

18- "Buprenorphine". ln : "Martindale The complete drug reference" Site www.medicinescomplete.com consulté le 20 juillet 2009 : 12 pages.

 

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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3 janvier 2011 1 03 /01 /janvier /2011 13:12

Suppression du dextropropoxyphène du marché marocain

Citoyens marocains déployez vos parapluies, il pleut à Bruxelles !

 Dextropropoxyphène pharamster 

      Nous n’allons pas revenir ici sur les risques dus au dextropropxyphène, et les raisons qui ont amené sa suspension en Europe, ce sujet a été déjà traité dans un article daté du 6 mai 2009 (il y a plus d’une année et demi déjà) intitulé : « Dextropropoxyphène - paracétamol : Analyse de l’offre & Aspects pharmacologiques »

Nous avons aussi relaté un exemple de difficulté liée aux associations médicamenteuse avec le dextroprpoxyphène, dans un autre article daté du 10 juillet 2009 intitulé : « Cas d’officine : Dextropropoxyphène & Bromazépam » 

 Ces deux articles montrent que le problème posé par le dextropropoxyphène n’est pas récent, le problème a été officiellement admis en Grande Bretagne en 2005.

Nous vous proposons, en toute humilité, ci-après notre lecture de la décision du ministère de la santé publique et son interprétation primo comme une décision politique, secundo par rapport à la logique de l’industrie pharmaceutique marocaine  et enfin tertio par rapport au rôle des officinaux.

1 - La suspension du dextropropoxyphène, une décision politique :

        Avant toute chose il faut noter que 3 mois avant de prendre la décision de retirer du marché marocain les spécialités à base de dextropropoxyphène (Circulaire 284DMP/00 du 29/12/2010), le ministère de la santé avait pris une autre décision (Circulaire du 229DMP/00 du 29/10/2010) où il décidait de maintenir sur le marché national les spécialités à base de Dextropropoxyphène, et de réévaluer par la suite dans un délai de 12 mois la disponibilité d’alternatives thérapeutiques, et ce  suite au nombre important d’intoxications volontaires ou accidentelles liées à ce médicament, constatés par les autorités de réglementation pharmaceutiques européennes 

Circulaire 229DMP/00 du 29/10/2010 maintenant le dextropopoxyphène pour 12 mois (Cliquez sur l’image pour agrandir le texte) :  

11-01-01-circulaire-229DMP-00-dextropropoxyphene-du-29-10-.JPG

 Circulaire 284DMP/00 du 29/12/2010 retirant le dextropopoxyphène du marché marocain (Cliquez sur l’image pour agrandir le texte) :

11-01-01-circulaire-284DMP-00-du-28-12-2010-dextropropoxyph.JPG

Rappels déontologiques : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PHARHAMSTER

 

        Le journal LE SOIR dans sa livraison du 31/12/2010 (n°732, page7) a posé une véritable question en disant : « … La ministre de la Santé fait certainement référence aux études menées en Europe et aux Etats-Unis. «Parce que si des études ont été faites au Maroc, Yasmina Baddou aurait communiqué des données chiffrées concernant les cas du Maroc», conclut ce professionnel. Une question s’impose : quel est donc le rôle de nos experts de la pharmacovigilance ? ».

Notre système de pharmacovigilance, malgré la bonne volonté de ceux qui y travaillent, est en réalité totalement impuissant en terme de prise décision, muselé par divers lobbys opérants dans le secteur de la santé, tout autant que le laboratoire national de contrôle des médicaments.

En réalité, les « dossiers » au sujet des médicaments au Maroc ne manquent pas, à titre d’exemple l’association de dermocorticoides et d’antibiotiques, en effet en janvier 2009 : La Commission Nationale Consultative de Pharmacovigilance (CNCPV) a décidé de mainte­nir la décision de la Commission du 26 décembre 2007 sur les antibiotiques locaux utilisés en dermatologie. C’est une décision qui est restée totalement théorique qui n’a eu aucun effet sur la réalité de notre pratique. On continu à vendre du Rifoderm / Rifasone,  du Baycuten ou encore du Mycolog, alors que depuis des années ces produits ont été interdits en Europe et aux USA. Les voies de décision du (Seigneur) ministère de la santé publique sont impénétrables, ainsi soit-il, amen ! Lire absolument à ce sujet : « La complexité de la prise de décision dans la politique du médicament.  »

D’autres « dossiers » tel que les coxibs dont l’intérêt est largement discutable, la drotavérine qui n’est pas commercialisée en Europe occidentale et qui trouve sa place par hasard presque uniquement dans les pays du tiers monde, ou encore le scandale des compléments alimentaires présentés au médecin comme de vrais médicaments ….

 Les sujets ne manquent pas et les observateurs attentifs (qui sont l’essentiel des lecteurs de PHARHAMSTER, si on juge par la pertinence de vos commentaires) remarqueront facilement que la décision au sujet du dextropropoxyphène vient juste après le dossier du Mediator (ou plus exactement le MediaMort) des laboratoires Servier, et toutes les critiques que cela a soulevé au sujet de la gestion de ce dossier par le ministère de la santé.

La Ministre de la santé, justement, ne pouvait pas se permettre un autre « problème » sur le dos, d’autant plus que des élections se préparent. La circulaire du ministère de la santé dit que cette décision a été prise au nom du fameux « principe de précaution », il faut entendre par là « principe de précaution des intérêts politiques ». Lire à ce sujet « La problématique de la gestion du risque sanitaire »    

En réalité, sur le plan pharmacologique la décision de suspendre le dextropropoxyphène en France, où il y a eu un débat avec plusieurs avis de l’AFSSAPS à ce sujet depuis 2005, obéit à des recommandations au niveau européen  qui sont basées des données britanniques et scandinaves. Sauf erreur de notre part, nous pensons que cette décision a été prise sur la base des décisions européennes (comme l’atteste la première circulaire 229DMP/00), décisions qui auraient pu créer de nouveaux  problèmes au MSP s’ils n’étaient pas suivis.

Si la décision du retrait du dextroprpoxyphène était réellement motivée par les études publiées, cela fait cinq ans qu’on ne cesse de publier à ce sujet et que le ministère donne des AMM pour des spécialités à base de dextropropoxyphène dont la dernière en date n’est autre que le Dextramol en mai 2009 !

Si  on devait appliquer à minima le fameux principe de précaution, le minimum requis serait de ne pas délivrer d’AMM à des copies de spécialités dont le principe actif est sujet à un vif débat. Assurément, marocaines marocains déployez vos parapluies, il pleut à Bruxelles !

Un dernier dégât collatéral de cette gestion, est le problème soulevé par le journal Le Soir (encore) qui titrait  à ce sujet « Médicaments dangereux : Retirés le temps de les écouler » la remarque est pertinente, car comment expliquer au citoyen lambda que tel produit est dangereux et qu’on le supprimera dans un ou deux mois ? En réalité la dangerosité réelle du dextropropoxyphène est relative, en rapport essentiellement avec une utilisation abusive comme l’affirme la première circulaire 229DMP/00.

Oui le dextropropoxyphène n’a pas de place dans notre l’arsenal thérapeutique actuel (au même titre que les coxibs, la drotavérine …), d’autant plus qu’on peut le substituer avec d’autres opiacés type codéine ou tramadol par exemple. Le fait de l’utiliser aujourd’hui, n’implique pas systématiquement que vous courrez un péril imminent, d’où le temps de latence que se permettent, à juste titre, les instances gérantes des médicaments autant en Europe qu’en Amérique du Nord pour des raisons de sérénité organisationnelle. Encore une fois la dangerosité du dextropropoxyphène est liée essentiellement à l’usage abusif et à des associations médicamenteuses hasardeuses, favorisées par une promotion médicale sauvage et non respectueuse des minima déontologiques.                        

2 - La suspension du dextropropoxyphène et les erreurs de stratégie de l’industrie pharmaceutique nationale :

Rappels déontologiques : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PHARHAMSTER

        Le cas du dextropropoxyphène n’est que le dernier exemple d’erreurs de stratégie de développement de notre industrie nationale. En effet alors que le débat est intense (sous d’autres cieux bien sur) à propos de molécules litigieuses, nos industriels ne trouvent rien de mieux que d’en proposer des copies au pauvre patient marocain ! Et le cas du dextropropoxyphène n’est pas le seul, car le véritable cas d’école reste le fameux et sinistre VIOXX, un anti-inflammatoire inhibiteur de la cyclooxygénase II un coxib, dont des copies ont été lancées au Maroc alors que des études étaient déjà publiées sur sa toxicité cardiaque ! Après quelques mois de leurs mise place dans nos rayons (plutôt dépotoirs) tout a été supprimé. Imaginé le gâchis d’une part pour notre industrie en terme financier et d’énergie déployée et d’autre part pour nos patients en terme de risque.

On ne reviendra pas ici sur le cas de l’association amoxicilline – acide clavulanique (cliquer sur le mot pour plus d’informations)     

En réalité sauf erreur de notre part, la logique de nos industriels paraît obéir essentiellement aux données de IMS (de manières simple ce sont les statistiques des ventes de médicaments par spécialité). Autrement dit, on cherche un produit qui marche relativement bien et on en fait une copie en espérant prendre la plus grande part de marché possible, sans aucune prise en compte des données pharmacologiques actuelles, d’où les couacs à répétition ! Il s’agit là d’une logique qui sur le fond n’est pas créatrice de richesse, elle ne fait que la transférer (trivialement dit : pousse toi que je m’y mette).

Une véritable logique industrielle créatrice de richesse, devrait à notre humble avis, se baser sur deux piliers : primo apporter une réponse aux besoins réels du patient, secundo instituer une véritable politique d’innovation de recherche et développement. Mis à part quelques efforts ici et là, notre industrie reste loin en deçà des attentes sur ces deux points fondamentaux pour le futur de notre industrie. Oui « notre » industrie, car la responsabilité de « nos » managers dépasse le cadre de la distribution des dividendes, à celui de la responsabilité citoyenne, le maintient d’une industrie pharmaceutique conquérante tout en étant strictement respectueuse des règles déontologiques est en lui-même une raison d’Etat.                                                   

 3 - La suspension du dextropropoxyphène et le pharmacien d’officine : De quoi je me mêle ?   

Rappels déontologiques (encore) : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PHARHAMSTER

         Touts ces bouleversements se passent en l’absence affligeante de toute réaction de la part des officinaux qui se comportent comme de simple délivreurs de médicaments sans aucun avis. Et quand un pharmacien intervient, au mieux, il commence à réciter bêtement le VIDAL (indications, contre-indications …), c’est l’exemple même de ce qu’a appelé dans son dernier livre  Pr. Abderrahim Harouchi (ex ministre de la santé) un analphabète fonctionnel. (Lire aussi : Analphabétisme démocratie et religion). Pour faire simple, un officinal détient tellement d’informations stratégiques et ne sait s’en servir ! 

Ce qui est demandé aujourd’hui plus que jamais à l’officinal, par la communauté, c’est de donner son avis, un avis motivé par des références sérieuses, un avis libre et indépendant de l’influence des industriels ou des politiques, et cela peut se faire concrètement à travers ses instances représentatives. Or autant au Maroc qu’en France (oui même en France), le discours des pharmaciens d’officine est caractérisé par une faiblesse ahurissante, non pas dans les données mais dans la capacité d’analyse et de proposition, additionné d’un manque flagrant de courage intellectuel.

Aujourd’hui, les officinaux sont acculés à négocier avec l’administration ce qui est non négociable, à savoir leur maigre marge (10 % environ nette), comment peut-on négocier de devenir pauvre ? Selon des sources digne de foi au niveau d’une grossisterie : plus de 80 % au moins des officinaux ne payent pas leurs factures régulièrement à échéance ou ont des impayés à répétition !

S’il y a quelque chose à négocier dans l’intérêt de nos patients, c’est bien la mise à niveau globale du marché pharmaceutique marocain jonché par un nombre ahurissant de produits peu référencés, dangereux, trop onéreux ou tout simplement inutiles qui grèvent lourdement, l’embryonnaire système d’assurance marocain et surtout le maigre budget alloué à la santé par le citoyen marocain lire : Les dépenses de médicaments par habitant : comparatif entre 7 pays                                             

 Note à part : si nous avons tenu à chaque paragraphe de ce texte de rappeler que l’erreur est inhérente … ce n’est pas uniquement pour se protéger, mais surtout c’est lié au caractère pluridisciplinaire de ce sujet impliquant le politique, l’économique, le social et le phramacologique. La multiplication des paramètres dans une analyse implique la multiplication des risques d’erreur, c’est un véritable champ de mines, votre rigueur et votre sens de la répartie sont fortement sollicités. Lire ou relire « La perception de la vérité : politique, religion & domaines d’applications  »      

Lire aussi notre article : LES ALTERNATIVES DISPONIBLES AU MAROC DU DEXTROPROPOXYPHENE DI-ANTALVIC    

 

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Published by Amster - dans MEDICAMENT
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