Choix d’un contraceptif estroprogestatif oral

Choix d’un contraceptif estroprogestatif oral

Source principale : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017   

Plan

1. Introduction
2. Choix de la Revue Prescrire

• Contraceptifs à écarter … des premiers choix
• Contraceptifs à prendre en compte en premier choix
• Les estroprogestatifs sans avantage démontré
• Contraception hormonale par progestatifs faiblement dosés en continu

3. Choix de l’estroprogestatif en fonction du terrain

• La contraception estroprogestative chez la femme jeune
• La contraception en préménopause
• La contraception estroprogestative chez la femme diabétique :  
• La contraception estroprogestative chez la femme avec hyperlipidémie
• La contraception estroprogestative chez la femme avec antécédents thromboemboliques
• La contraception estroprogestative chez la femme hypertendue
• La contraception estroprogestative & migraine

4. Choix du contraceptif postcoïtal

• Levonorgestrel en premier 
• Levonorgestrel Vs ulipristal (Ellaone®) :

5.  Discussion 

1.  Introduction

Le choix d’un estroprogestatif donné, à notre avis, va dépendre des critères suivants :

• La tolérance de l’utilisatrice aux effets secondaires de l’œstrogène et ou du progestatif
• L’état physiologique de la femme : âge, préménopause, allaitement.
•  Présence ou antécédent de maladies cardiovasculaires ou autres.

Ci-après un tableau comparatif récapitulatif des principaux effets secondaires des œstrogènes et des progestatifs 

Les effets secondaires des œstrogènes	Les effets secondaires des progestatifs
La plupart des incidents sévères sont essentiellement observés avec les estrogènes de synthèse. Incidents qui, par prudence, peuvent imposer une  interruption du traitement.  Les estrogènes endogènes naturels [Estriol, Estradiol, Estrone] Des incidents mineurs mais fréquents n'empêchant pas habituellement la poursuite du traitement après une adaptation des doses et de la séquence tel : - Saignements intermenstruels devant faire rechercher une pathologie sous- jacente - Signes d' hyperestrogénie : tension mammaire. Les estrogènes de synthèse : Ethinylestradiol Incidents fréquents mais mineurs n'empêchant pas habituellement la poursuite du traitement   : Nausées, céphalées banales, prise de poids ; tension mammaire ; irritabilité, dépression ; modification de la libido ; jambes lourdes ; saignements intermenstruels ; oligoménorrhée, aménorrhée ; candidoses vaginales ; chloasma Incidents relativement rares mais sévères devant faire interrompre le traitement : - Céphalées importantes et inhabituelles, migraines, vertiges, modification de la vision - Mastodynie sévère, mastopathie bénigne, galactorrhée - Hypertension artérielle, coronaropathies. - Accidents thromboemboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). - Accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire). - Hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et / ou hypercholestérolémie), diabète. - Adénome hépatique, ictères cholestatiques. Rarement   : Acné, séborrhée, hypertrichose, lithiase biliaire (augmentation du risque). Aménorrhées post- thérapeutiques en cas de cycles artificiels	Les progestatifs de synthèse ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse car, outre leurs propriétés lutéomimétiques, plusieurs d'entre eux ont - Des effets de type androgène ou de type estrogène (cyprotérone), pouvant perturber le développement sexuel de l'embryon. - Les progestatifs de 1re  et 2e génération dérivent de la testostérone et gardent des propriétés androgéniques. - Les progestatifs de 3e génération dérivent également de la testostérone, mais ont des propriétés androgéniques moins marquées. - Les progestatifs de 4e génération sont totalement dépourvus de propriétés androgéniques. Ils dérivent soit de la spironolactone (drospirénone), soit de la progestérone (acétate de nomégestrol, acétate de chlormadinone), mais ils peuvent aussi être issus de la testostérone (diénogest). Ces derniers décrivent d’autres effets secondaires en fonction de leur filiation chimique. - Plus le progestatif utilisé est androgénique, mieux il contrebalance l’effet thrombotique des estrogènes. C’est pourquoi les progestatifs de 1ère et 2ème génération présentent moins de risque d’accident thromboembolique. - Les progestatifs androgéniques de 1ère  et 2ème  générations augmentent moins le risque thromboembolique que les progestatifs de 3ème  et 4ème  générations ainsi que les générations suivantes. On retrouve comme effets secondaires : - De l'acné et une augmentation de la pilosité avec ceux qui ont des propriétés androgènes, - Des irrégularités du cycle menstruel, - Des saignements intermenstruels,
Les plus rapportés dans notre officine Saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, mastodynie,  chloasma, prise de poids.	Les plus rapportés dans notre officine Acné

Dans un excellent article de synthèse de la Revue Prescrire publié online en août 2017 [Source : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017 ] , les auteurs précisent  : le profil d’effets indésirables des estroprogestatifs comporte surtout des : troubles digestifs, troubles cutanés (dont des chloasmas), rétentions d’eau, céphalées, modifications de poids, tensions mammaires, modifications de la libido, irrégularités menstruelles, accidents thromboemboliques artériels et veineux, hypertensions artérielles, diabètes et hyperlipidémies.

Quant à la fertilité, elle est le plus souvent restaurée dans les 3 mois suivant l’arrêt du contraceptif estroprogestatif.

 L’avis du pharmacien :

il est plus judicieux pour un choix pharmacologique rationnel bien ciblé, de séparer les effets secondaires des œstrogènes des progestatifs.

Autrement dit, en fonction de la nature des plaintes rapportées par les patientes le praticien pourra recadrer et affiner sa prescription s’il y a lieu.

Par exemple : une utilisatrice se plaignant de mastodynie devrait orienter le praticien vers une réévaluation de l’œstrogène utilisé.  Par contre, l’acné en tant qu’effet secondaire de la prise estroprogestative  devrait  lui faire penser à un réajustement  quantitatif et qualitatif du progestatif d’abord.            

Et la revue d’ ajouter :

« Dans certaines spécialités contraceptives estroprogestatives, les doses d’hormones varient au cours des 21 jours de prise sans avantage ou désavantage notable en premier choix. »

L’avis du pharmacien :

Autrement dit une pilule bi-phasique, tri-phasique ou séquentielle n’apporte ni plus d’avantages ni plus d’inconvénients qu’une pilule monophasique. D’emblée, on peut écarter des critères de choix d’une pilule l’aspect mono-phasique, bi-phasique ou tri-phasique.

2.  Les choix de la Revue Prescrire

Source : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017   

1. Contraceptifs à écarter … des premiers choix

Estroprogestatifs à plus de 40 µg d’éthinylestradiol : Les contraceptifs estroprogestatifs contenant une dose supérieure à 40 µg d’éthinylestradiol sont à éviter car ils ne sont pas plus efficaces, alors qu’ils exposent à des effets indésirables accrus, notamment des troubles cardiovasculaires, des nausées, des vomissements et des céphalées. Au Maroc il y a une spécialité qui correspond à ce critère : Stediril®

Progestatifs 3ème et 4ème  génération drospirénone, cyprotérone, chlormadinone : Par rapport au lévonorgestrel et à la noréthistérone, (2^ème G) certains progestatifs ne sont pas plus efficaces, alors qu’ils exposent à des risques thromboemboliques accrus. Il s’agit notamment des progestatifs dits de 3^e génération (désogestrel, gestodène), de la chlormadinone et de la drospirénone (4^ème G). La drospirénone expose aussi à des hyperkaliémies.

Les estroprogestatifs oraux à base de cyprotérone (Diane® non répertorié sur notre tableau) semblent améliorer davantage l’acné que ceux à base de lévonorgestrel, mais ils exposent à un risque de thromboses veineuses profondes environ deux fois plus élevé et aussi à des prises de poids. Selon la Revue il n’est pas justifié d’exposer des femmes à de tels effets indésirables pour un faible bénéfice.

Les spécialités qui correspondent à la 3ème génération  au Maroc sont : Microdiol® Mercilon® Moneva® Minulet® Tri-Minulet®  Gracial® Phaeva® Cerazette® Desirett® 

Les spécialités qui correspondent à la 4^ème  génération  au Maroc sont : Jasmin® Karhla® Yaz®  Belara®  Gyselle

Progestatifs seuls à forte dose : L’efficacité contraceptive des progestatifs seuls à forte dose 21 jours par mois est mal connue, faute d’évaluation clinique appropriée. Ils exposent à de nombreux effets indésirables, notamment : prise de poids, rétention d’eau, tensions mammaires, troubles cutanés, maux de tête, troubles psychiques, risque thromboembolique accru. Un doute persiste sur l’augmentation du risque de cancers du sein lié à ces doses de progestatif.

Les spécialités qui correspondent à ce critère au Maroc sont : Primolut-Nor® Lutenyl® Surgestone® Colprone®

2. Contraceptifs à prendre en compte en premier choix

Estroprogestatifs oraux de premier choix : éthinylestradiol à 30 ou 40µg + lévonorgestrel ou noréthistérone : Les estroprogestatifs oraux qui associent l’éthinylestradiol, un estrogène, dosé entre 30 µg et 40 µg, avec un progestatif éprouvé tel que le lévonorgestrel ou la noréthistérone sont parmi les moyens de contraception les plus efficaces à condition de respecter strictement les modalités et la régularité des prises : moins de 1 grossesse par an pour 1 000 utilisatrices, au cours d’essais cliniques, en utilisation dite optimale. Cependant, en utilisation courante, entre 60 et 80 grossesses sont recensées par an pour 1 000 utilisatrices de cette méthode de contraception.

Les spécialités qui correspondent à ce critère au Maroc sont : En 1ère G Triella® ; en 2ème G : Minidril® = Microgynon® =  Monopil® = Ludeal® ;  Adepal® = Bipal® ; Daily G® = Trigynon® = Trinordiol®

Rappelons que pour la Revue Prescrire l’aspect mono bi ou tri-phasique n’est pas un critère de choix pharmacologiquement objectif.

Estroprogestatifs contenant 20 µg d’éthinylestradiol : Par rapport aux contraceptifs estroprogestatifs oraux dosés à 30-40 µg d’éthinylestradiol, les contraceptifs dosés à 20 µg réduisent le risque d’embolie pulmonaire, d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde ; mais ils exposent à un risque accru de grossesse en cas d’oubli de prise, et probablement en cas d’interaction avec un inducteur enzymatique. De plus, ils causent plus fréquemment des saignements génitaux irréguliers.

Une spécialité correspond à ce critère au Maroc : Asumat® qui apporte moins d’accidents cardiovasculaires mais un risque accru de grossesse en cas d’oubli.

3. Les estroprogestatifs sans avantage démontré.

Comparés aux estroprogestatifs contenant de l’éthinylestradiol dosé entre 30 et 40µg, les estroprogestatifs contenant de l’estradiol n’ont pas d’avantage selon la Revue. Une spécialité correspond à ce critère au Maroc: Qlaira®.

Source : Prescrire Rédaction “estradiol + nomégestrol (Zoely°). Contraceptif oral promu comme plus “naturel”, mais sans avantage clinique tangible” Rev Prescrire 2012 ; 32(344) : 408-40

4. Contraception hormonale par progestatifs faiblement dosés en continu (pilules microprogestatives)

Quand une contraception hormonale est envisagée et qu’un estrogène est à éviter (notamment lors de certaines affections cardiovasculaires ou en cas d’allaitement maternel), un progestatif seul faiblement dosé par voie orale est une option.

Source : Prescrire Rédaction “Contraception par progestatif faiblement  dosé en continu. Une alternative à la contraception estroprogestative, au prix d’irrégularités du cycle” Rev Prescrire 2004 ; 24(248) : 196-206.

Les spécialités qui correspondent à ce critère au Maroc sont : 1^ère génération : Milligynon® Exluton®,  2^ème génération : Microval®, 3^ème génération : Cerazette® Desirett®    

En pratique courante, l’efficacité des progestatifs oraux faiblement dosés semble un peu inférieure à celle des estroprogestatifs oraux, surtout chez les femmes les plus jeunes.

Par rapport aux associations estroprogestatives, le lévonorgestrel (Microval®) ou la noréthistérone (Milligynon®) faiblement dosés utilisés seuls provoquent moins d’effets indésirables cardiovasculaires et thromboemboliques, mais plus de troubles menstruels : aménorrhées, saignements intermenstruels, hémorragies lors des règles

4.  Choix de l’estroprogestatif en fonction du terrain

1. La contraception estroprogestative chez la femme jeune

Source : A. BÉLIARD, CHU, Université de LIÈGE, Belgique « Choix de la première contraception » réalités en Gynécologie- Obstétrique # 176_ Av r i l 2015

Selon cet article bien documenté :

- En premier choix, proposer une pilule de 2^e génération (ou le préservatif) en respectant les contre indications Les principales contre-indications chez la jeune fille sont : migraine avec aura, antécédent personnel ou familial de thromboembolie avant 45 ans.

- Chez la jeune fille, le risque de pathologie cardiovasculaire est faible. La contraception avec un progestatif seul sera proposée en cas de contre indication aux estrogènes, mais le profil de saignement est plus imprévisible.

- L’utilisation des méthodes à longue durée d’action est préférable pour améliorer l’observance (implant, injectable, stérilet) si la patiente risque de présenter des difficultés à la prise quotidienne d’un contraceptif oral. Il n’y a pas de restriction d’utilisation du stérilet au cuivre ou au lévonorgestrel, même chez une nullipare. Avec comme inconvénient notable une augmentation du risque d’infection dans les 20 jours qui suivent l’insertion »

L’article conclut : « Au vu de ces données, une contraception estroprogestative de 2^ème  génération constitue le premier choix lors de la prescription d’une pilule chez la jeune femme. Si des effets indésirables androgéniques surviennent, la contraception sera adaptée et un autre progestatif moins androgénique sera choisi en deuxième intention. »

Au sujet des nouvelles combinaisons estroprogestatives contenant de l’estradiol apparaissent sur le marché (cas de Qlaira®), l'article précise que l’éviction de l’éthinylestradiol, puissante molécule inductrice de synthèse hépatique, semble intéressante. Les associations contenant l’estradiol semblent avoir moins de répercussions sur les facteurs de coagulation, sur la tolérance glucidique et moins d’altération des lipides. Les répercussions cliniques de ces avantages ne sont pas encore démontrées à large échelle. La Revue PRESCRIRE stipule qu’il n’existe pas de bénéfices notables dans ce cas. Libre à tout un chacun de faire son opinion !

2. Contraception en préménopause

Source : Smets, Mireille. (2004). LA CONTRACEPTION EN PRÉMÉNOPAUSE. Louvain Medical. 123. Université Catholique de Louvain

Selon cet article les contraceptifs oraux offrent l’avantage de maintenir la régularité des cycles et d’éviter les ménométrorragies fonctionnelles, parfois anémiantes, liées aux cycles anovulatoires et à l’insuffisance lutéale de la préménopause. D’autres bénéfices potentiels ont également été démontrés tels que la prévention de l’ostéoporose, du cancer de l’endomètre ou de l’ovaire, et des pathologies bénignes du sein.

« Le dosage en éthinylœstradiol devra éventuellement être réduit et la préférence sera donnée aux progestatifs de 2^ème génération pour éviter un impact cardiovasculaire défavorable, principalement chez les femmes hypertendues, fumeuses ou ayant une insuffisance veineuse majeure. Commencer une contraception tardivement peut se révéler délicat.

Le choix se fera entre les méthodes mécaniques (condom ou stérilet libérateur d’un progestatif, tel que le Mirena®) et les contraceptifs hormonaux, après évaluation des risques et bénéfices respectifs.

En particulier, le risque thrombo-embolique pendant les premiers mois de la prise d’un contraceptif oestroprogestatif par voie orale ne doit pas être négligé, car il est probablement plus élevé chez la femme de plus de 40 ans que chez la jeune fille.

D’autres voies d’administration (patch ou anneau vaginal) ou la prescription d’un progestatif continu par voie orale ou sous-cutanée (implant) doivent donc être préférées en présence de facteurs de risque cardiovasculaire.

3. La contraception hormonale chez la femme diabétique :  

Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

Chez la femme diabétique selon cette publication « L’emploi des microprogestatifs peut être limité par leur mauvaise tolérance gynécologique et par l’absence de sécurité contraceptive en cas d’oubli. C’est la raison pour laquelle l’utilisation des progestatifs dérivés de la 19-norprogestérone (macroprogestatifs) constitue une méthode de contraception de plus en plus utilisée chez la femme diabétique, en particulier après 40 ans, lorsque le stérilet est contre-indiqué. »

CONTRACEPTION MACROPRGESTATIVE DISCONTINUE

- Les indications premières de ces produits sont : l’insuffisance lutéale, pathologies mammaires et endométriales bénignes, hémorragies fonctionnelles et ménorragies des fibromes. - Il s’agit ici d’une classe de produits qui, jadis étaient destinés essentiellement aux femmes en préménopause, et qui selon l’article précité seraient utilisables chez la femme diabétique. Notons que cette utilisation est préconisée hors indication du RCP ! - Administration discontinue à la dose d’un cp par jour du 5ème au 25ème jour du cycle
LUTENYL® 5mg 75.40 DH	IP : --	Nomegstrol          5     mg       1  x 10 Cp Dérivé de la 19-norprogestérone
SURGESTONE ® 0,25 mg   71.90 DH   0,50 mg 113.30 DH	IP : --	Promegestone   0.25 mg          1 x 10 Cp Dérivé de la 19-norprogestérone
		Promegestone   0.50 mg          1 x 10 Cp Dérivé de la 19-norprogestérone
Rappelons que dans cette classe des macroprogestatifs seul le PRIMOLUT-NOR® avait l’indication de contraceptif dans son RCP. Or ce produit n’étant plus usité en France, le Compendium Suisse ne le mentionnant pas, l’utilisation des macroprogestatifs comme contraceptifs n’est plus d’actualité (hors dérivés de la 19-norprogestérone selon l’article précité).
PRIMOLUT-NOR® 64.60 DH	IP : --	Noréthistérone   10     mg       1 x 30 Cp Progestatif 1ère G dérivé de la 19-nortestostérone
Colprone® 62.50 DH	IP : --	Medrogestone   5.00 mg          1 x 20 Cp Dérivé de la 17-methylprogestérone
En pratique seul le nomegestrol (Lutenyl®) pourrait éventuellement être utilisé à cette fin.

1. La contraception hormonale chez la femme avec hyperlipidémie

En cas d’hyperlipidémie, il semble préférable d’utiliser les contraceptions les plus faiblement dosées en estrogènes, ou encore les microprogestatifs. Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

2. La contraception hormonale chez la femme avec antécédents thromboemboliques

         En cas d’antécédent thromboembolique ou d’anomalie de l’hémostase, l’acétate de chlormadinone (En France Lutéran®) peut être utilisé ou, éventuellement, l’acétate de cyprotérone (Androcur®) ou le lévonorgestrel (Microval®), après avis d’un spécialiste de l’hémostase. Les estrogènes sont contre-indiqués. Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

3. La contraception estroprogestative chez la femme hypertendue

        L’utilisation de contraceptifs oraux s’accompagne d’une élévation modérée de la pression artérielle. Moins de 5 % des utilisatrices de contraception orale présentent une hypertension artérielle sous estroprogestatifs.

        En l’absence de facteur de risque associé, en particulier de tabagisme, il est possible de prescrire un estroprogestatif, faiblement dosé en cas d’antécédent d’hypertension artérielle même gravidique. Celle-ci récidivera chez moins de 10 % des femmes.

Enfin, devant une hypertension artérielle bien contrôlée par un traitement chez une femme de moins de 35 ans et ne fumant pas, la contraception estroprogestative peut être proposée sous couvert d’une surveillance rigoureuse. Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

Notons que contrairement à ce qui été cité jusqu’à présent, rappelons que pour la Revue Prescrire les estroprogestatifs sont à éviter en cas de :

• hypertension artérielle ;
• antécédent de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire,
• ou de thrombose veineuse profonde ;
• situations évocatrices de thrombophilie ;
• hypercholestérolémie dépassant 3 g/l (7,80 mmol/l) ou hypertriglycéridémie dépassant 3 g/l (3,40 mmol/l) ;
• antécédent de cancer hormonodépendant, notamment un cancer du sein (13,15à18).

De plus, la Revue préconise chez la femme sans anomalies métaboliques:

• Une surveillance régulière de la pression artérielle chez les femmes prenant une contraception estroprogestative.
• Un dosage des lipides sanguins et de la glycémie est à réaliser au début de la prise d’un estroprogestatif, et à répéter quelques mois après (13,15).

4. La contraception estroprogestative & migraine :

Source : Premiers choix Prescrire, Contraception, publié en ligne sur  www.prescrire.org Août 2017   

Les estroprogestatifs exposent les patientes migraineuses à des risques mal cernés, notamment des accidents vasculaires cérébraux. Chez une femme migraineuse qui utilise une contraception estroprogestative, il est prudent de surveiller attentivement une modification des maux de tête ou des signes accompagnant la migraine, et d’arrêter le traitement en cas de maux de tête persistants.

5. LA CONTRACEPTION POSTCOÏTALE

             Source : Revue Prescrire L’essentiel sur les soins de premier choix, Contraception postcoïtale, publié en ligne sur  www.prescrire.org Février 2017   

          Selon la Revue Prescrire la méthode de premier choix de contraception hormonale postcoïtale est la prise orale unique de lévonorgestrel, un progestatif de 2^ème génération, bien éprouvé.

La revue mentionne aussi la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU, alias stérilet) au cuivre et précise que le choix entre ces deux méthodes se fait notamment en fonction des préférences de la femme, de la situation clinique et des conditions d’accès aux soins.

Source : Prescrire Rédaction “Prévenir les grossesses non désirées. Informer femmes et hommes pour choisir une contraception” Rev Prescrire2009 ; 29(308) : 447-450

1.  Levonorgestrel en premier :

Un seul comprimé de lévonorgestrel, un progestatif de 2^ème génération, dosé à 1,5 mg est efficace en cas de prise dans les 4 jours qui suivent le rapport sexuel à risque de grossesse non désirée : le taux de grossesse est d’environ 1,7 % quel que soit le jour de prise au cours de ce délai de 4 jours.

La balance bénéfices-risques et limites du lévonorgestrel

• Une contraception postcoïtale par une prise unique de lévonorgestrel a une balance bénéfices-risques favorable, y compris chez les femmes qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire, un trouble de la coagulation, des migraines, une affection hépatique ou qui allaitent.
• Chez les femmes qui ont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m² ou pesant 75 kg ou plus, l’efficacité du lévonorgestrel en contraception postcoïtale est peut-être diminuée.  Chez ces femmes, la pose d’un DIU est l’option à privilégier.
• En cas de vomissements survenant dans les 3 heures qui suivent la prise d’un comprimé de Lévonorgestrel dosé à 1,5 mg, il est prudent de renouveler la prise dès que possible.
• Le profil d’effets indésirables du lévonorgestrel en prise unique comporte surtout des nausées et vomissements, des métrorragies, des irrégularités du cycle menstruel. Il importe de prévenir la femme du délai variable de survenue des règles suivantes.
• Il semble préférable d’éviter la prise répétée de lévonorgestrel dosé à 1,5 mg comme méthode de contraception principale, notamment du fait d’une probable moindre efficacité et d’irrégularités menstruelles plus fréquentes qu’avec la prise régulière d’une contraception par voie orale.
• La prise de lévonorgestrel dosé à 1,5 mg n’a pas d’efficacité contraceptive vis-à-vis des rapports sexuels ultérieurs. Autrement dit, s’il y a encore un rapport sexuel après la prise de 1.5mg de lévonorgestrel l’efficacité contraceptive du médicament n’a plus lieu. Le recours à une contraception postcoïtale révèle parfois le besoin d’une contraception régulière, à mettre en place sans délai.
• Après la prise de 1.5mg de lévonorgestrel, il est recommandé d’utiliser une contraception locale par préservatif pendant 7 jours. 
• Chez une femme qui ne prenait pas de contraception hormonale et qui souhaite en démarrer une, débuter une telle contraception immédiatement après la prise du lévonorgestrel dosé à 1,5 mg est une option avec une contraception locale, par préservatif notamment, pendant les 7 premiers jours où la contraception orale n’est pas encore efficace.

La remarque du pharmacien :

Au Maroc on retrouve le lévonorgestrel à 1.5mg par CP dans les spécialités Norlevo® (PPV 94.00DH) et Prostinor® (PPV 90,00DH) or on le retrouve aussi comme principe actif du Microval® (13.90DH Boite de 28CP) où il est dosé à 0.03mg par CP.

Ces derniers temps le Norlevo® et le Prostinor®, alors qu’ils sont eux-mêmes onéreux,  ne sont plus disponibles sur le marché, et l’alternative proposée est l’ulipristal (Ellaone® PPV 145.00) encore plus cher et certainement moins éprouvé que le lévonorgestrel ! D’ailleurs pourquoi avoir supprimé les 2 premiers ? Il aurait mieux valu les garder et laisser le choix à la patiente.

Mais si nos calculs d’apothicaire sont bons ……………….  1.5mg ÷ 0.03mg = 50

Autrement dit ……………………………………………………………. 1 CP de Norlevo® = 50 CP de MIcroval®

Théoriquement il est possible de remplacer une boite de Norlevo® (PPV 94.00DH) par 50 CP de Microval® soit 1 boite et demi (PPV 13.90DH x 2 = 27.80DH)  

 Les limites de cette démarche sont de 3 ordres :

• Au niveau pharmacologique : on pourrait évoquer un éventuel problème de biodisponibilté (quoique peu probable)
• Au niveau acceptabilité : prendre cinquante !!! CP en une seule fois peut rebuter plus d’une.
• Au niveau réglementaire : le RCP du Microval® ne mentionne pas cette utilisation éventuelle.

2. Levonorgestrel Vs ulipristal (Ellaone®) :

Source : Revue Prescrire L’essentiel sur les soins de premier choix, Contraception postcoïtale, publié en ligne sur  www.prescrire.org Février 2017   

L’ulipristal est un agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone, dosé à 30 mg par CP en une prise. Il est, selon la Revue Prescrire, moins évalué et sans avantage démontré par rapport au lévonorgestrel. Le profil d’effets indésirables de l’ulipristal n’est pas plus favorable que celui du lévonorgestrel. L’ulipristal est aussi sensible aux inducteurs enzymatiques.

Selon une étude publiée en 2015 : « L’efficacité du lévonorgestrel diminue s’il est administré 3 jours après un rapport sexuel non protégé, alors que la pilule à base d’ulipristal acétate est efficace jusqu’à 5 jours après. »

Source : C.Jamin « Contraception d’urgence : différence d’efficacité entre lévonorgestrel et ulipristal » Volume 43, Issue 3, March 2015, Pages 242-247

Un récent document de l’OMS publié ce mois de Juillet 2017, rapporte les données suivantes : 

Source : « Contraception d’urgence » Aide-mémoire N°244
« Une méta-analyse portant sur deux études (de 2011 et 2017) a mis en évidence que les femmes ayant utilisé des pilules contraceptives d’urgence à base d’ulipristal subissaient un taux de grossesse de 1,2%. D’autres études ont montré que ce taux était de 1,2 à 2,1% chez les femmes ayant pris des pilules contraceptives d’urgence à base de lévonorgestrel.

Dans l’idéal, les pilules contraceptives d’urgence à base d’ulipristal, de lévonorgestrel ou de contraceptif oral combiné devraient être pris aussitôt que possible après le rapport non protégé, dans un délai de 120 heures au maximum. Les pilules contraceptives d’urgence à base d’ulipristal présentent une plus grande efficacité entre 72 heures (3 j) et 120 heures (5 j) après le rapport non protégé que les autres pilules contraceptives d’urgence»

L’avis du pharmacien : Si le lévonorgestrel reste la référence en matière de contraception d’urgence, l’ulipristal reste une bonne alternative si le délai de prise après le rapport sexuel dépasse les 3 jours (72h) sans que ce délai n’excède les 5 jours (120h)   

Mécanisme d’action de l’ulipristal : pharmacodynamie

La mifépristone et l’ulipristal sont des antagonistes du récepteur de la progestérone qui agissent en stabilisant le complexe récepteur/HSP90.Ils sont extrêmement proches sur le plan structural et possèdent donc les mêmes propriétés pharmacologiques. Ces deux substances sont aussi antagonistes du récepteur des glucocorticoïdes.

• Lorsqu’elles sont administrées pendant la grossesse, elles décollent le blastocyste. Qui est un stade du développement embryonnaire précoce d'une durée de 5 à 7 jours après la fécondation.
• Cet effet va conduire à la production de prostaglandines qui contractent le myomètre et permettent l’expulsion de l’embryon.
• Cette action est potentialisée par l’adjonction d’une prostaglandine exogène, le misoprostol (PGE1) Gymiso*(noter que le misoprostol est aussi utilisé en prévention de la toxicité gastrique des anti-inflammatoires non stéroïdiens, seul sous le nom de Cytotec®et en association avec le diclofénac Artotec®).

Lire à ce sujet notre article : Artotec® : un abortif caché ! Détournement d’utilisation dangereux hors AMM. Analyse critique comparée avec les coxibs. Mars 2012  

En dehors de la grossesse ces produits vont provoquer une inhibition ou un retard de l’ovulation. Cependant les choix de développement ont conduit à des indications thérapeutiques un peu différentes

6. DISCUSSION

A travers la lecture objective de toute cette documentation un certain nombre de lignes directrices de bon sens émergent :

• La contraception hormonale de 1^er choix devrait se baser sur un progestatif de 2^ème génération associé à un estrogène microdosé
• Ce critère est parfaitement rempli au Maroc par les fameuses et populaires KINAT LHILAL représentées par Microgynon® Minidril® Monopil® avec 0.15 mg  de lévonorgestrel et 0.03 mg  éthinylestradiol. Avec un prix de vente inférieur à 10.00 DH (moins d’1€) leurs rapport bénéfice – risque – prix est imbattable. Ces produits (avec les condoms) sont à la base de la politique de planification familiale qui est une réussite au Maroc au vu de la baisse remarquable du taux de natalité ces 10 dernières années. Leur choix il y a plus de 10 ans s’avère encore judicieux aujourd’hui.   
• Dans la contraception hormonale par progestatif microdosé en continu si le choix de la Revue Prescrire se porte encore sur le lévonorgestrel 30µg par CP Microval®, nous lui préférons le désogestrel 75µg par CP, Cerazette® ou Desirett® (IP brut : 0,52). Certes c’est un progestatif de 3^ème génération avec ce que cela implique comme effets secondaires mais avec une efficacité bien supérieure  au  lévonorgestrel 30µg par CP Microval® (IP brut 1), ce qui le rend éligible à une utilisation hors allaitement.                          

Rappel des modalités d’utilisation

Comment débuter une contraception hormonale ? 

À tout moment du cycle, si on ne peut être raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte, une protection additionnelle (préservatif) est requise pendant 7 jours ou 9 jours pour la pilule quadriphasique au diénogest

En commençant la contraception avec un estroprogestatif ou un progestatif seul entre le 1^er et le 5^ème jour du cycle, la protection est immédiate; une protection additionnelle n’est pas nécessaire. »

Source A. BÉLIARD, CHU, Université de LIÈGE, Belgique « Choix de la première contraception » réalités en Gynécologie- Obstétrique # 176_ Av r i l 2015

La Revue Prescrire précise : Débuter une contraception par un progestatif oral à faible dose le premier jour des règles permet de limiter le risque de prendre une contraception alors qu’une grossesse est déjà en cours.

En cas de relais entre deux contraceptifs estroprogestatifs oraux, le nouveau contraceptif est à prendre à la date prévue de reprise de l’ancien contraceptif (11,16).

Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

En cas d’oubli :

En cas d’oubli de prise d’un seul comprimé d’estroprogestatif, ce comprimé est à prendre dès que l’oubli est constaté, même si cela implique de prendre deux comprimés à la fois. L’efficacité contraceptive n’est alors pas compromise. Les comprimés suivants sont à prendre à l’heure habituelle (11).

En cas d’oubli de prise de deux comprimés d’estroprogestatif successifs ou plus, l’efficacité contraceptive est compromise. Une contraception par un préservatif est alors à utiliser pendant les

7 jours suivants, tout en continuant la prise. Quand l’oubli a lieu au cours de la troisième semaine de prise, la plaquette suivante est à débuter dès la fin de celle en cours, sans respecter l’interruption de

7 jours, et dans le cas de plaquettes de 28 comprimés, sans prendre les comprimés inactifs (11).

Source : « Item 27 : Contraception Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) » 2010-2011 

Cas des progestatifs oraux faiblement dosés

Débuter une contraception par un progestatif oral à faible dose le premier jour des règles permet de limiter le risque de prendre une contraception alors qu’une grossesse est déjà en cours. Des incertitudes persistent sur le délai pour obtenir une efficacité contraceptive après la première prise : il semble d’au moins 48 heures (17).

Les contraceptifs progestatifs oraux faiblement dosés sont à prendre à heure fixe, tous les jours, sans interruption entre les plaquettes (2).Un retard de prise supérieur à 3heures ou des vomissements ou diarrhées sévères dans les 3 heures suivant la prise d’un progestatif oral à faible dose exposent à une perte de son effet contraceptif. Une contraception par un préservatif est nécessaire pendant au moins 2 jours après la non-absorption du comprimé (17,29,30).

Interférences et interactions:

• Les vomissements et les diarrhées gênent parfois l’absorption digestive des estroprogestatifs oraux.
• Quand des vomissements surviennent dans les 2 heures suivant la prise d’un comprimé, mieux vaut prendre un autre comprimé le plus tôt possible.
• En cas de vomissements persistants ou de diarrhées sévères, sur une période de prise de 2 comprimés ou plus, les précautions à prendre sont les mêmes qu’en cas d’oubli de plusieurs comprimés (11).
• De nombreux médicaments exposent à des échecs de la contraception estroprogestative. Ce sont notamment les inducteurs enzymatiques, tels que certains antiépileptiques, des antirétroviraux et le millepertuis, ainsi que les médicaments qui causent des diarrhées abondantes (13).

Comments

[Nappilla - Contraception]

En faisant une recherche pour mon futur article sur "mon expérience personnelle de la contraception", je tomber sur votre article. Une mine d'information merci. Je ne manquerai pas de vous citer dans mes sources. Encore merci

Nappilla

[Amster]

MERCI