LECTURE OFFICINALE : LA CORTICOTHERAPIE CHEZ LE DIABETIQUE

Peut-on utiliser un corticoïde
chez un diabétique ?

Source : H. Boutaleb, I. Adouan, H. El Ghomari A. Chadli, A. Farouqi*, Espérance médicale.mars 2009. Tome 16. n°156, pages 112-114.

*Chef de service d'endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, CHU Ibn Rochd. Casablanca

       Cette question mérite tout à fait d’être posée quand on sait que les corticoïdes sont d’une part des molécules diabétogènes mais elles sont, d’autre part, d’une grande utilité voir l’unique recoure dans certaines pathologies qui touchent le diabétique

       La réponse à cette pertinente question vient d’un article fort intéressant paru dans le n°156 de la revue « l’espérance médicale » du mois de mars 2009.

Effet hyperglycémiant et nature moléculaire des corticoïdes :  

Tous les glucocorticoïdes peu­vent induire une hyperglycémie, cette dernière dépend d’au moins 3 facteurs :

     1- La structure chimique : les molécules oxygénées aux positions 11 et 17 (hydrocortisone) ont les effets hyperglycémiants les plus marqués. La prednisone aurait donc une action hyperglycémiante près de quatre fois supérieure à celle de l'hydrocortisone et 30 fois supé­rieure à celle de la dexamethasone [2,3].

A ce propos, on connaît classiquement la relation structure activité des glucocorticoïdes au sujet de leurs effets anti-inflammatoire et mineralocorticoïde. Cet article relève cette relation au niveau de l’effet hyperglycémiant même s’il ne donne pas un classement précis des corticoïdes en fonction de leur effet hyperglycémiant.    

Les glucocorticoïdes	Caractéristiques chimiques En rapport avec l’effet hyperglycémiant
Cortisone  Prédnisone  Prednisolone  Methylprédnisolone  Hydrocortisone  Triamcinolone  Betamethasone Dexamethasone	O en 11 et 17   et   // en A O en 11 et 17   et   // en A                               // en A                               // en A                               // en A                               // en A                               // en A                               // en A

 O : Oxygène       // : Double liaison  

 

      2- l'effet hyperglycémiant dépendra des demi-vies plasmatiques : temps au bout duquel la concentration biologique a diminué de moitié

      3- Il dépendra aussi des demi-vies biologiques : durée de l'inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien [2]. Ce dernier paramètre permet d'apprécier la durée d'action des glucocorticoïdes qui dépasse souvent la durée attendue en fonction de la demi-vie plasmatique (Tableau I). 

Caractéristiques pharmacocinétiques des glucocorticoïdes communément prescrits [2]
Dénomination commune	Demi-vie plasmatique (mn)	Demi-vie biologique (h)
NATURELS (durée d'action brève) cortisol cortisone	65-170 110	8-12 8-12
SYNTHÉTIQUE : Durée d'action intermédiaire Prednisone Prednisolone Méthyl-prednisolone	200 200-225 120-200	12-36 12-36 12-36
SYNTHÉTIQUE : Durée d'action longue Triamdnolone Paraméthasone Bétaméthasone Dexaméthasone Cortivazol	200-300 36-54 >300 190-320 > 300	12-36 36-54 36-54 >60

Comment gère-t-on un diabétique soumis à une corticothérapie ?

      1 - En prenant acte des paramètres pharmacologiques susmentionnés à savoir la nature de la molécule et sa  demi-vie biologique       

       2 - Les objectifs glycémiques seront adaptés en fonction de l'âge du patient, de la sévé­rité des complications dégénératives, de la durée prévisible de la corticothérapie et des risques de décompensation aiguë [2].

       3 - L’information du patient (délivrée par le médecin et explicité par le pharmacien) : Le diabétique sera informé de :

 - L'augmen­tation potentielle des taux glycémiques en début de traitement,

 - De la stabilisation ultérieure de ce taux, voire de la diminution de l'insulinorésistance au cours de traitement.

 - Il sera aussi sensibilisé au risque d'hypogly­cémie en phase de sevrage thérapeutique.

Ceci va lui permettre de comprendre l'obligation d'adapter de son trai­tement antidiabétique. Cette adaptation est basée sur l'autocontrôle glycémique et sur les conseil diététiques.

L'éducation rappellera également les risques infectieux qui sont majorés par l'association diabète / corticothérapie. Le patient insulinotraité surveillera tout particulièrement les points d'injection.

L’AUTO-CONTROL

On préconise 4 contrôles de la glycémie par jour

La surveillance de l'acétonurie sera régulière :

         Au réveil et si la glycémie est supérieure à 2.50 g/1 [2].

Les conseils diététiques chez un diabétique sous corticothérapie

Les conseils concernant les glucides ne sont pas différents de ceux habituelle­ment donnés.

Cependant, au cours d'une corticothérapie, le régime doit être hyposodé, riche en protéines et en calcium, supplémenté en potassium, voire en vitamine D.

        4 -  La prise en charge médicale proprement dite : 

Note déontologique : Les pharmaciens, et encore moins les patients diabétiques,  ne doivent en aucun intervenir à ce niveau, il s’agit de la responsabilité stricte du médecin traitant.  

        Chez le diabétique de type 1 : les auteurs préconisent d'augmenter les doses d'insuline, en particulier celles de la jour­née si la corticothérapie est administrée en une prise matinale. Les besoins insuliniques de fin de nuit ne seront majorés qu'en cas de corticothérapie à forte dose [1].

        Chez le diabétique de type 2 Lorsque l'on dispose d'une marge thérapeutique chez un patient préala­blement bien équilibré, le renforcement des mesures hygiéno-diététiques et le trai­tement antidiabétique oral (metformine en particulier) peut s'avérer suffisant.
Lorsque l'équilibre glycémique initial est limité ou que la thérapeutique orale est maximale, le passage à l'insu­line est souhaitable, parallèlement à l'ins­tauration de la corticothérapie pour éviter l'installation d'un déséquilibre glycé­mique majeur [1]

Le rôle de l’officinal :
          L’officinal ne pourra assurer pleinement et parfaitement son rôle s’il n’a pas assimilé toute la complexité de cette situation. L’écoute du patient, une information fiable, et un dialogue professionnel avec le médecin traitant sont les conditions nécessaires la réussite de ces traitements.      

REFERENCES

1- Blickle J-F.   Diabète et corticothérapie.   Rev Prat 2003:53.   
2- Jannot-Lamotte M.F, Raccah D. Corticothérapie : comment adapter le traitement anti-diabétique. Rev. Fr Endocrinol Chir 1999;40, Supp I.                                              
3- Pandit M, Burke J, Gustafon A. Menocha A, Peiris A. Drugs- induced disorders of glucose ditolerance. Annals of Internais Médecine, 1993;!18:529-39.      
4- Charbonnel B, Boivineau C, Chopinet P, Danîsos J M, Brouin P, Durain D, Guyon F, Passa Ph. Recommandation de l'ALFEDlAM.  auto surveillance glvcémique chez le diabétique. Diabète et Métabolisme, 1996; 1:31-6.
5- Recommandation de l'ANAES 1999. Suivi du patient diabétique du type 2 à l 'exclusion du suivi des complications. Diabète et métabolisme, 1999:25
6- American Diabètes Association. Self minotoring of blood glucose (consensus  statement) Diabètes care I996;I9(suppl I):562. Endocrinol Chir 1999;40, Supp I.
7- Wechsler B. La corticothérapie générale et ses complications. Rev Prat 2000; 40(6):521-6.