CUILLERE A CAFE & CUILLERE A SOUPE

Cuillérées à café et cuillérées à soupe
Réflexion autour d’un  héritage désuet et obsolète de la pharmacie de 20^ème siècle

 

Lexique : La cuillère c’est l’ustensile, la cuillérée c’est le contenu de la cuillère 

Le célèbre et vénérable DORVAULT dans sa 23^ème édition de 1995 dans sa page XXI définit une cuillérée à café et cuillérée à soupe comme suit :

" La cuillerée est utilisée comme mesure de volume pour la prescription des potions et des sirops.
La petite cuillère contient 5 ml (cuillérée à café) ; la grande cuillère correspond à 15 ml soit 20 grammes de sirop (cuillérée à soupe).
Ces relations sont indiquées dans le formulaire national 1974 qui indique que les potions « sont généralement délivrées en flacons de 150 ml, correspondant à 10 cuillérées à soupe, ou en flacons de 90 ml, correspondant à 18 cuillérées à café ».
Mais ces correspondances ne sont plus exactes ; elles correspondent aux modèles de couverts anciens depuis 1960, par suit de l’introduction des models d’argenteries suédoises, particulièrement pour les couverts en acier inoxydable utilisées dans les collectivités, les volumes cuillérées sont nettement inférieurs ". Sic

A la lecture de ce texte, on constate d’emblée qu’on est en plein dans l’Histoire, et que déjà on reconnaît l’imprécision des moyens (encore usités encore de nos jours) pour administrer un grand nombre de sirops.

Argumentaire contre l’utilisation des cuillérées en pharmacie :

     - Le plus grand défaut des cuillères c’est leur imprécision. Cette imprécision est d’autant plus grave que les cuillères utilisées ne sont absolument pas standardisées, tout dépend du fabricant.
Cette imprécision pouvait être jugée jadis sans gravité, mais le développement des études toxicologiques et de pharmacovigilence a fait que les marges thérapeutiques des produits qu’on utilise aujourd’hui sont de plus en plus serrées (Prométhazine, metoclopramide, salbutamol, codéine, azithromycine etc…), les posologies doivent être le plus précisent possibles particulièrement en pédiatrie.       

     - Une partie du sirop à administrer est souvent perdue (difficulté de manipulation d’une cuillérée pleine) incitant souvent à une multiplicité des prises (risque de surdosage)
     - Si déjà la cuillère est imprécise, administrer une demie cuillère d’un sirop devient alors largement approximatif              
     - Si on veut administrer 10 ml d’un sirop (cas du metoclopramide) on est obligé de prendre 2 càc, ce qui multiplie l’imprécision par deux. 
     - Avec les cuillères les posologies sont figées 5 ml, 10 ml et 15 ml ; les prescripteurs majorent ou minorent la posologie au plus prés du volume des cuillères. Ces variations sont inacceptables en pédiatrie et en particulier avec des produits dont la marge thérapeutique est très limitée.

Aujourd’hui il apparaît évident que les posologies doivent être libellées en ml à charge au pharmacien de proposer le moyen idoine d’administration. Cette façon de prescrire donnera 
      - une plus grande latitude au médecin
      - une plus grande précision des posologies
      - une meilleure sécurité des sirops et des suspensions
      - et enfin une plus grande facilité d’administration.

Exemples d’approximations :

 Si un certain nombre de sirops sont proposés actuellement d’emblée avec des pipettes spécifiques, beaucoup d’autres en sont encore dépourvu exemples :

    - La fungizone suspension : cliquer sur le mot pour plus de détail
    - Le metoclopramide en sirop (PRIMPERAN, CLOPRAM, VOMISTOP) : la posologie pour l’adulte est de 2 cuillères à café par prise, or il est plus facile et plus logique de libeller cette posologie en "10 ml par prise".
Ces sirops sont utilisables aussi chez l’enfant de 5 à 10 ans à la dose de 1 càc deux fois par jour, et chez l’enfant de plus de 10 ans à la dose d'une càc 3 fois par jour.
L’utilisation de la cuillère à café devient alors catastrophique vu qu’il s’agit d’antiémétique qui est à l’origine un neuroleptique et les majorations impliquent des surdosages aux effets secondaires sérieux. A lire l'artcle consacrer au metoclopramide        
    - Le salbutamol en sirop (VENTOLINE, BUTOVEN, INALER, BUTAMYL) : le salbutamol en sirop est utiliser chez l’enfant selon le VIDAL aux doses maximales suivantes : 

« La dose quotidienne ne dépassera habituellement pas chez le nourrisson et l'enfant :
  0, 20 à 0, 30 mg/ kg/ jour, soit, à titre indicatif :
- 1   mois à 2 ans : 1 cuillère-mesure de 2, 5 ml 2 à 3 fois par jour 
- 2   à 6 ans : 1 cuillère-mesure de 2, 5 ml à 1 cuillère - mesure de 5   ml 3 à 4   fois par jour 
- 6   à 12 ans : 1 à 2 cuillères- mesure de 5 ml 3 à 4 fois par jour. »

On remarquera rapidement au vu de l’argumentaire précité qu’avec les càc ces posologies sont
                             - d’une part d’une grande imprécision, 
                             - et d’autre part on remarquera que l’adéquation entre le poids de l’enfant et la dose est sujette à des majorations ou à des minorations pouvant induire respectivement des surdosages ou des sous dosages.

    - La promethazine (PHENERGAN), méquitazine (PRIMALAN) et alimémazine (THERALENE) : Le sirop prométhazine au Maroc est vendu sans pipette ni gobelet doseur, le pire c’est qu’il est préconisé chez l’enfant de moins de 2 ans à la dose de ½ cuillerée à café, c’est tout simplement une aberration. lire à ce sujet : CAS D'OFFICINE : PROMETHAZINE & MORT SUBITE DE L'ENFANT

Avec la méquitazine on fait un peu mieux puisque le PRIMALAN est vendu avec une cuillère en plastique d’un volume théorique de 2,5 ml :
                             - niveau d’imprécision est élevé 
                             - inadéquation entre le poids et la dose et c’est le même constat avec l’alimémazine         
De même pour le piméthixène (CALMIXENE sirop) : un produit largement utilisé en pédiatrie et qui est vendu avec une cuillère inadaptée  
     - La codéine (NEO-CODION, CODETUX) : ces spécialités sont vendu au Maroc sans gobelet ni pipette
     - Le métronidazol en suspension là on a 2 spécialités au Maroc : le FLAGYL avec une suspension dosée à 25 mg/ml et sa presque copie le METROZAL dont la suspension est dosée à 40 mg/ml. Quand on sait que la posologie chez l’enfant est de 20 à 40 mg/kg/jour, toutes les confusions sont possibles.
A propos de ces 2 spécialités le FLAGYL a l’avantage de bien mettre en évidence sur son emballage la concentration volumétrique chose extrêmement importante pour une meilleure lisibilité des quantités de principe actif réellement administrées comme on va le voir ci-dessous

Pour une standardisation des posologies des sirops et des suspensions orales :

    Au niveau du corps médical :

Il est fondamental de passer au niveau de la prescription de la cuillère à café au ml particulièrement en pédiatrie et à défaut des pipettes incorporées dans certains produits, préconiser expressément l’usage de seringues (sans aiguilles bien sur) afin d’optimiser au kg prés les posologies prescrites.

Quand on sait que depuis l’avènement du SIDA l’usage des seringues à usage unique ont été largement diffusées permettant une réduction constante des prix des seringues, dont peut atteindre facilement le seuil des 0.70 DH l’unité à notre avis. Un prix largement à la portée de nos concitoyens à qui on assurera une meilleure sécurité d'emploi des sirops.            

    
    Au niveau industriel :

- La composition en principe actif des sirops et des suspensions doit être exprimée en concentration volumétrique càd en mg/ml bien lisible sur le packaging  
- Bannir les cuillères à café même celles intégrées au packaging des sirops.
- Bannir les pipettes graduées en kg et les remplacées par des pipettes graduées en ml permettant une plus grande lisibilité des quantités de principe actif administrées.    
- Au lieu des cuillères à café préconiser plutôt des pipettes standard dosées en ml ou encore de simples seringues (sans aiguilles) qui sont à la portée de tout un chacun. 
- Le surcoût de ces changements est négligeable pour les laboratoires fabricants  

Notre conduite concrète en officine actuellement :

Depuis plus de 3 ans, pour nos patients, nous recommandant pour les sirops pédiatriques systématiquement une seringue adaptée pour assurer le dosage exacte. La réaction de nos patients a été, jusqu’à présent, systématiquement positive. A aucun moment nous n’avons enregistrer un quelconque refus, et ce pour 2 raisons (à notre avis) :  

- le prix tout à fait accessible des seringues
- la relation de confiance qui nous lie à nos patients    

Conclusion :

Ces propositions sont en fait une réflexion purement officinale, dont l’objectif est de renforcer la sécurité des formes liquides administrées par voie orale et d’éviter la cacophonie des moyens avec lesquels on administre les sirops et les suspensions    

Post-scriptum : Etat d'âme

Il s’agit ici d’une réflexion officinale en pleine adéquation avec le rôle du pharmacien, j’ose espérer …
     - J’ose espérer que les officinaux puissent se départir de leur immobilisme légendaire de leur passivité intellectuelle au Maroc et malheureusement même en France. Se contentant, le plus souvent, de congrès futiles lieux rencontres mondaines et de menus marchandages mercantiles.      
     - J’ose espérer que le patient devient le cœur de métier de l’officinal. Et que ce patient puisse voir dans son pharmacien son conseillé son allier et sa sécurité, au lieu d’y voir, au mieux ,un simple distributeur de médicament et, au pire, une sangsue se gavant sur le dos de sa santé et des comptes de la sécurité sociale.
      - J’ose espérer que l’industriel puisse voir dans l’officinal un véritable partenaire intellectuel, une force de proposition et un contrepoids positif (contrairement à l’avis de mes amis de la « revue prescrire »). Au lieu qu’il ne soit traité que comme un vulgaire détaillant / délivreur de remèdes sans aucun avis critique, ni même aucun avis tout court.
       - J’ose espérer que le politique puisse reconnaître dans l’officinal non pas le crétin de service que tout un chacun attaque à sa guise,  mais qu'il puisse reconnaître dans l’officinal à travers ses instances représentatives un allier privilégié et un think tank à même d’intégrer les doléances légitimes du patient, les intérêts économiques vitaux et les objectifs de santé publique.

J’ose espérer, j’ose espér…, j’ose esp…, j’ose es…, j’ose euh ! Face à l’état affligeant de médiocrité intellectuelle de ma profession j’ai du mal à retrouver le sens de certains mots, alors que nos maux sont eux réels, j’ose quand même …