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PLACE DE L’OTILONIUM (SPASMOMEN®) DANS LA FAMILLE DES ANTISPAMODIQUES
PLACE DE L’OTILONIUM (SPASMOMEN®)
DANS LA FAMILLE DES ANTISPAMODIQUES
Dr A. KAMAL
Rappel déontologique en direction des patients : il s’agit ici d’une discussion interprofessionnelle, seul votre médecin traitant est à même de prendre les décisions idoines pour le cas de votre enfant. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences.
Commercialisé depuis un certain temps au Maroc sous la dénomination SPASMOMEN®, l’otilonium nous a interpelés au sujet de sa place par rapport autres antispasmodiques et de leur efficacité comparée
Les antispasmodiques sont des médicaments qui aident à traiter les spasmes musculaires (contractures, crampes, convulsions). Ils calment ou neutralisent les contractions involontaires des muscles. Ils sont souvent utilisés dans les spasmes digestifs, les douleurs à type de coliques hépatiques ou coliques néphrétiques, et les douleurs utérines de la femme.
Classiquement les antispasmodiques sont classés en deux grands groupes d’antispasmodiques : les musculotropes et les anticholinergiques
- Les antispasmodiques musculotropes : les plus nombreux actuellement
Ils agissent sur directement le muscle lisse, sans intervention de récepteurs. Ce groupe est composé principalement de dérivés de la papavérine (alcaloïde de l’opium). On retrouve dans ce groupe : la mébévérine (Duspatalin et autres), phloroglucinol (Spasfon, Neofortan), alvérine (Meteospsmyl), trimebutine (Debridat et autres), fenoverine, pinaverium et bien sur la drotavérine (No-Spa®)
- Les antispasmodiques anticholinergiques (ou atropiniques ou neurotropes)
Ils inhibent la transmission nerveuse en empêchant l’acétylcholine d’activer certains types de récepteurs notamment muscariniques. On retrouve dans cette classe : Butylscopolamine (Buscopan), Clidinium (Librax) et tiemonium (Visceralgine) ; celui-ci est classé par certains auteurs en tant qu'antispasmodique mixte, c'est-à-dire ayant à la fois un effet atropinique et un effet musculotrope, bien que son activité musculotrope soit prédominante par rapport à son activité atropinique.
Leurs effets secondaires à type de bouche sèche, tachycardie, constipation ont favorisé l’utilisation des antispasmodiques musculotropes
Lire au sujet de la filiation par rapport à l’opium notre article : La généalogie de l’opium
Récapitulatif des antispasmodiques disponibles dans nos rayons :
Antispasmodique musculotrope | Antispasmodiques anticholinergiques |
Papavérine : ACTICARBINE® | Bromure de butylscopolamine ou butylhyoscine : BUSCOPAN® SPASMOPAN® |
Mébèvérine : ANTI-SPA®, BEVIRAN®, DUSPATALIN®, MEBEVERINE FORTE®, SPASMOPRIV®) | Clidinium : LIBRAX® en association avec le chlordiazépoxide une benzodiazépine |
Trimébutine : DEBRIDAT®, DIGEST®, INDUCTAN®, SPASMYL®, TRIBUTINE®, TRIMEDAT®, | Oxybutynine : DITROPAN® UROSTA® OXYBUT®
|
Phloroglucinol : COLISPASM®, DISPAINOL®, MEGASFON®, MUSFON®, NEALGYL®, NEOFORTAN®, SPASFON® | |
Alvérine : METEOSPASMYL® | |
Drotavérine NO-SPA® | |
Flavoxate URISPAS® | |
Antispasmodiques mixtes musculotrope & anticholinergiques | |
Tiémonium VISCERALGINE® Essentiellement musculotrope, son effet anticholinergique est équivalent au l/50ème de l'effet de l'atropine à concentration moléculaire identique | |
Otilonium SPASMOMEN® L'activité spasmolytique locale de l’otilonium dans le tractus digestif se manifeste à des doses qui n'induisent pas d'effets atropiniques systémiques, grâce à la très faible résorption du produit. | |
Pour trouver des informations fiables sur l’otilonium il a fallu passer par le Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.), le Spasmomen® étant commercialisé dans les pays du BENELUX. Les principales informations qui sont à notre disposition sont issues du RCP belge du Spasmomen® (date de dernière validation : 04/2017).
Nous vous proposons aussi quelques études :
1 Otilonium bromide in irritable bowel syndrome: a double-blind, placebo-controlled, 15-week study.
Battaglia G , Morselli-Labate AM , Camarri E , Francavilla A , De Marco F , Mastropaolo G , Naccarato R
Alimentary Pharmacology & Therapeutics [01 Oct 1998, 12(10):1003-1010]
2 Randomised clinical trial: otilonium bromide improves frequency of abdominal pain, severity of distention and time to relapse in patients with irritable bowel syndrome
P. Clavé M. Acalovschi J. K. Triantafillidis Y. P. Uspensky C. Kalayci V. Shee J. Tack
Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 432–442
3 IBS and the role of otilonium bromide
International Journal of Colorectal Disease March 2013, Volume 28, Issue 3, pp 295–304 | Cite as
Guy Boeckxstaens, Enrico S. Corazziari, Fermín Mearin, Jan Tack
La majorité des études trouvées concerne l’IBS (Irritable bowel syndrome), Syndrome de l'intestin irritable SII , appelé parfois Syndrome du colon irritable
Structure chimique :
Pharmacologie :
L’otilonium est donc un antispasmodique mixte musculotrope & anticholinergique qui se caractérise essentiellement par sa pharmacocinétique particulière. En effet le bromure d'otilonium n'est pratiquement pas résorbé par le tractus digestif. Il n'est pas métabolisé et est éliminé via les fèces, principalement sous forme inchangée.
Il s’agit d’une action essentiellement locale qui d’une part limite son champ d’action mais d’autre part réduit considérablement ses effets secondaires quasi inexistants par rapport autres antispasmodiques
Une seule indication thérapeutique : Spasmes du côlon, tels que dans le côlon irritable (IBS).
La pharmacodynamie est prévisible : le bromure d'otilonium (ou octylonium ) est une molécule originale de synthèse, un dérivé ammonium quaternaire (comme le tiémonium Visceralgine® )
C’est un antispasmodique musculotrope & anticholinergique efficace, doté d'un puissant pouvoir sélectif sur la musculature lisse de l'appareil digestif.
Des études ont démontré que le bromure d’otilonium a une action qui est différente des anticholinergiques :
- interférence avec la mobilisation des ions calcium tant intra- qu'extra-cellulaires;
- suppression des contractions induites par les tachykinines et ainsi modulation de la douleur, par la liaison du bromure d’otilonium aux récepteurs de tachykinines;
- action antagoniste au niveau de récepteurs muscariniques très spécifiques, sans causer d’effets antimuscariniques systémiques.
Donc en même temps l’otilonium a un effet musculotrope et antimuscarinique mais local.
Place de l’otilonium par rapport aux autres antispasmodiques :
- Dans un article de 2008 La Revue Prescrire rapporte : « Le pinavérium (Dicetel®) apparaît être le médicament antispasmodique le mieux étudié chez des patients souffrant de troubles fonctionnels intestinaux récurrents. Il a eu une efficacité assez régulière d’un essai à l’autre sur les douleurs abdominales dans six essais (346 patients au total), mais celle-ci est difficile à quantifier. »
Par ailleurs la revue ajoute : « Divers essais comparatifs randomisés ont été en faveur d’une efficacité clinique de l’huile essentielle de menthe poivrée (Mentha aquatica et Mentha spicata) » Elle précise à ce sujet que faute de spécialité pharmaceutique adaptée, pour utiliser l’huile essentielle de menthe poivrée en soulagement de troubles fonctionnels intestinaux, la revue propose l’huile essentielle apportée par la prise d’infusion de menthe poivrée sous forme de plante pour tisane.
Source : Troubles fonctionnels intestinaux récurrents LA REVUE PRESCRIRE MAI 2008/TOME 28 N° 295• PAGE 359 - 364
- En 2008 et au sujet du phloroglucinol la HAS (en France) a donné un avis fort négatif, daté du 6 février 2008 il est édifiant. Le SMR service médical rendu oscille entre modéré insuffisant et faible en fonction des indications.
Source : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-4950_spasfon_.pdf
- En 2009 nous avons traité sur ce même blog le sujet de la drotavérine (NO-SPA®). Rappelons que la drotavérine n’est pas commercialisée en France, donc aucune trace dans l’ANSM, dans la Revue Préscrire, dans le Vidal, dans le MediQuick, dans pharmacorama et même dans le BIAM ce qui laisse à penser qu’elle n’est pas commercialisée dans beaucoup de pays Européens ! À titre d’information voici quelques pays où la drotavérine est vendue : Sous le nom de NON-SPA elle vendue en République tchèque, Hongrie, Malaisie, Philippines, Pologne et en Russie. Sous le nom de DROTIN en Inde, sous le nom de N-SPA en Thaïlande, Sous le nom de NO-SPA en Côte D’Ivoire et au Maroc. En association avec d’autres produits : Hongrie: ALGOFLEX-M; en Russie: NO-SPALGIN
Source : Pharamster Novembre 2009 « La drotavérine une molécule peu référencée »
- En 2017, La Revue Prescrire revient sur le sujet de la trimébutine (DEBRIDAT®, DIGEST®, INDUCTAN®, SPASMYL®, TRIBUTINE®, TRIMEDAT®) et apporte les précisions suivantes : « En France, la trimébutine orale (Débridat°, Débricalm° ou autre), un antispasmodique, a été commercialisée dans les années 1970 notamment dans les douleurs liées aux troubles digestifs et des voies biliaires. Dans ces situations, son efficacité est incertaine au-delà de l’effet placebo.»
Source : LA REVUE PRESCRIRE • DéCEMBRE 2017 • TOME 37 N° 410 • PAGE 905
- Nous avons trouvé une récente étude de 2017 plus globale une méta-analyse des essais randomisés versus placebo, qui fait le tour de la question de l’efficacité clinique des antispasmodiques, malheureusement cette revue de littérature s’est limitée aux antispasmodiques musculotropes.
Source : Efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale Revue systématique de la littérature et méta-analyse des essais randomisés versus placebo. Auteurs : Rémy Boussageon, Laure Layrisse, Benoît Tudrej, Bernard Frèche, Denis Pouchain, Cédric Rat, Caroline Huas, Hélène Vaillant-Roussel exercer2017;136:358-67.
De cette étude nous vous rapportons ce tableau :
PRINCIPE ACTIF | SMR | INDICATIONS AMM |
Alvérine (Météospasmyl®) | Faible (2013) | Traitement symptomatique des manifestations fonctionnelles intestinales,notamment avec météorisme |
Papavérine (Acticarbine®) | Insuffisant (2005) | |
Mébévérine (Duspatalin®) | Faible (2015) | Traitement symptomatique des douleurs et de l’inconfort intestinal liés aux troubles fonctionnels du tube digestif |
Pinavérium (Dicetel®) | Faible (2010) | Traitement symptomatique des douleurs, des troubles du transit et de l’inconfort intestinal liés aux troubles fonctionnels intestinaux |
Trimébutine (Debridat®) | Faible (2015) | |
Phloroglucinol (Spasfon®, Météoxane®) | Faible (2011) | Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif (Spasfon®) ; manifestations fonctionnelles intestinales avec météorisme (Météoxane®) |
Insuffisant (2011) | Traitement des manifestations spasmodiques douloureuses en gynécologie, et coliques néphrétiques (Spasfon®) |
Les auteurs tirent les conclusions suivantes :
« Aucun des six antispasmodiques musculotropes disponibles en France ne peut être considéré comme ayant un haut niveau de preuve d’efficacité dans la douleur abdominale. En 2016, il n’y a que 3 ECR (essais comparatifs randomisés) de bonne qualité méthodologique ayant évalué l’efficacité de certains antispasmodiques dans la douleur abdominale du SII (syndrome de l’intestin irritable). Seul le pinavérium (Dicetel®) peut être considéré comme efficace dans cette indication sous réserve d’un risque de biais élevé de certains essais. L’alvérine, la trimébutine peuvent être considérées comme efficaces avec un faible niveau de preuve. Les autres principes actifs n’ont pas apporté la preuve formelle de leur efficacité. Les antispasmodiques n’ont pas été évalués correctement dans les autres causes de douleurs abdominales vues en soins primaires. »
- Au sujet des antispasmodiques anticholinergiques le site français PHARMACORAMA apporte les précisions suivantes :
- Les médicaments atropiniques ont des propriétés antispasmodiques, mais ne sont plus guère utilisés.
- Les antispasmodiques utilisés ont de propriétés dites musculotropes car résultant de leur effet direct sur le muscle lisse sans intervention des récepteurs muscariniques. (NB Malheureusement comme on vient de le constater ils ne sont guère efficaces)
- Dans les antispasmodiques mixtes, c’est-à-dire ayant à la fois un effet atropinique et un effet musculotrope, on peut classer le tiémonium, bien que son activité musculotrope soit prédominante par rapport à son activité atropinique. Il n’existe plus que sous forme d’une association tiémonium + colchicine + poudre d’opium = Colchimax*.
Conclusion & Avis du pharmacien :
En toute franchise et sauf erreur de notre part, à la suite de toutes ces lectures, pour choisir un antispasmodique de manière rationnelle, on est face à une problématique à 3 niveaux (hors le cas de l’huile essentielle de menthe poivrée de la Revue Prescrire) :
- Choisir un antispasmodique musculotrope : avec peu d’effets secondaires mais une efficacité ne dépassant pas celle d’un placébo (et encore !). A part le pinavérium (Dicetel®) qui démontre une certaine efficacité « sous réserve d’un risque de biais élevé de certains essais ». C'est-à-dire que certaines études concernant le pinavérium sont ou seraient biaisées.
- Choisir un antispasmodique anticholinergique : efficace mais avec des effets secondaires bien établis à savoir. Par exemple dans le cas de la butylscopolamine ou butylhyoscine (BUSCOPAN® SPASMOPAN®) le Compendium Suisse rapporte les effets secondaires suivants :
Buscopan® Dragées / Suppositoires |
La liste suivante des effets indésirables se base sur l'analyse d'études combinées, contrôlées contre placebo avec un total de 1368 patients sous Buscopan ainsi que d'études post-marketing. - Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : réactions cutanées telles qu'urticaire, prurit. - Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : tachycardie. - Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : inhibition de la sécrétion salivaire. - Occasionnel (<1/100, ≥1/1000) : dyshidrose. - Rare (<1/1000, ≥1/10'000) : rétention urinaire. - Fréquence inconnue (Ces effets ont été observés pendant la phase de post-marketing. Une estimation précise de la fréquence n'est pas possible, étant donné que ces effets indésirables ne sont pas apparus au cours des études cliniques : dyspnée, réactions anaphylactiques et choc anaphylactique, rash, érythème, réactions d'hypersensibilité. |
Ces effets on les retrouve aussi dans l’ancien RCP du tiémonium VISCERALGINE® ainsi présentés :
VISCERALGINE 50 mg, comprimé pelliculé |
Sécheresse buccale – Epaississement des sécrétions bronchiques – Diminution de la sécrétion lacrymale – Troubles de l'accommodation – Tachycardie, palpitations – Constipation – Rétention urinaire – Excitabilité – Irritabilité – Confusion mentale chez les personnes âgées |
On a envi de dire … mais et alors ? Un médicament par définition est déterminé par ses effets secondaires, c’est ces effets secondaires qui sont la raison d’être du médecin qui est à même de justifier la prise de risque par rapport au bénéfice escompté dans le cas d’un patient donné. C'est aussi la raison d’être du pharmacien qui contrôle de la fabrication à délivrance du médicament et même jusqu’à sa bonne utilisation par le patient
Marginaliser toutes une classe importante de médicaments efficaces sous prétexte qu’ils ont de sérieux effets secondaires, toute en favorisant la profusion de produits au mieux aussi efficaces qu’un placebo est : ABSURDE.
Un produit sans effets secondaires devrait être distribué dans les grandes surfaces. Nous n’avons que des produits toxiques dans nos pharmacies … le dernier des paracétamols est susceptible de causer une insuffisance hépatique … et pourtant !
- Choisir un antispasmodiques mixtes musculotrope & anticholinergiques : on retrouve dans ce cas le tiémonium VISCERALGINE® et notre otilonium SPASMOMEN® du jour, notre humble expérience de plus de 20 ans nous permet de dire vraisemblablement que c’est dans cette catégorie qu’on retrouve des médicaments efficaces mais avec des effets secondaires bien définis et maitrisables, qui peuvent soulager nos patients à conditions, et c’est important, de :
- - Respecter le bon usage (posologie, indication …)
- - Ne pas banaliser l’usage de ces médicaments auprès du grand-public
- - Connaitre parfaitement la pharmacologie de ces produits, en particulier leurs effets secondaires
Entre le tiémonium et l’otilonium, le choix est évident et est dicté par la pharmacocinétique. En effet l’otilonium n’étant pratiquement pas absorbé au niveau intestinal, il est réservé aux spasmes intestinaux. Alors que le tiémonium trouve ses indications classiques dans :
- - Traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées à des troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires.
- - Traitement symptomatique des manifestations douloureuses en gynécologie.
- - Traitement symptomatique des manifestations spasmodiques et douloureuses des voies urinaires.
Au final, et sauf erreur de notre part, la place l’otilonium dans la panoplie des antispasmodiques est parfaitement claire, malgré une « image de marque » négative d’anticholinergique .
On déplore par la même occasion les ruptures de stock récurrentes de la spécialité VISCERALGINE® qui privent le corps médical d’un outil de travail fort important.
On déplore aussi le manque de discernement des autorités sanitaires autant au Maroc qu’ailleurs au sujet des antispasmodiques anticholinergiques
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