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18 février 2009 3 18 /02 /février /2009 21:36

CAS D'OFFICINE : ASSOCIATION D'ANTIBIOTIQUES
AMOXICILLINE / AC. CLAVULANIQUE & ERYTHROMYCINE



On a reçu avant hier soir aux environs de 20h30 l’ordonnance suivante :

 

Note déontologique : les coordonnés, ici juste le nom, du médecin traitant et le nom du patient on été expressément masqués. Cette image a été publiée à titre informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité de notre exercice professionnel.       

 
   - Augmentin sirop    Amoxicilline & ac. clavulanique 1/8           , Bétalactamine protégée

        - Abboticine sirop    Erythromycine succinate                   , Macrolide 

        - Celestène Goutte   Betaméthasone                                          , Corticoïde

 

 Le contexte :

        - Il s’agit d’une ordonnance émanant d’un CHU

        - Le patient un nourrisson  de 15 mois

        - Le patient vient de sortir d’une hospitalisation de 3 jours pour une pneumopathie     

 

Analyse sur la forme :

Cette ordonnance ressemble malheureusement à un grand nombre d’ordonnances qu’on reçoit des hôpitaux publiques à savoir que c'est une ordonnance :

         - Sans entête

         - Sans les coordonnées (n°de téléphone …) du médecin

         - Sans les coordonnées (n°de téléphone …) du service hospitalier   
Et en prime, pour cette ordonnance en particulier, on remarquera en bas à droite le nom commercial de 2 médicaments. Autrement dit c’est une ordonnance avec « sponsor » SVP.
Ce type d’ordonnances démontre l’état lamentable d’organisation des services hospitaliers ou le médecin (le pauvre) utilise n’importe quel bout de papier qui traîne dans le service pour rédiger son ordonnance, quitte à utiliser des papiers estampiller par des laboratoires pharmaceutiques et on se demande dans ces conditions comment le patient va être suivi ?.
Le pharmacien (l’autre pauvre) se retrouve tout seul face à un papier sans queue ni tête et c’est le premier pas dans la science de la pharmacomarocologie une discipline spécifique de nos contrées. Et n’allez pas chercher sa signification vous risquerez de donner vos neurones aux chats !

 

Analyse sur le fond             


Le problème est simple : on n’est pas arrivé à comprendre l’intérêt d’associer un Macrolide avec une Amoxicilline protégée. On a entamé alors des recherches dans nos propres documents, sur l’index prescrire, et enfin sur le net sans trouver aucune trace de cette association, bien au contraire on a trouvé une étude de 2006 qui conclue qu’une bi-antibiothérapie n’améliore pas le pronostic des pneumonies Ref. [Aspa J et coll. : “Impact of initial antibiotic choice on mortality from pneumococcal pneumonia.” Eur Respir J., 2006 ; 27: 1010-1019] voir détail dans la rubrique texte intégral.

Le débat reste donc ouvert, si vous avez donc une quelconque information à nous communiquer on se fera un plaisir de la partager dans l’intérêt de tous. A condition bien sur qu’elle soit étayée par une bibliographie sérieuse. En attendant on a posé la question à LA REVUE PRESCRIRE et on attend leur réponse qui vous sera certainement communiquée sur cette même page. (à suivre …)           

 

Notre conduite en toute bonne foi :

Elle a été la suivante :

     - Sur le moment on n'a délivré que l’Augmentin et le Celesten goutte (les mauvaises langues dirons car l’Augmentin coûte plus chère) car en fait dans la majorité des textes dont nous disposons les Macrolides sont utilisés en 2ème intention après les Bétalactamines notamment en cas d’allergie à ces derniers. Et on a demandé au patient de revenir le lendemain

     - Le lendemain on a  contacté un médecin pour avis qui a soulevé le problème important des germes atypiques, mais qui a aussi agrée notre démarche d’autant plus que le nourrisson a bien évolué entre temps. Cependant en absence d’arguments claires entre nos mains justifiants le non faisabilité d’une telle association et en l'absence de risques majeurs pour le nourrisson on a fini par délivrer l’Abboticine tout en étant convaincu, en toute bonne foi, de l’inutilité d’une telle association et en espérant que le bébé puisse se porter bien car c’est là ou réside la finalité de notre travail.           

A suivre ...

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Suivi post-rédactionnel


21/02/09
       L’association d’un MACROLIDE  et d’une BETALCTAMINE existe dans le cadre de l’éradication, chez l’adulte, du germe helicobacter pylori, une des causes de l’ulcère gastroduodénal. Et ce dans le cadre d’un protocole devenu classique associant :
MACROLIDE (Exp. Roxithromycine) + BETALACTAMINE (Amoxicilline) + NITRO-IMIDAZOLE (Exp. Métronidazol) + ANTIULCEREUX (Exp. Omeprazol).
Ce protocole est spécifique à l’adulte, dans un cas très précis, de là à l’extrapoler d’une part de la sphère gastrique au niveau pulmonaire et d’autre part d’une utilisation chez l’adulte à une utilisation pédiatrique il y a une grande marge d’incertitude qu’il est difficile de franchir.   
          


02/03/09

La réponse de la revue PRESCRIRE au sujet de l’association AUGMENTIN & ABBOTICINE nous a été communiqué comme suit : « l’association amoxicilline + ac clavulanique + macrolide peut être envisagée en cas de pneumopathies sévères ».

On trouve aussi dans le supplément Interactions médicamenteuses de la revue PRESCRIRE les quelques lignes suivantes : « en cas de pneumopathie sévère, une antibiothérapie parentérale associe parfois macrolide et bêtalactamine » supplément Interactions médicamenteuses de la revue PRESCRIRE déc. 2008 Tome 28 n°302 page 191

 

Conclusion :
Cette association est donc possible, sauf que le petit texte en question ne mentionne pas les bases rationnelles pharmacologiques d’une telle association (pas de bibliographie).

Autre question les bêtalactamines ont une activité bactéricide (action sur la paroi bactérienne), les macrolides ont une activité bactériostatique (inhibition de la synthèse des protéines au niveau des ribosomes) ces deux modes d’action sont-ils réellement complémentaires ou synergiques ?

In fine, une ordonnance avec un macrolide & une bêtalactamine est recevable dans l’état actuel de ce que nous savons.


 

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Published by Amster - dans CAS D'OFFICINE
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