CAS D'OFFICINE : LE RANELATE DE STRONTIUM EN PRATIQUE

C A S   D ’ O F F I C I N E

ASPECTS PRATIQUES DE LA DÉLIVRANCE

DU RANELATE DE STRONTIUM

PROTOS^® - PROTELOS^®

      Alors qu’on vient de terminer notre article sur le Protos^® (en France Protelos^®) nous venons de recevoir cette ordonnance qu’on vous présente comme un cas d’officine, on en profite pour vous faire partager, et discuter éventuellement, une conduite à tenir officinale rationnelle au sujet des modalités de délivrance du ranélate de strontium à la lumière des données actuelles dont on dispose.

 

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R a p p e l s   d é o n t o l o g i q u e s  : 

  - Les coordonnés du médecin traitant et du patient on été expressément masqués. Cette image est publiée à titre strictement informatif afin de rapprocher le plus possible le lecteur de la réalité complexe de notre exercice professionnel.       

  - Loin de nous tout côté « donneur de leçons », PharHamster considère que ne nous détenons pas de vérité absolue. Toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi en fonction des données scientifiques dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, pharHamster reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier à tous.

- Rappel déontologique en direction des patients : il s’agit ici d’une discussion interprofessionnelle, seul votre médecin traitant est à même de prendre les décisions idoines. Ne jamais se fier à Internet pour prendre des décisions médicales ou thérapeutiques, les risques d’erreurs sont énormes avec de sérieuses conséquences !

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Médecin prescripteur : Secteur public 

Le patient                  :  Femme d’environ 70 ans, présentant entre autre une arthrose des genoux

Ordonnance :

        Protos^® 2 g : un sachet par jour en dehors des repas (position debout)

                             DCI Ranélate de strontium  

        Piasclédine^® : une gélule par jour pendant 3 mois

                              DCI : fractions insaponifiables d’avocat-soja

Analyse Critique :

De prime abord nous vous invitons à lire ou à relire nos deux articles :

      - Au sujet du Protelos un article daté du 09 septembre 2011 : PROTOS - PROTELOS : LE RANELATE DE STRONTIUM DES LABORATOIRES SERVIER EN QUESTION

      - Au sujet du Piasclédine et de sa place dans les thérapeutiques notre article daté du 30 octobre 2010 : LES THERAPEUTIQUES DE L'ARTHROSE EN QUESTION  , où on avait écrit  à propos des fractions insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine) que l’avis de la commission de transparence de HAS* (Haute Autorité de Santé en France) se suffit à lui-même. En effet dans le traitement d'appoint des parodontopathies : Le service médical rendu est jugé insuffisant. Dans le traitement d'appoint des douleurs arthrosiques il est jugé faible.

A la suite de ces deux articles on comprend facilement que cette ordonnance associe un produit aux effets secondaires mal ou sous-évalués avec un produit au SMR jugé faible par la HAS. Il reste bien entendu à l’appréciation de tout un chacun de prendre en compte ou non ces données, en fonction de ses convictions, de son intégrité intellectuelle et surtout des données scientifiques dont il dispose (ou plus exactement qui lui sont servies …)

Analyse de l’ordonnance proprement dite : 

Prendre le ranélate de strontium en position debout :

      La prise du Protos^® en « Position debout » comme c’est écrit entre parenthèses dans cette ordonnance, nous a interpellé, et pour cause, nous avons parcouru, lu et relu, le RCP de la spécialité Protelos^® mais aucune mention de cet ordre n’y était rapportée. En terme de mode d’administration, ce qui est mentionné est exactement ce qui suit :        

«  PROTELOS^® doit être administré à distance des repas du fait de la diminution de l’absorption du ranélate de strontium par les aliments, le lait et ses produits dérivés. Par ailleurs, étant donnée sa lente absorption, PROTELOS^® doit être pris au moment du coucher et de préférence au moins deux heures après le dîner. » Sic

     Mais on peut se demander à juste titre d’où vient cette fameuse prise de ce médicament en « position debout » ? Pour le comprendre, il suffit d’aller jeter un coup d’œil sur n’importe quel prospectus de biphosphonate (Etidronate [DIDRONEL^®],  Risédronate [ACTONEL^®], Alendronate [FOSAMAX^®, FOSAVANCE^® en ass.]) pour découvrir que cette recommandation est tout à fait valable, en raison du risque potentiel d'ulcérations oropharyngées. Oui, mais uniquement pour le biphosphonates.

Autrement dit, on peut à juste raison penser que le prescripteur, habitué à prescrire les biphosphonates, a remplacé un produit de cette classe par le strontium ; au mieux en confondant les effets secondaires des uns et de l’autre et au pire en confondant les familles chimiques.

Désolé, mais là aussi la chimie apparaît fondamentale pour la compréhension du médicament et on trouve profondément regrettable qu’une revue de  référence comme la Revue Prescrire puisse négliger ce pan important de la connaissance du médicament. Nous pensons, à tort ou à raison, que la chimie reste la base fondamentale pour la maîtrise du médicament, elle n’est ni accessoire ni rébarbative dans le cadre toute analyse critique rigoureuse.               

Conduite à tenir officinale pour réduire et anticiper sur d’éventuels effets secondaires :

Au niveau du Piasclédine : les effets secondaires sont négligeables, car autant pour le soja que pour les haricots, qui font partie touts les deux de la famille des fabacées, les effets secondaires sont bénins, que ces produits soient naturels ou transformés. Ce qui est loin d’être le cas du Protos^®  

    Les problèmes liés aux événements veineux thromboemboliques du Protos^®

Note à part : « Quand on parle de complications thrombo-emboliques veineuses il faut distinguer plusieurs types d’événements thromboemboliques : les plus rares et les plus graves sont les thromboses proximales cliniquement manifestes et les embolies pulmonaires cliniques mais ces événements sont une petite minorité par rapport aux événements asymptomatiques en particuliers les thromboses veineuses distales asymptomatiques qui constituent numériquement l’incidence, de loin, la plus importante d’événements thromboemboliques. » Source : Maîtrise orthopédique  Août 2010 

Dans une étude de cohorte publiée en 2008 dans la Revue du Praticien*, on peut lire à la fin du résumé de cette étude ce qui suit :  « Le risque de maladie thromboembolique veineuse symptomatique chez des patients ambulatoires, dont la mobilité est réduite pour des raisons médicales, est proche de celui décrit chez des patients médicaux hospitalisés. »    

* Réf. D. POUCHAIN Denis ; J-F BERGMANN ; J-L BOSSON : « Prévalence et prévention des événements thromboemboliques veineux en médecine générale : Étude multicentrique, prospective de cohorte », La Revue du praticien, vol. 58, no19, pp. 3-8, SUp [6 page(s)], 2008 

Autrement dit, en cas de mobilité réduite les risques d’événement veineux thromboemboliques sont fort importants. Or, on est ici face à une femme âgée de 70 ans avec une arthrose du genou : la mobilité de cette dame ne peut être que réduite.

Si on revient au RCP du Protelos on peu lire ce qui suit :

« PROTELOS doit être utilisé avec précaution chez les patientes à risque accru d’évènements veineux thromboemboliques  (EVT), y compris les patientes ayant des antécédents d’EVT. Lors du traitement de patientes à risque, ou développant des risques d’évènements veineux thromboemboliques, une attention particulière sera portée à l’apparition de signes et symptômes éventuels liés à ces évènements et des mesures préventives adéquates devront être prises. »

Il faut savoir que la surveillance et la prévention de ces évènements veineux thromboemboliques est loin d’être une mince affaire. Pour avoir une idée précise de cette prise en charge on vous invite à lire les pages 12, 13 et 14 de ce document PDF de 48 pages (à télécharger éventuellement) remarquable par sa qualité, édité en 2005 par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation intitulé « Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale Recommandations pour la pratique clinique (RPC) ». Ce texte donne une idée concrète de la complexité de cette prévention qui devient largement hypothétique dans le contexte marocain avec son corollaire de surveillance biologique, de prévention mécanique (bas de contention) et médicamenteuse (anticoagulants).      

Au final, pour notre pauvre patiente Iada, avec cette ordonnace on lui fait prendre des risques sérieux et surtout pratiquement incontrôlables dans le contexte marocain. L’officinal de base, à l’action annihilée, se retrouve face à un véritable cas de conscience qui peut être soulagé, du moins partiellement, par l’écriture qui devient du coup sa seule échappatoire dans un climat professionnel qui dénigre largement le patient.                 

       Les problèmes liés aux réactions cutanées dues au Protos :  

Le RCP du Protelos® nous rapporte les éléments suivants : 

« Des cas graves de syndrome d’hypersensibilité dont des syndromes DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), parfois d’évolution fatale, ont été rapportés sous PROTELOS.»

Il poursuit : 

« Les manifestations cliniques du syndrome DRESS se caractérisent par la survenue :

- d’une éruption cutanée,

- de fièvre,

- d’une hyperéosinophilie, associées à des atteintes systémiques, par exemple : adénopathie, hépatite, néphropathie interstitielle, pneumopathie interstitielle.

Le délai d’apparition est généralement de 3 à 6 semaines et l’évolution est favorable dans la plupart des cas à l’arrêt de PROTELOS et après instauration d’un traitement par corticostéroïdes.

Le rétablissement peut être lent et des épisodes récurrents du syndrome ont été rapportés dans quelques cas après arrêt du traitement par corticostéroïdes.

En cas de survenue d’une éruption cutanée, les patientes doivent être informées de la nécessité d’arrêter immédiatement et définitivement PROTELOS et de consulter un médecin. Les patientes ayant arrêté leur traitement, en raison d’une réaction d’hypersensibilité ou d’autres réactions allergiques graves, ne doivent pas reprendre PROTELOS. »

La messe est dite, ce document est parfaitement explicite. Le rôle de l’officinal sera d’insister sur l’arrêt immédiat du traitement face à toute éruption cutanée ou fièvre, cet arrêt sera appuyé par une surveillance médicale (biologique et clinique) stricte.

Conclusion :

Une ordonnance simple avec deux produits en tout, et pourtant … elle implique tellement questions fondamentales. Ce cas d’officine nous permet de comprendre une partie des difficultés liées à la mise en place d’une conduite officinale rationnelle face à un produit relativement récent.

Dans le cas présent, cette conduite se limite à informer le patient sur les signes d’alarmes d’un éventuel effet secondaire. Ceci devrait être fait :

- de manière simple et pratique,

- sans alarmisme excessif ni exagération : cela n’aura pour résultat qu’une amplification de  l’effet nocebo.

- sans dénigrer en aucun cas le médecin prescripteur : dénigrer un confrère ou un médecin est une attitude stupide et contreproductive autant pour le corps médical dans son ensemble que pour le patient lui-même du fait de la multiplicité des consultations inutiles et de la perte de confiance dans les acteurs de la santé.