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20 décembre 2010 1 20 /12 /décembre /2010 00:06

LE CALENDRIER VACCINAL UNIFORME

CALENDRIER OFFICIEL DU MINISTERE DE LA SANTE

 

           Ci-après le nouveau calendrier vaccinal tel que préconisé par le ministère de la santé publique, ce calendrier remplace dorénavant l’ancien calendrier. Source : Documentation du ministère de la santé publique (Maroc)  

 

OBJECTIFS GENERAUX DU CALENDRIER VACCINAL :

- Contribuer à la réduction de la mortalité et de la morbidité néonatale et infanto juvénile par la vaccination des enfants et des femmes en âge de reproduction.

- Contribuer à l'atteinte des Objectifs du Ministère de la Santé pour la période 2008-2012 ainsi que ceux du Millénaire pour le Développement (ODM-2015).

- Contribuer à l'atteinte des objectifs internationaux d'éradication et d'élimination de certaines maladies cibles (polio, rougeole/rubéole, Tétanos NN, …).

OBJECTIFS SPECIFIQUES DU NOUVEAU CALENDRIER VACCINAL :

- Atteindre et maintenir une couverture vaccinale supérieure ou égale à 95 % par milieu (urbain et rural) et par niveau (national, régional, circonscription sanitaire et secteur).

- Obtenir, avec les autres pays de la région EMRO de l'OMS, la certification de l'éradication de la poliomyélite vers l'an 2013,

- Maintenir l'élimination du tétanos néonatal,

- Eliminer la rougeole, la rubéole et le Syndrome de Rubéole Congénitale (SRC) vers l'an 2015,

- Introduire les autres nouveaux vaccins dans le calendrier national de vaccination,

- Introduire les autres rappels, dans le calendrier national de vaccination,

- Contribuer à l'amélioration de la sécurité des injections/patients.

 

LE CALENDRIER VACCINAL UNIFORME

DE LA SANTE PUBLIQUE

Age

Antigènes

(vaccins)

Observations

 

LA PREMIERE ANNEE

Dans les 24 heurs après la naissance

- HB zéro

Dose à la naissance

Naissance (un mois après la naissance)

- BCG

- VPO zéro

 

2 mois

- DTC1 – Hib1

- HB1 / VPO1

- Vaccin anti Rotavirus 1

- Vaccin anti Pneumo 1

Vaccins combinés

3 mois

- DTC2 – Hib2

- HB2  / VPO2

- Vaccin anti Rotavirus2

 

4 mois

- DTC3 – Hib3

- VPO3

- Vaccin anti Pneumo2

 

12 mois

- VAR

- HB3

- Vaccin anti Pneumo3

 

LES RAPPELS DE SUITE

18 mois

- DTC4 VPO4

(premier rappel)

 

5 ans

- DTC5 VPO5

(deuxième rappel)

 

6 ans

- Rougeole

Ou R/R ou ROR

En attendant l’atteinte d’une CV*  supérieure ou égale à 95 % par le premier rappel

Tous les 10 ans

- DT + VPO

(DT combiné avec coqueluche acellulaire)

 

 

Abréviations :

BCG : Vaccin antituberculeux, VPO : Vaccin Poliomyélitique Oral, DTC : Diphtérie Tétanos Coqueluche, Hib : Haemophilus influenzae b, HB : Hépatite B, ROR : Rougeole Oreillons Rubéole, RR : Rougeole Rubéole. Les indices correspondent aux différents rappels

 

LES CONTRE-INDICATIONS DE LA VACCINATION  :

- Les vraies contre-indications sont rares

- Antécédents d’événement indésirable post vaccinal (MAPI) graves après administration d’une dose antérieure

- Maladie neurologiques évolutive (Exp. Epilepsie non maîtrisée) : éviter le vaccin anticoquelucheux

-  Hypersensibilité de type 1 aux œufs : éviter la vaccination contre la fièvre jaune et la grippe, mais on peut utiliser des vaccins produits sur fibroblaste de poulet.

- Infection à VIH symptomatique : éviter le BCG, la vaccination anti-amarile et anti-rougeole. 

 

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA VACCINATION :

Note à part :  

La documentation du ministère de la santé à laquelle nous avons eu accès, en tout 5 excellentes pages, nous a permis de dénicher deux remarquables tableaux résumant parfaitement les principaux effets secondaires et, luxe suprême, leurs incidences.

Cette façon de présenter les effets secondaires, on aurai voulu qu’elle soit généraliser à tous les médicaments. En effet, les effets secondaires n’ont réellement d’intérêt que quand ils sont corrélés à leurs incidences, autrement ils deviennent un simple listing réglementaire plus anxiogène que réellement informatif. Lire dans le cadre de cette thématique : «  La problématique de gestion du risque sanitaire » et aussi « L’Engerix B en question »                   

 

       Réactions mineures courantes

Type de réactions

Réaction locale type : douleur, gonflement, rougeur

Fièvre plus de 38° C

Irritabilité, malaise et

symptômes généralisés

BCG

90-95 %

  -

  -

Hib

  5 -15%

  2 -10 %

  -

HB

Adulte : 15%

Enfant : 5%

  -

  1 - 6 %

Rougeole

& ROR

Environ 10%

  5 -15 %

  5% éruption

Polio VPO

  -

  < 1%

  < 1%**

Tétanos

-10%

-10%

-25%

DTC* coqueluche

Jusqu’à 50 %

Jusqu’à 50 %

Jusqu’à 55 %

  *  Le taux de réaction locale risque d'augmenter avec les doses de rappel, pour aller jusqu'à 50-85   %

  ** Les symptômes comprennent diarrhée, maux de tête et/ou douleurs musculaires.

 

Réactions plus graves rares

vaccin

Réaction

Incidence

Polio (VPO)

 

- Poliomyélite post vaccinale

- Le risque est plus élevé pour la
première dose, chez les adultes et
chez les sujets immunodéprimés

 

- 1 sur 2.4 à 3.3 Millions

- 1 sur 750 000 sur la première dose. Contre 1 sur 5,1 millions sur les doses ultérieures

Tétanos

 

- Névrite brachiale
- Anaphylaxie

 

- 0,5 à 1 sur 100 000

- 1 sur 100 000 à 1 sur 2 500 000

Coqueluche (DTC) à germes entiers

 

 

- Cris persistants
- Convulsions

- Episode d’hypotonie hyporéflexie

- Anaphylaxie
- Encéphalopathie

(Note : le risque n’est pas confirmé)

-1 sur 15 à 1 sur 1 000

- 1/1750 à 1/12 500

- 1/1000 à 1/33000

- 1/50 000

- 0 à 1 / 1 million

 

 

Post-scriptum faisant suite au commentaire du 30/03/2012 :

             Vaccins & corticothérapie

   - Les corticoïdes ont un effet immunosuppresseur, en cas d’un vaccin vivant le risque potentiel est la prolifération de la souche de ce dernier, impliquant une accentuation des effets secondaires  du vaccin. Par ailleurs il existe un risque sérieux de réversion de l'atténuation du virus ou de la bactérie. Avant d'utiliser les vaccins vivants atténués, il est prudent d'attendre 3 mois après l'arrêt du traitement immunosuppresseur puissant.
   - Les vaccins inactivés ou recombinants peuvent être utilisés chez les patients sous corticoïdes. Avec ce type de vaccin il n'y a évidemment pas de risque de réversion de l'atténuation du virus ou de la bactérie. Cependant  il risque théorique  celui de réduire l’amplitude de la réaction immunologique naturelle du corps induite par vaccin. Ce qui, théoriquement, tendrait à réduire l’efficacité de ce dernier. 
 

Vaccins vivants atténués
(Voie d'administration)

Vaccins inactivés ou recombinants
(Voie d'administration)

Fièvre jaune (Sscut, IM)
Oreillons (Sscut, IM)
Rougeole (Sscut, IM)
Rubéole (Sscut, IM)
Poliomyélite (orale)
Tuberculose (intradermique)
Varicelle (Sscut)

Tétanos (Sscut, IM)
Diphtérie (Sscut, IM)
Coqueluche (Sscut, IM)
Méningocoque (Sscut, IM)
Poliomyélite (Sscut, IM)
Grippe (Sscut, IM)
Hépatite A (IM)
Hépatite B (IM)
Pneumocoque (IM)
Fièvre typhoïde (IM)
Haemophilus (Sscut, IM)

(Sscut : sous-cutanée; IM : intramusculaire)

En pratique :

- Pour les Vaccins vivants atténués la question est tranchée : c’est une contre-indication claire.

- Pour les vaccins inactivés ou recombinants, si une corticothérapie, en aigu, à forte dose, sur de courtes périodes (5j), est nécessaire, la vaccination dans ce cas peut être rattrapée par la suite sans problème dans la majorité des cas. Si la corticothérapie est utilisée en chronique (cas de certaines maladies générales) dans ce cas les posologies évoluent vers la baisse par palier, la vaccination pose un problème en particulier au début du traitement lords des posologies fortes (supra-physiologiques).

Référence :

-  O. Launay, « Vaccinations et contre-indications vaccinales » (fichier PDF 3 pages) Inrs, Document pour médecin de travail n°113, 1er trimestre 2008

 
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30 novembre 2010 2 30 /11 /novembre /2010 19:34

PRIX DES MEDICAMENTS

DE NOUVELLES PRESSIONS SUR L’OFFICINAL SE PRECISENT

 

 10-11-24-PRIX-des-med-C-R.jpg

Source images : Galerie de photos de Paul Alsop in Flickr, Photocomposition : PHARHAMSTER

 

       Une lettre d’information, datée du 24/11/2010, de la FNSM (la fédération nationale des syndicats de pharmaciens du Maroc) diffusée auprès des officinaux, rapporte qu’une réunion au sein du ministère de la santé s’est tenue avec comme objectif la présentation d’un plan d’action pour améliorer l’accès du médicament au citoyen.

Selon la dite lettre, ce plan a été présenté par le BCG (Boston Consulting Group), il s’agit d’une étude qui été commandée conjointement par le Ministère de la santé et l’ANAM (l’agence nationale de l’assurance maladie).

L’avis du pharmacien de base :

Rappel : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. Nous ne  détenons en aucun cas  de vérité absolue

        Comme nous avons déjà rapporté sur ce blog, le BCG n’est autre que le bureau d’étude chargé par les industriels de publier une étude qui avait pour objectifs de contrecarrer les conclusions de la Mission Parlementaire d’enquête sur les médicaments[2; 3]. Choisir précisément ce même bureau d’étude pour développer un plan d’action au sujet du prix des médicaments, c’est choisir implicitement l’option des industriels [5 ; 6]qui visent à se décharger de leur responsabilité citoyenne sur le compte de celui qui est en bas d’échelle : le pharmacien d’officine et sa pauvre marge nette de 10%.

        Droit de substitution ou pas, toute forme de discussion sur la reformulation de la marge du pharmacien, nommée marge dégressive, marge dégressive lissée ou autre (quelque soit la formule mathématique choisie) sera un atteinte à la maigre rémunération de l’officinal (10% environ de marge nette).

Il est clair que le devenir de notre profession paraît sombre, comme mentionné dans cette lettre d’information à juste titre. Et pour cause, les décisions futures au sujet du médicament, seront la résultante des actions des divers lobbys [11], et sur  ce terrain les officinaux partent largement défavorisés sauf une éventuelle et hypothétique mobilisation autours, d’une part des syndicats, et d’autre part autour d’un projet officinal mettant le patient au cœur de nos préoccupations[1]. 

Sauf erreur de notre part, (car l'erreur est possible) nous considérons que le fait de ne pas appuyer le rapport de la commission d’enquête parlementaire sur le médicament [3] par les officinaux, constitue une erreur stratégique fondamentale. Cela a privé les officinaux de structurer un lobby efficient autour des rédacteurs de la dite enquête, d’autant plus qu’un certain nombre de ses rapporteurs sont du même parti politique que la Ministre de la santé. Pire encore cela nous a privé de l’appui inespéré de la société civile, cas de Transparency Maroc [7], et d’une grande partie de l’opinion public qui classiquement ne voient dans l’officinal « qu’un médiocre rentier » de la santé, sans valeur ajoutée notable. L’enquête parlementaire a été pour nous une occasion historique pour redorer le blason d’une profession meurtrie de toute part, mettant sous le feu des projecteurs l’industrie qui a touts les moyens pour se défendre, une occasion qu’on a raté et sacrifié sur l’autel de petits calcules d’apothicaire.

Résultat, le politique face au rouleau compresseur des industriels et à la faiblesse de position de l’officinal tant au niveau parlementaire qu’au niveau de l’opinion public, se retrouve acculer à accepter les arguments du lobby du plus puissants. Et quelle meilleure façon de faire passer une pilule amère, pour l’avenir de milliers d’officinaux, que de se baser sur les « conseils » d’un bureau d’étude acquis à la cause des plus puissants. 

      

Articles antérieurs sur la même thématique dans ce même blog :     

 1- 24/03/2008 : LE ROLE DU PHARMACIEN

 2- 09/11/2009 : PRIX DES MEDICAMENTS : LE SCANDALE 
 3- 09/11/2009 : PRIX DES MEDICAMENTS : ENQUÊTE PARLEMENTAIRE 
 4- 11/11/2009 : PRIX DU MEDICAMENT : NOUVELLES CONFIRMATIONS 
 5- 26/11/2009 : LE PRIX DU MEDICAMENT AU MAROC : L'ARGUMENTAIRE DES INDUSTRIELS  

 6- 08/02/2010 : PRIX DES MEDICAMENTS : LES GRANDES MANOEUVRES

 7- 14/05/2010 : TABLE RONDE DE TRANSPARENCY MAROC SUR LE PRIX DU MEDICAMENT

 8- 26/05/2010 : 8EME CONGRES INTERNATIONAL DE LA PHARMACIE

 9- 01/06/2010 : DELESTAGE EN DOUCEUR DES PPM

10- 18/06/2010 : LES DÉPENSES DE MÉDICAMENTS PAR HABITANT : comparatif entre 7 pays

11- 06/09/2010 : LA COMPLEXITE DE LA PRISE DE DECISION DANS LA POLITIQUE DU MEDICAMENT

 

A toute fin utile, contracter un crédit à long terme est une décision qui paraît fort hasardeuse par les temps qui courent. Notre pensée va à touts nos confrères et consoeurs qui actuellement n’arrivent pas à joindre les deux  bouts, comment peuvent-ils s’en sortir avec les « recommandations » du Boston Consulting Group ? Comment peut-on demander à un officinal appauvri d’améliorer sa qualité de service ou encore de faire de la formation continue une nécessité vitale ? S’attaquer à la maigre marge de l’officinal c’est le premier pas d’un cercle vicieux, où le grand gagnant est l’industriel, le grand perdant c’est le patient, l’officinal sera lui tout simplement laminé. 

 

Au vu de la faible consommation de médicaments au Maroc [10], personne ne peut être contre le principe d’une réduction du prix, seulement, si économie il y a, il faut la cherchée chez ceux qui ont les plus grandes marges dans la chaîne du médicament, l’officinal n’est en fait que le dernier maillon qui est financièrement et structurellement le plus fragile de toute cette chaîne.

 

Chiffres et repères : le prix de 94 spécialités revues à la baisse

En plus des 167 médicaments dont les prix ont été réduits dans le cadre de la stratégie 2008-2012 du ministère de la Santé, d'autres ont été ajoutés à la liste totalisant 261 produits (148 princeps et 113 génériques) dont les prix ont baissé de 57% à 87% durant les cinq deniers mois. Cette liste comprend essentiellement des vaccins et des antirétroviraux, raison pour laquelle ces baisses ne sont pas perceptibles dans une bonne partie des officines.    

Selon le ministère de la Santé, plus de 70 % des médicaments concernés par cette baisse affichaient un prix se situant entre 100 et 11 243 DH pour le traitement anticancéreux, par exemple. Notons qu'une autre vague baissière est prévue avant la fin de l'année.

Source : DOCTINEWS, n° 27, page 6, novembre 2010

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6 novembre 2010 6 06 /11 /novembre /2010 12:42

La complexité de la prise de décision

dans la politique du médicament

Un point de vue de simple apothicaire

 10-11-06-LA-COMPLEXITE-DE-LA-PRISE-DE-DECISION.jpg

Rappels : 

    - L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

    - Loin de nous tout côté « donneur de leçons », PharHamster considère que ne nous détenons pas de vérité absolue. Toutes les analyses, présentées ici, sont rédigées de bonne foi en fonction des données dont nous disposons. Face à toute imprécision, erreur ou omission éventuels, pharHamster reste ouvert à toute remarque, critique ou rectification dans l’intérêt de tous et surtout dans l’intérêt du patient qui reste le cœur de notre métier.

 

Un chiffre :  

Une étude réalisée, en 1999 (il y a 11 années) au niveau des services de santé de la wilaya de Casablanca, sur les pratiques de prescription qui a portée sur 450 ordonnances a révélée que :

Seul 44% des médicaments prescrits figurent sur la liste des médicaments essentiels

 

Une source :  

Prescription des médicaments au niveau des services de santé premier échelon à la wilaya de Casablanca, Mémoire de fin d’étude INAS 1999. In Abdelali BELGHITI ALAOUI* & Al : «Manuel de gestion des médicaments au niveau des formation sanitaires de base » 2004, page 13-14. Edité par le Ministère de la santé et avec le soutient de l’UNICEF. *Directeur des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires    

 

 

              Ce chiffre peut être exprimé aussi de la sorte : 56% des médicaments prescrits dans les 450 ordonnances de la santé publique n’étaient pas inscrits dans liste des médicaments essentiels.

Ce chiffre émane d’un manuel de la santé publique qui est encore en vigueur. Il s’agit d’un travail de 2004 qui, en toute honnêteté, est remarquable par la qualité de l’analyse.

Ce chiffre qui date d’il y a 11 ans, devrait être réévaluer certainement à la hausse si on se réfère au nombre astronomique de compléments alimentaires mis sur le marché ces dix dernières années et qui sont présentés au médecin comme si c’étaient de vrais médicaments.

                     Post-scriptum du 08/11/10 :

Dans sa liste, des médicaments essentiels l’OMS ne prend en considération l’importance des produits placebos, qui constituent un outil de travail intéressant dans certains cas. Lire à ce sujet sur ce même blog : « Le placebo sur ordonnance »     

 

 

Une lecture simpliste de ce chiffre peut inciter à prendre comme seul responsable le « méchant » médecin. En réalité ce dernier est lui-même victime d’un manque catastrophique d’informations crédibles et indépendantes sur les produits de la santé et sur les médicaments en particulier. Cet état de fait le laisse à la merci d'argumentaires des plus crédibles aux plus fantaisistes.                

 

Note à part, la TVA sur les produits de la santé : les compléments alimentaires vendus en pharmacie sont assujettis à une TVA de 20%, autrement dit si la marge nette du grossiste tourne autour des 3%, et celle de l’officinal autour des 10%, l’Etat se paye lui une confortable « marge » de 20%. Cela ne serait pas grave si le consommateur n’était pas, dans le cas présent, un patient non consentant, car il ne fait que suivre une ordonnance pour une maladie qu’il n’a pas choisi d’avoir.

Même la TVA de 7% sur la majorité des médicaments (les vrais) est totalement injustifiée, puisqu’on fait payer le citoyen une taxe sur sa maladie. (Tant qu’on y est pourquoi ne pas faire payer les handicapés une taxe sur leurs handicape !)   

Pour les compléments alimentaires de deux choses l’une, soit les détaxer, soit interdire toute publicité de ces produits auprès du corps médical.

Pour les médicaments (les vrais) la TVA est une injustice fiscale flagrante payer scandaleusement par le patient.           

 Un constat :

              En lisant cet important manuel on constate, avec grande surprise, qu’un certains nombre de conclusions de la célèbre Enquête Parlementaire sur le Médicament étaient déjà connues auprès des hauts cadres du ministère de la santé publique dont une, au moins, est marquante c’est l’opacité des prix.

Conséquence : le diagnostic de la situation réelle du médicament au Maroc était déjà connu depuis, au moins, 2004. Il est clair que le hic réside, non pas dans la connaissance du problème, mais bien dans la prise de décision. Question : pourquoi cet inertie décisionnelle ?

 

L’avis de l'apothicaire :

             A travers les bribes d’informations briguées ici et là, et qui distillent parcimonieusement à notre humble niveau, on peut estimer que le marché du médicament est un secteur qui implique de gros intérêts structurés en groupes de pression dont les plus puissants sont ceux des industriels (AMIP, MIS …), mais aussi, avec un moindre impact, des syndicats et autres associations.

Cette hyper puissance des industriels se décline au niveau financier, au niveau des réseaux ou encore au niveau du savoir scientifique. En effet les grands groupes de pression peuvent facilement mobiliser un grand nombre  d’associations, de leader d’opinions (universitaires entre autres) et mettre en œuvre un nombre important d’événements (du congrès scientifique aux soirées de charités). Face à cette armada, le fonctionnaire d’état, aussi haut soit-il, se retrouve dans une position de faiblesse, inactivant de facto toute décision importante.

             Devant la faiblesse de position du haut fonctionnaire, la décision ne peut être alors que politique. Malheureusement, nos Hommes politiques non pas suffisamment d’assise populaire (si on se base sur la très faible participation aux dernières élections législatives) pour oser constituer un contrepoids aux divers groupes de pressions (y compris vis-à-vis des syndicats). Trivialement dit : si un ministre démissionne, il n’y aura même pas un chat dans la rue pour le soutenir.

Post-scriptum du 08/11/10

A propos de l’absence d’assise populaire de nos politiques, un article fort intéressant intituler « Politiques-citoyens : Le désamour » parue dans revue marocaine LE TEMPS, vient de corroborer ces dires. Source :  LE TEMPS, n°70 du 06/11/2010, pages 19 - 23   

 

Dans notre pays, le politique tient son pouvoir (voir des fois son portefeuille) essentiellement à travers le jeu complexe des réseaux (familiaux, politiques, intérêt économique …). Ces réseaux qui sont sa source de pouvoir, sont eux-mêmes sa source de fragilité, puisqu’on peut trouver toujours une « porte d’entrée » dans ses réseaux même pour le « raisonner » sur tel ou tel sujet.                                           

La véritable décision politique, qui prend comme fondement l’intérêt collectif, est de facto bloquée. Et si décision il y a, elle ne peut pas toucher les plus influents (scientifiquement, financièrement et au niveau relationnel), le bâton tombera naturellement sur les plus faibles (selon les mêmes critères) qui sont : les médecins de santé publique accusés d’absentéisme et d’une liste étendue de manquement à leur devoir (comme le verra dans l’article prochain), les pharmaciens d’officine avec leurs « énorme » 10% de marge nette sont accusé du renchérissement du médicament et d’une pléthore de manquements.           

 

             On pourrait croire sur la base de se qui vient d’être dit que la seule source du blocage sont de « méchants » industriels. En réalité les entreprises du médicament ne font que défendre de manière quasiment légale leurs intérêts, ce qui est tout à fait normal.

Le problème réside en fait dans l’absence de contrepoids ? Face aux industriels on retrouve une administration affaiblie, un corps médical sous influence par manque d’information crédible et indépendantes, et un corps pharmaceutique officinal embourbé dans une misère scientifique, intellectuelle, organisationnelle à tous les niveaux, témoignant d’une véritable crise de vocation quasi existentielle (remarque c’est valable aussi dans une moindre mesure même en France).

Bref l’industriel ne trouve comme partenaire, face lui, qu’un vide sidéral. Et comme toute entreprise, les entreprises du médicament « s’adaptent » à leur environnement, s’il est concurrentiel elles ferons le nécessaire pour être à la hauteur, s’il est médiocre elles l’écraserons de leurs poids en fonction d’abords de leurs intérêts.   

 

Mais, de quoi je me mêle ?

             Question : qui peut connaître suffisamment le médicament, le marché du médicament et les besoins réels de la population et ce dans la totalité du territoire national. La réponse paraît évidente : le pharmacien d’officine.

Malheureusement ce dernier se comporte comme un simple délivreur de médicament sans avis critique, se recroquevillant sur de maigres revendications concernant des questions, qui à la base ne devraient même pas être négociables si il était présent sur le champ scientifique de manière : volontariste, indépendante et rigoureuse en mettant le patient au cœur de son métier. Cela aurait fait de lui un think tank incontournable pour les divers intervenants de la santé (industriels, médecins, MSP …) et un des pivots les plus solides de toute politique santé.

Certes la meilleurs façon de se défendre, c’est d’attaquer. Mais s’attaquer non pas aux industriels qui sont dans leurs rôles, ni aux politiques dont la capacité décisionnelle sur les grands sujets à la base est faible, mais à notre propre misère scientifique, à notre manque d’indépendance et de courage intellectuel.        

Mépriser le patient, c’est se mépriser soi-même. Ignorer ses doléances, c’est ignorer notre raison d’être. 

Cette attitude de la part des officinaux ne va pas forcement changer profondément la donne en matière de prise de décision dans la politique du médicament, mais elle aura pour avantage de donner un appui fort à toute décision politique courageuse, d’amener plus de transparence et d’appuyer les entreprises du médicament dans toute démarche constructive.      

 

Note à part, l'officinal & la maîtrise de l'information : les officinaux sont assis bêtement et sans le savoir, sur une source incroyablement stratégique, autant pour les industriels que pour les pouvoirs publics : l’information pertinente sur le médicament. Cette information revêt deux caractères :

       - L’information scientifique sur le médicament,  du fait de l’inertie intellectuelle légendaires des officinaux, c’est un monopole de fait des industriels (mis à part quelques très rares initiatives indépendantes sur l'Internet qui non aucun poids décisif), elle est hautement stratégique car elle impacte directement le niveau de prescription.

       - L’information purement commerciale, elle est  exploitée depuis très longtemps par des organismes  comme l’IMS à l’échelle mondial et dernièrement au Maroc par des instituts de sondages.     

Le paradoxe, c’est que les officinaux qui se situent à un moment crucial de la vie du médicament, se retrouve par leur inertie intellectuelle  le maillon le plus misérable de la santé. Inutile d’expliquer que cette information ne peut être mise en valeur que , dans son côté scientifique, par un fort engagement intellectuel, et, dans son côté purement commercial, par une structure en réseau. Les deux types d’informations peuvent être chapotés par des instances représentatives type syndicat, ordre ou autre.

                     

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30 octobre 2010 6 30 /10 /octobre /2010 19:21

LES THERAPEUTIQUES DE L'ARTHROSE

EN QUESTION

 

Arthrose-en-question-02-copie-1.jpg

          Cet article a été initié à la suite d’une lecture officinale au sujet de la  chondroïtine dont va vous faire part ci-après, par la suite on attaquera la question des thérapeutiques de l’arthrose 

 

LECTURE OFFICINALE : LA CHONDROÏTINE (STRUCTUM) et / ou GLUCOSAMINE (DOLENIO) VS PLACEBO

 

Source : Wandel S et coll. «Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis». BMJ 2010; 341:c4675. Lien : British Medical Journal

              Une méta-analyse, a été publiée dans le BMJ de ce mois de septembre 2010, elle a cherché à  évaluer l’efficacité de la glucosamine (Dolenio en France) et / ou de la chondroïtine (Structum) sur la douleur articulaire et sur la progression des images radiologiques dans le cas d’arthrose de la hanche et du genou.

Méthode :

- Une méta-analyse de 10 essais randomisés

- Incluant plus de 3 800 patients au total

- L’évaluation de la douleur est objectivée par une échelle analogique allant de 0 à 10

 

Résultats :

 - Effet sur la douleur :

        [Glucosamine] : -0,4 

        [Chondroïtine] : -0,3  

        [Glucosamine + Chondroïtine] : -0,5

- Au niveau radiologique :

 . Aucun des produits n’atteint la valeur pré-spécifiée de - 0,9 cm, définie au départ comme étant la différence clinique minimale exigée pour conclure à l’efficacité.

. Les résultats sur l’évolution radiologique de la largeur de l’espace articulaire ne sont pas non plus significatifs    

 

Conclusions :

Les auteurs estiment que ces deux substances ne font pas la preuve d’une efficacité supérieure au placebo, tant sur la réduction des douleurs que sur les signes radiologiques

Les auteurs soulèvent la question du maintien du remboursement de ces produits et recommandent de ne pas les prescrire en première intention pour des patients qui n’ont pas encore reçu les autres médicaments proposés dans l’arthrose, à savoir les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’avis du pharmacien :

Cette méta-analyse ne vient, en fait, que pour confirmer d’autres études :

- A propos de glucosamine : une étude publiée, à son sujet, dans le JAMA de juillet 2010 incluant 250 patients

Conclusion : dans l’arthrose, la glucosamine n'a pas fait mieux que le placebo

Source : P. Wilkens & al, « Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis. A Randomized Controlled Trial » JAMA. 2010;304(1):45-52. Lien JAMA: The Journal Of the American Medical Association

- A propos de la chondroïtine :

Une méta-analyse publiée dans Annals of Internal Medicine avril 2007, aboutit à la conclusion que l'effet bénéfique de la chondroïtine est faible ou inexistant et ne justifie pas son utilisation dans l'arthrose.

Source : S. Reichenbach & al. «Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip». Ann Intern Med April 17, 2007 146:580-590

Et ce résultat lui-même corrobore celui d'une autre étude publiée en février 2006 dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Source : D. O. Clegg & al. «Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis». N Engl J Med 2006; 354:795-808 February 2006

 

Quant à l’avis de la Revue Prescrire, il est clair là-dessous : « En pratique, la balance bénéfices-risques du placebo est meilleure que celle de la glucosamine ou de la chondroïtine ou de leur association, pour soulager les patients souffrant d'arthrose du genou. » sic

Source : "Ni glucosamine ni chondroïtine dans l'arthrose du genou (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : 530.

 

LES THERAPEUTIQUES DE L’ARTHROSE EN QUESTION

 

- Note importante pour les patients : cet article est une discussion inter-professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.

 

             L’arthrose, est une source de souffrance parfois invalidante pour le patient. Du fait de sa fréquence à l’échelle mondiale et de sa nature chronique, elle avive les perspectives de gros chiffres d’affaires réguliers et à long terme, et donc attire, depuis fort longtemps, les investissements des laboratoires pharmaceutiques.

Malheureusement, jusqu’à présent, ces investissements ont abouti à plus d’échecs en terme de balance [bénéfice / risque / prix] que de succès probants.

 

La physiopathologie simplifiée de l'arthrose :

Pour comprendre les différentes stratégies thérapeutiques proposées, il faut rappeler ce qu’est une arthrose, autrement dit sa physiopathologie simplifiée :

 - Au niveau de l'articulation atteinte par l’arthrose, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître.

 - Ensuite, des excroissances osseuses ou ostéophytes se forment et nuisent aux mouvements.

L'arthrose est, donc, une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière au début. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage (ostéophytes).

C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la vie.

L'arthrose est caractérisée par :

- Une douleur mécanique et diurne : elle apparaît après tout effort soutenu et disparaît au repos, ne gênant pas le sommeil. Cette douleur est souvent pénible au réveil, pendant quelques minutes.  

- Une difficulté à effectuer des mouvements articulaires.

L'arthrose peut évoluer par poussées dites congestives, au cours desquelles la douleur devient plus persistante

 

Les stratégies médicamenteuses proposées :

Les anti-inflammatoires classiques : AINS et Corticoïdes

     C’est le traitement de base éprouvé qui reste toujours d’actualité malgré la profusion des autres médications. Il est handicapé, dans le cas des corticoïdes par les effets délétères pléthoriques particulièrement sur le moyen et long terme. Et dans le cas des AINS par les effets secondaires essentiellement gastriques.        

Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (les fameux COX2) :

     C’est une classe d’AINS qui est apparue, avec une pharmacodynamie séduisante, avec comme objectifs : une efficacité au mois égale aux AINS classiques et des effets gastriques minimes autorisant en théorie une utilisation prolongée. Malheureusement non seulement ces objectifs n’ont pas été atteints mais des effets secondaires cardio-vasculaires graves on fini par attester de la non utilité, voir de la dangerosité, de ce genre de produits malgré la résistance des laboratoires producteurs qui se retrouvent dans l’obligation de rentabiliser des investissements colossaux. Lire à ce sujet notre article : Cas d'officine etericoxib c'est édifiant.          

Les anti-arthrosiques d’action lente :  

Comme alternative des anti-inflammatoires classiques on a proposé aussi, et depuis bien longtemps, des produits dits « naturels » ou « apparentés naturels » : la stratégie généralement préconisée est de compenser la destruction du cartilage et ou de le protéger. Globalement le SMR (Service Médical Rendu) est jugé faible pour ces produits. Ils sont regroupés sous l'appelation d'anti-arthrosiques d’action lente :    

    - les fractions insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine) l’avis en France de la commission de transparence de HAS* (Haute Autorité de Santé) se suffit à lui-même. En effet dans le traitement d'appoint des parodontopathies : Le service médical rendu est jugé insuffisant. Dans le traitement d'appoint des douleurs arthrosiques il est jugé faible. (*Cliquer sur le titre c’est un ficher PDF remarquable)

     - La chondroïtine : c'est un composant de la matrice du cartilage, sa fonction est de maintenir la pression osmotique en absorbant l'eau et d'aider à hydrater le cartilage. Il contribue aussi à la flexibilité et à l'élasticité de l'os. Il sert aussi d'agent chondroprotecteur en protégeant le cartilage contre les réactions enzymatiques et contre les dommages dus aux radicaux libres.

L’idée est séduisante de l’utiliser dans l’arthrose, malheureusement les résultats ne suivent pas comme on vient de le voir.     

     - La glucosamine : c'est un glucide de la famille des osamines dont la structure est basée sur celle du glucose. Cette molécule étant l'un des composants du cartilage. L’idée de l’utiliser dans l’arthrose peut paraître utile,  malheureusement la réalité des résultats indique l’inutilité de ce produit. 

Et malgré cela, le marché américain est l’un des plus gros consommateur de glucosamine avec un peu plus de 800 millions de dollars. Le marché mondial était évalué à de 2 milliards de dollars en 2008.

Source : Heller L, US glucosamine grows slow, lags global sales [archive], 2009, sur le site nutraingredients-usa.com  

     - La diacerhéine ou  diacéréine (Art 50) est un dérivé anthraquinonique qui possède une activité anti-inflammatoire modérée, avec comme seule indications légale « le traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou ».

Après une longue bataille d’arguments, la HAS a conclue : «  Le service médical rendu par ART 50 mg, gélule est faible. » lire l’avis de la commission de transparence à la page 17 de ce ficher PDF tout aussi remarquable.

 

Au final dans un article de la Revue Prescrire de ce Juillet (Réf : Rev. Prescrire, juillet 2010 / Tome 30 N°321 page 502), la publication résume la position actuelle de la HAS pour la chondroïtine (Structum), les insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine), et la diacéréine (Art 50) comme suit :    

- Service Médical Rendu jugé « faible » pour la diacéréine (Art 50) et pour les insaponifiables d’avocat-soja (Piascledine)

- Service Médical Rendu jugé « insuffisant » pour la chondroïtine (Structum)

NB : Il s’agit là d’informations établies et rendues publiques, par la HAS, un organisme public indépendant français qui endosse toute la responsabilité de ces affirmations.  

Globalement le maintient des ces spécialités, étiquetées « antiarthrosiques symptomatiques d’action lente », sur le marché français vise essentiellement une  réduction potentielle de la consommation des AINS 

 

Stratégie thérapeutique de l’arthrose et avis du pharmacien :

Ce paragraphe a été rédigé, en grande partie, sur la base de l’avis de la  Haute Autorité de Santé (Fichier PDF page 17)

1- Les premières mesures à mettre en oeuvre lors d’un traitement de l’arthrose sont d’ordre hygiéno-diététique à savoir :

- Réduction du surpoids

- Une activité physique régulière en dehors des poussées douloureuses ou congestives dans ce cas une réduction de l’activité est nécessaire. Autrement dit l’activité physique n’est pas une contre-indication absolue en cas d’arthrose (sauf lors des poussées douloureuses)  

  

Post-scriptum du 24/11/2010

« En cas d’arthrose, l’activité physique reste paradoxalement le meilleur frein à l’évolution de la maladie »

Source : Déclaration de Dr Noufissa ETAOUIL, Professeur de rhumatologie au CHU Ibn Rochd Casablanca, in  DOCTINEWS, n° 27, page 40, novembre 2010

 

 

L’avis du pharmacien :

* Il est important, et c’est ce que nous conseillons à nos patients, de savoir exactement le type de mouvements qui induisent la douleur, être à l’écoute de son corps en quelque sorte. En évitant spécifiquement et uniquement ces mouvements on arrive à améliorer la qualité de vie du patient.

* Le stress est, à notre sens, un facteur aggravant de la perception de la douleur. Une sérénité psychique permet de mieux appréhender l’arthrose.          

* On y revient à chaque fois aux mesures hygiéno-diététiques, or ces mesures fondamentales sont rarement misent en avant, ou alors présentées comme accessoires, pour la simple raison qu’elles ne sont pas vendeuses de produits (donc pas de sponsors).

2- Des mesures non pharmacologiques sont préconisées type : kinésithérapie, port d’orthèses …

L’avis du pharmacien :

elles visent généralement le maintient de l’articulation dans une position naturelle optimale, soit par le renforcement de la musculation soit par un appareillage de maintient externe.     

3- Durant les phases symptomatiques, le traitement comporte principalement des antalgiques, en commençant par le paracétamol, et lors des poussées aiguës, les AINS oraux en cures courtes à dose minimale efficace.

L’avis du pharmacien :

Là il faut le dire, on n’est pas tout à fait d’accord avec cette stratégie. Nous pensons que, sauf erreur toujours possible de notre part, face à une arthrose avérée et récidivante on ne devrait pas laisser s’installer la douleur. Attaquer l’arthrose dés les prodromes par un anti-inflammatoire avec une dose d’attaque suffisante en cure courte, associé éventuellement à un antalgique, permettrait d’abréger la durée de la poussée congestive (du moins c’est notre appréciation). Par ailleurs il n’y a pas de raison valable (selon nous) d’écarter de cet arsenal éventuellement une corticothérapie très brève (2 ou 3 jours) et à forte dose afin d’éviter le plus possible l’installation de la congestion.

Autre désaccord : cette fois-ci avec le Revue Prescrire qui ne voit pas d’un bon œil les oxicams (piroxicam, tenoxicam, méloxicam …). Or en toute honnêteté nous pensons que le pioxicam, qui existe au Maroc à des prix allant de 30,00 DH (en sachets) à 52.45 DH ou plus en comprimés sub-linguaux, apporte un réel plus en terme de rapidité d’action et d’efficacité avec relativement peu d’effets secondaires. Il s’agit ici d’un simple témoignage d’officinal exerçant depuis une dizaine d’année de pratique.                    

4- Les traitements locaux peuvent aussi être utilisés tels que les AINS topiques, les injections intra-articulaires de corticoïdes, notamment pendant les phases congestives.

L’avis du pharmacien :

Il y a des doutes qui subsistes au sujet de l’efficacité des topiques à base d’AINS (pommades, crèmes, gels …).

5- Les anti-arthrosiques d’action lente (chondroïtine, les insaponifiables d’huile d’avocat et de soja, la diacerhéine et la glucosamine) : ils ont une efficacité modeste tant sur la douleur que sur l’incapacité fonctionnelle et il n’est pas avéré qu’ils permettent de réduire de façon substantielle la consommation d’AINS. De ce fait, leur place dans la stratégie thérapeutique est limitée.

L’avis du pharmacien :

C’est recopié tel quel  du site de la HAS, on n’a rien ajouter (Allaaah ! ça fait du bien de ne pas endosser la responsabilité de ce genre d’affirmation)    

6- La chirurgie (arthroplastie, mise en place de prothèses) est réservée aux arthroses évoluées radiologiquement, douloureuses et invalidantes, réfractaires aux mesures thérapeutiques habituelles.

L’avis du pharmacien :

Remarque dans cette panoplie les myorelaxants type thiocolchicoside (Coltramyl ou autre), tétrazepam (Myolastan ou autre) ne sont pas cités par la HAS, et de fait n’ont pas de place dans l'arthrose ; alors qu’ils sont prescrit le plus souvent abusivement.

L’arthrose est un problème articulaire qui peut toucher un nerf  éventuellement. Les myorelaxants sont par définition diligentés vers le muscle. Même dans leurs indication « traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie (en association aux traitements spécifiques)» leur bien fondé reste discutable puisque selon la HAS encore « Les contractures musculaires douloureuses ont le plus souvent une origine rachidienne et, parmi elles, les plus fréquentes sont les lombalgies avec ou sans composante radiculaire »

 

Conclusion générale :

A la base de cet article, il y avait une simple lecture d’une étude parue en ce mois de septembre dans le British Medical Journal

Cela nous a amené, de fil en aiguille, à se poser des questions sur des thérapeutiques aux effets plus ou moins avérés, sur des stratégies thérapeutiques hasardeuses, sur un nombre incalculable d’informations ambiguës … bref à soulever des problèmes qui se posent au quotidien pour le corps médical, et cela d’un point de vu purement officinal.

D’autre part ce travail nous permis de mieux cerner une classe atypique de produits : Les anti-arthrosiques d’action lente. Ce sont des produits dont certains sont d’usage courant au Maroc, et il était important de les mettre en perspective dans le cadre des thérapeutiques de l’arthrose.    

Nous avons tenu ici, le plus possible, à ne pas donner de « recettes » mais à laisser la discussion ouverte à l’appréciation  de tout un chacun en fonction du son sens critique.           

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13 octobre 2010 3 13 /10 /octobre /2010 00:43

DUOXOL

Le générique du RELAXOL

 

           Il nous est apparu intéressant de mentionner sur PHARAMSTER la mise sur le marcher marocain dernièrement, du DUOXOL, une  première copie du RELAXOL, d’autant plus qu’elle met l’association thiocolchicoside / paracétamol à un prix relativement plus abordable que le RELAXOL.

 DUOXOL.jpg

Analyse critique :

Rappel : l’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PHARHAMSTER 

       - L’élément le plus intéressant du DUOXOL est un PPM à 37.00 DH contre 53.10 DH pour le RELAXOL soit une différence nette de 16.10 DH,  30% de moins que la molécule princeps.

       - Il aurait été plus intéressant d’intégrer le terme paracétamol au nom commercial même cela donnera à titre indicatif " DUOXOL PARACETAMOL" :    DUOXOL-PARACETAMOL.jpg

L’objectif étant d’éviter les surdosages en paracétamol fréquents en rhumatologie. Lire à ce sujet ce cas d’officine intitulé : Attention aux paracétamols cachés  

En outre en utilisant la dénomination DUOXOL PARACETAMOL cela laisse la possibilité de commercialiser par la suite un DUOXOL simple à 4 mg de thiocolchicoside par CP, sans avoir recoure à une autre dénomination comme c’est le cas pour le RELAXOL et le COLTRAMYL qui appartiennent tous les deux au même laboratoire. Le laboratoire aura gagné  sur les deux volets la sécurité pour le patient et une offre de produit cohérente et intégrée plus percutante. Se baser uniquement sur les statistiques de l’IMS Health pour lancer un produit sur le marcher nous paraît réducteur car cela ne fait que transférer la richesse. Alors qu’en se basant sur les besoins réels du patient et avec un peu d’imagination on arrive à la créer.           

       - Un petit point, au niveau du prospectus, au paragraphe INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES, le nom DUOXOL est écrit DUO-XOL, il faudra choisir laquelle des écritures on désire ! En tout état de cause ce genre de cafouillages ne donne pas une bonne image, à rectifier au plus vite.

       - Le thicolchicoside non associé est disponible au Maroc sous 3 appellations dosées à 4 mg : COLTRAMYL, COLTRAX et le MIOREL.           

Le RELAXOL et le DUOXOL sont eux une association de paracétamol 500 mg + thiocolchicoside 2 mg. La posologie du thiocolchicoside étant 8 mg par jour (4 mg x 2), on se retrouve dans le RELAXOL et le DUOXOL avec une posologie journalière de 2 CP x 2 par jour, et on s’approche ainsi des doses maximales de paracétamol.

Il valait mieux, à notre sens, pour plus de flexibilité de traitement et de sécurité pour le patient mettre sur le marcher un produit à base de thiocolchicoside seul. D’ailleurs l’association thiocolchicoside / paracétamol à doses fixes n’est pas commercialisée en France (sauf erreur de notre part)      

        - Globalement le DUOXOL reste un bon produit dans un contexte caractérisé par la sous médicalisation d’un grand nombre de nos patients, sous réserve d’un usage rationnel et sous contrôle médical.     

 

Rappel succin sur le thiocolchicoside :

 

        - Le thiocolchicoside est un analogue soufré, de synthèse, d'un glucoside naturel du colchique, il se comporte pharmacologiquement comme un myorelaxant.

        - Il supprime ou atténue considérablement la contracture d'origine centrale: dans l'hypertonie spastique, il diminue la résistance passive du muscle à l'étirement et réduit ou efface la contracture résiduelle.

        - Son action myorelaxante se manifeste également sur les muscles viscéraux: elle a été mise en évidence notamment sur l'utérus.

        - Par contre, la thiocolchicoside est dépourvu de tout effet curarisant: c'est en effet par l'intermédiaire du système nerveux central et non par une paralysie de la plaque motrice qu'il agit. Il n'altère donc pas la motilité volontaire, ne provoque pas de paralysie et évite, de ce fait, tout risque respiratoire.

        - Enfin, le thiocolchicoside est sans influence sur le système cardiovasculaire.

Grossesse & allaitement :

- Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène. En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du thiocolchicoside lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, l'utilisation de ce médicament est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse. Cet argument ne constitue pas l'élément systématique pour conseiller une interruption thérapeutique de grossesse mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale soigneuse.

- Le thiocolchicoside est contre-indiqué en cas d'allaitement

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29 septembre 2010 3 29 /09 /septembre /2010 21:19

Lecture Officinale

L'Hypogonadisme induit par les opiacés

 

Pavot-et-panne-sexuelle-2.jpg 

 

Source : Reddy R G, Aung T, Karavitaki, N.Wass J.A. H « Opioid induced hypogonadism » BMJ 2010; 341:c4462

 

 

Avant-propos :

              Remarquable, c’est le moins qu’on puisse dire, le travail de ces quatre praticiens britanniques de l’Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Churchill Hospital à Oxford, publié en ce mois de juillet 2010 dans le British Medical Journal et qu’on a l’honneur de vous donner le lien du texte integral, certes en anglais, mais c’est une merveille à lire absolument.(c’est aussi important que de voir un film en VO, les nuances linguistiques sont importantes car elles renseignent sur l’efficacité, la simplicité, et la rationalité des analyses, bref sur le mode de travail et le raisonnement des ces praticiens)   

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4462.full  

              Remarquable en terme de méthodologie, puisque ce travail est initié au début  par le cas de deux patients uniquement, un homme et une femme, chez qui les auteurs ont constaté le lien entre la prise d’opiacés et hypogonadisme. De là, une lecture percutante et riche de la littérature à ce sujet est enclenchée qui va confirmer leurs constatations, mieux encore ils en tirent des conclusions inédites qui ont un impact direct sur les pratiques quotidiennes.

C’est un exemple de travail de grande qualité, qui pour ses auteurs est certainement de la routine, où face à un constat ou à une question, on ne reste pas les bras croisés mais on fournit l’effort de chercher des informations pertinentes et indépendantes de tout financement suspect. Cela représente en soi pour PHARHAMSTER un idéal, si idéal existe, qu’on essai avec beaucoup d’humilité et de modestie intellectuelle d’imiter sur le plan méthodologique.                

 

Présentation

              1er cas :

C’est un homme de 42 ans présentant entre autre des maux de dos chroniques secondaires à une hernie discale lombaire en plus d’une arthrose du genou. Ses douleurs n’ayant pas cédées avec le tramadol et avec la codéine sur plus de dix ans, il a été mis par la suite sous sulfate de morphine. Il était suivi dans le service des dits auteurs pour une hyperparathyroïdie primaire avec des épisodes de bouffées de chaleur et de transpiration.

Les analyses biologiques ont montré une baisse la FSH hormone folliculo-stimulante 1,0 UI / l (la norme 2-20 UI / l) et surtout une chute de la testostérone 1,1 nmol / l (la norme 8,4 à 18,7 nmol / l)

             2ème cas :      

C’est une femme de 37 ans, mère de 2 enfants, présentant une fusion lombosacrée, une baisse de la densité osseuse,  des fractures multiples. Elle avait des antécédents d'aménorrhée depuis la naissance de son dernier enfant il y a sept ans et qui a coïncidé avec le démarrage de fortes doses de sulfate de morphine prescrite pour les douleurs musculo-squelettiques invalidantes.

Les analyses biologiques ont montré :

               - Une baisse de la LH hormone lutéinisante a été de 0,1 UI / L (la norme 20-10 UI / l)   

               - Une baisse de l'oestradiol inf à 37 pmol / l (la norme 40 à 1930 pmol / l),

               - Une légère baisse de la prolactine 119 pmol / L (123 à 1.271 pmol / l).

 

La conduite retenue :

Dans les deux cas l’hypogonadisme hypogonadotrophique constaté est susceptible d’être causé par l’usage chronique des opiacés. Et comme ces derniers ne pouvaient pas être arrêter en raison des douleurs sévères en cours : un traitement hormonal substitutif a été institué afin de prévenir les complications à long terme comme l'ostéoporose et pour soulager les autres symptômes.

- Les bouffées de chaleur et la transpiration résolues avec traitement à la testostérone dans le cas 1   

- Les saignements réguliers ont été rétablis avec de l'oestrogène et la progestérone dans le cas 2.

 

Discussion et revue de la littérature à ce sujet :

. Les bouffées de chaleur et la transpiration et l'aménorrhée secondaire aux opiacés ont été, en effet,  induites par un hypogonadisme

. Les opiacés, endogènes et exogènes, modulent la fonction gonadique principalement en agissant sur les récepteurs des opiacés au niveau de l’hypothalamus [2]. Cette action conduit à une réduction de la LH, la FSH, de la testostérone et de l’oestradiol.

. Les opiacés peuvent également avoir des effets directs sur l’hypophyse (la glande pituitaire) et les testicules [3,4]   

. Un certain nombre d’auteurs ont rapporté l’implication des opiacés dans l’augmentation du taux de prolactine, [4] impliquant une réduction de la sécrétion de testostérone. Une hyperprolactinémie induite par les opiacés, inhibe de fait la sécrétion de la gonadolibérine hormone (GnRH). [5, 4]

. De faibles concentrations de testostérone ont été rapportées chez les utilisateurs de morphine et de méthadone depuis les années 1970.

. Une baisse plus de 50% de la concentration de testostérone a été parfois constatée après quelques heures de prise d’un opiacé. Elle retrouve sa valeur normale généralement 24 à 72 heures après l’arrêt de l’opiacé, ce retour à la normale nécessite parfois jusqu’à un mois après la prise de l’opiacé.[6]

. Une étude prospective en 2002 a révélé que l'administration intrathécale d'opiacés entraîne une réduction significative du taux de testostérone, elle a aussi rapporté une diminution dela  libido [7]. Les hormones  lutéinisantes et folliculostimulantes sont restées dans la fourchette de référence, ce qui indique que les opiacés sont impliqués dans un hypogonadisme central.
. Une petite étude d'observation a examiné 54 hommes prenant des opiacés par voie orale, comprenant la méthadone, a constaté que, chez 89%, la concentration de testostérone libre a sensiblement diminué [8]. Tous les hommes avaient une fonction érectile normale avant d'utiliser les opiacés, mais 39 (87%) ont signalé de graves troubles de l'érection et la libido a diminué après le début du traitement aux opiacés.

. Dans une autre étude, les menstruations ont cessé dans les 15 (soit 52%) des 29 femmes traitées par des opiacés pour des douleurs chroniques, par rapport a celles qui ne les ont pas utilisé.
. Une étude récente a rapporté un hypogonadisme chez 75% des 12 hommes et 21% des 14 femmes, ce qui suggère que l'utilisation d'opiacés peut être associée à une prévalence plus élevée de l'hypogonadisme chez les hommes que chez les femmes. [9]

 

Conclusions des auteurs :

- L’hypogonadisme induit par opiacés est, selon les auteurs,  sous-estimé et sous-traité.

- La prévalence peut être plus élevé chez les hommes, et chez ceux recevant une dose plus importante d'opiacés, en particulier par voie intrathécale.

- Bien qu'il n'existe pas de normes en cours de suivi de ces patients, les données disponibles suggèrent que l’on doit prendre en considération à chaque fois les manifestations cliniques liées à l’hypogonadisme, et d'effectuer les examens de laboratoire nécessaires pour évaluer la fonction des gonades (hormone lutéinisante, hormone folliculo-stimulante et la testostérone ou oestradiol). Le suivi de la densité osseuse doit également être envisagée.

- La gestion de l’hypogonadisme induit par les opiacés comprend la réduction de la dose de ces derniers, ou leurs remplacement par d'autres analgésiques appropriés.

- Pour les cas de patients qui ne peuvent remplacer les opiacés, le traitement hormonal substitutif (testostérone chez les hommes, et l'oestrogène avec ou sans progestérone chez les femmes) devraient être préconisé, le cas échéant, pour soulager les symptômes et prévenir les conséquences à long terme (encadré).

LES Conséquences

de l'hypogonadisme


Chez les hommes :
    - Dysfonction érectile

    - Impuissance

    - Perte de masse musculaire
Chez les femmes :
    - Menstruations irrégulières, oligoménorrhée, aménorrhée

    - bouffées de chaleur  

Chez les deux sexes :
    - Flushing (Rougissement) et la transpiration

    - Perte de libido

    - Infertilité

    - Dépression et anxiété
    - Ostéoporose, fractures et ostéopénie

 

L’avis du pharmacien : 

- Dans un article publié en février 2009 ici même sur PHARHAMSTER, intitulé la généalogie de l’opium, (cliquer sur le titre) on avait détaillé les divers dérivés médicamenteux de l’opium.  

Dans l’article traité ci-dessus, les opiacés cités sont essentiellement représentés par la morphine, la méthadone et la buprénorphine.

- Ceci étant dit, on ne peut pas exclure le lien entre hypogonadisme et les autres opiacés en cas d’usage prolongé et particulièrement les analgésiques à savoir : tramadol (Tramal, Tramadol ou autre), dextropropoxyphène (Diantalvic ou autre) et codéine (Codoliprane ou autre).      
- Au vu de la littérature présentée, nous pensons que :

                  - en cas d’infertilité avérée ou susceptible de l’être 

                  - en cas de dysfonctionnement érectile

                  - en cas de libido inconstante 

                  - en cas de dysfonctionnement hormonal (bouffée de chaleur, dysménorrhée …)

 Il paraît logique d’éviter la prise prolongée des opiacés quelque soit leur nature car ils sont susceptibles d’aggraver, et au pire de provoquer, les symptômes liés à un hypogonadisme.

- On peut mesurer facilement l’importance dans la pratique quotidienne de cette étude britannique. Et notre article consacré à la généalogie de l’opium trouve ici une utilité toute particulière, vu qu’il donne une lecture transversale des dérivés de l’opium, à même d’être exploitée au quotidien par le praticien.

- Cet article est aussi exploitable comme une arme intellectuellement dissuasive contre l’abus d’opiacés avec un discours type : « en tant que pharmacien, je ne m’inscrit pas dans une logique répressive, n’étant ni gendarme ni policier. Cependant il est de mon devoir, en se basant sur des données scientifiques fiables, de vous informer. En effet, les études ont montré que les opiacés, et par extension un certains nombre de psychotropes, engendrent un dysfonctionnement érectile. Le choix est clair, soit une vie d’épanouissement sexuel et de plénitude physique et psychique,  soit la recherche insatiable d’un flash aux psychotropes suivi d’une dépression sexuelle et une démolition physique et psychique. »

En insistant  sur les effets sexuels des opiacés, on a de fortes chances de toucher la corde sensible qui permettrait  de faire éviter au citoyen de tomber dans des addictions hautement destructrices.                       

 

On termine cet article par une citation remarquable du négociant écossais Charles Alexander Bruce qui constatait en 1839 déjà, avec beaucoup de pertinence dans un rapport sur le commerce du thé en Inde, ce qui suit [1] :

« En conservant l’usage de l’opium dans la population d’un  pays on constate d’une part que les femmes ont moins d’enfants que celles des autres pays, et que d’autre part les fumeurs d’opium sont plus efféminés »* dont acte !

* Traduit librement par PHARHAMSTER 

 

Sources utilisées :

1 - Bruce CA. An account of the manufacture of the black tea, as now practised at Suddeya in Upper Assaam, by the Chinamen sent thither for that purpose: with some observations on the culture of the plant in China, and its growth in Assam. Calcutta: GH Huttmann, Bengal Military Orphan Press, 1838.

2 - Vuong C, Van Uum SH, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev2010;31:98-132

3 - Adams ML, Sewing B, Forman JB, Meyer ER, Cicero TJ. Opioid-induced suppression of rat testicular function. J Pharmacol Exp Ther1993;266:323-8.

4- Vuong C, Van Uum SH, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev2010;31:98-132

5- Delitala G, Grossman A, Besser GM. The participation of hypothalamic dopamine in morphine-induced prolactin release in man. Clin Endocrinol (Oxf)1983;19:437-44.

6- Mendelson JH EJ, Judson B, Goldstein A. Plasma testosterone and luteinizing hormone levels during levo-alpha-acetylmethadol maintenance and withdrawal. Clin Pharmacol Ther1984;35:545-7.

7- Roberts LJ FP, Pullan PT, Bhagat CI, Price LM. Sex hormone suppression by intrathecal opiods: a prospective study. Clin J Pain2002;18:144-8.

8- Daniell HW. Hypogonadism in men consuming sustained-action oral opioids. J Pain2002;3:377-84.

9- Fraser LA, Morrison D, Morley-Forster P, Paul TL, Tokmakejian S, Larry Nicholson R, et al. Oral opioids for chronic noncancer pain: higher prevalence of hypogonadism in men than in women. Exp Clin Endocrinol Diabetes2009;117:38-43.

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23 juillet 2010 5 23 /07 /juillet /2010 21:58

L E C T U R E   O F F I C I N A L E

L E S   S A R T A N S

DE NOUVEAUX RISQUES SE PRECISENT

 

LES ANTAGONISTES de l'angiotensinogène II en question 

        Cette lecture fait suite à notre article sur les sartans : LE LOSARTAN & LES SARTANS  et comme relevé dans le commentaire d’un de nos lecteurs, les sartans sont de plus en plus cités dans des effets secondaires relativement importants qui concernent actuellement surtout l’olmesartan [OLMETEC] et le telmisartan [MICRADIS] 

 

1er cas : le telmisartan [MICRADIS] et cancer :

Source :   I Sipahi , S M Debanne, D Y Rowland, D I Simon, J C Fang. “Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials”, The Lancet Oncology, Volume 11, Issue 7, Pages 627 - 636, July 2010.

              Une étude publiée ce mois de juillet dans The Lancet Oncology intitulée « Les inhibiteurs des récepteur de l'angiotensine et le risque de cancer: une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés »

A la base de cette méta-analyse la publication d’études expérimentales impliquant le système rénine-angiotensine, en particulier l'angiotensine II et les récepteurs AT1 et AT2, dans

         - la régulation de la prolifération cellulaire,

         - l'angiogenèse

         - et la progression tumorale.

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’incidence des sartans sur la fréquence du cancer avec une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés de ces médicaments.

       Méthode :

Les chercheurs ont scruté les bases de données : Medline, Scopus, le registre central Cochrane des essais contrôlés, Cochrane Database of Systematic Reviews, et la US Food and Drug Administration site pour les études publiées avant Novembre 2009, qui comprenait l'un des sept sartans actuellement disponibles aux USA.

       Resultats :

C’est le telmisartan qui a été le plus souvent cité en particulier pour le cancer du poumon. Utilisé pendant au moins 1 an, il a augmenté, par rapport au placebo, le risque de cancer, certes très faiblement mais d'une manière statistiquement significative.

Les auteurs concluent que « compte tenu des données limitées, il n'est pas possible de tirer des conclusions sur le risque exact de cancer associés à chaque médicament en particulier »

 

 

2e cas : Olmésartan [OLMETEC au Maroc, BENICAR au USA] et mortalité cardiovasculaire

Source :  FDA Drug Safety Communication: Ongoing safety review of Benicar [Olmesartan] and cardiovascular events. Updated: 11/06/2010 (cliquer sur le titre) 

 

              Dans une note d’information daté du 11/06/2010, la FDA rapporte 2  deux essais cliniques appelés ROADMAP et ORIENT* destinés à évaluer les effets cardiovasculaires de l'olmésartan versus placebo chez des diabétiques de type 2 et qui ont conduit à des résultats opposés à ceux qui étaient attendus, c'est-à-dire à une augmentation de la mortalité d'origine cardiovasculaire

ROADMAP et ORIENT  sont les deux essais cliniques à long terme. Dans les deux essais, les patients diabétiques de type 2 ont reçu soit un placebo ou de l’olmésartan avec pour objectif de déterminer si le traitement par ce dernier pourrait ralentir la progression de la maladie rénale.

Or une découverte inattendue observée dans les deux essais est apparue : en effet il y a eu un plus grand nombre de décès dus à une cause cardiovasculaire (infarctus du myocarde, mort subite, d'accident vasculaire cérébral) chez les patients traités par l’olmésartan par rapport au placebo !
La FDA conclu :

    - « FDA estime que les avantages de Benicar (Olmésartan) chez les patients souffrant d'hypertension artérielle continuera à l'emporter sur les risques potentiels. »
    - « L'Agence prévoit d’examiner les données primaires des deux études, ROADMAP et ORIENT, et envisage d'autres moyens d'évaluer les effets cardiovasculaires du Benicar. »

 

L’avis du pharmacien :

     A l’heure actuelle et en fonction des données disponibles, et si on suit les conclusions de la FDA il n’y a pas actuellement de grosses inquiétudes.

     Cela dit, ces deux cas montrent la nécessité de prendre du recul par rapport à une classe chimique dont certaines molécules (olmésartan et telmisartan) nécessitent de plus amples études de pharmacovigilance.

     D’autre part la  prescription préventive de ces molécules contre des « facteurs » de risque plus ou moins bien établis mérite d'être pesée.

     Si on désire absolument un antagoniste de l’angiotensine II, à notre avis, il vaut mieux en rester à la molécule de référence le losartan. La multiplicité des molécules « mee-too » n’apporte aucun plus en terme pharmacologique, par contre elle peut favoriser l’émergence d’effets secondaires inattendus. L’objectif premier des molécules « mee-too », qui sont pratiquement toutes basées une structure bipényle substituée par un noyau tétrazole, n’est autre que de partager le marcher du 1er sartan commercialisé : le losartan.

 

*I n f o r m a t i o n s   c o m p l é m e n t a i r e s  :

     - ROADMAP : Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention Study

C’est une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo, multicentrique, menée en Europe.

L'essai comprenait 4447 patients atteints de diabète de type 2 et au moins un facteur supplémentaire de risque cardiovasculaire, mais sans preuves manifestes de la néphropathie.

Les patients ont été randomisés pour recevoir soit 40 mg d'olmésartan soit du placebo.

L'objectif principal était d'évaluer si olmésartan pourrait retarder l'apparition de la microalbuminurie. La majorité des patients avaient 3 à 5 facteurs de risque cardiovasculaire et 80% des patients ont recours à d'autres antihypertenseurs. La durée moyenne d'exposition à olmésartan était de 39 mois.

Les patients ont été autorisés à recevoir d'autres classes de médicaments antihypertenseurs

    - ORIENT : Olmesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial              

C’est une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo, multicentrique, menée au Japon et à Hong Kong.

L'essai comprenait 566 diabétiques de type 2 et de néphropathie avérée, ont été randomisés pour recevoir soit l’olmésartan 10 mg à 40 mg par jour soit du placebo.

Les patients ont été autorisés à recevoir d'autres classes de médicaments antihypertenseurs. Le critère composite d'évaluation principal a été le doublement de la créatininémie, l’insuffisance rénale terminale, et toutes autres causes de mort

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7 juillet 2010 3 07 /07 /juillet /2010 20:32

S Y N T H È S E

LE LOSARTAN & LES SARTANS  

 

Suite à la mise sur le marché marocain TANZAAR®, une 4e copie de losartan COZAAR® un antihypertenseur antagoniste de l’angiotensine II, nous vous présentons une synthèse au sujet du losartan par rapport aux autres aux autres antihypertenseurs et par rapport aux sartans.

A - L’offre de LOSARTAN sur le marché marocain

 

Un tableau pour se situer :

L’offre de LOSARTAN sur le marché marocain

SPECIALITE

LABO.

50 mg

Boite 14 CP

50 mg

Boite 15 CP

50 mg

Boite 28 CP

100 mg

Boite 28 CP

50 mg

Boite 30 CP

COZAAR

MSD

125.00 DH

8.92 / CP

 

247.00 DH

8.82 / CP

370.00 DH

13.21/ CP

 

ANGINIB

PHI

102.00 DH

7.28 / CP

 

192.00 DH

6.85 / CP

 

 

LACINE

NOVO

PHARMA

 

91.00 DH

6.06 / CP

 

 

177.30 DH

5.91 / CP

PREZAR

BOTTU

45.00 DH

3.21 / CP

 

85.00 DH

3.03 / CP

 

 

TANZAAR

AFRIC PHAR

42.00 DH

3.00 / CP

 

81.00 DH

2.89 / CP

153.00

5.46 / CP

 

 

Source partielle : DOCTINEWS, n°23, page 36, juin 2010

NB 1 : Par rapport à notre source, nous avons juste ajouté la dernière spécialité TANZAAR et le prix par CP. Ces informations sont  donc rendues publiques par DOCTINEWS y compris le nom des laboratoires.

NB 2 : les prix mentionnés sont susceptibles d’être modifiés (en principe tirés vers le bas), la validité de ce tableau est donc limitée dans le temps.

NB 3 : Le prix n’est qu’un paramètre parmi d’autres pour le choix par un prescripteur d’un produit donné        

 

L’avis du pharmacien sauf erreur de notre part :

L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

     - Au-delà des différences importantes de prix que tout un chacun est libre d’apprécier ou non (du simple au triple quand même !),

     - Au-delà du fait que certains produits se présentant comme « génériques » ou comme « copies à prix accessible » ont des prix relativement élevés (le double des PPM les moins chers),

Cette offre se caractérise par la présence de boites petits models de 14 et 15 CP et des boites grands models de 28 et 30 CP. Nous considérons qu’une harmonisation des présentations dictée par l’administration de tutelle est fortement souhaitable pour une meilleure lisibilité des prix, autrement dit il vaut mieux s’aligner sur les présentations de la molécule princeps (COZAAR) pour épargner au corps médical de perdre son temps dans des petits calculs d’apothicaire.

Plus généralement, et quelque soit la DCI, la multiplicité des présentations « sous remplies » ou « sur remplies » favorise l’opacité des prix. Il est du ressort de l’administration de tutelle, et particulièrement dans un petit marché caractérisé par la faiblesse de la consommation, de réguler les gammes dans l’intérêt de nos patients et pour la pérennité de nos systèmes d’assurance maladie embryonnaires.        

 

B - L’hypertension artérielle (HTA) expliquée à nos patients :

Pour s’attaquer au losartan on est obliger de passer par la compréhension de la pression artérielle (façon pharhamster bien sur). Nous profitons de cet article pour vous présenter notre façon d’expliquer l’HTA à nos patients au quotidien : 

       La pression artérielle n’est autre que la pression qu’exerce le sang sur la paroi des artères. Plus simplement, c’est comme une eau qui passe dans un tuyau et qui exerce une pression sur le tuyau, en perçant le tuyau, l’eau gicle sous l’effet de cette pression.

       Dans le corps humain le contrôle de cette pression est fondamental, car contrairement au tuyau, les artères et les veines ne sont pas à 100% étanches, elles sont en fait le siège d’échanges, fondamentaux pour la vie, entre le sang et les divers tissus  (eau, oxygène, CO2, micronutriments …). Et l’un des paramètres de base régulant ces échanges n’est autre que la pression artérielle.   

       Mais on n’a pas fini encore avec cette histoire de tuyaux (là, c’est sur, on va finir plombier), car pour faire passer l’eau dans la tuyauterie on a besoin d’une pompe (ou une source d’énergie cinétique), dans le corps humain c’est le cœur. Sauf que la pompe hydraulique de l’être humain a une spécificité : elle donne un courant discontinu, c’est la fameuse onomatopée [boum – boum … boum – boum] qui correspond d’abord à une contraction du cœur générant au niveau de la circulation une pression haute (la systolique) suivit d’un relâchement de cette même pompe générant cette fois-ci au niveau de la circulation une pression basse (la diastolique).

      A partir de là, comment peut-on agir sur la pression artérielle ? la réponse est théoriquement simple : en agissant sur les divers paramètres :

- En réduisant le volume du contenu càd le sang : c’est le cas des diurétiques

- En dilatatant le contenant càd la paroi artérielle :

- En modulant le rythme de notre fameuse pompe, le cœur, générant ainsi une circulation sanguine avec beaucoup moins d’à-coups.

Les divers thérapeutiques antihypertensives vont agirent avec plus ou moins de prédilection sur l’un des paramètres ci-dessus cités  

Mais au niveau physiologique la pression artérielle est contrôlée en fait par :
              - le système adrénergique (noradrénaline), responsable d'une diminution de l'activité sympathique en jouant sur les récepteurs bêta1 et alpha1 (très schématiquement : cela correspond respectivement au niveau périphérique à des vasoconstrictions et à des vasodilatations).
               - le système rénine-angiotensine-aldostérone : l'angiotensine provoquant une vasoconstriction artériolaire et une sécrétion d'aldostérone, l'aldostérone provoquant une augmentation de la volémie, la rénine permettant le passage de l'angiotensinogène à l'angiotensine I.

 

C - Situation du losartan dans l’arsenal des thérapeutiques de l’HTA :

 

     - La thérapeutique non médicamenteuse : 

La première thérapeutique de l’HTA n’est autre que les règles hygiéno-diététiques qu’on retrouvent ici comme pour la majorité des pathologies. Le médicament constitue en fait une nécessité de moindre mal dont la prescription est objectivée par la balance [bénéfice <> risque]. La première solution en terme de santé ne devrait pas être le médicament, mais une prise de conscience de la nécessité d’un changement profond de nos attitudes vis-à-vis des comportements à risque. Cela implique :          

               - La suppression du tabac et  des situations de sur stress.
               - Une alimentation saine adapté : restriction sodée modérée, une consommation suffisante de calcium.

               - En cas d’obésité un régime hypocalorique : la seule réduction du poids entraîne une diminution sensible de sa pression artérielle, réduction de l'apport alimentaire en cholestérol et en lipides saturés (pour diminuer l'incidence des complications de l'artériosclérose).
               - Une activité physique régulière: dans les limites des possibilités cardiovasculaires de chaque malade, pour maintenir un équilibre pondéral satisfaisant, mais également pour faire baisser la pression artérielle. Ainsi, préférer les exercices de type isotonique (course modérée, nage) aux exercices de type isométrique (soulèvement de poids par ex.) qui augmentent la pression artérielle.

    - Liste des  thérapeutiques médicamenteuses les plus utilisées de l’HTA :

 

1 - Les diurétiques :

Diurétiques ils provoquent une baisse de la volémie et du débit cardiaque, une vasodilatation artériolaire et ont un effet natriurétique. Ils comportent : 

          - Hyokalémiants de l'anse type furosémide (LASILIX ou autre) et hyokalémiants thiazidiques type hydrochlorothiazide (ESIDREX seul et dans de nombreuses associations)          

          - Hyperkalémiants type spironolactone (ALDACTONE) amiloride (MODURETIC)

2 - les médicaments à impact adrénergique

          - alpha-bloquants : prazosine (MINIPRESS) provoquent une vasodilatation artériolaire par inhibition de l'action des catécholamines (la noradrénaline endogène) par action sur les récepteurs alpha1. Remarque on trouve dans cette famille des molécules avec des indications urologiques.  

          - beta-bloquants : propranolol (AVLOCARIL ou autre) : ils bloquent les effets sympathiques sur le cœur, réduisant le débit cardiaque et abaissant la pression artérielle

          - Antihypertenseurs centraux : méthyldopa (ALDOMET) ce sont essentiellement des agonistes des récepteurs alpha. La stimulation des récepteurs alpha2 au niveau des centres vasomoteurs du cerveau réduit l'effet sympathique et par conséquent la pression artérielle par vasodilation.

 3 – Inhibiteurs calciques :

Type nifépidine (ADALATE) :  ils modifient l'entrée du calcium dans les cellules en bloquant les canaux calciques lents, entraînant ainsi une vasodilatation. Leur effet inotrope négatif limite leur indication en cas d'insuffisance cardiaque.
4 - Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Type captopril (LOPRIL) il inhibent la synthèse de l’angiotensine II (un puissant vasoconstricteur) diminuant ainsi les résistances périphériques, retardent la dégradation de la bradykinine (un puissant vasodilatateur), altèrent la synthèse des prostaglandines, modifient l'activité du système nerveux adrénergiques et augmentent l'activité rénine-plasmatique. Ils peuvent entraîner une toux irrésistible.

5 - Antagonistes de l'angiotensine II

Type losartan (COZAAR ou autre), le losartan est le premier des antagonistes des récepteurs AT1 de structure non polypeptidique, actifs par voie buccale. D’autres molécules de la même famille chimique, appelée communément les SARTANS, vont lui emboîter le pas par la suite.   

6 · Enfin, il y a les diverses associations synergiques : Elles sont utilisées en seconde intention après un échec thérapeutique en monothérapie :

    &

Diurétiques     

Bêta-bloquants

Diurétiques                                            

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion  

Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs calciques                              

Bêta-bloquants

Antagonistes de l'angiotensine II           

Diurétiques

 

 

Au final, l’objectif de cette liste c’est de pouvoir situer le losartan dans la panoplie des thérapeutiques de l’HTA. Ainsi le losartan et tous les autres sartans constituent une des dernières familles chimiques d’antihypertenseurs développés.  

 

D – La pharmacodynamie du losartan : 

      Pour bien situer le mécanisme d’action du losartan et des autres sartans on est obligé de rappeler le système rénine-angiotensine-aldostérone. Pour se faire, on vous propose cette fiche faite maison :

SYSTEME RENINE ANGIOTENSINE 

Pour plus d’informations sur ce système nous invitons à lire cet article : Système rénine-angiotensine-aldostérone

 

Les sartans se fixent de façon sélective aux récepteurs AT1 présents particulièrement au niveau du cœur et du rein, se traduisant par un blocage des effets de l'angiotensine II.

A travers le schéma ci-dessus on comprend que les sartans vont agir à un étage plus précis que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

- le losartan est métabolisé dans l'organisme en un métabolite 10 à 40 fois plus actif que lui à poids égal.

- Une des caractéristiques des sartans est l’absence d'effet rebond à l'arrêt du traitement. Cela implique une plus grande sécurité. Après l’arrêt du losartan, le taux d’angiotensine II revient aux valeurs initiales dans les trois jours.

- Le losartan n’a pas d’effet agoniste ou inhibiteur sur d’autres récepteurs hormonaux ou sur les canaux ioniques d’où une minoration des effets secondaires par rapports aux IEC

- le losartan n’a pas eu d’effets cliniquement significatifs sur la fréquence cardiaque.

 

Mais on ne peut pas parler de la pharmacodynamie du losartan sans citer quelques études célèbres à son sujet présentées ici de façon très résumée :

Etude LIFE en 2002  Losartan vs Atenolol :

Source : Dahlöf B et coll. : “ Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) : a randomised trial against atenolol.” Lancet 2002; 359: 995-1003

      - Il s’agit d’une étude multicentrique internationale destinée à déterminer si chez l’hypertendu à risque présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), un traitement par le losartan, est supérieur en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire à la prise en charge classique par béta-bloqueur.
     - 9193 patients hypertendus, âgés de 55 à 80 ans, ont été inclus dans cet essai randomisé en double aveugle. Pour participer à l’étude, les patients devaient présenter une HTA confirmée

     - Cette étude a montré l’efficacité clinique du losartan, avec un avantage du losartan par rapport à l’atenolol en terme d’effets secondaires cardiovasculaires. En plus d’un avantage tangible chez les diabétiques  avec une diminution du risque d’événements cardiovasculaires défavorables de 24,5 %, de mort de cause vasculaire de 37 % et de mortalité globale de 39 %.

ETUDE RENAAL

Source : Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001 ; 345 : 861-9.

     - L’objectif de cette étude de 2001 était de démontrer l’effet néphroprotecteur du losartan au-delà des bénéfices du contrôle tensionnel seul.  

     - Sur 1513 patients diabétiques hypertendus ou non et au terme de 3 années d'étude, les auteurs rapportent une baisse de 28% de l'evolution vers l'insuffisance rénale et de 25% du risque de doublement de la créatininémie.

    -Cette étude a démontré l'efficacité des sartans en néphroprotection avec diminution du risque d'apparition d'une insuffisnace rénale terminale

ETUDE ELITE I  &  ELITE II : LE LOSARTAN VS CAPTOPRIL

L’objectif ces 2 études est fort intéressant car elles comparent  un agoniste récepteurs de l’angiotensine II avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion  

ELITE 1 : Pitt B, Segal R, Martinez F, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (ELITE). Lancet 1997 ; 349 : 747-752.

ELITE 2 : Pitt B, Poole-Wilson P, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure : randomised trial – the losartan heart failure survival study ELITE II. Lancet 2000 ; 355 : 1582-1587.

       - ELITE I C’est une étude de 48 semaines menée chez 722 patients atteints d’insuffisance cardiaque, il n’a pas été observé de différence entre les patients traités par le losartan et ceux traités par le captopril pour le critère principal de modification à long terme de la fonction rénale.

       - La réduction du risque de mortalité avec le losartan par rapport au captopril, observée dans l’étude ELITE I, n’a pas été confirmée dans l’étude ELITE II ultérieure.

     -Dans les deux études cliniques contrôlées contre comparateur actif (et non contre placebo) menées chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque, la tolérance du losartan a été supérieure à celle du captopril, en tenant compte de l’incidence des arrêts du traitement en raison d’événements indésirables et la fréquence significativement plus faible de toux. Ce qui se qui en cohérence avec la sélectivité du losartan vis-à-vis des récepteurs AT1 

 

Au final les indications du losartan selon le RCP du COZAAR mis à jour 28/08/2009 sont :

         - Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez les adultes et les enfants et adolescents âgés de 6 à 18 ans.

         - Traitement de l'atteinte rénale chez les patients adultes diabétiques de type 2, hypertendus, avec protéinurie ≥ 0,5 g/jour, dans le cadre d'un traitement antihypertenseur.

         - Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (chez les patients de 60 ans et plus), lorsque le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) est inadapté en raison d'une intolérance (en particulier, la toux) ou d'une contre-indication. Le losartan ne doit pas être utilisé en traitement de relais chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, stabilisés par un IEC.

          - Réduction du risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients adultes hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche à l'électrocardiogramme

 Avec très peu de contre-indications : l’insuffisance hépatique sévère et la grossesse 2e et 3e trimestre 

Des effets secondaires prévisibles : les plus fréquents (entre 1 et 10 % des cas) on note : des étourdissements, vertiges, asthénie/fatigue, hypotension, hypoglycémie, hyperkaliémie

 

Discussion :

Dans un article (Rev. Precrire Décembre 2007/Tome 27, N°290, page 888) la Revue Prescrire explique que : les recherches concernant les antagonistes le l’angiotensine II ont commencé dans les années 1970 pour aboutir au début des années 1990 avec le losartan     

Dans un autre article (Rev. Precrire Mars 2008/Tome 28, N°293, page 199) la revue énumère 5 classes d’antihypertenseurs de première ligne [les diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans ]. Chez les patients hypertendus sans diabète ni complications cardiovasculaire la revue préconise

    - Les règles hygiéno-diététique

    - En cas d’échec la revue préconise d’abords des diurétiques

L’avis du pharmacien 

Les sartans constituent une réelle avancé dans les thérapeutiques antihypertensives. Et au vu des données actuelles du marché marocain le rapport [Bénéfice thérapeutique >< Prix] est largement en leur faveur pour les raison suivantes :

              - Pas d’impact sur la kaliémie

              - Pas d’effet rebond en cas d’arrêt brutal

              -  Avantage démontré en cas de diabète et/ou d’affection vasculaire associée

Nous pensons de bonne foi que le losratan devrait faire parti, en toute logique, des outils thérapeutiques des médecins généralistes qui ne le prescrivent pas par méconnaissance des développements actuels.       

     

E – Filiation chimique du losartan  (On y arrive !)

C’est un véritable plaisir que de vous présenter ce paragraphe, en effet le losartan a une très belle structure chimique (presque aussi belle que celle des benzodiazépines) :

  LOSARTAN.jpg

La dénomination scientifique du losartan est la suivante : 2-Butyl-4-chloro-1-[[2'-(1H-tetrazol-5-yl)[1,1'-biphenyl]-4-yl]methyl]-1H-imidazole-5-methanol sous forme généralement de sel monopotassique

Remarquez cette magnifique structure bipényle substituée par un noyau tétrazole : c’est la strucrure de base de la plus part des sartans.

Cette structure présente en plus   une stéréoisomérie conformationnelle.

 « Les stéréoisomères conformationnels constituent les différentes représentations spatiales d'une même configuration. Il ne s'agit pas d'espèces chimiques isolables, le passage d'une conformation à l'autre s'effectuant par rotation autour de liaisons simples. Certains composés d'intérêt thérapeutique peuvent toutefois se révéler davantage actifs sous l'une ou l'autre de leurs conformations. »

Et là, on va aller encore plus loin en vous montrant une image exceptionnelle montrant l’interaction entre le losartan et le récepteur AT1. Cela montre de façon géniale l’intérêt primordial de cette structure biphénile

interaction-du-losartan-au-niveau-du-recepteur-AT1.jpg

Pour finir, ci-après un tableau comparatif des diverses molécules on remarquera que le telmisartan se caractérise par le remplacement du noyau tétrazole par un groupement carboxyl, cela dit, ils ont tous globalement des propriétés similaires à celles du losartan. Il s’agit de produits « me too » (moi aussi), dont le principal objectif est de partager le marché du losartan à travers des substitutions chimiques (du bricolage chimique) sans touché à l’ossature biphényl. On retrouve dans cette liste : Le candésartan ATACAND®, le valsartan TAREG®, l'olmésartan OLMETEC®, le telmisartan MICRADIS® et l'irbésartan APROVEL®

LES SARTANS

 

POST-SCRIPTUM du 24/07/2010

Lire aussi un nouvel article à ce sujet : LES SARTANS DE NOUVEAUX RISQUES SE PRECISENT  

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16 juin 2010 3 16 /06 /juin /2010 12:32

MÉTOCLOPRAMIDE PRIMPÉRAN®

Un nouveau packaging et une mise à jour du prospectus

 10-06-08-Primperan.jpg

NB : La formule chimique du métoclopramide a été surajoutée à l'image de la spécialité PRIMPÉRAN

Le packaging et le prospectus du PRIMPÉRAN® solution buvable ont été récemment modifiés, nous vous rapportons ci-après les principales modifications :

 

Au niveau du packaging :

1 - On note l’ajout de la mention « RESERVE A L’ADULTE» en rouge

2 - On note aussi le remplacement du carré vert du tableau C par le carré rouge du tableau A, autrement dit le métoclopramide est passé de « produit dangereux » à « produit toxique » 

A propos de cette classification [A : Toxique, B : Stupéfiant, C : Dangereux] : il s’agit d’une classification obsolète qui est encore en usage au Maroc alors qu’elle est inadaptée à la réalité marocaine. Un tel sujet devrait être pris à bras le cœur par les officinaux avant que des décisions administratives déconnectées de notre pratique quotidienne ne tombent subitement.      

 

Au niveau du prospectus :

1 - On note une modernisation de la forme globale du prospectus en concordance avec les produits actuels.

2 - La mention «RESERVE A L’ADULTE» est réitérée

3 - La mention « solution buvable édulcorée à la saccharine sodique » est répétée à chaque fois faisant partie intégrante de l’appellation de la spécialité.

L’avis du pharmacien sur ce point : comme tout additif aux effets secondaires non totalement élucidés, cette notification montre l’importance d’en prendre acte. Autrement dit son utilisation est tout à fait possible sous réserve d’informations rapportées par d’éventuelles futures publications.

4 - La mention « ce médicament peut être utilisé pendant la grossesse » devient « ce médicament ne sera utilisé pendant la grossesse que sur les conseils de votre médecin »

L’avis du pharmacien sur ce point : cela peut paraître anodin, mais c’est un profond changement de ton, qui d’une phrase quasi directive devient une expression plus nuancée impliquant l’appréciation du médecin traitant. Cela montre qu’un éventuel impact sur la grossesse n’est pas à écarter. Autrement dit l’utilisation du métoclopramide chez la femme enceinte est déterminée par la nécessité, il n’est plus question de banaliser sa prescription au cours de la grossesse.

5 - Les effets secondaires sont devenus plus fournis insistant globalement sur les signes liés à la dyskinésie. Mieux encore on note dans ce chapitre l’insertion de la mention « syndrome malin des neuroleptiques »               

L’avis du pharmacien sur ce point : cela montre l'importance de la filiation chimique du métoclopramide et du bromopride (Mepramide®) qui sont définis comme « des orthoanisamides, neuroleptiques antidopaminergiques utilisés comme antiémétiques »*. Et dans cette classe des orthoanisamides on retrouve aussi le sulpiride. Il claire que la chimie du médicament a une importance capitale pour une utilisation rationnelle, et ce malgré l’avis contraire de la plus part des revues médicales y compris l’excellente revue Prescrire, qui tacitement considèrent que la chimie rebute la lecture des articles, dommage !

6 - La posologie préconisée répond aux normes actuelles à savoir 1 à 2 cuillères à café par prise 3 fois par jour, réservé strictement à l’adulte. La mention « Respecter un intervalle d’au moins 6 heurs entre chaque prise » est ajoutée.

L’avis du pharmacien sur ce point : nous le répéterons jamais assez une càc est équivalent à 5 ml, 2 càc ne sont pas équivalentes à une cuillère à soupe (15 ml). La posologie à la cuillère est un mode de prescription désuet, une logique de base implique une prescription avec des ml.

 

L’avis du pharmacien :

      Ces modifications sont en cohérence avec la circulaire de la direction du médicament et de la pharmacie [réf. N° 23 DMP/21/CPV], datée du 25 mai 2009, destinée aux industriels et qui concerne les spécialités à base de métoclopramide & d’azythromicine.

Cependant, nous pensons sauf erreur de notre part, que ces modifications ne sont pas la conséquence de cette circulaire, mais elles entrent dans une logique d’harmonisation et de mise à jour de la spécialité PRIMPÉRAN® au niveau international. C’est certainement une démarche qui provient de l’industriel lui-même qui n’a comme partenaire face à lui qu’une administration qui du mal à s’arrimer au progrès scientifique et des officinaux sans avis critique qui ne constituent aucun contrepoids en terme de savoir.

Dans un contexte globalement caractérisé une faiblesse intellectuelle, la démarche de l’industriel se présente comme une démarche volontariste louable, à laquelle les autres partenaires s’inscrivent de façon morne sans apport technique se limitant à acquiescer des décisions prisent sous d’autres cieux.                                  

     La réflexion de l’apothicaire :

Rédigé de bonne foi, sauf erreur de notre part. L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

1 - L’appellation PRIMPÉRAN®  0,1% nous parait moins propice à une prescription sécurisée. En effet le « 0,1%» fait référence à la concentration de 100 mg (0,100 g) de métoclopramide dans 100 ml de solution buvable. Il aurait été plus judicieux de rapporter directement cette concentration au ml, l’appellation devient alors « PRIMPÉRAN® 1mg / ml ». Cette façon de libeller a l’immense avantage de montrer directement la quantité de principe actif administrée en cohérence avec une prescription au ml plus rigoureuse et plus sécurisée pour le patient.

2 - Le fait de réserver pour l’adulte la solution buvable nous amène à reconsidérer globalement la gamme des présentations  de métoclopramide. 

       Constatation : la forme solution buvable n’est pas une panacée en soi pour administrer un médicament pour l’adulte, pour la simple raison que dés l’ouverture d’un flacon le produit n’est plus récupérable. C’est d’autant plus important qu’il s’agit produit d’appoint.

       L’alternative : on aurait espérer que l’on puisse développer un métoclopramide sous forme de cp dispersible sous blister. Cette forme a l’avantage :

- de répondre aux besoins des patients qui ont de difficultés de déglutition tout en ayant un produit avec une excellente conservation même après un premier usage.    

 - en mettant sur le marché un métoclopramide sous forme de cp dispersible sous blister, on éliminera de facto les formes « solution buvable » et « comprimés classiques » ce qui aura pour avantage d’alléger les stocks au niveau de l’officine, d’optimiser le process industriel pour le laboratoire, et de faciliter la prescription pour le médecin.

3 - Cas spécifique des formes pédiatriques et rectales :

Si pour la forme goutte il n’y a rien à signaler, pour les formes rectales il y a possibilité de développement.

     Proposition : La voie rectale pour le métoclopramide présente l’avantage d’éviter la passage gastrique et donc une éventuelle régurgitation du produit administré qui a pour conséquence la multiplicité des prises et donc un risque majeur de surdosage.

     L’inconvénient avec les suppositoires en pédiatrie c’est leur dosage unitaire figé, cependant on pourrait s’inspirer du diazepam (Valium®) dont la forme injectable est utilisée en intrarectal en pédiatrie, en cas de convulsion fébrile, grâce à une canule qui d’un côté s’adapte à l’anatomie du rectum et de l’autre côté s’adapte à une pipette doseuse. [Existe en France]

     L’idée c’est d’adapter cette technique simple au métoclopramide. Cette technique est elle-même améliorable si on remplace la solution injectée au niveau du rectum par un semi fluide à rhéologie adaptée (Pâte, émulsion, pommade ou gel). L’intérêt avec cette possibilité est d’avoir un produit qui a un temps de contacte avec la muqueuse rectale similaire au suppositoire tout en ayant une flexibilité du dosage administrée ce qui ouvre la possibilité d’une administration sécurisée à tout age.

 

Au final une gamme de métoclopramide cohérente, qu’elle s’appelle PRMPÉPERAN® ou CLOPRAM® ou METAGLIZ® ou autre, devrait théoriquement a notre sens se présenter ainsi :

Formes adultes :

        Métoclopramide en cp dispersibles sécables dosés à 10 mg sous blister

        Métoclopramide en suppositoires dosés à 20 mg

Formes pédiatriques :

        Métoclopramide en goutte dosée à 0.10 mg par goutte équivalent à 0.26 mg par ml

        Métoclopramide en semi fluide à rhéologie adaptée pour administration intrarectale

Une forme injectable :

        Métoclopramide injectable à usage orienté plus hospitalier qu’ambulatoire  

 

         De quoi je me mêle ?

Cet article a été pour nous un véritable plaisir rédactionnel, cela a été l’occasion d’expliciter un certain nombre d’idées qui étaient au début éparses.

Mais, au-delà des diverses propositions présentées ici, il s’agit de mettre en avant des logiques de développement industriel qui ne soient plus basées uniquement sur les statistiques froides de l’IMS où la seul question qui est posée c’est : comment prendre la plus grande part de camembert du marché marocain ? Il s’agit en fait de prendre comme repère les besoins réels du patient. Ce changement de repère implique un changement radical de stratégie d’entreprise qui sera alors basée sur le savoir et la créativité. Mais pas seulement, car dans le secteur de la santé la notion de responsabilité social vis-à-vis du patient s’invite avec force. (Le patient étant un consommateur non consentant le plus souvent)   

Et, du haut de notre petit hamster, on n'apprendra rien aux décideurs qui savent pertinemment que le savoir, la créativité intellectuelle et la responsabilité sociale sont les clefs de la pérennisation de tout développement dans une économie de plus en plus ouverte. Le progrès par la spéculation n’a plus raison d’être par les temps qui courent même si elle constitue en soi un activateur indéniable de l’économie.      

  * J. Taoufik, Précis de chimie thérapeutique, page 75, collection MEDIKA 2007

Post-scriptum :

Par un heureux hasard, notre avis au sujet de la promotion du savoir et de la créativité intellectuelle dans les entreprises du médicament rejoint dans le fond certains points du dernier rapport du Boston Consulting Groupe publié en ce mois de juin 2010, qui insiste sur la mise en place d’une véritable politique de recherche & développement dans le secteur pharmaceutique, notre avis explicite exactement cette point de vu.

Source : A. Berrada « Industrie pharmaceutique le diagnostic poignant du Boston Consulting Groupe » LES ECHOS QUOTIDIEN, n°151, du 16/06/10, pages 4 et 5.

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14 juin 2010 1 14 /06 /juin /2010 17:00

Q u e s t i o n   p r a t i q u e

A quel moment de la journée faut-il prendre

la lévothyroxine T4 (LEVOTHYROX®)?

 

  T3 ET T4

          La lévothyroxine (Levoyhyrox®) est un produit d’usage quotidien vital pour un grand nombre de personnes qui le prennent pour de longues durées. C’est un traitement substitutif dans les hypothyroïdies, reste à savoir à quel moment de la journée vaut-il mieux la prendre ? Une étude américaine de 2009 répond précisément à cette question.  

 

Source : T. Bach-Huynh, B. Nayak, J. Loh, S. Soldin, J. Jonklaas. « Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration ». The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 94, No. 10 3905-3912. 2009

Lien : http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/94/10/3905

 

Methode :

Mesurer les taux de TSH obtenus en fonction du moment où la lévothyroxine est administrée 

            - soit le matin à jeun, 1heure avant le petit déjeuner,

            - pendant le petit déjeuner,

            - le soir au coucher au moins deux heures après le dernier repas.

 

Bref rappel sur Filiation de la

 lévothyroxine 

Le système nerveux central

Stimule

L’hypothalamus qui secrète la TRH

Qui stimule

L’hypophyse qui secrète la TSH

Qui stimule

La thyroïde qui secrète la T3 et la T4

Qui stimulent

Les organes cibles  

 

NB : T3 & T4 vont exercer un effet feed-back négatif au niveau de  l’hypothalamus et de l’hypophyse

 

Plus la concentration de TSH est basse plus l’absorption digestive de la lévothyroxine est qualifiée de meilleure :  

 

Résultats :

            - à jeun                              : concentrations de TSH  : 1    mIU  / litre

            - le soir au coucher             : concentrations de TSH  : 2.2 mIU / litre

            - pendant le petit déjeuner    : concentrations de TSH : 2.9 mIU / litre

 

Conclusion :

            Les auteurs conseillent de prendre la lévothyroxine le matin à jeun 1 heure avant le petit déjeuner ou le soir au coucher, 2 heures après le dernier repas.  

 

L’avis du pharmacien :

            Les résultats de cette étude américaine dirigée par Jacqueline Jonklaas (Laboratory, General Clinical Research Center, Georgetown University Medical Center, Washington) constituent un outil pratique au quotidien pour le pharmacien d’officine. Il s’agit d’avoir un argument rationnel objectivant le moment de la journée où la prise de lévothyroxine est la plus efficace.

Cette étude est à intégré dans le cadre plus globale de la chronopharmacologie, qui constitue le cadre scientifique rationalisant  la prise des médicaments au quotidien.

      La réflexion de l’apothicaire :

Rédigé de bonne foi, sauf erreur de notre part. L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.         

On aurait souhaité que lors de nos congrès, qu’au lieu de s’intéresser au marchandising et à l’étude de l’efficacité des crèmes hydratantes, il aurait été plus utile de repenser la chronopharmacologie. Sauf que cela n’intéresse pas les sponsors de nos congrès, car ce sont des sujets « trop compliqués » donc « non bankable ».

Traiter ce genre de sujets, implique de facto d’abandonner les petits fours et les hôtels 5 étoiles (oh mon Dieu c’est pas possible !), pour faire nos congrès sur les bancs plus durs de nos facultés par exemple. C’est certainement moins confortable pour les âmes (...) délicates mais cela a l’immense avantage de développer une formation continue sérieuse, libre et indépendante de toute interférence, basée sur la rationalité des analyses et la rigueur des études présentées.                           

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