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2 octobre 2010 6 02 /10 /octobre /2010 20:35

E S C A P A D E

GAGNER UN AMOUR & PERDRE DEUX AMIS

Falling in love costs you friends

 

            Non ce n’est pas la dernière comédie Hugh Grant (4 Mariages & 1 enterrement), ni le titre d’une pièce de théâtre d’Oscar Wild et encore moins celle de Sacha Guitry. Il s’agit en fait d’une étude tout à fait sérieuse d’une équipe du département de sociologie l’université d’Oxford menée par Dr Robin Dunbar, anthropologiste. Comme quoi, les universitaires d’Oxford ne traitent pas que d’hypogonadisme induit par les opiacés mais peuvent traiter aussi, d’une certaine façon, des ménages à trois. Comme dans les pièces de théâtre classiques : l’amant, la femme & le mari

Remarque, il n’y a pas que ces « volages » de français ou ces « perfides » britanniques qui traitent le sujet des amours compliqués, les marocains ne sont pas en reste et cette fois à travers la patte, enfin la plume de AASSID le caricaturiste du Soir :

10-09-27-Escapade-gagner-un-amour-et-perdre-2-amis.jpg

Source : LE SOIR n°630, du 05/08/2010              

                Allons Messieurs, un peu de sérieux, SVP. Avant de présenter cette étude, adoptons tous le flegme britannique à la manière Hugh Grant, en évitant le plus possible ses accointances avec les péripatéticiennes, enfin … le corps a ses raisons qui lui font perdre la raison, mais pas au point de ne pas utiliser de condoms, il y a des limites.           

 

Revenons à notre étude !

  Il s’agit d’une étude rapportée par la vénérable BBC, qui a été reprise par le sérieux site francophone Slate.fr.

Sources :

- Falling in love costs you friends, BBC Science & Environment

- Gagner un amour, c'est perdre deux amis, Slate.fr : http://www.slate.fr/lien/27477/tomber-amoureux-vous-coute-deux-amis

               Méthode :

- Les chercheurs ont interrogé 540 personnes de plus de 18 ans sur leurs amitiés et ce qui leur arrivait quand une relation romantique débutait.

- En moyenne les personnes interrogées avaient 5 amis

              Résultats : 

- «Les gens qui sont dans des relations amoureuses –au lieu d'avoir les typiques cinq amis qu'on trouve en moyenne, ont seulement quatre personnes dans leurs proches. Et comme l'un de ces quatre proches est la personne qui vient de rentrer dans votre vie, cela veut dire que vous avez du en délaisser deux autres.» déclaration du Dr Robin Dunbar

- Ces deux personnes qui disparaissent du cercle le plus proche sont généralement un membre de sa famille et un ami

- Les hommes ont tendance à avoir quatre ou cinq amis très proches, contre cinq ou six pour les femmes, mais les deux sexes ont autant tendance à abandonner deux de ces amis lorsqu'ils tombent amoureux

- L'amour n'est pas le seul danger pour ce cercle d'intimes, puisque avoir un enfant ou acheter un chien peuvent avoir le même effet ! D'après le professeur Dunbar

 

L’avis du pharmacien : (ah il en faut un)

L’équation non cartésienne suivante {gagner un amour} = {perdre deux amis} est à nuancer. En effet, mathématiquement deux cas se posent :

      - Soit {l’amour gagné} se révèle être un navet complet, l’opération susmentionnée est alors un fiasco total, {perdre deux amis} pour un navet parait excessivement onéreux et injustifiable. Vous avez beau ajouté, par votre aveuglement, des actifs positifs : il n’y a rien à faire, votre bilan mentionnera toujours une perte sèche.

       - Soit {l’amour gagné} se révèle être un canon, ah ! Là les amis on s’en fiche. Le corps prend alors ses droits. Des droits que les amis, s’ils le sont, ne peuvent y accéder. L’opération est à enregistrer en tant que bénéfice net sur votre bilan. Un tel bénéfice est assujetti, comme il se doit, à des impôts, au début c’est restaurant cinéma mais après, les dits impôts, deviennent  trop invasifs type enfants, maison, crédits …

Ceci étant dit tous ces effets collatéraux délétères s’estompent, si et seulement si, le canon reste un canon et votre arme intime reste au garde à vous lors des moments opportuns, ce qui avec le temps n’est pas non plus chose garantie.

 

Conclusion de l’apothicaire du coin, le philosophe du comptoir, l’éminence grise des analphabètes : Oh mes enfants, si {l’amour gagné} est un canon, profitez-en ! Et ne vous souciez surtout pas du reste.

Bon week-end

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2 octobre 2010 6 02 /10 /octobre /2010 18:42

Chiffres & repères

Le Maroc s’implique fortement

dans l’énergie solaire

 

Sources :

- LE SOIR, n°670, page 14, du 01/10/10

- AUFAIT du 01/10/2010

- L’ECONOMISTE n°3288, page 2, du 01/06/2010

- L'Algérie renonce au projet Desertec

 

               L’énergie solaire constitue un chalenge économique, technologique & stratégique pour le pays. Le Maroc est en effet impliqué dans plusieurs programmes :

        - Le plan solaire marocain : c’est l’un des plus gros projets d’énergie solaire au monde pour une production de 4.500 MW. Ce qui, à terme, couvrira 18 % de la consommation nationale. Le coût du projet est estimé à 9 milliards de dollars, gérer par l’Agence marocaine de l’énergie solaire, siglée Masen en anglais.

        - La création d’une unité de production électrique (solaire et/ou éolienne) : elle a été signée en juin 2010 entre l’ONE et l’Etat français lors de la dernière réunion de l’Union Pour la Méditerranée à Marseille (UPM). Cet accord permettra à la France de récupérer les électrons verts du Maroc. Autrement dit la Maroc va livrer,SVP, de l’électricité à la France (rien que ça). 

        - Mercredi 29/09/2010 l’ONE, Office National d’Electricité, adhère officielement au plan Transgreen pour fournir de l’électricité  verte à l’Europe. Le projet industriel Transgreen vise à promouvoir la création de lignes autour et sous la mer Méditerranée en vue d’approvisionner l’Europe en électricité «verte»

        - L’initiative Desertec : contrairement à l’Algérie, le Maroc cherche à accompagner activement cette initiative privée allemande.     

        - Le Maroc, dans le cadre de son propre plan solaire, présenté en 2009, projette de porter à 42% la part d’électricité d’origine renouvelable dans sa production électrique d’ici 2020, en développant fortement le solaire et l’éolien, a rappelé la ministre marocaine de l’Énergie et des Mines

 

              Ces projets hautement sérieux n’ont pas empêché le caricaturiste du journal L’ECONOMISTE du 01/06/2010 de s’engouffrer intelligemment dans la brèche avec un dessin qui, à défaut d’être vrai, est plutôt drôle :   

10-10-01-Plan-Solaire-Marocain.jpg

Post-scriptum :

                      Source : L’ECONOMISTE, n°3375, pages 2 et 5, du 04/10/2010

Le président du directoire de l’agence marocaine de l’énergie solaire (MASEN), Mustapha Bakkoury, vient de rendre public le choix technologique pour la première unité de la centrale solaire de Ouarzazate qui sera de type thermo-solaire. Il s’agira d’une centrale solaire thermodynamique dont le principe est la concentration des rayons du soleil à l’aide de miroirs afin de chauffer un fluide caloporteur permettant de produire de l’électricité.

 

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30 septembre 2010 4 30 /09 /septembre /2010 20:02

C h i f f r e s   &   r e p è r e s

Le nombre d’enfants abandonnés

au Maroc EN 2008

 

Enfants-abandonnes.jpg

En 2008 le nombre de bébés abandonnés à la naissance au Maroc a été :

6 480  

Soit 2% des naissances

NB : Selon une étude conjointe de la Ligue marocaine pour la protection de l'enfance et de l'UNICEF incluant que les enfants officiellement recensés.   

Source : AUFAIT, n°818, page 6, du 27/09/10 

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29 septembre 2010 3 29 /09 /septembre /2010 21:19

Lecture Officinale

L'Hypogonadisme induit par les opiacés

 

Pavot-et-panne-sexuelle-2.jpg 

 

Source : Reddy R G, Aung T, Karavitaki, N.Wass J.A. H « Opioid induced hypogonadism » BMJ 2010; 341:c4462

 

 

Avant-propos :

              Remarquable, c’est le moins qu’on puisse dire, le travail de ces quatre praticiens britanniques de l’Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Churchill Hospital à Oxford, publié en ce mois de juillet 2010 dans le British Medical Journal et qu’on a l’honneur de vous donner le lien du texte integral, certes en anglais, mais c’est une merveille à lire absolument.(c’est aussi important que de voir un film en VO, les nuances linguistiques sont importantes car elles renseignent sur l’efficacité, la simplicité, et la rationalité des analyses, bref sur le mode de travail et le raisonnement des ces praticiens)   

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4462.full  

              Remarquable en terme de méthodologie, puisque ce travail est initié au début  par le cas de deux patients uniquement, un homme et une femme, chez qui les auteurs ont constaté le lien entre la prise d’opiacés et hypogonadisme. De là, une lecture percutante et riche de la littérature à ce sujet est enclenchée qui va confirmer leurs constatations, mieux encore ils en tirent des conclusions inédites qui ont un impact direct sur les pratiques quotidiennes.

C’est un exemple de travail de grande qualité, qui pour ses auteurs est certainement de la routine, où face à un constat ou à une question, on ne reste pas les bras croisés mais on fournit l’effort de chercher des informations pertinentes et indépendantes de tout financement suspect. Cela représente en soi pour PHARHAMSTER un idéal, si idéal existe, qu’on essai avec beaucoup d’humilité et de modestie intellectuelle d’imiter sur le plan méthodologique.                

 

Présentation

              1er cas :

C’est un homme de 42 ans présentant entre autre des maux de dos chroniques secondaires à une hernie discale lombaire en plus d’une arthrose du genou. Ses douleurs n’ayant pas cédées avec le tramadol et avec la codéine sur plus de dix ans, il a été mis par la suite sous sulfate de morphine. Il était suivi dans le service des dits auteurs pour une hyperparathyroïdie primaire avec des épisodes de bouffées de chaleur et de transpiration.

Les analyses biologiques ont montré une baisse la FSH hormone folliculo-stimulante 1,0 UI / l (la norme 2-20 UI / l) et surtout une chute de la testostérone 1,1 nmol / l (la norme 8,4 à 18,7 nmol / l)

             2ème cas :      

C’est une femme de 37 ans, mère de 2 enfants, présentant une fusion lombosacrée, une baisse de la densité osseuse,  des fractures multiples. Elle avait des antécédents d'aménorrhée depuis la naissance de son dernier enfant il y a sept ans et qui a coïncidé avec le démarrage de fortes doses de sulfate de morphine prescrite pour les douleurs musculo-squelettiques invalidantes.

Les analyses biologiques ont montré :

               - Une baisse de la LH hormone lutéinisante a été de 0,1 UI / L (la norme 20-10 UI / l)   

               - Une baisse de l'oestradiol inf à 37 pmol / l (la norme 40 à 1930 pmol / l),

               - Une légère baisse de la prolactine 119 pmol / L (123 à 1.271 pmol / l).

 

La conduite retenue :

Dans les deux cas l’hypogonadisme hypogonadotrophique constaté est susceptible d’être causé par l’usage chronique des opiacés. Et comme ces derniers ne pouvaient pas être arrêter en raison des douleurs sévères en cours : un traitement hormonal substitutif a été institué afin de prévenir les complications à long terme comme l'ostéoporose et pour soulager les autres symptômes.

- Les bouffées de chaleur et la transpiration résolues avec traitement à la testostérone dans le cas 1   

- Les saignements réguliers ont été rétablis avec de l'oestrogène et la progestérone dans le cas 2.

 

Discussion et revue de la littérature à ce sujet :

. Les bouffées de chaleur et la transpiration et l'aménorrhée secondaire aux opiacés ont été, en effet,  induites par un hypogonadisme

. Les opiacés, endogènes et exogènes, modulent la fonction gonadique principalement en agissant sur les récepteurs des opiacés au niveau de l’hypothalamus [2]. Cette action conduit à une réduction de la LH, la FSH, de la testostérone et de l’oestradiol.

. Les opiacés peuvent également avoir des effets directs sur l’hypophyse (la glande pituitaire) et les testicules [3,4]   

. Un certain nombre d’auteurs ont rapporté l’implication des opiacés dans l’augmentation du taux de prolactine, [4] impliquant une réduction de la sécrétion de testostérone. Une hyperprolactinémie induite par les opiacés, inhibe de fait la sécrétion de la gonadolibérine hormone (GnRH). [5, 4]

. De faibles concentrations de testostérone ont été rapportées chez les utilisateurs de morphine et de méthadone depuis les années 1970.

. Une baisse plus de 50% de la concentration de testostérone a été parfois constatée après quelques heures de prise d’un opiacé. Elle retrouve sa valeur normale généralement 24 à 72 heures après l’arrêt de l’opiacé, ce retour à la normale nécessite parfois jusqu’à un mois après la prise de l’opiacé.[6]

. Une étude prospective en 2002 a révélé que l'administration intrathécale d'opiacés entraîne une réduction significative du taux de testostérone, elle a aussi rapporté une diminution dela  libido [7]. Les hormones  lutéinisantes et folliculostimulantes sont restées dans la fourchette de référence, ce qui indique que les opiacés sont impliqués dans un hypogonadisme central.
. Une petite étude d'observation a examiné 54 hommes prenant des opiacés par voie orale, comprenant la méthadone, a constaté que, chez 89%, la concentration de testostérone libre a sensiblement diminué [8]. Tous les hommes avaient une fonction érectile normale avant d'utiliser les opiacés, mais 39 (87%) ont signalé de graves troubles de l'érection et la libido a diminué après le début du traitement aux opiacés.

. Dans une autre étude, les menstruations ont cessé dans les 15 (soit 52%) des 29 femmes traitées par des opiacés pour des douleurs chroniques, par rapport a celles qui ne les ont pas utilisé.
. Une étude récente a rapporté un hypogonadisme chez 75% des 12 hommes et 21% des 14 femmes, ce qui suggère que l'utilisation d'opiacés peut être associée à une prévalence plus élevée de l'hypogonadisme chez les hommes que chez les femmes. [9]

 

Conclusions des auteurs :

- L’hypogonadisme induit par opiacés est, selon les auteurs,  sous-estimé et sous-traité.

- La prévalence peut être plus élevé chez les hommes, et chez ceux recevant une dose plus importante d'opiacés, en particulier par voie intrathécale.

- Bien qu'il n'existe pas de normes en cours de suivi de ces patients, les données disponibles suggèrent que l’on doit prendre en considération à chaque fois les manifestations cliniques liées à l’hypogonadisme, et d'effectuer les examens de laboratoire nécessaires pour évaluer la fonction des gonades (hormone lutéinisante, hormone folliculo-stimulante et la testostérone ou oestradiol). Le suivi de la densité osseuse doit également être envisagée.

- La gestion de l’hypogonadisme induit par les opiacés comprend la réduction de la dose de ces derniers, ou leurs remplacement par d'autres analgésiques appropriés.

- Pour les cas de patients qui ne peuvent remplacer les opiacés, le traitement hormonal substitutif (testostérone chez les hommes, et l'oestrogène avec ou sans progestérone chez les femmes) devraient être préconisé, le cas échéant, pour soulager les symptômes et prévenir les conséquences à long terme (encadré).

LES Conséquences

de l'hypogonadisme


Chez les hommes :
    - Dysfonction érectile

    - Impuissance

    - Perte de masse musculaire
Chez les femmes :
    - Menstruations irrégulières, oligoménorrhée, aménorrhée

    - bouffées de chaleur  

Chez les deux sexes :
    - Flushing (Rougissement) et la transpiration

    - Perte de libido

    - Infertilité

    - Dépression et anxiété
    - Ostéoporose, fractures et ostéopénie

 

L’avis du pharmacien : 

- Dans un article publié en février 2009 ici même sur PHARHAMSTER, intitulé la généalogie de l’opium, (cliquer sur le titre) on avait détaillé les divers dérivés médicamenteux de l’opium.  

Dans l’article traité ci-dessus, les opiacés cités sont essentiellement représentés par la morphine, la méthadone et la buprénorphine.

- Ceci étant dit, on ne peut pas exclure le lien entre hypogonadisme et les autres opiacés en cas d’usage prolongé et particulièrement les analgésiques à savoir : tramadol (Tramal, Tramadol ou autre), dextropropoxyphène (Diantalvic ou autre) et codéine (Codoliprane ou autre).      
- Au vu de la littérature présentée, nous pensons que :

                  - en cas d’infertilité avérée ou susceptible de l’être 

                  - en cas de dysfonctionnement érectile

                  - en cas de libido inconstante 

                  - en cas de dysfonctionnement hormonal (bouffée de chaleur, dysménorrhée …)

 Il paraît logique d’éviter la prise prolongée des opiacés quelque soit leur nature car ils sont susceptibles d’aggraver, et au pire de provoquer, les symptômes liés à un hypogonadisme.

- On peut mesurer facilement l’importance dans la pratique quotidienne de cette étude britannique. Et notre article consacré à la généalogie de l’opium trouve ici une utilité toute particulière, vu qu’il donne une lecture transversale des dérivés de l’opium, à même d’être exploitée au quotidien par le praticien.

- Cet article est aussi exploitable comme une arme intellectuellement dissuasive contre l’abus d’opiacés avec un discours type : « en tant que pharmacien, je ne m’inscrit pas dans une logique répressive, n’étant ni gendarme ni policier. Cependant il est de mon devoir, en se basant sur des données scientifiques fiables, de vous informer. En effet, les études ont montré que les opiacés, et par extension un certains nombre de psychotropes, engendrent un dysfonctionnement érectile. Le choix est clair, soit une vie d’épanouissement sexuel et de plénitude physique et psychique,  soit la recherche insatiable d’un flash aux psychotropes suivi d’une dépression sexuelle et une démolition physique et psychique. »

En insistant  sur les effets sexuels des opiacés, on a de fortes chances de toucher la corde sensible qui permettrait  de faire éviter au citoyen de tomber dans des addictions hautement destructrices.                       

 

On termine cet article par une citation remarquable du négociant écossais Charles Alexander Bruce qui constatait en 1839 déjà, avec beaucoup de pertinence dans un rapport sur le commerce du thé en Inde, ce qui suit [1] :

« En conservant l’usage de l’opium dans la population d’un  pays on constate d’une part que les femmes ont moins d’enfants que celles des autres pays, et que d’autre part les fumeurs d’opium sont plus efféminés »* dont acte !

* Traduit librement par PHARHAMSTER 

 

Sources utilisées :

1 - Bruce CA. An account of the manufacture of the black tea, as now practised at Suddeya in Upper Assaam, by the Chinamen sent thither for that purpose: with some observations on the culture of the plant in China, and its growth in Assam. Calcutta: GH Huttmann, Bengal Military Orphan Press, 1838.

2 - Vuong C, Van Uum SH, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev2010;31:98-132

3 - Adams ML, Sewing B, Forman JB, Meyer ER, Cicero TJ. Opioid-induced suppression of rat testicular function. J Pharmacol Exp Ther1993;266:323-8.

4- Vuong C, Van Uum SH, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev2010;31:98-132

5- Delitala G, Grossman A, Besser GM. The participation of hypothalamic dopamine in morphine-induced prolactin release in man. Clin Endocrinol (Oxf)1983;19:437-44.

6- Mendelson JH EJ, Judson B, Goldstein A. Plasma testosterone and luteinizing hormone levels during levo-alpha-acetylmethadol maintenance and withdrawal. Clin Pharmacol Ther1984;35:545-7.

7- Roberts LJ FP, Pullan PT, Bhagat CI, Price LM. Sex hormone suppression by intrathecal opiods: a prospective study. Clin J Pain2002;18:144-8.

8- Daniell HW. Hypogonadism in men consuming sustained-action oral opioids. J Pain2002;3:377-84.

9- Fraser LA, Morrison D, Morley-Forster P, Paul TL, Tokmakejian S, Larry Nicholson R, et al. Oral opioids for chronic noncancer pain: higher prevalence of hypogonadism in men than in women. Exp Clin Endocrinol Diabetes2009;117:38-43.

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22 septembre 2010 3 22 /09 /septembre /2010 14:23

 

 

 

refelxion

La perception de la vérité

entre le sud et le nord de la méditerranée

Politique, religion & domaines d’application

 

 

Avant-propos :

C’est une réflexion que nous traînons, en fait, depuis plusieurs années sans oser trouver le courage de l’expliciter, vu la complexité liée à sa rédaction. D’autant plus que ce sujet, très sensible, touche aussi bien à la science, la sociologie, la politique que la religion. La publication, dernièrement, de chiffres au sujet de la perception de la vérité en méditerranée nous a donné l’occasion inespérée d’une sorte de porte d’entrée à ce sujet épineux. Un sujet qui constitue une matrice essentielle à toutes les réflexions et analyses sur PHARHAMSTER   

 

88% des Marocains pensent

qu’il existe une vérité absolue.

On note une moyenne de

6 personnes sur 10 dans le sud de la méditerranée

Versus

78% des Européens pensent

que la vérité est relative

 

Source : Rapport de la fondation Anna Lindh, présenté le 15/09/10 à Bruxelles, rapporté par LE SOIR du 16/09/10, n°659, p 16 – 19

 

La perception de la vérité entre le sud et le nord de la méditerranée

           Indépendamment des précautions d’usages au sujet de ce genre de statistiques, des précautions à prendre en compte d’autant plus que l’échantillonnage est extrêmement vaste, ces chiffres, s’ils sont avérés,  montreraient de graves divergences de fond entre le sud et le nord, explications : 

Admettre l’existence d’une vérité absolue (hors le champ théologique) montre l’incapacité de l’individu à développer des analyses intégrant plusieurs paramètres à la fois, car la notion de vérité absolue implique de façon intrinsèque une analyse binaire (le vrai vs le faux) avec tout au plus deux paramètres,  et cela est en rapport, entre autre, avec la qualité et le niveau de formation de l'individu.

La notion de vérité relative s’articule, elle, autour de plusieurs paramètres, plus leurs nombre augmente plus l’analyse devient complexe nécessitant de facto des capacités de synthèse relativement élevées.       

          De là les chiffres présentés, en ce qui concerne le Maroc, sont en phase avec les données socio-économiques (taux d’analphabétisme et autres indices du développement humain).

Cette donnée est fondamentale, car elle montre la difficulté, voir les dangers, d’appliquer une démocratie type helvétique dans des pays où la capacité d’analyse, et donc de discernement, de l’électeur lambda sont grevées par son niveau de formation et d’éducation, favorisant ainsi l’émergence, au niveau des instances politiques, des tendances populistes au détriment des analyses rationnelles.                

          Inversement plus le niveau de formation augmente, plus, en principe, la capacité d’intégration de plusieurs paramètres se généralise dans la population.

En principe uniquement, car en scrutant l’émergence en force des idées populistes et analyses simplistes en Europe (et plus sidérant encore dans les pays scandinaves), on peut se demander si les chiffres présentés par la fondation Anna Lindh, à propos de l’Europe ne sont pas, malgré leurs sérieux,  biaisés par la méthodologie de travail : la façon de poser la question, le timing, l’échantillonnage lui-même …

Et pour preuve, les discours actuels d’un certains nombre de chefs d’Etats européens (Italie, France …) qui n’admettent que très peu la notion de vérité relative.  Cette attitude est  souvent en cohérence avec le profil intellectuel de ces Hommes politiques démocratiquement élus, donc représentatifs d’une partie qui est loin d’être négligeable de l’opinion européenne.                   

 

En fait autant dans les pays du sud que dans ceux du nord, la démocratie, comme on la déjà écrit, nécessite impérativement un citoyen électeur :

 

 - à la hauteur de la complexité des problèmes actuels

 - aguerri aux techniques de la communication

 - et surtout avec un sens aiguisé de l’analyse rationnelle à même de ne pas le faire tomber dans la facilité voir la passivité intellectuelle, hypothéquant par là sa conscience et ses valeurs au profit d’autrui.

 

 

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La perception de la vérité : Politique, religion & domaines d’application

 

La vérité absolue et la politique : 

             La question de la perception de la vérité, est une donnée centrale en rapport d’une part avec la formation et d’autre part avec la mise en œuvre de la démocratie dans le Nord et particulièrement dans le Sud, où il faudra suffisamment de  créativité politique pour imaginer des systèmes, certes, pseudo-démocratiques transitoires (qui ne répondent pas forcement aux exigences de la morale politique) mais qui aurons pour avantage le développement du progrès social et la création de richesses, qui sont eux le socle d’une démocratie   moderne.         

             Cela peut paraître choquant à priori, car cela donne lieu à penser qu’on peut développer, en quelque sorte, des politiques amorales - et non immorales - qui n’obéissent pas certes aux critères des ONG humanistes, mais qui auraient l’immense avantage de casser le cercle vicieux de la démocratie et du sous-développement humain. De telles politiques ne peuvent être menées à bien que si elles étaient accompagnées d’une communication externe et interne ciblée et efficace.  

             De nos jours nous assistons au paradoxe des discours politiques hautement moralisateurs, avec des vérités absolues à profusion, qui s’accompagnent au même temps d’actes immoraux autant au niveau économique (la crise mondiale) qu’au niveau social et religieux, et cela autant au Nord qu’au Sud.

 

La vérité absolue dans le champ religieux : 

             Dans toutes les grandes religions monothéistes, Dieu constitue l’une des représentation les plus intelligente de l’absolu (si non la seule) avec comme caractéristiques : la bonté absolue, la générosité absolue, la clémence absolue, le châtiment absolu, la force absolue, la vérité absolue … . Et c’est d’autant plus intelligent qu’en Islam, par exemple, sa représentation matérielle est un blasphème, car comment peut-on représenter l’absolu si non en le minorant d’une manière ou d’une autre ?

L’immatérialité de Dieu, ou comme nous aimons l’appeler l’abstraction de la divinité, est un exemple de concept génial existant dans plusieurs religions, qui en l’étendant de manière absurde à d’autres domaines, interdisant ainsi toute représentation des êtres humains, devient un concept totalement rétrograde et anachronique.

Pire encore, l’appréciation de l’abstraction, autant en art pictural qu’en religion, nécessite un niveau intellectuel relativement élevé. Un tel niveau n’étant pas accessible à une grande majorité de la population, cette dernière ayant besoin d’un  interlocuteur physique pour ses doléances reporte sa foi sur des marabouts « plus proches », considérés implicitement comme des représentants de Dieu sur terre (Oualyo Allah) qui acceptent et refusent les doléances : l’absurdité est alors totale, puisque cela va à l’encontre du concept de base.

La vérité absolue constitue une  composante essentielle de cet absolu, et en admettant que c’est une caractéristique fondamentale de la divinité, cela suppose qu’elle échappe à l’esprit de l’Homme. La vérité au niveau de l’humain ne peut être que relative. Conséquences :

 

        - Cette relativité de la vérité s’applique notamment à la compréhension et à l’explication des textes religieux, puisqu’elles dépendent fondamentalement des capacités humaines. Quelque soit le texte, il ne peut y avoir d’explication unique. Si unicité de la compréhension il y a, cela veut dire que l’homme de la religion (imam, rabbin, curé ou autre) s’accapare des prérogatives divines ! Plus prosaïquement, en se présentant comme le représentant de la vérité absolue, le religieux cherche, instinctivement par là, à être Dieu à la place de Dieu, comme la fameux Iznogoud qui voulait être khalife à la place du khalife, ce qui, plus sérieusement, est une attitude humaine normale d’identification psychologique à celui qui vous domine. (Une sorte de variante du Syndrome de Stockholm)

Admettre le caractère pluriel de l’interprétation des textes religieux, c’est la meilleure façon d’évincer les extrémismes, et c’est le premier pas pour une humanisation profonde des croyances des gens. Ce caractère pluriel est aussi une assurance pour la pérennité d’une religion donnée, car cela va lui apporter une plus grande adaptabilité dans le temps au progrès social et scientifique.         

           - En acceptant que la vérité humaine ne peut être que relative, cela implique que tout être humain détient une part de vérité plus ou moins grande. Admettre que votre interlocuteur quel qu’il soit détient une part de vérité est le premier pas pour asseoir un dialogue positif, autrement dit c’est le B.A.-BA de la démocratie. Il est entendu que la démocratie ne peut être réduite à une mécanique électorale mathématique. C’est d’abords un comportement impliquant d’admettre, de façon intrinsèque, que l’autre peut avoir raison. Le fait d’être élu, même de la manière la plus transparente, n’implique pas que vous être démocrate si dans vos propos ou votre attitude vous cultivez la négation de l’avis de l’autre. Combien d’élus dans le monde sont-ils réellement démocrates ?

          - Au final, on peut admettre que les concepts religieux sont susceptibles de mener l’être humain autant aux barbaries les plus basses, qu’a des comportements hautement civilisés voir vertueux. Le gros des problèmes ne réside pas dans les textes mais dans l’usage qu’on en fait qui dépend lui de la volonté humaine.             

 

Vérité et domaines d’application :

La relativité de la vérité implique un certain degré d’incertitude qui dépend du champ d’application.

          - Dans les sciences exactes : physique, chimie …

Dans ces domaines où le nombre de paramètres est souvent bien défini, l’incertitude, qui existe toujours et qui caractérise toute mesure sérieuse, reste relativement faible vu le nombre réduits de paramètres. C’est là où la vérité s’approche très fortement, sans l’atteindre, de la vérité absolue.        

         - Dans les sciences de la vie : biologie, médecine, agronomie …

Le nombre de paramètres à gérer est souvent important, et par conséquent les incertitudes le sont tout autant. Etablir des vérités s’approchant de l’absolu dans les sciences de la vie est souvent très difficile, voir impossible. Et les sciences pharmaceutiques, alors qu’elles donnent une impression d’une grande véracité, n’y échappent pas. Cela doit inciter tout professionnel sérieux  à une certaine humilité intellectuelle et scientifique d’une part, et à développer un sens aigu de l’analyse critique, car rien n’est définitivement admis. Et même les fameuses « conduites à tenir » pratiques doivent être soumises de temps à autre à une réévaluation rationnelle.

          - Dans les sciences humaines : sociologie, philosophie et disciplines afférentes  

On se retrouve ici avec un nombre de paramètres incalculable, et les incertitudes le sont tout autant. La vérité ne peut être alors que relative. La réalité, s’il n’y en qu’une, est complexe,  multi paramétrable, dépendant de l’espace et du temps … l’absolu n’est alors qu’une vue de l’esprit.

          La vérité et la justice : c‘est exemple remarquable où les sociétés modernes admettent, sans pour autant l’affirmer, la relativité de la vérité. En effet, un système judiciaire équitable se base, classiquement, pour établir la vérité sur un procureur et un avocat qui apportent deux visions antagonistes d’un même fait. La vérité, qui se situe le plus probablement entre les deux visions, ne peut être absolument juste, et même si elle l’était personne ne peut l’établir car elle n’est pas quantifiable.

Ces deux pôles, que sont le procureur et l’avocat, définissent une forme d’intervalle de confiance (le fameux oméga des statisticiens), intervalle où se situ vraisemblablement la vérité sans pour autant pouvoir l’établir dans l’absolu. Symboliquement on retrouve ici la célèbre courbe de Gauss*, où d’un côté il y a la version de l’avocat et de l’autre celle du procureur, plus on va vers les extrêmes plus la probabilité d’obtenir la vérité s’amenuise. De manière générale, plus on s’approche des thèses extrémistes, plus la probabilité de la véracité des propos se réduit.                    

La justice rendue par les Hommes, même au nom de Dieu, ne peut être que relative. L’admettre c’est rendre justice à la justice qui ne peut rendre que ce que les Hommes lui ont donné.  

 

La vérité absolue dans la politique, la justice ou les sciences humaines, est une construction de l’esprit, destinée à simplifier l’appréhension de la chose publique pour le citoyen de base, sans aucune preuve de sa véracité. 

courbe de Gauss       

 * NB : Cette courbe est elle-même critiquable, car le sommet (où la dérivée seconde, f”, est égal à zéro) n’est pas forcément au milieu … bon courage !                                                      

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Published by Amster - dans REFLEXIONS
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20 septembre 2010 1 20 /09 /septembre /2010 19:27

Chiffres & Repères

la Polyarthrite rhumatoïde

au maroc

 

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Source : Journal Aufait, n°809, page 04 du 14/09/10

 

            L’Association marocaine de lutte contre la polyarthrite rhumatoïde (AMP), a présenté le 13/09/2010, les conclusions d’une étude réalisée par Ipsos Maroc sur la vie des malades marocains atteints de la polyarthrite rhumatoïde. Au cours de la présentation des ces conclusions, quelques chiffres ont été rendus publiques :

            - La polyarthrite rhumatoïde touche environ 300.000 personnes au Maroc

            - Elle est 4 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme,

            - Elle apparaît généralement entre 35 et 45 ans

 

Au sujet de l'étude Ipsos Maroc, réalisée en juin 2010, elle a concerné une quinzaine de malades âgés entre 21 et 60 ans. Il en ressort ce qui suit :

            - Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde est trop souvent tardif, ce qui prive les malades de tout espoir d’éviter la destruction de leurs articulations. Un diagnostic et une prise en charge précoces permettent d’éviter ces destructions et de stopper l’évolution de la maladie

            - Les malades souffrent d’un sérieux manque d’informations par rapport à la maladie et à sa prise en charge.

            - Les malades sont victimes d'incompréhension ou de rejet de la part de leur entourage familial et/ou professionnel.

 

L’association préconise de :

           - Faire régulièrement des bilans et des examens

           - Se faire ausculter dès l'apparition des 1ers  symptômes à savoir : la fatigue, inflammations des articulations ou des douleurs.

 

L’avis du pharmacien :

           - Comme d’habitude, sur 15 patients, il est difficile de systématiser des conclusions. Cependant, au vu des moyens très limiter de ce genre d’associations, on ne peut que saluer cet effort.

           - Concernant les éléments d’orientation préconisés par l’association, tels que rapportés par la presse, ils restent assez vagues. Nous donnons ci-après plus de précision à ce sujet :

 

           Description générale : La polyarthrite rhumatoïde est une maladie fréquente (1 % de la population), à prédominance nettement féminine (3 malades sur 4 sont des femmes). De cause inconnue, elle fait partie des maladies auto-immunes, au cours desquelles l'organisme produit des anticorps (facteur rhumatoïde) dirigés contre ses propres tissus.

            Les 1ers symptômes

        - La polyarthrite rhumatoïde débute généralement entre 40 et 60 ans, sans facteur déclenchant connu.

        - Elle touche essentiellement les articulations des membres, en particulier celles de la main, du poignet, de l'avant-pied ; ces atteintes, de gravité très variable, sont en général bilatérales et symétriques.

          - Il est rare que les lésions touchent la colonne vertébrale, à l'exception de l'articulation entre les 2 premières vertèbres cervicales, qui peut être luxée.

          - Les articulations sont gonflées, raides, déformées, douloureuses, surtout la nuit et en début de journée, ce qui nécessite un long dérouillage matinal.

 

           Evolution :

Après une longue évolution, certaines déformations sont caractéristiques de la maladie :   

          - doigts et orteils « en coup de vent » (comme emportés par un coup de vent sur le côté) ou « en col de cygne »,

          - dos de la main « en dos de chameau »,

          - pouce « en Z », etc.

          - La synoviale est enflammée et épaissie.

Si ces signes articulaires restes isolés (polyarthrite nue) : le malade ne maigrit pas, n'a pas de fièvre et, dans un premier temps, aucun autre organe n'est atteint.

Après quelques années d'évolution, la polyarthrite rhumatoïde peut atteindre d'autres tissus conjonctifs que ceux des articulations : les tendons (ténosynovites) mais aussi la peau (nodules sous-cutanés), le péricarde (péricardite) ou les poumons (pleurésie, infiltrats pulmonaires, etc.).

La polyarthrite rhumatoïde s'associe assez souvent au syndrome de Gougerot-Sjögren : yeux secs, bouche sèche.

La polyarthrite rhumatoïde, devenue chronique, évolue de manière assez imprévisible, par poussées entrecoupées de périodes de rémission. En l'absence de traitement, elle entraîne une impotence.

 

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17 septembre 2010 5 17 /09 /septembre /2010 20:15

 

 

10-09-17-Perle-du-comptoire-Adepal.jpg

Oui, il s’agit bien sur du contraceptif oral ADEPAL avec une retranscription « légèrement » modifiée, que du classique e vs i et p vs b   .

Mais remarquez aussi le prix en Rial et non en Dirham, et c’est une des schizophrénies de notre pays où on écrit en Dirham et on communique en Rial (qui est l’équivalent de 5 centimes de Dirham), une devise ancestrale qui nous est resté de l’époque du protectorat. C’est comme si aujourd’hui en France quelqu’un travail en Euro et communique en anciens francs ! Bon courage.        

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14 septembre 2010 2 14 /09 /septembre /2010 20:44

C h i f f r e s   &   r e p è r e s

Maroc les indices qui fÂcheNT

 

 10 09 09 C&R Maroc les indices qui fâches 1

Source : Amanda Chapon « Classement, la politique de l’autruche » Revue Actuel, n° 59, du 4 au 10 sep 2010, page 50 et51

 

 

10-09-09-C-R-Maroc-les-indices-qui-faches-2.jpg

Source : Rapport de la Banque Mondiale, Réforme de l’éducation au Moyen Orient et en Afrique du Nord (2007).

Lire aussi un texte remarquable en ficher PDF :  

E. Moustier, R. Fouchet « L’enseignement supérieur et la recherche en Méditerranée : Enjeux et défis de demain en sciences sociales »

 

Petite analyse de l'apôthicaire du coin :

RAPPEL : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois. PHARHAMSTER 

Ces sont des classements qui sont souvent mis en doute par les autorités, par ailleurs on peut comprendre que ces indices, comme toute statistique, admettent une part d’ambiguïté intrinsèque.       

Néanmoins, on est ici face à un faisceau d’indices, émis par diverses institutions, et qui vont dans le même sens ! 

Force est de constater que si globalement, l’économie marocaine a résisté tant bien que mal à la crise mondiale, le talon d’Achille de notre pays reste le développement humain. C’est d’autant plus grave que le Maroc a entrepris depuis plusieurs années, avec des fonds conséquents, l’Initiative Nationale de Développement Humain INDH. C’est dire qu’on en a conscience depuis une dizaine d’années, malheureusement les résultats ne suivent assurément pas, du moins si on croie ces divers indicateurs.

Les raisons : certainement complexes, mais sans vouloir s’essayer à comprendre l’incompréhensible, on peut estimer, avec certainement une marge d’erreur intrinséque, que ce genre de projets éminemment stratégiques nécessite l’adhésion sans faille de toutes les couches de la population, et pour ce faire les fonds, les structures et la communication ne suffisent pas. Un tel projet devrait s’insérer dans le cadre d’un projet de société cohérant, or l’offre actuelle s’articule globalement sur la juxtaposition de la tradition et de la modernité, résultat des courses : une société schizophrène. C’est un projet de société qui est généralement admis, mais sans qu’on y croie, faute d’alternative crédible et viable.    

L’alternative, du moins en théorie car, en matière sociale, il n’y a aucune vérité absolue (à priori si c'est un apothicaire qui l'énonce). L’idée c’est de repenser les stratégies de développement humain en se basant d’abord sur une modernisation courageuse et progressive de la tradition avec des objectifs à court, moyen et long terme, avec comme ligne de mire le progrès social et la création de richesse. Ce genre de stratégie implique fondamentalement deux pivots : le champ religieux, que l’on veuille ou pas*** c’est le garant des valeurs morales - et même de l’identité culturelle - particulièrement dans un pays sous-développé, et l’enseignement, qui est le moyen le plus rationnel pour structurer l’intellect de l’Homme.                              

 *** Sur ce genre de sujets, on ne demande pas forcement à un Homme politique de faire ce qu’il croit, mais de gérer ce que les autres pensent, avec pour objectifs le progrès social et la création de richesse s’il est honnête, l’ambition et l’enrichissement personnel s’il ne l’est pas.  (C’est peut être du Machiavel façon Galien)     

En matière d’enseignement supérieur, le Maroc réalise « l’exploit » de se placer juste devant l’Iraq et Djibouti, et on se demande encore pourquoi les familles marocaines se font financièrement saigner jusqu’à l’os pour accéder au réseau des écoles françaises au Maroc.  Lire : L’enseignement français au Maroc 

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13 septembre 2010 1 13 /09 /septembre /2010 12:38

Les Diarrhées aiguës

Entre les recommandations scientifiques &

Les difficultés de la pratique quotidienne

 

          Les diarrhées aiguës se définissent par la survenue brutale d'un nombre élevé de selles par jour (supérieur à 2) ou de selles trop liquides depuis moins de 14 j ours. [1]

Le Larousse médical précise par ailleurs que «  la diarrhée est définie par un poids quotidien de selles supérieur à 300 grammes ; quand le volume de selles liquides ne dépasse pas cette limite, on parle de fausse diarrhée. »

Quelque soit le définition requise, les diarrhées aiguës sont de loin dominées dans notre pays par les causes infectieuses (bactéries, virus et parasites) en rapport avec les conditions d’hygiène et de salubrité qui sont elles-mêmes liées au niveau de développement du pays.   

Ces diarrhées aiguës reconnaissent deux pics de fréquence, un pic hivernal, plutôt viral, et un pic estival, bactérien.

Ce qui interpelle au sujet des diarrhées c’est le déphasage entre les recommandations et la pratique quotidienne. Prendre conscience de ces difficultés c’est un premier pas afin d’éviter les grands écueils, on peut alors engager sa responsabilité vis-à-vis du patient en connaissance de cause. C’est l’objectif de cet article qui sera axé sur les difficultés du traitement des diarrhées aiguës, difficultés qui se rapportent d’une part à la sémiologie et d’autre part aux thérapeutiques préconisées.     

 

Les difficultés liées à la détermination de l’étiologie :

         Si dans les diarrhées chroniques la recherche de la cause est une nécessité évidente pour la majorité des praticiens, dans les diarrhées aiguës c’est loin d’être le cas. Et pour cause, le rendement diagnostique de la coproculture dans les diarrhées aiguës n'est que de  1,5 à 6,5 % tel que rapporté dans 6 études conduites entre 1980 et 1997 [2].

La prise en charge de la diarrhée aiguë est, par nécessité, probabiliste. La marge d’erreur est relativement réduite par la connaissance parfaite de la clinique ce qui est un atout pour le médecin et un véritable écueil pour le pharmacien.

Pour se faire on insiste classiquement sur les points suivants [3] :

        1- Faire la distinction entre le syndrome dysentérique et la diarrhée sécrétoire

  > Le syndrome dysentérique associe des évacuations anormales glairo-sanglantes, faux besoins, épreintes (contractions douloureuses du colon terminal) et ténesme (contracture douloureuse du sphincter anal précédant ou suivant chaque évacuation anormale). Le syndrome dysentérique témoigne de l'existence d'ulcérations accompagnées d'une réaction inflammatoire de la muqueuse digestive.

 > La diarrhée sécrétoire, elle, se caractérise par des selles liquides, abondantes, sans évacuations anormales mais s'accompagnant souvent de signes de déshydratation importante.

      2 - Recherche d'autres troubles digestifs associés

Des vomissements, Les douleurs abdominales, Des signes systémiques tels qu'une fièvre ou des signes extra-digestifs : arthralgies, éruption cutanée...

      3 – Préciser les circonstances de survenue

Alimentation, cas identiques dans l'entourage ou chez une personne ayant partagé un même repas, La prise concomitante ou récente de médicaments,

      4 - Evaluer le terrain :

Personne âgée, nourrisson, immunodéprimés, antécédents de maladies digestives.

      A l’examen clinique le praticien recherchera les signes de déshydratation [type : sensation de soif, pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses…], la mise en évidence d'une hypo ou d’une hyperthermie, d'une hypotension, d'une obnubilation ou d'une oligurie qui témoignent souvent d’un syndrome septicémique ou d’un collapsus.

Enfin, un toucher rectal systématique, permettra d'objectiver la présence ou non de sang dans les selles.

 

L’avis du pharmacien :

- Au vu des conditions de travail des médecins dans nos dispensaires, avec des cadences de 50 à plus de 100 malades par jour et par médecin, on comprendra facilement le fossé qu’il y a entre ces recommandations rationnelles et la réalité de la pratique quotidienne.

- Un certain nombre de patients  demandent directement conseil auprès de l’officinal, malheureusement, en absence d’une formation adéquate de ce dernier et d’un consensus interprofessionnel, il faut reconnaître que le traitement des diarrhées en officine comporte une très grande marge d’erreur, et d’un traitement probabiliste on passe ici à un traitement quasi aléatoire.

- Par ailleurs, la fiche présentée en fin de ce paragraphe, qui est tirée d’un article de 2005, met de côté deux points :

         * Le problème de la reconnaissance des diarrhées d’origine virales (rotavirus … cliquer sur le lien pour plus d’informations) qui, en pratique, reste entièrement posé, engendrant un grand nombre de prescriptions d’antibiotiques injustifiées. Cliniquement ce sont des diarrhées hivernales rarement graves, touchant essentiellement les enfants de moins de 3 ans, qui durent de 2 à 6 jours associées à des vomissements et parfois à une fièvre modérée, le diagnostic différentiel avec les autres diarrhées n’est pas toujours évident.    

On peut supposer sans preuve tangible, qu’une diarrhée qui accompagne une rhinite et des courbatures, évoque vraisemblablement une diarrhée virale en particulier chez un nourrisson.     

       ** Autre question, dans le contexte marocain (…) le traitement de l’amibiase intestinale, qui à notre avis est très fréquente, doit-il être entamé sur la base d’un diagnostic clinique [diarrhée sanglante, de nombreuses exonérations, des glaires, de sang, et par des ténesmes] ou doit-il impérativement être justifié d’abord par l’examen parasitologique des selles ?   

  Diarrhee-CAT.JPG

  

Les difficultés liées aux thérapeutiques engagées :

 

La prise en charge thérapeutique des diarrhées aiguës commence par des mesures générales

          - Le repos est indispensable.

          - Le régime alimentaire doit maintenir des apports caloriques suffisants avec cependant une diminution des fibres et des produits laitiers qui peuvent aggraver la diarrhée. Il faut éviter les jus de fruits et les boissons trop sucrées qui ont un effet osmotique important.

La prise en charge médicamenteuse s’articule, elle, autour de 3 points : la réhydratations, la limitation du retentissement fonctionnel de la diarrhée (produits de confort) et enfin l’abrégement de l’évolution de l’infection.

La correction des pertes hydro-électrolytiques

La correction de ces pertes constitue le premier impératif de la prise en charge des diarrhées aiguës. La réhydratation est assurée par les sels de réhydration orale (SRO), au Maroc nous disposons de deux produits, caractérisés par des ruptures de stock chroniques : Diarit et Biosel. Leurs formulation est basée globalement sur les recommandation de l’OMS soit :

           [20 g de glucose + 3,5g de NaCI + 2,5g de bicarbonate de Na + 1 ,5g de KCl]

           Poudre à dissoudre dans 1 litre d'eau

   

L’avis du pharmacien :

Rappel : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois.

- La présentation de ces SRO en sachets à dissoudre dans 1 litre d’eau est, à notre sens, inadaptée à la pratique quotidienne. On se demande en effet pourquoi n’y a-t-il pas au Maroc de sachets à dissoudre dans 150 ml (un grand biberon) plus approprié, utilisable plusieurs fois par jour, présentant une excellente conservation ?

- Autre élément, les sels de réhydratation orale ne doivent plus être considérés comme des médicaments mais comme des compléments alimentaires (comme en France), leurs distribution ne sera que plus facilité, ce qui évitera les ruptures de stock chroniques et scandaleuses de ces produits de base.  

En réalité, du fait de l’inertie légendaire des officinaux, en terme d’analyse critique et de propositions apportées, nous héritons aujourd’hui dans nos officines des mêmes présentations de SRO que celles destinées aux pays les plus pauvres de la planète … !

Notre industrie, obnubilée par les statistiques de l’IMS, ne fait à ce sujet que copier telles quelles les recommandations de l’OMS. Or, fondamentalement, la question que doit se poser tout décideur ce n’est pas « comment partager le camembert du petit marché marocain ? », mais « comment répondre au mieux aux besoins du patient ?». Répondre à cette dernière question est en soi créateur de richesse alors que la première ne fait que la transférée.

Entre les deux questions c’est toute une culture d’entreprise qu’il faudra ré imaginer où l’officinal (à condition qu’il soit à la hauteur …) deviendra un partenaire privilégié pour sonder les besoins de nos patients, il sera une véritable courroie de transmission des doléances de nos patients. (Certes, là on rêve ! mais le rêve maintient l’espoir)              

La limitation du retentissement fonctionnel de la diarrhée :

On retrouve ici classiquement un nombre important de produits de conseil qui visent à améliorer le confort du patient

- Les antispasmodiques et les antiémétiques : il s’agit de traitement symptomatiques classiques à utiliser de manière rationnelle.

- Les absorbants (ou adsorbants) : ce sont des argiles composés de silicates d’aluminium et de magnésium [disomectite (Smecta), attapulgite (Actapulgite), kaolin], ils ont des propriétés adsorbantes -comme le charbon - et ils ont en plus un effet pansement sur la muqueuse intestinale. Leur effet sur la diarrhée consiste à augmenter la consistance des selles et adsorber en même temps les gaz associés éventuels, sans réellement changer l’évolution naturelle de la diarrhée [4].

Selon un document officiel de l’OMS [12] : le kaolin-pectine, les fibres et le charbon activé n’ont pas leur place dans le traitement de la diarrhée et de la déshydratation des nourrissons et des enfants. Aucune donnée concluante n’indique qu’ils réduisent la déperdition imputable aux selles, la durée de la diarrhée ou la fréquence des selles [12]. Bien qu’ils ne soient pas toxiques, ces produits peuvent comporter des désavantages type malabsorption de nutriments, d’enzymes et d’antibiotiques voir une sous-estimation de la gravité de la perte liquidienne dans l’intestin.

L’avis du pharmacien :

. Les pansements gastro-intestinaux pourraient avoir un certain intérêt chez l’adulte en cas diarrhée invasive glairo-sanguine (amibiase par exemple) comme traitement adjuvant pour réduire éventuellement l’impacte de l’infection sur la muqueuse intestinale. L’administration de ces silicates doit donc être faite à 2 heures de distance des autres médicaments

. A noter que le kaolin peut être associé au carbonate de calcium un antiacide qui a intrinsèquement un effet constipant. [une idée à creuser éventuellement]

- Le lopéramide : (Imodium, Loperium, Stadiar, ou autre)   

Le lopéramide est un analogue structurel des opiacés  qui ralenti le transit colique avec une augmentation des contractions segmentaires. 

Il possède une activité antisécrétoire, il stimule en effet l'absorption d'eau et des électrolytes sans toute fois prévenir la déshydratation [4].

L’avis du pharmacien :

C’est le genre de produits de confort à ne pas banaliser, malgré les campagnes de publicité en France et en Suisse, compagnes que nous estimons dangereuses et pour cause :

. Le lopéramide reste un opiacé qui n’a aucune action sur les infections intestinales, il ne fait que ralentir le transit. Promouvoir son utilisation à grande échelle, c’est prendre le risque d’aggraver les diarrhées bactériennes ou parasitaires. D’autant plus que le diagnostic étiologique n’est pas toujours évident. 

. L’usage abusif du lopéramide peut avoir des effets secondaire type distension abdominale ou rétention urinaire.

Par ailleurs, le lopéramide est associé à une incidence élevée d’effets secondaires graves type iléus, léthargie, dépression respiratoire et coma, lesquels surpassent ses bienfaits limités qui sont liés à la réduction de la fréquence des selles [10,11]

. Au final le lopéramide ne doit pas être utilisé dans les cas où une stase fécale doit être évité à savoir les infections virales, bactériennes ou parasitaires. Il devrait être considéré comme une médication symptomatique transitoire qui ne dispense en aucun cas de la réhydratation orale (Cf. le RCP de la spécialité Imodium, mise à jour du 18/02/2010)   

  

L’abrégement de l’évolution de l’infection :

Il s’agit de produits qui vont en principe agir plus ou moins directement sur la cause de la diarrhée. 

 

Les antiseptiques intestinaux :

           Nifuroxazide (Ercéfuryl ou autre) :

Ce paragraphe nous amène à se poser les questions suivantes :

- Si  un antiseptique est un produit qui vise à éliminer un germe donné, quelle différence y a-t-il avec un antibiotique ?  

- Pourquoi ne pas appeler les antiseptiques intestinaux (type nifuroxazide) des antibiotiques ? 

Le Larousse médical donne la définition suivante au terme antiseptique :

« Antiseptique : Produits ou procédés utilisés pour l'antisepsie, agissant globalement et rapidement sur les germes de la peau saine, des muqueuses et des plaies

Le terme antiseptique paraît plus judicieux pour l’usage externe. Le terme antiseptique se rapporte sur le plan sémantique à des notions globales d’hygiène ; alors qu’un antibiotique est un produit qui a des effets sur les bactéries qui sont très bien définis (mécanisme d’action, spectre s’action, concentration minimale inhibitrice …)

Utilisé la formulation « antiseptique intestinal » nous parait inapproprié, car cela implique implicitement de dispenser un antibactérien des exigences pharmacodynamiques d’un antibiotique. Un antiseptique intestinal serait alors une sorte « d’antibiotique au rabais » dont l’exemple type est le nifuroxazide

Et en effet en consultant le RCP (in AFSSAPS) des spécialités à base de nifuroxazide on se rend compte de l’absence flagrante de données pharmacodynamiques, avec comme seule indication : « Diarrhée aiguë présumée d'origine bactérienne en l'absence de suspicion de phénomènes invasifs ». Le terme « présumé » dans les monographies de l’AFSSAPS a une importance capitale, et en particulier dans le cas présent, puisque le produit sera alors prescrit sur des bases pharmacodynamiques largement approximatives !

A ce sujet la Revue Prescrire a une position claire et nette : « Les médicaments à visée antiseptique, tels que le nifuroxazide n’ont aucun intérêt dans le traitement des diarrhées aiguës, alors qu’ils sont parfois la cause d’une inflammation du colon » sic [4].

       Tilbroquinol + tiliquinol (Intetrix)

C’est un dérivé de l’hydroxy-8-quinoléine qui est d’abords un antiparasitaire, c’est un amœbicide de contact

Dans le cas de l'amibiase intestinale, le traitement fait appel d’abord aux dérivés imidazolés : métronidazole (Flagyl ou autre) pendant 5 jour, suivis par la prise d'un amoebicide de contact (Intetrix) pendant 10 jours [3]. L’amœbicide de contacte est utilisé pour éliminer les formes kystiques de l’amibe afin d’éviter la dissémination du parasite. 

Rappelons que l’indication « diarrhées infectieuses » a été supprimée du RCP de l’Intetrix en 1997 [5], l’appellation « antiseptique intestinal » est là aussi complètement inappropriée et très largement abusive. Notons enfin que l’Intetrix peu provoquer des neuropathies périphériques et des atteintes du nerf optique en cas de traitement prolongés.

 

Les probiotiques :   

Saccharomyces cerevisiae (Extralevure), Saccharomyces boulardii qui est une souche de S. cerevisae (Ultralevure), Lactobacillus acidophilus (Lacteol), Bacillus Clausii (Enterogermina), Lactobacillus bulgaricus et thermophilus (Yogourt )

Les probiotiques constituent un grand sujet - méritant à lui seul tout un article -  touchant à la fois le secteur de l’agroalimentaire (avec de gros intérêts financiers) et le médical, d’où la difficulté d’obtenir des études sérieuses et indépendantes à ce sujet. 

             Principe :     

Dans un organisme sain, le tube digestif est colonisé par environ 100 000 milliards de bactéries appartenant à 400 espèces différentes qui forment un écosystème stable essentiel au maintien d’une bonne santé

La diarrhée est généralement le premier symptôme d'un déséquilibre de la flore intestinale suite à une infection, à une baisse de l’immunité ou à une prise d’antibiotique.   

Les probiotiques sont des micro-organismes saprophytes qui vont coloniser la flore intestinale (et aussi vaginale). Leur présence permet notamment de limiter la prolifération des micro-organismes nuisibles qui peuvent, par exemple, provoquer des diarrhées infectieuses ou des vaginites

Les probiotiques agiraient par trois principaux mécanismes [5] qui restent à confirmer :

     - modulation l’activité du système immunitaire intestinal.

     - les probiotiques augmenteraient la fonction de barrière de la muqueuse intestinale, par exemple en accentuant la production de mucus ou des anticorps de type IgA.     

     - les probiotiques ont des effets antimicrobiens, principalement en inhibant l’invasion des bactéries pathogènes et leur adhésion aux parois intestinales. (Certainement par compétition sur les source de nutriments) 

            Discussion :

Si les probiotiques dans leur ensemble ont un intérêt certain pour réduire la durée ou la persistance d’une diarrhée, il reste toutefois, difficile de préciser avec quel probiotique ou quelle association de probiotiques et à quelles doses. [6]

En effet une revue systématique (méta-analyse) répertoriant 23 études, avec 1 917 participants, confirme l’efficacité des probiotiques en lien avec les diarrhées infectieuses [7]. Cependant, les auteurs notent une grande diversité dans les études (protocoles, patients, traitements, etc.). Ceci rend impossible, pour l’instant, l’établissement de directives d’utilisation précises.

Dans la prévention des diarrhées induites par les antibiotiques classiques, seul le Saccharomyces boulardii (Ultralevure) a démontré une certaine efficacité [8]

Néanmoins une récente étude de juillet 2010 [9] vient de signaler l’intérêt d’une association de Lactobacillus acidophilus et de Lactobacillus casei,  qui contribueraient à réduire les cas de diarrhée à Clostridium difficile chez les patients ayant pris des antibiotiques [NB c’est une étude chinoise qui est financée par un laboratoire canadien qui produit ces mêmes probiotiques !]

L’avis du pharmacien :

       L’une des caractéristiques fondamentales des probiotiques est leur grande innocuité qui rend leur usage généralement sécurisé : c’est un exemple type d’alicaments, le produit de conseil officinal par excellence.

Au Maroc le prix des probiotiques reste malheureusement relativement élevé pour la majorité de notre population et la concurrence est très faible. Il y a, à ce sujet, matière à faire pour notre industrie qui au lieu d’investir sur la nième copie d’oméprazol, pourrait éventuellement s’attaquer au secteur des biotechnologies dont l’une des portes d’entrées, les plus prometteuses, est justement les probiotiques.           

     Sur un plan purement technique, pour que les probiotiques soient efficaces, il est très important qu’ils arrivent « vivants » et en grand nombre dans l’intestin. Or, l’acidité de l’estomac en tue une très grande partie (90 %). Pour éviter cette destruction, il est important de privilégier les produits qui se présentent en capsules gastrorésistantes, conçues pour se dissoudre dans l’intestin.

     A noter qu’au Canada, en vertu de la réglementation sur l’étiquetage des produits de santé (depuis janvier 2004), les produits renfermant des probiotiques doivent afficher une inscription précisant leur teneur en bactéries actives, par exemple : ce produit X renferme 2 milliards de bactéries ou d’UFC (unités formatrices de colonie) par gramme. Espérons que notre administration, à défaut d’être précurseur, suivra au moins l’exemple Canadien.   

 

Les antibiotiques :

        Les principes :

L'antibiothérapie est indiquée uniquement en cas de diarrhées invasives, elle est guidée en principe par la nature de l'agent infectieux en cause (encore faut-il savoir lequel) et par le terrain; elle ne doit pas être systématique (en théorie).

Si, dans les pays industrialisés, les antibiotiques n’ont qu’une place très restreinte dans le traitement des diarrhées aiguës de l’enfant (pays où les diarrhées d’origine bactérienne ne représentent en effet que 10 à 15 % des diarrhées infectieuses) ; dans les pays sous développés caractérisés, par un niveau d’hygiène et de salubrité publiques très approximatifs, l’usage systématique ou aléatoire des antibiotiques pose, d’une part le problème des résistances bactériennes qui sont de plus en plus fréquentes, et d’autre part le problème des effets secondaires passés sous silence par l’absence de systèmes de pharmacovigilance efficients.     

Au vu de la littérature qu’on a consulté, il apparaît difficile de présenter des conduites à tenir systématiques en matière d’antibiothérapie antidiarrhéique pour les raisons suivantes :

- Variabilité des données et des profiles bactériologiques d’un pays à l’autre, rendant les publications dépendantes du lieu géographique. 

- Multiplicité génétiques des souches sensibles et résistantes rendant inappropriée toute systématisation.     

Moyennant ces remarques, qui pour nous sont fondamentales, quelques grandes lignes classiques émergent :

- En cas de protozoaires flagellés, Amibiase ou giardiase-lambliase : l’antiparasitaire le plus préconisé est le métronidazol 

- En cas d’anaérobies : Clostridium difficile. On retrouve le metronidazol, là comme  antibiotique. Si résistance on préconise la vancomycine 

- En cas de Shigella : Association triméthoprime/sulfaméthoxasole. Si résistance on préconise la  ciprofloxacine          

- En cas de salmonellose : pas de traitement sauf si c’est Salmonella. Typhi (typhoïde) on utilise alors le triméthoprime/sulfaméthoxasole. Si résistance on préconise la  ciprofloxacine. Chez le nourrisson certains auteurs préconisent des bêtalactamines       

- En cas de d’infection à Campylobacter : On préconise érythromycine. En 2ème ligne  ciprofloxacine

- En  cas d’infection à Escherichia coli : l’indication d’un traitement antibiotique est exceptionnelle et dépend de la souche en cause.

L’avis du pharmacien :

Rappel : L’erreur est inhérente à l’exercice de la réflexion qui ne peut être considérée comme la négation l’avis de l’autre. C’est un exercice libre et libéral à la fois

- On remarque en premier lieux que les fameux « antiseptiques intestinaux » ne sont jamais mentionnés pour l’éradication d’aucune bactérie !

- L’association d’un « antiseptique intestinal » type nifuroxazide (Ercefuryl ou autre) et d’un triméthoprime / sulfaméthoxasole (Bactrim ou autre) est une aberration qu’on retrouve parfois sur nos ordonnances : c’est un non sens total

- Même l’association d’un triméthoprime / sulfaméthoxasole (Bactrim ou autre) et d’un metronidazol (Flagyl ou autre) est discutable : elle signe, sauf erreur de notre part, plus un traitement à l’aveugle qui ratisse large qu’un traitement bien ciblé.

- Entre les recommandations précitées et la pratique quotidienne marquée par des traitements probabilistes peu ciblés, par manque de moyens au niveau de la population et d’infrastructures adéquates au niveau des structures de santé publique, il y a un écart non négligeable.  

- Si déjà au niveau du dispensaire la prise en charge rationnelle de la diarrhée aiguë reste problématique, au niveau de l’officine elle devient complètement aléatoire faute de formation adéquate du pharmacien et d’un consensus interprofessionnel à même de répondre « au mieux » aux  difficultés sanitaires de notre population.         

 

Conclusions :     

           A travers ce texte nous avons tenu à montrer, d’un point de vu officinal, les difficultés liés à la prise en charge, dans la pratique quotidienne, de la diarrhée aiguë.

Ce texte a été pour nous l’occasion de soulever un certain nombre de question sur les sels de réhydratation,  les « antiseptiques intestinaux » ou sur les probiotiques.

Dans le contexte marocain, en absence de la généralisation des traitements étiologiques spécifiques, il nous paraît fort utile de mener des études prospectives afin de déterminer le profil bactériologique et plus généralement infectieux  des diarrhées aiguës au Maroc. Un tel travail pourrait donner des lignes directrices à même de réduire les marges d’erreur ou d’approximation dans les prescriptions.

Au niveau officinal, prendre conscience de ces difficultés c’est le meilleur moyen d’appréhender ses limites. En cas de nécessité l’officinal doit bien évaluer la situation et intervenir en prenant ses responsabilités, au mieux de l’intérêt du patient, et en connaissance de cause, en évitant toute association farfelue.            

Enfin, pour répondre exactement à Si Abdessamad de Rabat, à l’origine de cet article, qui nous a interpellé* au sujet des diarrhées « saisonnières » : en toute honnêteté Sidi, après avoir consacré à ce sujet un mois de travail, nous en sortant avec une multitude de questions et peu de réponses exactes. Cela nous a amené en fait à présenter une problématique complexe où des habitudes de prescription et de conseils primes sur les conduites rationnelles, encore faut-il qu’elles soient applicables.

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Note importante pour les patients : cet article est une discussion professionnelle, ne pas changer ni arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin, ce dernier connaît parfaitement votre cas. Par ailleurs les données scientifiques sont en perpétuelle évolution, il se peut que votre médecin traitant puisse se baser sur des données dont nous ne disposons pas.      

Les réflexions de l’apothicaire du coin (light) :

Au cours de ce sacré mois de Ramadan, alors que la pensé de la plus part  des gens étaient ballottés entre les considérations spirituelles et les délices de la rupture du jeun, à PHARHAMSTER on était plongé corps et âme dans les … diarrhées.         

Bien nous a pris de ne pas renoncer, car après réflexion le tube digestif doit être appréhendé comme un milieu extérieur où co-existe avec les cellules propres aux corps humain, plus 400 espèces de microorganismes formant un écosystème essentiel au maintien d’une bonne santé, avec par ailleurs des échanges dans tous les sens, des enzymes, des cycles entéro-hépatiques … et tout cela dans un environnement en mouvement (le péristaltisme). Cet écosystème, comme tout écosystème doit être respecté, protégé, et dans les cas limites traité   

Conséquences :

- L’écologie, il n’y a pas qu’au pôle nord où en en parle, dans le tube digestif se pose aussi le problème des gaz qui serrent !        

- Plus sérieusement, l’Homme est présenté classiquement comme un être unique, soit. Mais si on considère la présence permanente et indispensable des 400 espèces de microorganismes qui vivent en parfaite harmonie dans le tube digestif - qui est la porte essentielle d’entrée des nutriments -, ce qu’on appel Homme doit être considéré comme un être pluriel, un organisme composé. Après tout, la nature sait ce qu’elle fait, la pureté des races n’est jamais créatrice de richesse, c’est dans l’échange, le respect de la différence et l’émulation mutuelle que se créent les valeurs porteuses de progrès.

- Ce tube digestif qui pour le commun des mortels est une machine à fabriquer des excréments, est en fait un lieu de vie d’une richesse incroyable. C’est en soi une métaphore : le début et la fin se côtoient intimement, voir se mélangent. Le bien absolu et le mal absolu ne sont qu’une vue l’esprit. La réalité, s’il n’y en a qu’une, est complexe et certainement nuancée … (le bien et le mal ne s’épousent-ils pas ?)

        Au final, ce modeste travail qui a été au début un véritable sacerdoce, s’est terminé en un plaisir sincère qu’on espère vous avoir fait partagé avec ses doutes, ses réflexions et ses découvertes.       

Lire aussi  : Tannate de gelatine (Tasectan) en question  http://pharamster.over-blog.com/2015/06/le-tannate-de-gelatine-tasectan-en-question.html                    

 

Sources :

1 – W. BADRE. Diarrhées aiguës : un coup de tonnerre dans un ciel serein. Espérance Médicale, Tome12, N°121, Page 521, Nov. 2005

2 - Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331-51

3 - W. BADRE, A. BENDAHMANE, A. CHERKAOUI. Conduite à tenir devant une diarrhée aiguë, Espérance Médicale, Tome 12, Pages 522-527, Nov. 2005

4 - Prescrire Rédaction « Les diarrhées aiguës passagères chez l’adulte », La Rev. Prescrire, Tome 28, n°299, pages 683-684, Sep 2008

4 - Prescrire Rédaction « Intetrix remboursable à 65 % dans l’amibiase», La Rev. Prescrire, Tome 29, n°304, pages 100-101, Fev 2009

5 - Penner R, Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and nutraceuticals: non-medicinal treatments of gastrointestinal diseases. Curr Opin Pharmacol. 2005 Dec;5(6):596-603. Review.

6 - Chevalier P. « Probiotiques : pour la vie, pour tout et pour tout le monde ? » La Revue de la Médecine Générale, n° 253, mai 2008, Page 188 – 195

7 -  Allen SJ, Okoko B, et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003048. Review.

8 - Gaon D, Garcia H, et al. Effect of Lactobacillus strains and Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children.Medicina (B Aires). 2003;63(4):293-8.

9 - Gao XW, Mubasher M, Fang CY, et al. Dose-response efficacy of a proprietary probiotic formula of Lactobacillus acidophilus CL1285 and Lactobacillus casei LBC80R for antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile-associated diarrhea prophylaxis in adult patients. Am J Gastroenterol. 2010 Jul;105(7):1636-41.

10 - Bhutta TI, Tahir KI. Loperamide poisoning in children. Lancet. 1990;335:363. [PubMed]

11 - Schwartz RH, Rodriguez WJ. Toxic delirium possibly caused by loperamide. J Pediatr. 1991;118:656–7. [PubMed]

12 - Organisation mondiale de la santé Genève: Organisation mondiale de la santé; 1990. The Rational Use of Drugs in the Management of Acute Diarrhea in Children               

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Published by Amster - dans MEDECINE & SANTE
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25 août 2010 3 25 /08 /août /2010 16:54

 

 

       Nous entamons cette nouvelle saison, en vous souhaitant un bon ramadan, par un dessin remarquable de AASSID paru dans le journal le soir du 10/08/2010, qui évoque justement et avec beaucoup de justesse le ramadan.

 10-08-10-Ramadan-le-soir-633-copie.jpg

          Ce dessin se prête à deux niveaux de lectures, la première classique qui reprend le fait que ce mois de ramadan est caractérisé par le rituel de la privation alimentaire le jour, suivi d’une « orgie » alimentaire post ftour reléguant le côté proprement spirituel à quelque chose d’accessoire.

Au-delà de ce constat très schématique et néanmoins réel, il y a une deuxième lecture plus profonde qui reprend une thématique qu’on a déjà traitée dans les textes suivants : 

          AÏD ALADHA ou FËTE DU MOUTON,  

              Analphabétisme, démocratie & religion

Il s’agit, d’une part de la prédominance des rites et usages, qu’on sacralise souvent injustement, et d’autre part de l’absence d’analyse des préceptes religieux (quelque soit la religion) comme étant d’abords des métaphores à travers lesquelles la religion essai à sa façon d’amener la personne vers des comportements vertueux. Des comportements qui globalement rejoignent le comportement citoyen (l’honnêteté, le travail, le respect, la solidarité, la générosité  …).

Ces comportements vertueux fort souhaitables se retrouvent noyés dans une multitude de rituels qui avec le temps deviennent parfois anachroniques, prenant le pas sur leurs raisons d’être même.

          Le dessin de AASSID prend alors une autre dimension où la lune représente justement le comportement vertueux alors le croissant n’est autre que la représentation des usages, le minaret lui se cherchant entre les deux. Ce dessin est un autre exemple de l’intelligence innée de l’artiste, qui de manière intuitive pose le doigt sur une problématique fondamentale et complexe à la fois.          

 Lire sur ce même blog : LA PRATIQUE DU JEÛNE & LA SANTE  

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